Leitlinienreport „Diagnostik von primären Immundefekten“ - AWMF

027-050 – Leitlinienreport PID aktueller Stand: 09/2011
publiziert bei:
AWMF-Register Nr. 027/050 Klasse: S2k
Leitlinienreport
„Diagnostik von primären Immundefekten“
1. Geltungsbereich und Zweck
Primäre Immundefekte werden bei Kindern und Erwachsenen in Deutschland zu
häufig gar nicht oder zu spät diagnostiziert. Es werden mittlerweile ca. 170 primäre
Immundefekte unterschieden. Daten aus den USA zeigen eine geschätzte Prävalenz
von klinisch relevanten primären Immundefekten zwischen 1:1200 und 1:2000, aber
nur ein kleiner Teil der Patienten werden auch mit der Diagnose eines primären
Immundefektes identifiziert. Die verspätete Diagnosestellung und damit verzögerte
Einleitung einer adäquaten Therapie ist für viele Patienten mit einer erheblichen
Morbidität und Mortalität verbunden.
Die Leitlinie wurde zur Identifizierung für Patienten jeden Alters und beiderlei
Geschlechts mit einem primären Immundefekt entwickelt. Sie soll ambulant oder
klinisch tätigen Ärzten, die nicht im immunologischen Fachbereich arbeiten,
Empfehlungen und Warnzeichen geben, wann an einen primären Immundefekt
gedacht werden muss und welche weiteren Schritte bei Verdacht auf einen primären
Immundefekt erfolgen sollen. Durch diese Empfehlungen sollen Patienten mit
primären Immundefekten frühzeitig diagnostiziert werden. Die frühzeitige
Diagnosestellung kann durch Einleitung gezielter Therapien dazu beitragen,
Komplikationen, wie z.B. Organschäden und chronische Infektionen zu verhindern,
sie kann die Mortalität der Patienten senken (z.B. durch rechtzeitige
Knochenmarktransplantation bei schweren kombinierten Immundefekten), sowie die
Lebensqualität der Patienten verbessern.
2. Zusammensetzung der Leitliniengruppe: Beteiligung von
Interessengruppen
Patienten mit primären Immundefekten stellen sich primär bei einem
niedergelassenen oder klinisch tätigen Arzt vor. Dabei werden pädiatrisch oder
internistisch tätige Ärzte verschiedener Fachrichtungen aufgesucht. Vertreter der am
häufigsten von Patienten mit primären Immundefekten aufgesuchten Fachrichtungen
wurden zum Konsensustreffen eingeladen.
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Da bei der Entwicklung der ärztlichen Leitlinie auch eine Basisdiagnostik bei
Verdacht auf primären Immundefekt empfohlen werden sollte, wurde auch ein
Vertreter der Laboratoriumsmedizin zum Konsensusprozess hinzugezogen.
Eine weitere Möglichkeit für Patienten, sich über einen primären Immundefekt zu
informieren und z.B. eine Empfehlung für eine Weiterbetreuung zu bekommen,
besteht über die Selbsthilfegruppe. Daher war auch ein Vertreter der
Selbsthilfegruppe (dsai) beim Konsensusprozess beteiligt.
Es nahmen Vertreter folgender Fachgesellschaften, Vereinigungen und Verbände
am nominalen Gruppenprozess teil: Arbeitsgemeinschaft Pädiatrische Immunologie
(API), Deutsche Gesellschaft für Immunologie (DGfI), Deutsche Gesellschaft für
Kinder- und Jugendmedizin (DGKJ), Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische
Infektiologie (DGPI), Gesellschaft für Pädiatrische Pneumologie (GPP),
Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte (BVKJ), Gesellschaft für Kinder- und
Jugendrheumatologie (GKJR), Deutsche Gesellschaft für Internistische Medizin
(DGIM), Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie (DGHO), Deutsche
Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh), Österreichische AG Immunologie (ohne
Stimmrecht), Deutsche Gesellschaft für HNO-Heilkunde, Kopf- und Halschirurgie
e.V., Interdisziplinäre Gruppe für Labormedizin & Durchflusszytometrie e.V. (IGLD),
Deutsche Vereinte Gesellschaft für Klinische Chemie und Laboratoriumsmedizin e.V.
(DGKL) und Deutsche Selbsthilfe Angeborene Immundefekte (dsai).
3. Methodologische Exaktheit
3.1. Recherche, Auswahl und Bewertung wissenschaftlicher Belege
(Evidenzbasierung)
Für die Entwicklung der Leitlinie wurden zunächst folgende Schlüsselfragen
aufgestellt:
→ Welche Leitsymptome und Warnzeichen kennzeichnen primäre Immundefekte
im Kindes- und Erwachsenenalter?
