IAP - Individuelle ambulante Pflegegesamtplanung

Individuelle ambulante Pflegegesamtplanung 

für: 

1 VORBLATT 

1.1 Antragsteller/in/ Leistungsberechtigte/r 

Name, Vorname: 

Geschlecht: w m 

Geburtsdatum: 

Telefonnr.: 

Adresse: 

Wohnform: Einzelwohnen WG betreutes Wohnen Servicewohnen ASOG-Einrichtung 

Aktenzeichen: 

Grad der Behinderung : 

Merkzeichen: 

Besonderheiten: 

1.2 Kontaktprofil (Dokumentation wichtiger Bezugs- und Kontaktpersonen des/der Leistungsberechtigten) 

Name Funktion Kontaktdaten (Telefon, Fax, E-Mail Adresse) 

Aufgabenkreise des/der Betreuers/in: 

Vertretung gegenüber Behörden Gesundheitssorge Vermögenssorge Sonstiges 

Aufenthaltsbestimmung in Postangelegenheiten in Wohnungsangelegenheiten 

1.3 Sachbearbeiter/in der „Antragsannahmestelle“ 

Name: Stellenzeichen: Hilfebedarf wurde bekannt am: 

Telefonnr.: E-Mail: Antrag eingegangen am: 

Fax-Nr.: 

1.4 Hilfebedarfsfeststeller/in 

Name: 

Stellenzeichen: 

Datum/Unterschrift: 

Auftrag erhalten am: 

Hausbesuch und/oder persönlicher Kontakt am: 

Telefonnr.: E-Mail: Feststellung erfolgt am: 

Fax-Nr.: 


1.5 Verantwortliche/r Sachbearbeiter/in der Leistungsstelle (sofern abweichend von 

„Antragsannahmestelle“) 

Name: Stellenzeichen: Eingang bei der Bewilligungsstelle am: 

Telefon-Nr.: 

Fax-Nr.: 

E-Mail: 


Notizen und Erläuterungen zum Vorblatt: 

1 | 18


für: 

Phase I und II sollten nach max. 1 Woche abgeschlossen sein 

2 Ermittlung des individuellen Hilfebedarfs (Dokumentation der Ist-Situation) 

2.1 Phase I: Bekanntwerden des Unterstützungsbedarfs 

2.1.1 Hilfebedarf wurde bekannt durch: 

Antragsteller/in / Vertretungsberechtigter/in 

behandelnder Arzt/Ärztin 

Pflegestützpunkt 

Sonstige (ggf. Leistungsstelle) 

Vorgang eilt weil: 

Krankenhaus (Sozialdienst, Arzt, Ärztin) 

Pflegedienst 

Pflegeberater/in Pflegekasse (Beratung nach § 7a SGB XI) 

Versorgung schließt an Krankenhausaufenthalt an (eventuell Leistungsanspruch nach § 37 SGB V) 

Anlass war Unfall (eventuell Leistungsanspruch nach § 37 SGB V) 

Sonstiges 

2.1.2 Aktueller Leistungsbezug (Grundlage zur Prüfung vorrangiger Kostenträger) 

krankenversichert pflegeversichert bei: nicht versichert (§ 264 SGB V) 

Pflegestufe gem. SGB XI/XII Ja Nein 

beantragt am 

Bescheid vom: Einstufung ab: Ablehnung vom: 

Widerspruch eingelegt am: 

Widerspruch abgelehnt am: 

Pflegestufe I Pflegestufe II Pflegestufe III Pflegestufe III (Härtefall) 

welche Leistung: Geldleistung Sachleistung Kombileistung Tagespflege 

beantragt am: 

Bescheid vom: 

Kostenerstattung geltend gemacht: Ja Nein Widerspruch eingelegt am: 

Leistungen gem. § 45 a SGB XI Ja Nein 

beantragt am 

Bescheid vom: 

Höhe der anerkannten Leistungen: 100 € 200 € 

wenn keine Leistungen: Zuordnung zum Personenkreis Ja Nein 

Leistungen gem. SGB V Ja Nein nicht versichert (§ 264 SGB V) 

beantragt am , Bescheid vom: 

Entscheidung liegt nicht vor 

Keine weitere Hilfebedarfsprüfung aufgrund vorrangiger SGB V-Leistungen weil: 

