EDITORIAL KOMMENTAR ZUM THEMA • Kondom und ... - GfV

VIROLOGISCHES INSTITUT · KLINISCHE UND MOLEKULARE VIROLOGIE
NATIONALES REFERENZZENTRUM FÜR RETROVIREN · UNIVERSITÄTSKLINIKUM ERLANGEN
22008
Für den Inhalt der Artikel sind die Autoren
allein verantwortlich.
Ziel dieses Bulletins ist es, Ärzte, Gesundheitsbehörden
und Patienten über aktuelle
Entwicklungen in der Retrovirus-Forschung
zu informieren. Viermal im Jahr wird in
kurzer Form der aktuelle Forschungsstand
zu verschiedenen Themen wiedergegeben.
Für Verbesserungsvorschläge und Anregungen
sind wir sehr dankbar.
Die Redaktion
HIV-PRÄVENTION
EDITORIAL
KOMMENTAR ZUM THEMA
• Kondom und Prävention (bei MSM);
Dr. Dr. Stefan Nagel, Düsseldorf
DIAGNOSTIK
• HIV-Tests, HIV-Viruslast und
HIV-Prävention? Dr. Monika Gröne,
Dr. Klaus Korn, Erlangen
• Die Anonyme AIDS- und STI-Beratungsstelle:
Das Angebot HIV-AK-
Schnelltest; Norbert Kellermann MA,
Gesundheitsamt Nürnberg
HIV-PRÄVENTION
EDITORIAL
Wir möchten in dieser Ausgabe zum Thema HIV-Prävention informieren. Besonders
nach den Misserfolgen bei Impfstoffen und Mikrobiziden wird wieder vermehrt über alternative
Ansätze diskutiert. Zu den Schlüsselelementen der deutschen Bekämpfungsstrategie
gegen HIV/AIDS gehören:
1. Aufklärung und Prävention
2. Universeller Zugang zu Therapie und HIV-Testung
3. Förderung der Solidarität mit Menschen mit HIV/AIDS in der Gesellschaft
4. Koordination und Kooperation unterschiedlicher Gruppen und Organisationen
5. Überwachung der Epidemiologie der Neuinfektionen sowie Beobachtung von
Risikoverhalten
6. Biomedizinische und sozialwissenschaftliche Forschung
7. Evaluierung und Qualitätssicherung von staatlichen und nicht staatlichen Präventionsmaßnahmen
(Aktionsplan zur Umsetzung der HIV/AIDS-Bekämpfungsstrategie
der Bundesregierung, März 2007).
Die HIV-Bekämpfung wird dabei immer häufiger eingebunden in Aktionen gegen andere
sexuell übertragbare Erkrankungen. Der Einsatz von Kondomen wird dabei in den Aufklärungskampagnen
als wesentliche Präventivmaßnahme propagiert, da er gegen HIV und
andere sexuell übertragbare Erkrankungen schützt. Bei Treffen von Betroffenen gewinnt
man jedoch den Eindruck, dass in der Hauptrisikogruppe der Männer, die Sex mit Männern
haben, diese Botschaft immer weniger Akzeptanz findet. Da es für die Förderung
der Solidarität wichtig ist zu verstehen, warum das so ist, haben wir Herrn Dr. Nagel gebeten,
für uns einen kritischen Kommentar zu Kondomen in der HIV-Prävention zu verfassen.
Eher erschwerend für die Übermittlung der Präventionsbotschaft »safer Sex« ist zudem
die Schweizer Empfehlung der Eidgenössischen Kommission für Aids-Fragen (EKAF)
FORSCHUNG
• Identifizierung antiviral wirkender
Peptide aus menschlichen Körperflüssigkeiten;
Prof. Frank Kirchhoff,
Prof. Jan Münch, Ulm

Gelegenheit für weitere
Diskussionen bieten
folgende Veranstaltungen
5. – 6. September 2008
Köln, Renaissance Hotel
18. Deutscher Workshop der
DAGNÄ e.V.
Online-Anmeldung:
http://www.dagnae.de/Fortbildung/
Workshop_2b/WS08/anmeldung.htm
12. – 13. September 2008
Berlin, Rotes Rathaus
HIV im Dialog
Anmeldung erwünscht unter:
info@hiv-im-dialog.de
Literaturhinweise
HIV vaccine failure prompts Merck to halt trial.
Nature. 2007 Sep 27; 449(7161): 390.
Klasse PJ., Shattock R., Moore JP., Antiretroviral
drug-based microbicides to prevent HIV-1 sexual
transmission. Ann Rev Med. 2008; 59: 455-71.
Aktionsplan zur Umsetzung der HIV/AIDS-Bekämpfungsstrategie
der Bundesregierung,März 2007
www.bmz.de/de/service/infothek/buerger/themen/
HIVBReg.pdf
anzusehen, die unter bestimmten Voraussetzungen das Restrisiko einer Übertragung bei
diskordanten Paaren bei erfolgreicher Therapie als sehr gering einschätzt. Eine persönliche
Stellungnahme hierzu von zwei Autoren aus dem Nationalen Referenzzentrum für
Retroviren finden Sie in dem Beitrag »HIV-Tests, HIV-Viruslast und HIV-Prävention?« zusammen
mit einer Darstellung der verschiedenen Facetten der HIV-Diagnostik vom
Schnelltest bis zur Viruslastmessung. Erfreulicherweise haben wir auch Herrn Kellermann
vom Gesundheitsamt Nürnberg dafür gewinnen können, über seine Erfahrungen in der
HIV-Prävention und HIV-Testung durch Gesundheitsämter zu berichten.
Darüber hinaus haben Prof. Frank Kirchhoff und Prof. Jan Münch ihre Arbeiten zu
antiviral wirkenden Peptiden für uns zusammengefasst. Beide haben bis 2001 am Virologischen
Institut in Erlangen gearbeitet und sind dann an das Institut für Virologie in Ulm
gewechselt. Bereits in Erlangen begannen ihre Arbeiten zur Identifizierung von antiviralen
Peptiden in Hämofiltraten. Inzwischen konnten sie einen natürlichen Entry-Inhibitor
(VIRIP) aus Hämofiltraten sowie einen infektionsverstärkenden Faktor in der Samenflüssigkeit
(SEVI) identifizieren und charakterisieren – Arbeiten, die evtl. zukünftig für die
Prävention und Therapie von HIV eine entscheidende Rolle spielen können. Diese Ergebnisse
konnten letztes Jahr in der international hoch angesehenen Zeitschrift »Cell« veröffentlicht
werden. Diese Zeitschrift hat im Jahr 2007 einen Journal Impaktfaktor von
29,887 (im Vergleich dazu das »Journal of Virology«: 5,332). Der Journal Impaktfaktor
gibt an, welche durchschnittliche Zitierungsrate die Artikel einer Zeitschrift in einem bestimmten
Jahr erzielt haben. Der Indikator ist damit kennzeichnend für die »relative Bedeutung«
einer Zeitschrift innerhalb eines Fachgebiets. Es ist der Ausdauer der Wissenschaftler
zu verdanken, dass diese Ergebnisse möglich wurden, auch wenn es teilweise schwierig
war, die Finanzierungen für das Projekt aufrechtzuerhalten. Es ist zu hoffen, dass Drittmittelgeber
wie EU und BMBF zukünftig auch solche innovativen Projekte fördern.
