Antrag auf Familienversicherung - HVB BKK

Antrag auf Familienversicherung
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Ehegatte Kind I Kind II Kind III
Schulbesuch/Studium
bitte voraussichtl. Ende angeben (ab dem 23. Lebensjahr
Schul- oder Studienbescheinigung beifügen)
voraussichtlich bis
Wehr- oder Zivildienst
bitte Dienstzeitbescheinigung beifügen
vom
bis
Krankenkasse, bei der bisher die
Familienversicherung durchgeführt wurde
Rentenversicherungsnummer
WICHTIG: Falls keine Rentenversicherungsnummer vorliegt, bitten wir um folgende Angaben
Geburtsname
Geburtsort/Geburtsland
Staatsangehörigkeit
Krankenkasse des Ehegatten, wenn selbst krankenversichert
Bei privater Versicherung bitte unbedingt Einkommensnachweis (letzter Steuerbescheid, Gehaltsabrechnung) in Kopie beilegen! Vielen Dank.
Ich bestätige die Richtigkeit der Angaben. Über Änderungen werde ich Sie umgehend informieren. Das gilt insbesondere,
wenn sich das Bruttoeinkommen meiner oben angegebenen Angehörigen verändert oder diese Mitglied einer anderen
Krankenkasse werden.
Ort/Datum/Unterschrift des Mitglieds
Mit der Unterschrift erkläre ich, die Zustimmung der Familienangehörigen zur Abgabe der erforderlichen Daten erhalten zu haben.
Ggf. Unterschrift der Familienangehörigen
Telefonnummer (tagsüber)
Datenschutzhinweis (§ 67a Abs. 3 SGB X): Damit wir unsere Aufgaben rechtmäßig erfüllen können, ist Ihr Mitwirken nach § 289 des Fünften Sozialgesetzbuch (SGBV) erforderlich.
Die Daten sind für die Feststellung des Versicherungsverhältnisses (§§ 10, 284 SGB V) zu erheben. Die Angabe der Telefon-Nr. ist freiwillig.