Therapien außer Haus (z. B. Dialyse, Chemotherapie usw.): Bitte Angaben zu: Wochentagen 

und geplanten Abwesenheitszeiten 

Beatmungsfall Ja Nein 

erhält Leistungen der Krankenkasse 

erhält keine Leistungen, weil: 

auf Grundpflege entfallender Anteil wurde gehälftet Ja Nein wenn nein: derzeitiger Leistungsumfang der Krankenkasse 

2 | 18


für: 

Weitere Anmerkungen zum Teil „Aktueller Leistungsbezug“: 

Prüfung und Herstellung der vollständigen Unterlagen, folgende Unterlagen liegen vor: 

Antragsbogen liegt vor vom: 

MDK-Gutachten vom: 

Letzte Pflegebedarfseinschätzung des Bezirks 

vom: 

Arztbericht (Krankenhaus, Hausarzt, Facharzt) vom: 

Bedarfseinschätzung des Pflegedienstes vom: 

Zusatzbogen vom: 

Sonstiges: 

abgefordert am: 

angefordert am: 




2.2 Phase II: Auftragserteilung zur Feststellung des individuellen Hilfebedarfs 

Mit der Hilfebedarfsprüfung wird beauftragt: 

(Name und Stellenz.) am: 

Anlass des Auftrags 

Ersteinschätzung des Pflege-/Betreuungsbedarfs 

Folgeeinschätzung wg. Ablauf des Bewilligungszeitraumes am: 

Neueinschätzungen wg. beantragter Änderung oder veränderter Versorgungssituation 

Feststellung eines Hilfsmittelbedarfs 

Feststellung der Notwendigkeit wohnraumverbessernder Maßnahmen 

Feststellung der Notwendigkeit eines Umzugs 

Sonstiges/Bemerkungen/Erläuterungen: 

Zeitverzögerung von Eingang des Antrages bis Beauftragung der Hilfebedarfsfestellung, weil: 

Berlin, den ________________________, Unterschrift _______________________________ 

3 | 18


für: 

2.3 Phase III: Bedarfsfeststellung 

Phase III sollte innerhalb von max. 3-4 Wochen abgeschlossen sein 

2.3.1 Angaben zum Hausbesuch und relevante anwesende Personen beim Hausbesuch 

Hausbesuch am 

Bemerkungen/Erläuterungen (z. B. fehlgeschlagene Kontaktversuche): 

angemeldet 

unangemeldet 

Name der anwesenden Personen 

Funktion/Verhältnis zur/zum Leistungsberechtigten 

ergänzende Anmerkungen: 

2.3.2 Zwischenzeitliche Veränderungen/Ergänzungen der vom Sozialamt übermittelten personenbezogenen 

Daten 

Keine 

ja, folgende: 

zu Leistungsempfänger/in: 

zu Wohnung: 

zu im Haushalt lebende Personen: 

zu Betreuer(in)/Bevollmächtigte(r): 

zu Kontaktperson: 

zu Pflegedienst: 

zu ärztliche Versorgung: 

zu Sonstiges: 

Bemerkungen/Erläuterungen: 

Einsicht in die Pflegedokumentation ist erfolgt: 

ja 

nein, weil 

4 | 18


für: 

2.3.3 Aktuelle Kompetenzen und Ressourcen aus Sicht des /der Leistungsberechtigte/n und Bedarf an Leistungskomplexen 

Was können Sie bzw. Ihr soziales Umfeld selber übernehmen? 

(Selbsteinschätzung des /der Leistungsberechtigte/n) 

Selbsteinschätzung nicht möglich, weil: 

Leistung 

Ausführung 

ÜS1- Überwiegend selbstständig ;ÜS2- Überwiegend 

selbstständig mit Hilfsmitteln; MN- Motivation/ Nachkontrolle; 

AA- Anleitung/Aufsicht; TÜ- Teilweise 

Übernahme; VÜ-Vollständige Übernahme 

Ausführung 

durch soziales 

Umfeld (Kennzeichnung 

z. B. 

durch Nr. aus 

Kontaktprofil) 

Pro 

Wo 

Zeitlicher Umfang 

am 

Tag 

(in Min) 