Kondom und Prävention (bei MSM)
KOMMENTAR
Nach wie vor muss der Gebrauch von Kondomen
als Goldstandard in der Primär-, Sekundär-
und Tertiärprävention der HIV-Infektion
angesehen werden. Daran ändern auch
die Empfehlungen der Eidgenössischen Kommission
für Aids-Fragen (EKAF) nichts, die
sich zudem speziell an heterosexuelle Paare
mit Kinderwunsch wenden. Einschränkend
sollte man sich allerdings in der gesamten Debatte
im Klaren darüber sein, dass auch Kondome
keinen hundertprozentigen Schutz vor
einer HIV-Infektion bieten. Das relativiert
nicht die Sinnhaftigkeit ihrer Anwendung,
vermeidet aber ein Schwarz-Weiß-Denken
beim Vergleich mit anderen Methoden der
HIV-Prävention (wie zum Beispiel dem Risikomanagement).
Ebenso ist zur Kenntnis zu nehmen, dass
der Gebrauch von Kondomen in bestimmten
Subpopulationen von Risikogruppen bei
langjähriger Anwendung oder in bestimmten
Beziehungssituationen faktisch inzwischen
deutlich reduziert und teilweise auch nur
noch schwer vermittelbar ist. So benutzen
viele HIV-positive Männer bei sexuellen Kontakten
untereinander immer seltener Kondome
(»positives Serosorting«), nicht zuletzt
wenn sie bei einer erfolgreich angewandten
antiretroviralen Kombinationstherapie von
einer praktisch gegen Null tendierenden Infektionsgefahr
ausgehen, und das oft unabhängig
davon, wie »evidence based« diese
eher auf Erfahrungswerten und theoretischen
Überlegungen beruhende Annahme wirklich
ist (deshalb muss sie allerdings nicht falsch
sein). Sexualpartner, die sich beide ihres negativen
HIV-Status sicher wähnen, neigen zu
einem ähnlichen Verhalten (»negatives Serosorting«).
Da diese Vorannahme aber in aller
Regel noch viel unabgesicherter ist als die
Frage der Übertragungsrisiken bei medizinisch
gut eingestellten HIV-Positiven, besteht
in dieser Gruppe bei oft jahrelang zurückliegendem
negativen oder überhaupt nicht vorhandenen
Testergebnis ein enorm hohes Infektionsrisiko.
Es dürfte inzwischen deutlich
über dem der wissentlich HIV-Positiven liegen.
Außerdem entsteht bei jeder Art von
Serosorting unterschwellig der Eindruck, dass
nur noch im Falle eines unterschiedlichen
HIV-Status die Verwendung von Kondomen
notwendig sei.
In heterosexuellen Kontakten – seien es
flüchtige oder längerfristige – glauben viele
Menschen ohnehin, gar nicht vom Problem
einer möglichen Übertragung betroffen zu
sein. In erotischen Beziehungen, die stark mit
Vorstellungen von Nähe und Liebe verknüpft
sind, egal ob hetero- oder homosexuell, lassen
sich Menschen zudem häufig dazu
verführen, das Kondom als Störfaktor zu eliminieren
oder sein Weglassen gar als Liebesbeweis
zu interpretieren. Gängige Monogamiewünsche
und -normen tun das ihre, um
die real dennoch stattfindende Promiskuität
zu verleugnen oder sie zumindest nicht durch
Wieder- oder Neueinführung des Kondomgebrauchs
für den Partner kenntlich zu machen.
Viele Menschen, insbesondere Männer, die bei
sexuellen Kontakten untereinander nun
schon seit etwa fünfundzwanzig Jahren zu
safer Sex angehalten sind und ihn auch weitgehend
praktiziert haben, leiden gehäuft an
einer Kondommüdigkeit, die zu punktueller
oder dauerhafter Ablehnung führen kann.
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Veränderte individuelle Risikokalkulationen
im Hinblick auf die Akzeptanz chronischer Erkrankungen
bei zunehmendem Lebensalter
tun ein übriges, um die Abwägung zwischen
Lustgewinn und Gefahrenminderung zuungunsten
des Kondoms ausfallen zu lassen.
Hintergrund für all diese ohne Anspruch
auf Vollständigkeit beschriebenen »Versager«
in Sachen safer Sex ist die bei fast jedem
Menschen relevante Einschränkung des sexuellen
Erlebens und sexueller Lustgefühle, die
mit dem Kondomgebrauch verknüpft ist. Dazu
genügt das Wissen um die Verwendung
des Kondoms beim Sex, und das oft noch, bevor
es real überhaupt in die sexuellen Handlungen
einbezogen wird, und unabhängig
davon, ob körperliche oder mechanische
Schwierigkeiten auftreten. Die »künstliche«
Vermeidung von Schleimhaut- und Schleimhaut-Sperma-Kontakten
wirkt sich mehr oder
weniger bewusst fast immer ungünstig auf
die emotionale Befriedigung bei und nach
dem sexuellen Kontakt aus, selbst wenn die
rationalen Gründe, die für die Kondomverwendung
sprechen, eingesehen werden. Im
Hinblick auf die Motivation zum Kondomgebrauch
können diese sich aber oft nicht gegen
tief verankerte erotische Sehnsüchte
durchsetzen, und zwar um so weniger, je länger
der Zwang zum Kondomgebrauch besteht
und je »schwächer« die entsprechenden Begründungen
dafür erscheinen. Daraus resultiert
bei älteren und gut informierten Menschen
eine retardierende Anwendung von
Safer-Sex-Regeln, und daraus resultieren die
endlosen Debatten über Risikowahrscheinlichkeiten.
Gerade die enormen Erfolge in der
HIV-Behandlung haben dazu beigetragen, die
Argumente für den Kondomgebrauch zu relativieren.
Daran ändert auch der Tatbestand
nichts, dass die HIV-Infektion weiterhin nicht
heilbar ist und ihre Behandlung mit Risiken
und Nebenwirkungen verknüpft ist, die nachhaltig
und empfindlich die Lebensqualität
einschränken und auf die Länge der Zeit vermutlich
ziemlich gefährlich sind.
Es scheint mir unter den gegebenen Umständen
nicht ratsam, auf die beschriebene
Sachlage allein mit einer vermehrten Propagierung
des Kondomgebrauchs zu reagieren –
womöglich gar versehen mit repressiven Drohungen.
Das könnte das Gegenteil von dem
bewirken, was es bewirken soll, nämlich zu
einer Zunahme des unterschwelligen Widerstandes
gegen das Kondom führen. Und
das ist insbesondere dann zu befürchten,
wenn Menschen sich in der Gestaltung ihres
intimsten Lebensbereiches gegängelt, kontrolliert
oder gar mit juristischen oder sozialen
Strafen bewehrt sehen, von der Frage der
tatsächlichen Durchführbarkeit solcher Maßnahmen
ganz abgesehen. Zusätzlich bedenklich
erscheint mir die Entwertung von Menschen,
die unsafen Sex praktizieren. Solche
Menschen als irrationale Selbst- und Fremdschädiger
darzustellen und in Täter-Opfer-
Schemata zu pressen, wird der Ebenbürtigkeit
und der in aller Regel auch bestehenden Einverständigkeit
von Menschen in sexuellen
Situationen nicht gerecht. Darüber hinaus
führt es zur Ausgrenzung HIV-Positiver sowie
zu Verantwortungs- und Sorglosigkeit bei
vermeintlich oder tatsächlich HIV-Negativen.