→ Welche Differentialdiagnosen müssen berücksichtigt werden?
→ Welche Basisdiagnostik sollte bei Verdacht auf einen primären Immundefekt
erfolgen?
→ Wie definieren sich immunologische Notfälle?
→ Wie sollen Patienten mit primären Immundefekten betreut werden?
Für die zur Erarbeitung des Manuskriptes aufgestellten Fragen konnten über
PubMed-Suche und Recherche von Empfehlungen anderer Länder keine
randomisierten, kontrollierten Studien identifiziert werden. Grundlage der Leitlinie
sind daher im Wesentlichen Expertenmeinungen auf der Basis bereits verfügbaren
Leitlinien und Empfehlungen aus Deutschland und anderen Ländern, ergänzt durch
Daten aus Studien, die die getroffenen Kernaussagen unterstützen (Evidenzgrad III).
Da keine systematische Evidenzbasierung möglich war, entstand eine
konsensbasierte Leitlinie mit repräsentativer Entwicklergruppe und strukturierter
Konsensusfindung (S2k).
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3.2. Formulierung der Empfehlungen und strukturierte Konsensfindung
Die formulierten Schlüsselfragen wurden mit der zur Verfügung stehenden Literatur
bearbeitet und daraus ein Manuskript mit Kernaussagen erstellt. Als Methodik für die
Konsensfindung wurde der nominale Gruppenprozess gewählt. Das Manuskript
wurde den Teilnehmern des geplanten nominalen Gruppenprozesses im Januar
2011 zugeschickt. Der nominale Gruppenprozess fand im April 2011 statt und wurde
von Frau Dr. Cathleen Muche-Borowski von der Arbeitsgemeinschaft der
Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (e.V.) (AWMF) moderiert.
Der Ablauf gestaltete sich in Einvernehmen mit den Empfehlungen der AWMF wie
folgt:
o Präsentation der zu konsentierenden Aussagen/Empfehlungen
o Stille Notiz: Welcher Empfehlung/welchem Empfehlungsgrad stimmen Sie
nicht zu? Ergänzung, Alternative?
o Registrierung der Stellungnahmen im Umlaufverfahren und
Zusammenfassung von Kommentaren durch den Moderator
o Vorabstimmung über Diskussion der einzelnen Kommentare – Erstellung einer
Rangfolge
o Debattieren/Diskussion der Diskussionspunkte
o Endgültige Abstimmung über jede Empfehlung und über alle inhaltlichen
und/oder sprachlichen Alternativen
o Schritte werden für jede Empfehlung wiederholt
Die Leitlinie hat eine frühzeitige Diagnosestellung von Patienten mit primären
Immundefekten zum Ziel. Es ist davon auszugehen, dass die meisten Patienten von
einer frühen Diagnosestellung und damit Therapieeinleitung hinsichtlich der
Krankheitsmorbidität und Lebensqualität profitieren. Der natürliche Verlauf der
meisten primären Immundefekte zeigt, dass die Patienten ein hohes Risiko für die
Entwicklung von Organschäden und chronischen Infektionen haben.
4. Externe Begutachtung und Verabschiedung
Die Entwicklung der Leitlinie und die in der Leitlinie beschlossenen Kernaussagen
wurden in der Jahrestagung der Arbeitsgemeinschaft Pädiatrische Immunologie (API)
im Mai 2011 und werden in der Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für
Immunologie (DGfI) im September 2011 dem Vorstand und den Mitgliedern der
Fachgesellschaften vorgestellt und verabschiedet.
Es ist geplant, die in der Leitlinie aufgestellten Warnzeichen für primäre
Immundefekte (s. Kernaussage 4) auf ihre Anwendbarkeit und Gültigkeit hin zu
testen. Dafür sollen immunologisch erfahrene Ärzte, die in Spezialambulanzen
arbeiten, die Warnzeichen bei ihren Patienten anwenden und mittels eines
Fragebogens erheben, wie gut die Warnzeichen Patienten mit primären
Immundefekten identifizieren. Zusätzlich sollte eine prospektive multizentrische
Untersuchung zeigen, welcher Anteil der primären Immundefekte durch die
empfohlene Basisdiagnostik erfasst wird.
Es erfolgte keine externe Begutachtung der Leitlinie.