ÜS1 ÜS2 MN AA TÜ VÜ 

Körperpflege 

Ganzkörperwäsche 

Teilwäsche Oberkörper 

Teilwäsche Unterkörper 

Duschen 

Baden 

Zahnpflege 

Kämmen/Haarpflege/Haarwäsche 

Maniküre 

Fußpflege 

Ankleiden 

Auskleiden 

Toilettengang 

Inkontinenzvorlagen entsorgen 

Inkontinenzvorlagen wechseln 

Intimpflege nach Toilettengang 

Begleitung zum Toilettengang 

Hilfe bei der Darmentleerung 

Stomaversorgung 

Ernährung 

Nahrung zubereiten 

Kochen 

Fahrbarer Mittagstisch 

a) warm entgegennehmen 

b) Tiefkühlkost aufwärmen 

Nahrungsaufnahme 

Getränke reichen 

Sondenkost 

Hauswirtschaftliche Hilfen 

Einkaufen (auch Nahrungsmittel) 

Wäschepflege 

Bett herrichten 

Pers. Umfeld sauber halten 

Wohnungsreinigung 

Fensterreinigung 

Beschaffen von Heizmaterial 

Leistung 

Ausführung 

Ausführung 

durch soziales 

Zeitlicher Umfang 

5 | 18


für: 

ÜS1- Überwiegend selbstständig ;ÜS2- Überwiegend 

selbstständig mit Hilfsmitteln; MN- Motivation/ Nachkontrolle; 

AA- Anleitung/Aufsicht; TÜ- Teilweise 

Übernahme; VÜ-Vollständige Übernahme 

Umfeld (Kennzeichnung 

z. B. 

durch Nr. aus 

Kontaktprofil) 

Pro 

Wo 

am 

Tag 

(in Min) 

ÜS1 ÜS2 MN AA TÜ VÜ 

Heizen 

Mobilität 

Aufstehen 

Zubettgehen 

Stehen 

Gehen 

Treppensteigen 

Begleitung außer Haus 

Verlassen/Wiederaufsuchen der 

Wohnung 

Sonstige 

2.3.4 Worin besteht zurzeit Ihr dringendstes Problem? Bzw. was müsste als erstes angegangen werden? 

2.3.5 Ergänzende Anmerkungen und Erläuterungen, einschl. Wünsche des Leistungsberechtigten und abweichende 

fachliche Einschätzung zur Selbsteinschätzung 

6 | 18


für: 

2.3.6 Einschätzung der aktuellen Versorgungssituation 

Situation bei Beginn des Hausbesuchs (aus datenschutzrechtlichen Gründen nur dokumentieren, wenn sich daraus eine 

Pflegerelevanz ergibt): 

öffnet selbst 

auf Stuhl/in Sessel/auf Couch sitzend angetroffen 

auf Couch liegend angetroffen 

in vollständiger Tageskleidung 

im Pyjama/Nachthemd 

Bitte weitere Erläuterungen: 

in der Wohnung stehend angetroffen 

im Rollstuhl sitzend angetroffen 

im Bett liegend angetroffen 

in Hauskleidung 

sonstiges (z.B. Prothesen, Orthesen, Bandagen, 

Korsett etc. angelegt): 

Wohnungsbeschreibung: 

Stockwerk: Anzahl der Zimmer: geschätzte Wohnfläche: m² 

Heizungsart: 

Ausstattung (Dusche, Badewanne): 

Folgende Barrieren innerhalb und außerhalb der Wohnung sind vorhanden: 

sonstige Anmerkungen: 

Zustand der Wohnung: 

gepflegt/aufgeräumt Teilbereiche ungepflegt/unaufgeräumt überwiegend schmutzig/chaotisch 

Bitte nähere Angaben: 

Allgemeinzustand des Leistungsberechtigten: 

gut mäßig schlecht 


allgemeiner Ernährungszustand: 

Übergewicht normal Untergewicht 


allgemeiner Pflegezustand: 

gut mäßig schlecht 


Hautbeschaffenheit: 

keine Auffälligkeiten 

Hautturgor vermindert (Austrocknung): 

Dekubitus: 

sonst. Wunden/Hautveränderungen: 