Vor allem aber führt es bei Betroffenen zu einem
massiven Verlust von Vertrauen in das
medizinische Behandlungssystem, das sich
unter diesen Umständen vom Helfer zum Gegner
und Kontrolleur wandeln würde, vor welchem
man – angesichts der zu befürchtenden
Sanktionen – lieber verheimlicht, was man in
Wirklichkeit (erotisch) tut. Eine solche Situation
konnte im Rahmen der bisherigen Präventionskonzepte
und -bemühungen verhindert
werden. Dass angesichts steigender
Neuinfektionszahlen die bisherigen Konzepte
in Frage gestellt werden und in Frage gestellt
werden müssen, sollte nicht dazu führen, ihre
Erfolge zu übersehen oder gar zu gefährden,
indem nun leichtfertig zu Maßnahmen
gegriffen wird, die bisher aus guten Gründen
vermieden wurden.
Gerade angesichts der Erfolge im medizinischen
und sozialen Umgang mit der HIV-Infektion
sollte weiterhin auf Kooperation statt
auf Konfrontation mit den Betroffenen gesetzt
werden, also auf Kooperation auch mit
Menschen, die unsafen Sex praktizieren, seien
sie nun HIV-positiv oder vermeintlich oder
tatsächlich HIV-negativ. Dazu bedarf es neben
dem schlichten Verweis auf das Kondom differenzierterer
Botschaften, zum Beispiel in
puncto Risikomanagement und Risikoakzeptanz.
Die Sorge, bei Relativierung des Kondomgebrauchs
in den Präventionsaussagen
womöglich einen Dammbruch und in die Höhe
schnellende Infektionszahlen zu erzeugen, ist
nachvollziehbar. Aus Angst vor einem solchen
Dammbruch jedoch weiterhin ausschließlich
auf Kondomgebrauch zu setzen oder gar dazu
zu verpflichten, birgt aus den genannten
Gründen dasselbe Risiko, die Infektionszahlen
in die Höhe schnellen zu lassen, selbst wenn
die erste reaktive Intuition eine andere Vorannahme
nahezulegen scheint.
Wie auch immer wir uns als Gesellschaft
entscheiden, wir veranstalten in den nächsten
Jahren in der HIV-Prävention ein gigantisches
Menschenexperiment, dessen Variablen wir
nur in sehr geringem Umfang zu kontrollieren
vermögen und das weitreichende Auswirkungen,
nicht zuletzt auf das Vorgehen in anderen
Ländern und auf anderen Kontinenten,
haben wird. Die Verantwortung, die alle an
der HIV-Prävention Beteiligten übernehmen,
ist groß und in ihren Dimensionen kaum zu
überschätzen.
Dr. Dr. Stefan Nagel
Facharzt für Psychosomatische Medizin
und Psychotherapie
Psychotherapie · Psychoanalyse
Bruhnstraße 5 · 40225 Düsseldorf
arztpraxis@drdrstefannagel.de
3 www.virologie.uni-erlangen.de

HIV-Tests, HIV-Viruslast und HIV-Prävention?
DIAGNOSTIK
HIV weltweit
Die weltweite AIDS-Epidemie hat auch 2007
weiterhin ihren Schwerpunkt in Afrika südlich
der Sahara. Hier sind alle Bevölkerungsgruppen
betroffen und die Epidemie wird als
generalisiert bezeichnet. In anderen Regionen
der Welt konzentriert sich die Epidemie auf
Hoch-Risikogruppen wie intravenöse Drogenkonsumenten,
Prostituierte, Männer, die Sex
mit Männern haben (MSM), sowie die direkten
Sexualpartner dieser Risikogruppen (siehe
Bulletin 1/2008). Wie die UN in einer Deklaration
im April 2008 berichtete, konnten
beim Zugang zu antiretroviralen Medikamenten
und der Verhinderung der Mutter-Kind-
Transmission Fortschritte verzeichnet werden.
So erhielten beispielsweise 2007 35 % der
HIV-infizierten Mütter eine antiretrovirale
Therapie, während es 2005 nur 14 % waren.
Das Wissen über HIV ist jedoch mit 40 % bei
jungen Männern und 36 % bei jungen Frauen
(15 – 24 Jahre) noch weit entfernt von dem
gesteckten Ziel von 95 %. Auch ist nach diesem
Bericht des UN-Generalsekretärs Ban Ki
Moon die Zahl der Neuinfektionen mit 2,5
Millionen im Jahr 2007 zweieinhalbmal so
hoch gewesen wie die Zahl der Menschen, die
2007 erstmals Zugang zu antiretroviraler Therapie
erhalten haben (1 Million Infizierte).
Dies unterstreicht die Bedeutung der Prävention,
um die humanitären und ökonomischen
Folgen der HIV-Infektion in den Griff zu bekommen
(United Nations, General Assembly,
A/62/780 Declaration of Commitment on HIV/
AIDS and Political Declaration on HIV/AIDS:
midway to the Millenium Development Goals).
HIV in Deutschland
Während für das Jahr 2001 insgesamt 1.443
HIV-Erstdiagnosen in Deutschland gemeldet
wurden, stieg die Zahl über 1.973 im Jahr
2003 und 2.486 im Jahr 2005 kontinuierlich
auf 2.752 im Jahr 2007 an. Es ist also seit dem
niedrigsten Stand 2001 fast eine Verdoppelung
der Zahl der Erstdiagnosen innerhalb von
6 Jahren zu verzeichnen. Der aktuelle Anstieg
ist im Wesentlichen auf eine steigende Inzidenz
bei MSM zurückzuführen (UNAIDS, Germany,
2008 Country progress report Januar
2006 – Dezember 2007). Die Allgemeinbevölkerung
ist dagegen bisher vergleichsweise wenig
von HIV-Infektionen betroffen; hier liegt
die Prävalenz unter 0,1 %. Studien zum Verhalten
bei MSM zeigen, dass das Wissen über
HIV-Übertragung und Prävention in dieser
Gruppe zwar durchaus vorhanden ist, dennoch
wird aber eine steigende Zahl von Sexualpartnern
und ein höherer Anteil ungeschützten
Analverkehrs bei Partnern mit unbekanntem
Serostatus beobachtet. Parallel steigt auch
die Zahl anderer sexuell übertragbarer Erkrankungen
wie Syphilis unter MSM deutlich an.
Möglichkeiten der HIV-Prävention
Wir möchten von den vielen Möglichkeiten
der Prävention, wie sie in Tabelle1 zusammengefasst
sind, in diesem Beitrag nur auf die Risiken
und Möglichkeiten von HIV-Tests und
den Zusammenhang zwischen HIV-Viruslast
und Transmissionswahrscheinlichkeit eingehen.
