Antrag auf Familienversicherung - HVB BKK

Antrag auf Familienversicherung
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Diese Erklärung bitte im PDF ausfüllen, ausdrucken und unterschrieben
an die HVB BKK, Arnulfstraße 27, 80335 München, senden.
Antrag auf Familienversicherung ab (Tag/Monat/Jahr)
Name, Vorname
Versicherungsnummer
Familienstand ledig verheiratet getrennt lebend
verwitwet
geschieden seit
eingetragene Lebenspartnerschaft nach dem LpartG
(in diesem Fall sind die Angaben unter der Rubrik „Ehegatte“ zu machen)
Tragen Sie bitte die Angaben für Ihren Ehegatten auch dann ein, wenn bei uns nur die Familienversicherung für Ihre Kinder durchgeführt wird.
Dabei sind Zuschläge, die mit Rücksicht auf den Familienstand gezahlt werden, bei den Angaben zu den Einkünften unberücksichtigt zu lassen.
Angaben zum Einkommen des Ehegatten sind nicht erforderlich, wenn dieser Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse oder nicht mit den
Kindern verwandt ist.
Ehegatte Kind I Kind II Kind III
Name
Vorname
Geburtsdatum
ggf. abweichende Anschrift
Verwandtschaftsverhältnis zum Mitglied
z.B. Sohn, Tochter, Stief-, Pflegekind, Enkel
Arbeitsverhältnis/Selbstständige Tätigkeit/
erwerbslos (bitte Zutreffendes eintragen)
vom
bis
Wöchentliche Arbeitsstunden
Std./Woche
Regelmäßige Einkünfte
im Sinne des Einkommensteuerrechts
€
z. B. Bruttoarbeitsentgelt, Einkünfte aus selbstständiger
Tätigkeit, Kapitalvermögen, Vermietung, Verpachtung,
Renten,Versorgungsbezüge, sonstige Renten
Zeitraum, für den die Einkünfte
erzielt wurden bzw. werden
(Sofern der zur Verfügung stehende Raum nicht
ausreicht, bitte gesondertes Blatt verwenden)
vom
bis
Art der Einkünfte Art der Einkünfte Art der Einkünfte Art der Einkünfte

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Ehegatte Kind I Kind II Kind III
Schulbesuch/Studium
bitte voraussichtl. Ende angeben (ab dem 23. Lebensjahr
Schul- oder Studienbescheinigung beifügen)
voraussichtlich bis
Wehr- oder Zivildienst
bitte Dienstzeitbescheinigung beifügen
vom
bis
Krankenkasse, bei der bisher die
Familienversicherung durchgeführt wurde
Rentenversicherungsnummer
WICHTIG: Falls keine Rentenversicherungsnummer vorliegt, bitten wir um folgende Angaben
Geburtsname
Geburtsort/Geburtsland
Staatsangehörigkeit
Krankenkasse des Ehegatten, wenn selbst krankenversichert
Bei privater Versicherung bitte unbedingt Einkommensnachweis (letzter Steuerbescheid, Gehaltsabrechnung) in Kopie beilegen! Vielen Dank.
Ich bestätige die Richtigkeit der Angaben. Über Änderungen werde ich Sie umgehend informieren. Das gilt insbesondere,
wenn sich das Bruttoeinkommen meiner oben angegebenen Angehörigen verändert oder diese Mitglied einer anderen
Krankenkasse werden.
Ort/Datum/Unterschrift des Mitglieds
Mit der Unterschrift erkläre ich, die Zustimmung der Familienangehörigen zur Abgabe der erforderlichen Daten erhalten zu haben.
Ggf. Unterschrift der Familienangehörigen
Telefonnummer (tagsüber)
Datenschutzhinweis (§ 67a Abs. 3 SGB X): Damit wir unsere Aufgaben rechtmäßig erfüllen können, ist Ihr Mitwirken nach § 289 des Fünften Sozialgesetzbuch (SGBV) erforderlich.
Die Daten sind für die Feststellung des Versicherungsverhältnisses (§§ 10, 284 SGB V) zu erheben. Die Angabe der Telefon-Nr. ist freiwillig.