sonntagsspiele, 17.03.2013 - Gemeinde Merchweiler

Merchweiler - 15 - Ausgabe 11/2013
Anmeldung für das Osterferienprogramm 2013
Fahrradsicherheitstraining 26. März 2013 Disneylandparis 03. April 2013
Inlinerkurs 04. April 2013 Kunstworkshop 05. April 2013
Selbstverteidigungskurs 17. April – 22. Mai2013
Name des Kindes: Vorname: geb. am
Personensorgeberechtigte/r: Name:
Vorname:
Anschrift:
Telefon:
Handy:
In Notfällen bitte verständigen: Name: Telefon/Handy
Bei welcher Krankenkasse ist das Kind versichert? (Name)
________
Anschrift:
Tel.:
Leidet das Kind an einer Krankheit? (welcher?)
Darf Ihr Kind aufgrund einer Krankheit/Verletzung an einer Sportart nicht teilnehmen? ja / nein
Sportart / Krankheit / Verletzung:
Muss das Kind regelmäßig Medikamente einnehmen? ja / nein
Art der Medikamente:
Dosierung:
Das Kind darf folgende Medikamente nicht erhalten:
Name / Anschrift / Tel. des Hausarztes:
Auf folgende Besonderheit meines Kindes möchte ich aufmerksam machen:
Ausleihe von Inlinern: nein / ja Schuhgröße _____
Schutzausrüstung: nein / ja
Ausleihe eines Fahrrades: nein / ja
Fahrradhelm: nein / ja
Einverständniserklärung: Rücktrittserklärungen vor Beginn der Maßnahme müssen grundsätzlich schriftlich erfolgen. Bei
einer Abmeldung behalten sich die Veranstalter vor, die bereits entstandenen Kosten einzubehalten. Den bei Unfällen und
Krankheiten notwendigen und unaufschiebbaren ärztlichen Behandlungen und Eingriffen stimme ich zu. Bei akuter Krankheit
(wie z.B. Kopfschmerzen, Übelkeit, Zerrung, Mückenstich, usw.)darf durch die Betreuer/Innen ein leichtes nicht
verschreibungspflichtiges Medikament zur Anwendung, über einen der Krankheit angemessenen Zeitraum, gegeben werden.
Ich bin mir bewusst, dass die Betreuer/innen für ordnungswidrige, unerlaubte Einzelaktionen des Kindes keine Verantwortung
übernehmen können; das Kind habe ich darauf hingewiesen. Bei allen Ferienaktionen geht der Freizeitveranstalter davon aus,
dass das Kind die Erlaubnis besitzt, sich seinem Alter entsprechend am Ferienort auch ohne Begleitung und Beaufsichtigung
von Betreuer/innen zu bewegen. Der Veranstalter ist berechtigt, Teilnehmer/innen, die den Anordnungen der Betreuer/innen
zuwiderhandeln, vorsätzlich gegen die Ordnung verstoßen oder irgendwelche strafrechtliche Handlungen begehen, von der
Maßnahme auszuschließen. Alle in diesem Zusammenhang entstehenden Kosten gehen zu Lasten der
Personensorgeberechtigten. Die Träger übernehmen keine Haftung bei Krankheit, selbstverschuldeten Unfällen, Verlusten oder
Sachbeschädigungen. Ich bin damit einverstanden, dass Gruppenfotos der Freizeitmaßnahme, auf der auch evtl. mein/e
Tochter/Sohn zu sehen ist, auf der Internetseite (www.merchweiler.de) und für Öffentlichkeitsarbeit der Gemeinde Merchweiler
(z. B. Presseartikel über die Freizeitmaßnahme oder Titelseite der Broschüre mit dem Freizeitprogramm für Kinder und
Jugendliche), veröffentlicht werden. Die Anmeldung wird erst mit der Einzahlung des Teilnehmerbeitrages bei der Gemeinde
Merchweiler wirksam. Die vorstehenden Fragen habe ich nach bestem Wissen beantwortet. Die Verantwortung für
aufgrund unvollständiger oder unwahrer Angaben entstehende Schäden trage ich. Ich erkläre mich damit einverstanden,
dass das Kind an allen Aktivitäten wie z.B. Wanderungen, Ausflüge usw. teilnehmen darf. Die Teilnahmebedingungen
des Veranstalters erkenne ich an. Die Daten werden ausschließlich zur Durchführung der o.g. Veranstaltung benötigt und
nicht an Dritte weitergegeben.
Ort / Datum
Unterschrift der Personensorgeberechtigten