Tabelle 1: Präventionsmöglichkeiten von HIV-
Neuinfektionen (Fauci, Clin Inf Dis, 2007)
Verhaltensassoziiert
• Bildung und Aufklärung zur Verhaltensänderungen
• Verwendung von Kondomen und anderen
Barrieremethoden
• Behandlung und Prävention von i.v.-
Drogenkonsum
• Nadel-Austauschprogramme
Virusassoziiert
• Vermeidung der Mutter-Kind-Transmission
• Mikrobizide
• Beschneidung von Männern
• Breites HIV-Testangebot
• Behandlung sexuell übertragbarer Erkrankungen
(STD) und anderer Koinfektionen
• Reduktion der Viruslast, um die Transmissionsrate
zu reduzieren
• Prophylaktische antivirale Therapie (Präexpositionsprophylaxe)
• Impfung
HIV-Screening in den USA
HIV-Tests sollten möglichst universal und
anonym angeboten werden. Mit der Klärung
des Infektionsstatus sollte immer ein Gespräch
zur Aufklärung und Beratung der Betroffenen
verbunden sein. In den USA wurde
2006 ein Screening-Programm initiiert mit
dem Ziel, dass jeder Amerikaner zwischen 16
und 64 Jahren mindestens einmal im Leben
auf HIV getestet wird. Darüber hinaus wird
bei Personen mit bekannt hohem Infektionsrisiko
eine jährliche Testung angestrebt. Die
Situation in den USA ist dadurch gekennzeichnet,
dass 40 % der Patienten innerhalb
eines Jahres nach dem ersten HIV-Test bereits
AIDS entwickeln und somit ein erheblicher
Teil der Infektionen erst sehr spät diagnostiziert
wird. Nach Studien in den USA wissen
besonders schwarze Männer, die Sex mit
Männern haben, nicht, dass sie HIV positiv
sind (Fenton, Clin Inf Dis 2007). Von diesem
Screening-Programm erhofft man sich zum
einen eine Verbesserung der Behandlungsmöglichkeiten
durch Diagnose der Infektion
in einem früheren Stadium, zum anderen
aber auch eine Senkung der Übertragungsrate
von HIV.
HIV-Suchtest, HIV-Schnelltests
Die klassischen HIV-Suchtests weisen Antikörper
gegen HIV nach. Neuere Suchtests der
4. Generation kombinieren den Nachweis von
Antikörpern gegen HIV-1 und HIV-2 mit einem
HIV-Antigentest, so dass eine möglichst
frühe Erfassung der Infektion möglich wird.
Die Tests sind zumeist automatisiert, was eine
kostengünstige und routinierte Durchführung
in medizinischen Labors ermöglicht. Die
Tests haben eine Sensitivität (Anteil der Infizierten,
die im Test als positiv erkannt werden)
von mindestens 99,5 % und eine Spezifität
(Anteil der nicht Infizierten, die im Test
negativ sind) von meist über 99,8 %. Trotz
dieser guten Kennzahlen muss man davon
ausgehen, dass in Bevölkerungsgruppen, in
denen die HIV-Infektion selten ist, ein großer
Teil der reaktiven (positiven) Ergebnisse in
Suchtests falsch positiv ist, also nicht auf eine
HIV-Infektion zurückgeht, sondern durch
unspezifische Störfaktoren bedingt ist. Speziallabors
stellen daher sicher, dass ein reaktives
Testergebnis erst mit einer anderen Methode
bestätigt wird, bevor der Patient eine
Mitteilung erhält. In den USA finden – insbesondere
im Rahmen des oben erwähnten universellen
Screeningprogramms – HIV-Schnelltests
mittlerweile eine breite Anwendung.
Sechs solcher Tests wurden inzwischen von
der Food and Drug Administration zugelassen.
Sie funktionieren ähnlich wie ein ELISA.
Als Probenmaterial kann neben Serum bzw.
Plasma auch Vollblut und teilweise sogar
Speichel verwendet werden. Waschschritte
und Geräteausstattung sind nicht notwendig,
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Tabelle 2: Positiver Vorhersagewert (Anteil der reaktiven Testergebnisse, bei denen tatsächlich eine
HIV-Infektion vorliegt) von HIV-Schnelltesten in Abhängigkeit von der Testspezifität und der HIV-
Prävalenz in der Testpopulation. (Branson, Clin Infect Dis 2007m Quelle CDC 2004)
(Prävalenz in Deutschland in der Allgemeinbevölkerung < 0,1 %)
HIV-Prävalenz Spezifität 99,9 % Spezifität 99,7 %
1 falsch positives Ergebnis 3 falsch positive Ergebnisse
bei 1000 HIV-Negativen bei 1000 HIV-Negativen
10 % 99 % 97 %
5% 98% 95%
2% 95% 87%
1% 91% 77%
0,5% 83% 63%
0,3% 75% 50%
0,1% 50% 25%
so dass die Tests auch außerhalb von Labors
als Point of Care-Tests durchgeführt werden
können. Die Durchführungszeit ist mit 5 – 20
Minuten kürzer als die »normaler« HIV-Suchtests,
die zwischen 30 Minuten und etwa 2
Stunden liegt. Der wesentliche Vorteil der
Schnelltests in puncto Zeitaufwand liegt allerdings
darin, dass bei Durchführung vor Ort
die Weiterleitung der Probe ins Labor entfällt
und das Testergebnis unmittelbar mitgeteilt
werden kann, während bei einem im Labor
durchgeführten Test praktisch immer ein
zweiter Besuch notwendig ist, bei dem das
Testergebnis mitgeteilt wird. Ein Nachteil der
Schnelltests ist, dass diese 3- bis 5-mal teurer
als konventionelle Tests sind und auch
einen höheren Personalaufwand pro Probe
erfordern. Ein anderes Problem bei Schnelltests
ergibt sich aus der unmittelbaren Ergebnismitteilung,
wenn das Testergebnis nicht
negativ ist. Auch wenn die Spezifität der
Schnelltests inzwischen meist genauso gut ist
wie die von automatisierten Tests (siehe
oben), liegt bei der geringen HIV-Prävalenz,
wie sie in Deutschland in der Allgemeinbevölkerung
vorliegt (

aus Kostengründen die Proben gesammelt
und in größeren Testserien abgearbeitet werden,
liegt die Zeit vom Eingang der Proben bis
zum Befund je nach Labor und Test bei durchschnittlich
etwa 5 Tagen. Der Personalaufwand
ist relativ hoch und die reinen Testkosten
sind 5- bis 10-mal höher als für einen
ELISA-Test. Damit ist dieser Test weit entfernt
von einer Point of Care-Anwendung.
Viruslast und Transmissionswahrscheinlichkeit
Sexuelle Übertragung
Sinkt die HIV-Viruslast, nimmt auch die Übertragungswahrscheinlichkeit
der HIV-Infektion
ab. So zeigte eine Studie in Uganda, die die
sexuelle Übertragung bei heterosexuellen diskordanten
Paaren (ein Partner HIV-negativ,
der andere HIV-positiv) über einen Zeitraum
von ca. 2 Jahren beobachtet hat, dass die Übertragungs-Wahrscheinlichkeit
pro sexuellem
Kontakt bei den 44 Paaren mit hoher Viruslast
(>38.000 Kopien/ml) um den Faktor 23
höher war als bei den 42 Paaren mit niedriger
Viruslast (230.000
Kopien/ml) die Übertragungsrate bei mehr als
20 % lag, betrug sie bei einer Viruslast unter
400 Kopien/ml nur 1 % (Cooper et al., J AIDS
2002). Die Viruslast sollte daher bei Schwangeren
möglichst unter die Nachweisgrenze gesenkt
werden (siehe Bulletin 1/2008). Auch die
Übertragungswahrscheinlichkeit bei Nadelstichverletzungen
hängt von der Viruslast des
Indexpatienten ab und liegt ohne medikamentöse
Prophylaxe bei durchschnittlich 0,3 %.