Anmerkungen 

Wer versorgt Sie zurzeit? 

keine bestehende Versorgung 

1 Pflegedienst 2 Im Haushalt lebende Personen 3 Nicht im Haushalt lebende Angehörige 

4 Nachbarschaftshilfe 5 Mobile Dienste 6 Tagespflegestätte 

Sonstige (wenn „Sonstige“, dann wer?): 

Bitte erforderliche Anmerkungen: 

7 | 18


für: 

2.3.7 Medizinische Versorgung 

Ärztliche Versorgung: keine 

Hausarzt/in und/oder Fachärzte führen Hausbesuche durch 

Hausarzt/in und/oder Fachärzte müssen in der Praxis aufgesucht werden 

Häufigkeit dauerhaft insgesamt pro Monat: 

Begleitung erforderlich 

Begleitung nicht erforderlich 

Hilfsperson/PD beim ärztl. Hausbesuch 

erforderlich. 

Heilmittelversorgung: 

keine 

dauerhaft zu Hause in Praxis Begleitung erforderlich 

Physiotherapie, Lymphdrainage, Massage Ja Nein 

Ergotherapie Ja Nein 

Logopädie Ja Nein 

Sonstige: Ja Nein 

Häusliche Krankenpflege gem. SGB V keine Häufigkeit pro Tag/Woche oder in Std. 

Medikamentengabe, s.c.-Injektionen 

Kompressionsstrümpfe/ -verband 

Dekubitusversorgung 

sonstige Wundversorgung 

Verband PEG 

Verband suprapubischer Blasenkatheter 

Verband Tracheostoma 

parenterale Ernährung 

Überwachung der Vitalfunktionen 

Medizinische Fußpflege 

sonstige: 

Hilfsmittel 

Absaugegerät Dreipunktgehstütze Lagerungskissen Rollstuhl 

Antidekubitus-Matratze Duschstuhl Leselupe Steckbecken/ Nachttopf 

Anus praeter-Material Ernährungspumpe O 2-Gerät Toilettenstuhl 

Badewannenlift/-sitz E-Rollstuhl Orth. Schuhe Treppenlifter 

Bandagen Gehstützen Orthese Treppensteighilfe 

Bein-Prothese Haltegriffe Patientenlifter Urinflasche 

Bettschutzeinlagen Handstock PEG Vorlagen 

Blasenkatheter Hausnotruf Pflegebett WC-Sitzerhöhung 

Brille Hörgerät Reha/Schuhe Windeln 

Dauer-VO für IKM Inhaliergerät Rollator Zahnprothese 

Deltarad 

Kompressionsstrümpfe 

sonstige: 

davon nicht benutzt, weil: 

8 | 18


für: 

Bitte ergänzende Hinweise / Begründungen für weitere notwendige Maßnahmen zum Gesamtbereich medizinische Versorgung 

2.3.8 Pflegerelevante funktionelle Einschränkungen 

(Einschätzung entweder anhand der vorgegebenen Kategorien oder per Texteingabe) 

Beweglichkeit 

Nackengriff 

Schürzengriff 

Greifen/Halten 

Anheben der Füße im Sitzen 

Finger-Boden-Abstand 

Aufstehen 

Stehen 

Gehen 

Rechts- 

Pinzettengriff 

Händedruck 

Linkshänder(in) 

Atmung, Herz, Kreislauf 

Überw. 

selbstständig 

mit HM. 

Keine Auffälligkeiten 


Überw. 

selbstständig. 

Motivation/Nachkontr 

olle 

Anleitung/ 

Aufsicht 

Teilw. 

Übernahme 

Vollst. 

Übernahme 

Sonstige Anmerkungen: 

Schwindel / Gleichgewichtsstörung 

Atemnot 

Herzbeschwerden 

allgemeine Schwäche 

Schwäche durch lfd. Therapie 

Nahrungsaufnahme /-aufnahmebereitschaft 


Kauen 

Schlucken 

Magensonde 

parenterale Ernährung 

Appetit 

Durstempfinden 

Flüssigkeitsmenge 

Kontinenzfähigkeit - versorgung 

Harnkontinenz 

Blasenkatheter 

Urostoma, Nephrostoma 

Stuhlkontinenz 

Anus praeter 

Sinnesorgane 



Sehen 

Hören 

9 | 18


für: 

Kommunikationsfähigkeit 

Sprechen 

Nonverbal 

Sprachbarrieren 

Psyche 

Überw. 


mit HM. 