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5. Redaktionelle Unabhängigkeit
Zur Entwicklung der Leitlinie leisteten die Arbeitsgemeinschaft Pädiatrische
Immunologie (API) mit 4500 €, die Deutschen Gesellschaft für Immunologie (DGfI)
mit 2500 € und die Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin (DGKJ) mit
5000 € finanzielle Unterstützung. Die Finanzierung wurde für das
Arbeitsgruppentreffen im April 2010 und den nominalen Gruppenprozess im April
2011 für die Tagung, Reise, Unterbringung und Verpflegung der Teilnehmer
eingesetzt. Ein Teil der Finanzierung soll für die Implementierung der Leitlinie (z.B.
Druck von Flyern) genutzt werden.
Jedes Mitglied der Leitlinienentwicklungsgruppe hat dem Leitlinienkoordinator eine
Erklärung über seine Interessenkonflikte abgegeben. Diese wurden in einer
tabellarischen Zusammenfassung der AWMF vorgelegt.
6. Verbreitung und Implementierung
Im nominalen Gruppenprozess wurden die Möglichkeiten, wie die Leitlinie
implementiert werden kann, diskutiert und z.T. beschlossen. Die Leitlinie soll in
deutschsprachigen und englischsprachigen Zeitschriften veröffentlicht werden, dabei
sollen v.a. Zeitschriften gewählt werden, die eine große Verbreitung unter den
pädiatrischen und internistischen Fachgesellschaften haben (z.B. Monatsschrift für
Kinderheilkunde, Klinische Pädiatrie, Deutsches Ärzteblatt, Deutsche Medizinische
Wochenschrift). Außerdem soll eine Kurzversion der Leitlinie und die Kernaussagen
in tabellarischer Form im pdf-Format auf die Homepages der verschiedenen
pädiatrischen und internistischen Fachgesellschaften und der Selbsthilfegruppe
(dsai) eingestellt werden. Die Kernaussagen sollen als Flyer und in einer
„Kitteltaschen“-Version gedruckt werden, die auf Fortbildungsveranstaltungen verteilt
werden können. Es soll eine Vortragsvorlage der Leitlinie für ärztliche
Fortbildungsveranstaltungen erstellt werden. Bereits geplant ist die Vorstellung der
Leitlinie als Poster und als Symposiumsbeitrag auf der Jahrestagung der DGKJ in
Bielefeld im September 2011.
Es wird davon ausgegangen, dass sich die Empfehlungen in der Leitlinie leicht
anwenden lassen. Sie erfordern keine aufwendige Zusatzdiagnostik und die Kosten
der empfohlenen Basisdiagnostik sind gering. Da empfohlen wird, dass die weitere
Diagnostik in Absprache mit einem immunologisch erfahrener Arzt durchführt wird
oder diese von diesem erfolgt, wird erwartet, dass unnötige Laboruntersuchungen
entfallen, Patienten früher diagnostiziert werden und damit Kosten gespart werden.
In Deutschland gibt es relativ wenige immunologisch erfahrene Ärzte und
Spezialambulanzen für Patienten mit primären Immundefekten. Um den Anwendern
der Leitlinie den Kontakt zu immunologisch erfahrenen Ärzten zu vereinfachen,
wurde in der Leitlinie auf die Homepages der herausgebenden Fachgesellschaften
(API und DGfI) verwiesen. Auf den Homepages sind entsprechende Anlaufstellen
genannt. Durch die Leitlinie wird eine höhere Diagnoserate von Patienten mit
primären Immundefekten erwartet, dadurch kann sich das Problem ergeben, dass ein
höherer Bedarf an spezialisiertem Personal besteht. Diese neuen Anforderungen
können nur auf gesundheitspolitischer Ebene bearbeitet werden.
Über die Meldung von Patienten mit primären Immundefekten in Registern, wie z.B.
dem europäische Register (www.esid.org), können ein Anstieg der Patientenzahl
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sowie Daten zur Erkrankung und Therapie erfasst werden. Damit werden
orientierend die Auswirkungen der Leitlinie für Deutschland messbar.
7. Gültigkeitsdauer und Aktualisierungsverfahren
Die Leitlinie hat eine Gültigkeit von 3 Jahren und wird im September 2014
aktualisiert. Ansprechpartner für die Aktualisierung der Leitlinie sind Dr. Ilka Schulze
und Dr. Susan Farmand. Es werden alle Teilnehmer des Konsensprozesses
kontaktiert und auf zu aktualisierende Bereiche der Leitlinie angesprochen. Wenn
nötig, werden die Aktualisierungen in einem weiteren Treffen der Teilnehmer
diskutiert und abgestimmt.
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