Neben der Viruslast spielen Verletzungstiefe,
Dauer des Kontaktes, das Zeitintervall zwischen
Verletzung und Reinigung und die prophylaktischen
Maßnahmen eine Rolle. Eine
postexpositionelle Prophylaxe sollte spätestens
innerhalb von 72 Stunden nach der Exposition
einsetzen und dann für etwa 4 Wochen
durchgeführt werden. Eine präventive
Maßnahme zur Vermeidung von Nadelstichverletzungen
ist der Einsatz von verletzungssicheren
Instrumenten, denn Nadelstichverletzungen
sind mit 1 pro Jahr und Mitarbeiter
kein seltenes Ereignis (Wicker et al., Deutsches
Ärzteblatt 2007). Konventionelle Instrumente
dürfen nach den aktuellen »Technischen Regeln
für Biologische Arbeitsstoffe 250« nur
noch verwendet werden, wenn der Infektionsstatus
des Patienten bekannt und insbesondere
für HIV, HBV und HCV negativ ist. Bei
http://www.soas.ac.uk/gallery/positivebodies/our-positive-bodies.html
Abb. S. 4 bis 6:
Bilder von Betroffenen
aus Indien,
Kenia und Thailand;
Brunei Gallery,
School of Oriental
and African Studies,
University of London,
Trust for Indigenous
Culture and Health
(TICAH) –
siehe WEB-Adresse
der Sicherheit von zellulären Blutprodukten
und gefrorenem Frischplasma setzt man seit
Mai 2003 neben dem Antikörper-Screening
für jede Einzelprobe auch auf den HIV-1-RNA-
Nachweis mit Nukleinsäure-Amplifikationstechniken.
Die Viruslastmessungen werden in
Pools durchgeführt und müssen mindestens
eine Konzentration von HIV-1-RNA von
10.000UI/ml (Referenzpräparat: WHO-Standard
für HIV-1-RNA (97/656); 105 IU/ml), auf
die Einzelspende bezogen, nachweisen können.
Die Wahrscheinlichkeit, durch ein Blutprodukt
in Deutschland mit HIV infiziert zu
werden, schätzt man inzwischen auf deutlich
weniger als 1:1.000.000 ein.
Schweizer Empfehlungen und Risikoeinschätzung
Im Februar dieses Jahres wurde von der Eidgenössischen
Kommission für AIDS-Fragen
(EKAF) in der Schweizerischen Ärztezeitung
folgende Empfehlung publiziert: Eine HIV-infizierte
Person ohne andere STD unter einer
antiretroviralen Therapie (ART) mit vollständig
supprimierter Virämie (im Folgenden:
»wirksame ART«) ist sexuell nicht infektiös,
d.h., sie gibt das HI-Virus über Sexualkontakte
nicht weiter, solange folgende Bedingungen
erfüllt sind:
• die antiretrovirale Therapie (ART) wird
durch den HIV-infizierten Menschen
eingehalten und durch den behandelnden
Arzt kontrolliert;
• die Viruslast (VL) liegt seit mindestens
sechs Monaten unter der Nachweisgrenze
(d.h. die Virämie ist supprimiert);
• es bestehen keine Infektionen mit anderen
sexuell übertragbaren Erregern (STD).
Diese Empfehlung hat sicherlich ihre Berechtigung
z.B. bei der Beratung von HIV-diskordanten
Paaren mit Kinderwunsch. Auch trägt
sie der Tatsache Rechung, dass angesichts der
zahlreichen Fehlschläge in der Entwicklung
von Impfstoffen gegen HIV die antiretrovirale
Therapie auch einen wesentlichen Beitrag
zur Verhinderung der Weiterverbreitung von
HIV leisten kann. Sehr kritisch stehen wir jedoch
der z.T. sehr unreflektierten Verbreitung
dieser Empfehlung gegenüber, da diese durchaus
geeignet ist, die Akzeptanz anderer wichtiger
Präventionsmaßnahmen, insbesondere
der Verwendung von Kondomen, zu unterminieren.
So basieren die Studienergebnisse, die
diesen Empfehlungen zugrunde liegen, rein
auf Daten von heterosexuellen Paaren. Zum
anderen wird die Aussage »Viruslast mindestens
sechs Monate unter der Nachweisgrenze«
in der Regel auf nur zwei bis drei Messungen
beruhen, denn üblicherweise wird die
Viruslast nur alle drei Monate kontrolliert.
Außerdem ist auch bei nicht nachweisbarer
Viruslast im Plasma immer noch ein geringes
Restrisiko vorhanden. So definieren die Autoren
der Empfehlung »sexuell nicht infektiös«
als eine Transmissions-Wahrscheinlichkeit von
1:100.000 oder weniger. Allerdings ergeben
sich auch bei einem solchen für das einzelne
Ereignis sehr geringen Risiko durch die Häu-
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6

figkeit der sexuellen Kontakte über die Zeit
u.U. deutlich höhere Infektions-Wahrscheinlichkeiten.
Rein rechnerisch ergibt sich bei einem
Infektionsrisiko von 1:100.000 pro sexuellem
Kontakt bei 1000 Kontakten (das wären
8 Jahre lang 10 Kontakte/Monat) und 50 HIVdiskordanten
Paaren eine Wahrscheinlichkeit
von 39 %, dass sich innerhalb dieser Zeit bei
einem der 50 Paare der HIV-negative Partner
infiziert. Da neben dieser reinen Wahrscheinlichkeitsrechnung
noch andere Faktoren wie
die Verlässlichkeit der kontinuierlichen Therapie,
evtl. doch vorhandene, unerkannte andere
Erkrankungen, Gelegenheitspartner u.a. eine
Rolle spielen, könnte das tatsächliche
Risiko auch höher sein. Schließlich wird durch
die Fixierung auf das Thema HIV-Übertragung
unter Umständen auch der Schutz vor anderen,
teilweise viel häufigeren sexuell übertragenen
Erkrankungen (Chlamydien, Gonorrhö,
HPV-Infektionen u.a.) vernachlässigt.
Zusammenfassung
Der HIV-Schnelltest hat auch in Deutschland
Einzug gehalten. Vorteilen stehen Nachteile
gegenüber. Sinnvolle Einsatzbereiche für
Schnelltests liegen vor allem dort, wo schnelle
Resultate für den Einsatz einer Transmissionsprophylaxe
wichtig sind wie bei Entbindungen
oder Nadelstichverletzungen. Außerdem
vermeidet der Einsatz von Schnelltests nicht
abgeholte anonyme HIV-Testergebnisse. Ob
der vermehrte Einsatz von HIV-Tests in
Deutschland präventive Wirkung haben kann,
gilt aber als umstritten.