Überw. 

selbstständig. 

Motivation/Nachkontr 

olle 

Anleitung/ 

Aufsicht 


Teilw. 

Übernahme 

Vollst. 

Übernahme 

Sonstige Anmerkungen: 

Orientierung 

situativ 

zeitlich 

örtlich 

zur Person 


depressiv 

Antriebsstörung (Antriebsverarmung, 

Hyperaktivität)Erläuterung 

Aggressivität 

Abwehrverhalten 

Realitätsverkennung 

Wahnvorstellungen 

Kritik-/Urteilsfähigkeit 

Ergänzende Hinweise/Begründungen für weitere notwendige Maßnahmen zum Gesamtbereich pflegerelevante funktionale Einschränkungen 

2.3.9 Zusammenfassende Beurteilung der Beeinträchtigung 

Überw. 

Selbst- 

Stänig 

mit HM. 

Überw. 


Motivation/Nach 

kontrolle 

Anleitung/ 

Aufsicht 

Teilw. 

Übernahme 

Vollst. 

Übernahme 

Beweglichkeit, Koordination, Mobilität 

Atmung, Herz, Kreislauf 

Nahrungsaufnahme 

Kontinenzfähigkeit, -versorgung 

Sinnesorgane 

Kommunikation 

Psyche 

10 | 18


für: 

3 Zielplanung 

Auf der Grundlage des Ergebnisses der Analyse der Kompetenzen und Ressourcen (s. u. a. S. 6) sind in der folgenden Tabelle die wesentlichen angestrebten Ziele 

und die für die Umsetzung erforderlichen Verantwortlichkeiten festzulegen. Eine Zielplanung in der ambulanten Hilfe zur Pflege leistet dann einen wichtigen Beitrag 

zur Qualitätssteigerung der Leistungen, wenn für eine übersichtliche Anzahl von priorisierten Handlungsfeldern ein zu erreichender Sollzustand („operatives Ziel“) 

beschrieben wird. Maßstab für die übersichtliche Anzahl von zu verfolgenden Zielen ist die Handhabung und die Relevanz der Zielerreichung für den/die Leistungsberechtigte/n 

und für den Sozialhilfeträger. 

Eine Zielplanung für Herrn/Frau ...................................... ist nicht sinnvoll, weil: 

Vereinbarungspartner 

für das jeweilige Ziel 

A = Angehörige; B = Betreuer/in, 

P = Pflegedienst, 

L = Leistungsberechtigte/r 

Handlungsfeld Zielmerkmal Realisierung: 

Datumseingabe für 

Situation Situation Verschlechterung 

bis zu 6 Monate; 

verbessern erhalten 

bis zu einem Jahr; 

abmildern 

länger als ein Jahr; 

Körperpflege 

Ganzkörperwäsche 

operatives Ziel 

Ein operatives Ziel beschreibt eine zukünftige 

Situation, die mit der Unterstützungsleistung 

erreicht werden soll. Formulierungsanforderungen: 

Spezifisch und realistisch 

Indikator 

Ein Indikator dient zur Überprüfung 

des erreichten Grads des formulierten 

Ziels und sollte möglichst der 

Prüflogik „zählen, wiegen oder messen“ 

folgen 

Teilwäsche Oberkörper 

Teilwäsche Unterkörper 

Duschen 

Baden 

Zahnpflege 

Kämmen/Haarpflege/ 

Haarwäsche 

Maniküre 

Fußpflege 

Ankleiden 

Auskleiden 

Toilettengang 

11 | 18


für: 












abmildern 


Inkontinenzvorlagen 

besorgen 

Inkontinenzvorlagen 

wechseln 

Intimpflege nach 

Toilettengang 

Begleitung zum Toilettengang 






Indikator 





folgen 

Hilfen beim Stuhlgang 


Ernährung 

Nahrung zubereiten 

Kochen 


a) warm 

b) Tiefkühlkost 

Nahrung reichen 

Getränke reichen 

Sondenkost 

Hauswirtschaftliche Hilfen 

Einkaufen (auch Nahrungsmittel) 

