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Fortbildung<br />
von zehn Fällen besteht ein ringförmiges<br />
Kontrastmittel-Enhancement um die<br />
Herde, oft auch ein begleitendes Ödem.<br />
Gelegentlich kann es zu Einblutungen<br />
kommen.<br />
Bei allen radiologischen Herdbefunden gilt<br />
die Regel, dass die wahrscheinlichste Diagnose<br />
eine zerebrale Toxoplasmose ist. Je<br />
mehr Herde darstellbar, desto wahrscheinlicher<br />
wird die Diagnose. Die radiologische<br />
Abgrenzung vor allem von einem bakteriellen<br />
Abszess oder einem zerebralen Lymphom<br />
ist jedoch nicht immer einfach. Andere<br />
opportunistische Infektionen (CMV,<br />
PML, Kryptokokken, Tuberkulose), aber<br />
auch „<strong>HIV</strong>-unabhängige“ Erkrankungen<br />
wie Hirn-Tumore oder Gefäßerkrankungen<br />
kommen ebenfalls in Frage.<br />
Eine Hirnbiopsie ist nicht obligat. Vorher<br />
ist bei begründetem Verdacht auf Toxoplasmose<br />
(mehrere Herde mit Kontrastmittel-Enhancement)<br />
ein probatorischer<br />
Therapieversuch gerechtfertigt. Ein Ansprechen<br />
sichert dann die Diagnose. Wenn<br />
sich die Patienten klinisch nicht innerhalb<br />
von einer Woche bessern oder sich sogar<br />
verschlechtern, ist die stereotaktische<br />
Hirnbiopsie allerdings nicht zu vermeiden.<br />
Im Liquor findet sich meist eine mäßige<br />
Pleozytose und ein leicht erhöhtes Gesamt-Eiweiß.<br />
Die Toxoplasma-PCR aus<br />
dem Liquor ist oft nicht aussagekräftig –<br />
ein negativer Befund (häufig!) schließt die<br />
Toxoplasmose keinesfalls aus. Der Liquor<br />
sollte immer auch auf andere Infektionen,<br />
vor allem EBV (Lymphom?), CMV, JCV,<br />
Kryptokokken und Tuberkulose, untersucht<br />
werden.<br />
Von jedem Patienten sollte neben einer<br />
Funduskopie (okuläre Beteiligung?) eine<br />
aktuelle Toxoplasmose-Serologie vorliegen.<br />
Da bis zu 97% der Patienten mit zerebraler<br />
Toxoplasmose IgG-Antikörper<br />
haben, macht ein negativer Befund, der<br />
bei Zweifeln in einem anderen Labor wiederholt<br />
werden sollte, die Diagnose unwahrscheinlich.<br />
Ob die IgG-Titerhöhe eine<br />
diagnostische Hilfe ist, ist nicht validiert.<br />
Das IgM ist selten positiv, hilft also meist<br />
auch nicht weiter, ebenso wenig wie die<br />
PCR im Blut.<br />
Therapie<br />
Die antiparasitäre Therapie ist nicht einfach.<br />
Die gängigen Kombinationen wirken<br />
in der Regel zwar gut, müssen jedoch in<br />
etwa der Hälfte der Fälle wegen Nebenwirkungen<br />
– vor allem Allergien – umgestellt<br />
werden. Sulfadiazin und Clindamycin,<br />
jeweils kombiniert mit Pyrimethamin,<br />
sind wohl gleichwertig, obgleich eine<br />
große europäische Studie einen nicht-signifikanten<br />
Trend zugunsten von Sulfadiazin<br />
ergab. Argumente für Clindamycin<br />
(statt Sulfadiazin) sind vor allem Sulfonamidallergie<br />
und schwerkranke Patienten,<br />
bei denen die Pilleneinnahme unsicher ist.<br />
Auch hochdosiertes Cotrimoxazol kommt<br />
in Frage, das in zwei randomisierten Studien<br />
(ohne Pyrimethamin) genauso wirksam<br />
wie Sulfadiazin/Pyrimethamin war.<br />
Insgesamt liefert die derzeitige Datenlage<br />
jedoch keine Evidenz für die Überlegenheit<br />
eines bestimmten Regimes.<br />
Für Pyrimethamin wird seit einer Studie<br />
Ende der 80er Jahre während der ersten<br />
Tage meist eine erhöhte „loading dose“<br />
gegeben. Ob sie notwendig ist, ist nicht<br />
bewiesen. Zu beachten ist, dass Pyrimethamin<br />
im Gegensatz zu Clindamycin auch bei<br />
intakter Bluthirnschranke wirkt, also unter<br />
Umständen die einzige wirksame Substanz<br />
ist. Wegen der Myelotoxizität von Pyrimethamin,<br />
das die Umwandlung von Folsäure<br />
zu Folinsäure hemmt, sollte von Anfang an<br />
mit Folinsäure (teuer) substituiert werden.<br />
Folsäure (billig) selbst bringt nichts, da es<br />
in Gegenwart von Pyrimethamin nicht<br />
umgewandelt werden kann.<br />
Bestehen Allergien oder Unverträglichkeiten<br />
sowohl gegen Sulfonamide als auch<br />
gegen Clindamycin, ist die Kombination<br />
aus Atovaquon plus Pyrimethamin eine<br />
Alternative. Dies gilt auch für Azithromycin<br />
plus Pyrimethamin, allerdings ist die<br />
Datenlage dazu vage.<br />
Die Akuttherapie dauert vier bis (besser)<br />
Abb. 2: MRT Kopf: Multiple Toxoplasmose-<br />
Läsionen mit Kontrastmittelenhancement<br />
(Fallbeispiel)<br />
sechs Wochen, bei den Alternativ-Therapien<br />
eventuell noch länger. Der Erfolg<br />
kann in den ersten 14 Tagen klinisch beurteilt<br />
werden. Oft ist innerhalb weniger<br />
Tage eine Besserung zu beobachten. Ein<br />
Patient, der sich klinisch nach zwei Wochen<br />
adäquater Therapie nicht wenigstens<br />
ein wenig verbessert oder sogar verschlechtert<br />
hat, hat wahrscheinlich keine<br />
Toxoplasmose. Hier muss die Diagnostik<br />
reevaluiert und rasch eine Hirnbiopsie organisiert<br />
werden. Eine Umstellung der Toxoplasmose-Therapie<br />
macht in diesen Fällen<br />
wenig Sinn und kostet nur wertvolle<br />
Zeit.<br />
Ein Kontroll-MRT ist bei stabilen Patienten<br />
frühestens nach zwei Wochen sinnvoll.<br />
Deutliche Rückbildungen sind oft erst ><br />
<strong>HIV</strong>&more 1/2008 37