Die breite Anwendung der antiretroviralen
Therapie hat neben den individuellen Effekten
auf den Gesundheitszustand des Behandelten
auch einen präventiven Einfluss auf
die Transmissionsrate von HIV. Es bleibt jedoch
besonders bei der sexuellen Übertragung
ein unkalkulierbares Restrisiko, da die
Viruslast zum Zeitpunkt des Risikokontakts
oft unbekannt bleibt. Außerdem finden HIV-
Übertragungen häufig bei sexuellen Kontakten
zwischen Gelegenheitspartnern statt, wo
weder Infektionsstatus noch Viruslast bekannt
sind. Eine falsche Sicherheit kann die
Frequenz von unsicheren Praktiken erhöhen
und damit in paradoxer Weise die Rate der
HIV-Transmission sogar erhöhen (Cohen, Clin
Inf Dis, 2007). Die tragische Konsequenz ist
eine zwar behandelbare, aber nicht heilbare
chronische Infektion. Ziel sollte sein, dass
durch Kombination verschiedener Präventionsstrategien
(siehe Tabelle1) das Infektionsrisiko
so weit wie möglich reduziert wird.
Denn jede einzelne HIV-Infektion ist eine Infektion
zuviel.
Dr. Monika Gröne, Dr. Klaus Korn
Nationales Referenzzentrum für Retroviren
Virologisches Institut
Universitätsklinikum Erlangen
monika.groene@viro.med.uni-erlangen.de
klaus.korn@viro.med.uni-erlangen.de
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http://data.unaids.org/pub/Report/2008/20080429_
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2008 Progress Report Germany
http://data.unaids.org/pub/Report/2008/germany_
2008_country_progress_report_en.pdf
Technische Regel für Biologische Arbeitsstoffe
250
http://www.baua.de/nn_15116/de/Themen-von-A-Z/
Biologische-Arbeitsstoffe/TRBA/pdf/TRBA-250.pdf?
Prof. Dr. rer. nat. Dr. med. habil.
Ralph Grassmann
* 23. August 1957 † 1. Juli 2008
Das Nationale Referenzzentrum für Retroviren
hat einen angesehenen Wissenschaftler und
wunderbaren Kollegen und Mitarbeiter verloren.
Ralph Grassmann leitete seit 1990 die
HTLV(Humanes T-Zelleukämie-Virus)-Arbeitsgruppe
am Virologischen Institut in Erlangen.
Wir sind traurig, dass er nicht mehr bei uns ist.
7 www.virologie.uni-erlangen.de

DIAGNOSTIK
Die Anonyme AIDS- und STI-Beratungsstelle am Gesundheitsamt
der Stadt Nürnberg: Das Angebot HIV-AK-Schnelltest
Im September 1987 wurde die Anonyme
AIDS-Beratungsstelle (AAB) im Rahmen der
Initiative von Bund und Ländern, den HIV-
Antikörpertest flächendeckend in der Bundesrepublik
Deutschland anzubieten, gegründet.
Das Angebot, sich anonym und
kostenlos nach einem möglichen Risiko über
den eigenen Infektionsstatus zu informieren,
besteht seit 21 Jahren an der Mehrzahl der
Gesundheitsämter in Bayern und in den meisten
anderen Bundesländern. Natürlich ist die
personelle Ausstattung und die Frequentierung
der Beratungsstellen von der jeweiligen
Region abhängig. Die AAB Nürnberg ist nach
München die zweitgrößte AIDS-Beratungsstelle
in Bayern und führt durchschnittlich
knapp 2.000 Tests pro Jahr durch. In den letzten
10 Jahren war ein kontinuierlicher Anstieg
der Beratungszahlen von ca. 4 % – 5 %
pro Jahr zu verzeichnen. Die Mitarbeiterinnen
und Mitarbeiter orientieren sich in ihrer
Arbeit an den Standards der AIDS-Beratung,
wie sie zum Beispiel beim Verband der AIDS-
Koordinatoren NRW – im Internet unter
http://www.vak-nrw.de/ – nachzulesen sind.
Kennzeichnend für die AIDS-Beratung, im
Gegensatz zu anderen Testangeboten, sind
folgende Punkte:
• Anonymität
• Freiwilligkeit
• Kostenfreiheit
• Schweigepflicht (StGB § 203, Abs 1f)
• Vertraulichkeit
Die Beratungsstellen haben für ihre Arbeit
folgende Beratungsstandards festgelegt:
Beratung ist bzw. bietet
• orientiert am individuellen Lebensstil und
den persönlichen Lebensbedingungen
• ohne Wertung des Risikoverhaltens
• Testangebot und Ergebnismitteilung
grundsätzlich innerhalb eines Beratungskontextes
• nur persönliche Ergebnismitteilung, keine
telefonische Ergebnismitteilung
• zuverlässige KooperationspartnerInnen
zu den Fachgebieten HIV/AIDS (Schwerpunktpraxen)
und STI (z.B. als gemeinsame
Beratungsstelle am Gesundheitsamt
der Stadt Nürnberg)
• Unterstützung bei der Suche nach weiteren
Hilfsangeboten
• Dokumentation der Beratungstätigkeit
Das Team der Anonymen AIDS–STI-Beratungsstelle in Nürnberg
Das Infektionsschutzgesetz eröffnet
Möglichkeiten
Mit Einführung des Infektionsschutzgesetzes
(IfSG) 2001 ergaben sich gegenüber dem Bundesseuchengesetz
für sexuell übertragbare Infektionen
Neuerungen. Analog den Standards
bei der AIDS-Beratung setzte man auf Anonymität,
Beratung und aufsuchende Arbeit.
Demnach lag es nahe, die beiden Beratungsstellen
am Gesundheitsamt zu einer gemeinsamen
AIDS- und STI(sexually transmitted infections)-Beratungsstelle
zusammenzulegen.
So konnte die AIDS-STI-Beratung nun zusätzlich
zum HIV-Antikörper-Test auch Untersuchungen
auf verschiedene sexuell übertragbare
Infektionen wie Syphilis, Hepatitis B,
Gonorrhoe u.a. anonym und kostenfrei anbieten.
Zu den bisherigen Aktivitäten aus dem
Bereich der Prävention, die in erster Linie an
Jugendliche gerichtet waren, kam die aufsuchende
Arbeit durch eine eigene Streetworkerin
bei Menschen, die aufgrund ihrer Lebensbedingungen
ein besonderes Risiko für
sexuell übertragbare Infektionen haben.
Beratung und Blutentnahme erfolgen in
der Beratungsstelle des Gesundheitsamtes.
Die Diagnostik wird für alle bayerischen Gesundheitsämter
kostenlos im Landesamtes für
Gesundheit und Lebensmittelsicherheit (LGL)
in Oberschleißheim durchgeführt. Durch den
notwendigen Transport der Blutproben und
die Übermittlung der Ergebnisse auf dem
Postweg vom LGL an uns dauert es durchschnittlich
7 – 10 Tage, bis das Ergebnis mitgeteilt
werden kann. Da wir grundsätzlich auf
einer persönlichen Ergebnismitteilung bestehen,
bedeutet dies, dass alle Klienten frühestens
nach einer Woche nochmals zur Ergebniseröffnung
in die Beratungsstelle kommen
müssen. Zwischen 15 % und 20 % der Beratenen
verzichten – möglicherweise auch wegen
der langen Wartezeit – darauf, ihr Ergebnis
zu erfahren.