Wäschepflege 

12 | 18


für: 












abmildern 


Persönliches Umfeld sauber 

halten 







Indikator 





folgen 

Fensterreinigung 

Beschaffen von Heizmaterial 

Heizen 

Mobilität 

Aufstehen/Zubettgehen 

Stehen 

Gehen 

Treppensteigen 


Verlassen/ Wiederaufsuchen 

der Wohnung 

LK 31 

LK 33 

Sonstiges 

13 | 18


für: 

4.1 Leistungen Angehöriger 

Bitte nähere Anmerkungen: 

4 Leistungsplanung 

4.2 Leistungen durch Nachbarschaftshilfe 

Körperpflege 


Wäschepflege 

Einkauf 

Essenszubereitung 

Begleitung/Betreuung 

Sonstiges 

Summe der Stunden/Woche 

Bitte ergänzende Anmerkungen: 

Häufigkeit / 

Woche 

Anzahl Wochenstunden 

Bemerkungen 

4.3 Leistungen weiterführende Hilfen 

durch Tagespflegeeinrichtungen, Haushaltsdienst (Anbieter ohne Versorgungsvertrag), Sonstige 

Tagespflegestätte x pro Woche Wochentage: Beförderung durch: 

Bitte ergänzende Anmerkung: 

Entrümpelung / Grundreinigung durch: 


private Pflegeperson 

Pflegedienst 

Haushaltsdienst 

Sonstige 

Alternativen zur Inanspruchnahme der LK`s 

(insbes. durch Haushaltsdienst (Anbieter ohne Versorgungsvertrag), Sonstige (private Personen)) 

Tätigkeit Anzahl Dimension (Tag Woche usw.) durch: 

Wäschepflege 

Privatperson 


Gardinen waschen 

Privatperson 



Privatperson 


Einkäufe 

Privatperson 


Reinigung in der Wohnung 

Privatperson 


Fenster putzen 

Privatperson 



Privatperson 


Stationärer Mittagstisch 

Privatperson 


Sonstiges 

Privatperson 


14 | 18


für: 


4.4 Leistungen durch soziale Projekte 

Leistung 

Projekt 

Häufigkeit 

/ Woche 

Stunden / 

Woche 

Anmerkungen 

4.5 Leistungskomplexe 

Anlage Modulbogen 

Zur Begründung der Notwendigkeit der empfohlenen Leistungskomplexe siehe: 

„Bedarf an Leistungskomplexen“ 

„pflegerelevante funktionale Beeinträchtigung“ 

Sonstiges: 

Einschätzung zum Leistungskomplex 31: 

Bedarf: nein ja, Häufigkeit: 

Begründung (Text und/oder Verweis auf Begründung an anderer Stelle): 

Einschätzung zum Leistungskomplex 33: 

Bedarf: nein ja, Häufigkeit: 

Begründung (Text und/oder Verweis auf Begründung an anderer Stelle): 

Bitte ergänzende Ausführungen und Begründungen : 

4.6 Weiterer Handlungsbedarf 

Pflegeversicherung (SGB XI): Pflegestufe, Personenkreis nach § 45 a SGB XI 

Es besteht keine Pflegebedürftigkeit i.S.d. SGB XI 

Die derzeitige Pflegestufe erscheint angemessen 

Ein Neu- oder Höherstufungsantrag erscheint aussichtsreich, bei Ablehnung sollte Widerspruch eingelegt werden 

Zuordnung zum Personenkreis nach § 45 SGB XI a, b erscheint angemessen, bei Ablehnung sollte auf Widerspruch hingewirkt 

werden 

Leistungen auf § 45 SGB XI a, b sollten in Anspruch genommen werden, bei Ablehnung sollte auf Mitwirkung gedrungen werden 

Bei Höherstufungsantrag oder Folgebegutachtung ist eine Rückstufung zu erwarten 

Raum für ergänzende Anmerkungen: 

15 | 18


für: 