Aus diesem Grund hat die Beratungsstelle
beschlossen, ab Mitte Mai 2008 neben dem
anonymen und kostenfreien HIV-Test-Angebot
zunächst im Rahmen einer Probephase
den HIV-Schnelltest als Alternative in unser
Angebot aufzunehmen. Ermutigt haben uns
dabei die positiven Erfahrungen der Münchner
AIDS Hilfe und des Vereins »AIDS Aufklärung
e.V.« in Frankfurt hinsichtlich der Sicherheit
des Schnelltests in der täglichen
Praxis.
Der Schnelltest – Probleme und Vorteile
Da auch der HIV-Schnelltest Antikörper gegen
das Virus nachweist, ändert sich natürlich
nichts am »diagnostischen Fenster«, das
weiterhin offen steht. Damit kann auch der
Schnelltest erst 12 Wochen nach einem möglichen
Risiko mit großer Sicherheit eine Infektion
ausschließen. In der Beratung ist besonders
sorgfältig mit diesem Testverfahren
umzugehen, damit nicht falsche Sicherheit
erzeugt oder kurzfristige Motive bedient werden.
Letzteres zum Beispiel, wenn der Sexualpartner
noch kurz vor dem Geschlechtsverkehr
auf sein Infektionsrisiko hin geprüft
werden soll. Eine zweite Schwierigkeit muss
bedacht werden: Der statistische prädiktive
Wert des Tests sinkt mit der Prävalenz von HIV
www.virologie.uni-erlangen.de
8

in einem gegebenen Populationsausschnitt.
So ist die Wahrscheinlichkeit für ein falsch
positives Ergebnis bei einem heterosexuellen
Klienten im Vergleich zu einem homosexuellen
Klienten leicht erhöht. Aufgrund der hohen
Sensitivität ergeben sich aber keine Einschränkungen
hinsichtlich der Verlässlichkeit
des Tests bei einem negativen Ergebnis. Für
die Beratungssituation bedeutet dies allerdings,
dass ein reaktives Resultat im Schnelltest
im konventionellen Verfahren in jedem
Fall durch eine weitere Labordiagnostik bestätigt
werden muss. Im Labor kann dann ein
falsch positives Ergebnis durch Bestätigungstests
ausgeschieden werden.
Der entscheidende Vorteil des Schnelltests
liegt, nomen est omen, in der Möglichkeit, ein
Testergebnis binnen 15 Minuten mitteilen zu
können und den Klienten so die quälend lange
Wartezeit zu ersparen. Anders als es beispielsweise
Bernard Branson (Branson, 2007)
in seinem Artikel für die USA betont, glauben
wir nicht, dass der Schnelltest neue Infektionen
verhindert, weil mehr Menschen über
ihren Infektionsstatus schneller informiert
werden können und dadurch ihr Verhalten
hin zu safer sex beeinflusst wird. Wie groß
der Anteil der Menschen in der Bundesrepublik
Deutschland ist, die nicht über ihre HIV-
Infektion informiert sind und wie groß der
Zeitraum zwischen dem Infektionsrisiko und
dem späteren positiven HIV-Testergebnis ist,
versucht derzeit das Robert-Koch-Institut in
seiner »Inzidenz-Studie« zu eruieren. (vgl: Dr.
Jörg Bätzing-Feigenbaum, 2008). An dieser
Studie, deren Ergebnisse allerdings erst 2010
vorliegen werden, ist auch die AIDS-STI-Beratungsstelle
am Gesundheitsamt der Stadt
Nürnberg beteiligt.
Abendsprechstunde in der Beratungsstelle
Um auch Menschen mit ungünstigen Arbeitszeiten
die Möglichkeit zu eröffnen, unsere
Beratungsstelle aufzusuchen, bieten wir ab
Juli 2008 an jedem ersten Donnerstag im Monat
eine Abendsprechstunde an, bei der die
AIDS-STI-Beratungsstelle bis 20.00 Uhr geöffnet
ist. Da hierbei für viele sicherlich auch
eine Ergebnisabholung während der normalen
Öffnungszeiten nicht möglich sein wird
und die Wartezeit bis zur nächsten Abendsprechstunde
mit vier Wochen unzumutbar
ist, ist der Schnelltest in dieser Abendsprechstunde
für uns das Angebot der Wahl. Allerdings
besteht, wie bei fast allen Dingen, auch
beim Schnelltest ein kleiner Wermutstropfen:
Der Schnelltest kann nicht umsonst angeboten
werden, er kostet 26,00 €.
Zusammenfassung:
In den 21 Jahren HIV-Test-Beratung am Gesundheitsamt
der Stadt Nürnberg konnte seit
2001 durch den Zusammenschluss mit der
STI-Beratung (Beratungsstelle zu sexuell
übertragbaren Infektionen) das Angebot erweitert
und noch spezifischer auf Menschen
zugeschnitten werden, die aufgrund ihrer Lebenssituation
ein größeres Risiko für sexuell
übertragbare Infektionen tragen. Der HIV-
Antikörper-Schnelltest bietet nun, bei Beachtung
der notwendigen Sorgfalt, erweiterte
Möglichkeiten, noch mehr Menschen auf unser
Angebot aufmerksam zu machen und die
Durchführung einer HIV-Diagnostik für die
Klienten erheblich komfortabler zu gestalten.
Norbert Kellermann MA
Anonyme AIDS-STI-Beratungsstelle
am Gesundheitsamt der Stadt Nürnberg
norbert.kellermann@stadt.nuernberg.de
Literatur
Bätzing-Feigenbaum, Jörg, Dr., 2008: Zur Bestimmung
der Inzidenz von HIV-Infektionen in Deutschland.
Epidemiologisches Bulletin 1/2008, S.1ff.
Branson, Bernard M., 2007: State of the Art for
Diagnosis of HIV Infection. CID 2007; 45 (Suppl. 4)
S.221ff.
Anonyme AIDS-STI-Beratungsstelle
am Gesundheitsamt der Stadt Nürnberg
Burgstraße 4 · 90403 Nürnberg
Öffnungszeiten:
Dienstag 8.00 –11.00 u.13.30 –15.30 Uhr
Donnerstag 9.00 –11.00 u.13.30 –17.00 Uhr
und jeden ersten Donnerstag im Monat
13.30 –20.00 Uhr
Telefon: 0911 / 231- 2133
http://www.gesundheit.nuernberg.de/
FORSCHUNG
Identifizierung antiviral wirkender Peptide aus menschlichen
Körperflüssigkeiten
Seit der Identifizierung von HIV-1 als Erreger
der Immunschwächekrankheit AIDS vor 25
Jahren sind zahlreiche körpereigene Verbindungen
beschrieben worden, welche die HIV-
Infektion zumindest in vitro in Zellkultur hemmen
oder verstärken können. Dazu gehören
viele Zytokine, deren Einfluss auf die HIV-Vermehrung
eher unspezifisch ist. Im Gegensatz
dazu blockieren die Chemokine RANTES und
SDF-1α spezifisch den Viruseintritt in die Zielzelle
durch die Bindung an die Chemokinrezeptoren
CCR5 bzw. CXCR4, die als HIV-Korezeptoren
dienen. Defensine sind kationische
Peptide, welche als Teil der angeborenen Immunantwort
Bakterien und Viren bekämpfen.