Leistungen der Krankenversicherung (SGB V) 

keine 

Antrag Häusliche Krankenpflege erscheint angemessen, 

bei Ablehnung sollte auf Widerspruch hingewirkt werden 

Medikamentengabe 

50%anteilig bei Grundpflege (Beatmungsfälle) nicht erfolgt 

Beatmungsfälle: höhere Stundenzahl erscheint angemessen 

Kompressionsverbände/Kompressionsstrümpfe 

PEG-Versorgung 


Sonstige: 

Bitte ergänzende Anmerkungen (z. B. Abgleich mit MDK-Gutachten erfolgt): 

Rehabilitative Maßnahmen 

keine 

Physiotherapie/Lymphdrainagen 

Logopädie 

Tagesreha 


Ergotherapie 

Sonstige: 

vollstationäre Reha 

Diagnostik/Therapie 

keine 

Folgendes sollte diagnostisch abgeklärt und/oder therapiert werden: 

Hilfsmittel 

Es können keine weiteren Hilfsmittel empfohlen werden. 

Folgende Hilfsmittel sind zu empfehlen 

zum Ausgleich einer Behinderung zur Erleichterung der Pflege 

Bitte ergänzende Anmerkungen und Erläuterungen : 

Wohnraumverbessernde Maßnahmen/Wohnungswechsel 

Es können keine Maßnahmen empfohlen werden. 

Folgende Maßnahme(n) ist/sind zu empfehlen (mit Begründung) 

andere Wohnformen erscheint erforderlich 

Betreutes Wohnen Wohngemeinschaft Vollstationäre Pflege 

Bitte begründen: 

Bisher nicht bestehende gesetzliche Betreuung ist erforderlich. 

Bitte begründen: 

16 | 18


für: 

Weitergehende Beratung zur Unterstützung der pflegenden Angehörigen ist erforderlich: 

Beratungsgegenstand: 

Begründung: 

durch wen? 

Weitergehende Maßnahmen zur Unterstützung der pflegenden Angehörigen sind erforderlich: 

Art: 

Begründung: 

durch wen? 

Weitere Alternativen/Empfehlungen: 

Bitte Erläuterung (welche?) und Begründungen: 

4.7 Beantwortung der im Auftrag gesondert gestellten Fragen (falls vorhanden) 

Die gezielten Fragen sind bereits mit den obigen Darstellungen beantwortet. 

Gesonderte Beantwortung folgender Fragen: 

Sonstige: 

Wichtige Mitteilungen (geänderte Adresse, Qualitätsmängel, Vorschläge): 

Leistungsbeginn am 

4.8 Wiederholungseinschätzung 

in 12 Monaten 

in Monaten, weil: 

nach Durchführung empfohlener Maßnahmen: 

, weil: 

Der/die für den/die o. a. Leistungsberechtigte(n) zuständige 

Hilfebedarfsfeststeller/in 

(Name, Unterschrift) ____________________________, Stellenz.: , Datum: 

Sachbearbeiter/in 

(Name, Unterschrift) ____________________________, Stellenz.: , Datum: 

17 | 18


für: 

5 Erste Bewertung der Zielerreichungsgrade (Evaluation) am: 

Bitte nur die Zielbereiche und -felder bewerten, die bei der aktuellen Zielplanung angesprochen worden sind. 

Zielbereich Zielfeld Erreichungsgrad des 

Ziels: 

Ursachen/Gründe für nicht erreichte 

Ziele 

Weiterer Umgang mit dem Ziel 

-------------------------- -------------------------- -------------------------- -------------------------- 

-------------------------- -------------------------- -------------------------- -------------------------- 

-------------------------- -------------------------- -------------------------- -------------------------- 

-------------------------- -------------------------- -------------------------- -------------------------- 

-------------------------- -------------------------- -------------------------- -------------------------- 

-------------------------- -------------------------- -------------------------- -------------------------- 

-------------------------- -------------------------- -------------------------- -------------------------- 

-------------------------- -------------------------- -------------------------- -------------------------- 

-------------------------- -------------------------- -------------------------- 

Weitere Anmerkungen/Kommentare zur Zielevaluation: 

Die Evaluation hat durchgeführt: (Name, Unterschrift) 

_____________________________ Stellenz.: 

18 | 18

IAP - Individuelle ambulante Pflegegesamtplanung

Erfolgreiche ePaper selbst erstellen

Template löschen?

Als Template speichern?