Sie können HIV-Partikel durch die Interaktion
mit der Virusmembran inaktivieren. Des Weiteren
wurde gezeigt, dass hohe Konzentrationen
von Lactoferrin, der Serin-Protease SLPI
oder Lysozym die HIV-Infektion über unbekannte
Mechanismen blockieren. Allerdings
ist es weitgehend unklar, welche Rolle diese
Verbindungen bei der HIV-Infektion und Vermehrung
in infizierten Individuen spielen.
Hämofiltrat als Quelle antiviraler
Verbindungen
Hämofiltrat (HF) ist ein wässriges Abfallprodukt,
welches in Dialysezentren bei der Blutwäsche
nierenkranker Patienten in sehr
großen Mengen anfällt. In einem als Hämofiltration
bezeichneten Verfahren wird mit
Hilfe eines Druckgradienten über eine semipermeable
Membran mit einer Porengröße
von etwa 30 kDa ein Filtrat des Plasmawassers
gebildet, das neben toxischen Verbindungen
auch alle Peptide und Proteine mit einer Größe
unter 30 kDa enthält, die im menschlichen
Blut zirkulieren. Dieses Gemisch umfasst Zytokine,
Peptid-Hormone, Defensine und viele
weitere Verbindungen und ist somit eine hervorragende
Quelle zur Identifizierung antiviral
wirkender körpereigener Substanzen.
Herr Prof. Dr. Wolf-Georg Forssmann von
ViroPharmaceuticals in Hannover hat innovative
large scale chromatographische Verfahren
entwickelt, die es ermöglichen, Peptide
und Proteine aus tausenden Litern HF zu isolieren.
Eine typische HF-Peptidbibliothek besteht
aus etwa 300 Fraktionen, die insgesamt
mehr als 1 Million verschiedene Peptide und
kleine Proteine in hoch konzentrierter und
bioaktiver Form enthalten (Schulz-Knappe et
al., J.Chromatogr. 1997). Die relativen Konzentrationen
dieser Verbindungen entsprechen im
Wesentlichen denen im menschlichen Blutplasma.
Das Screening dieser Peptidbibliothek
9 www.virologie.uni-erlangen.de

HIV-1
gp120
V3
V1/2
gp41
CD4
D1
D2
D3
D4
D1
D2
D3
D4
D1 D2 D3
D4
D1 D2 D3
D4
Helical
Domains
coreceptor
CD4 Binding
Exposure of
CoR Binding
Site
Coreceptor
Binding
Fusion Peptide
Insertion
Hairpin Formation
and Membrane
Fusion
VIRIP bindet das HIV-1-FP und hemmt
die Verankerung des Virus in der Zelle.
Abb. 1: HIV-1-Eintritt und VIRIP-Wirkmechanismus. Nach Bindung des CD4-Rezeptors und des Korezeptors werden Konformationsänderungen im Transmembranprotein
gp41 induziert. Diese führen zur Insertion des gp41-Fusionspeptid (FP) in die Zytoplasmamembran der Zelle. VIRIP-Bindung an das FP verhindert
die Verankerung des Viruspartikels und dadurch die Infektion. Modifiziert nach Doms and Trono. 2000. Genes Dev. 2000. 14:2677-88.
sollte somit die Identifizierung der physiologisch
relevantesten körpereigenen antiviralen
Verbindungen ermöglichen.
Isolierung von HCC-1(9-74) als Inhibitor
CCR5-troper HI-Viren
In Zusammenarbeit mit der Arbeitsgruppe
von Marc Parmentier (Brüssel) und ViroPharmaceuticals
wurde eine HF Peptidbibliothek
in einem Kalzium-Mobilisierungs-Assay nach
Interaktionspartnern für den Chemokinrezeptor
CCR5 durchsucht. Aus einer Fraktion, die
zur CCR-5-spezifischen Ca2+ Ionen-Ausschüttung
führte, wurde eine N-terminal verkürzte
Variante des bereits bekannten Hämofiltrat
C-C-Chemokins 1 isoliert (HCC-1) (Schulz-
Knappe et al., J Exp Med. 1996; Detheux et al.,
J Exp Med. 2000). Es konnte gezeigt werden,
dass das isolierte HCC-1 (9-74) mit ähnlicher
Effizienz wie RANTES, ein bekannter CCR5-
Agonist, an den Chemokinrezeptor CCR5 bindet
und die Infektion CCR5-troper HI-Virusvarianten
hemmt (Münch et al., AAC 2002).
Das Vorläufer-Chemokin HCC-1 (1-74) selbst
zeigt kaum biologische Aktivität und wird
durch Urokinase oder Plasmin in die aktive
verkürzte Form HCC-1 (9-74) umgewandelt.
Die Tatsache, dass nicht die bereits bekannten
CCR5-Agonisten RANTES, MIP1α oder MIP1β
aus der komplexen Peptidbank isoliert wurden,
sondern HCC-1(9-74), deutet auf eine
wichtige physiologische Rolle dieses Chemokins
hin.
VIRIP – Der Prototyp Verankerungs-
Inhibitor
Zur Identifizierung weiterer Hemmstoffe wurden
Fraktionen einer HF-Bibliothek in Puffer
gelöst, zu peripheren Blutmonozyten gegeben
und diese mit HIV-1 infiziert. Eine Fraktion
hemmte die HIV-Vermehrung sehr effizient.
Nach zwei chromatographischen Aufreini-
A
Abb. 2:
A): NMR-Struktur des VIRIP-FP-Komplexes
als Oberflächenplot (links) oder
Stäbchenmodell (rechts).
Weiß = HIV-1-gp41-Fusionspeptid;
farbig = VIRIP-Derivat 165.
B): Antivirale Aktivität optimierter
VIRIP-Derivate. P4-CCR5-Zellen wurden
in Gegenwart von VIRIP (blaue Linie) oder
VIRIP-Derivaten (6 gelb-, orange- bis braunfarbige
Linien) und T20 (rote Linie) infiziert.
Drei Tage später wurde die Infektionseffizienz
in einem Lumineszenztest bestimmt.
B
Infektion (%)
100
VIRIP
VIR-164
VIR -165
LEAIPMSIPPEVKFNKPFVF
LEAIPCSIPPCVFFNKPFVF
LEAIPCSIPPCFAFNKPFVF
VIR-175
LEAIPMSIPPEFLFGKPFVF
VIR-353
LEAIPCSIPpCFLFNKPFVF
VIR-449
LEAIPMGIPpEVIFNKPFVF
10 1 1
VIR-576
LEAIPCSIPPEFLFGKPFVFx2
0 10 1 10 2 10 3 10 4 10 5
Peptide (nM)
T20
www.virologie.uni-erlangen.de
10

A
B
PAP248-286, frisch gelöst
PAP248-286, Fibrillen = SEVI
Abb. 3:
A): Elektronenmikroskopische
Aufnahmen von frisch in PBS
gelöstem (links) oder geschütteltem
(rechts) PAP 248-286
(10 mg/ml in PBS).
Nach Inkubation bilden sich
fibrilläre Strukturen aus, die
als »Semen derived enhancer
of virus infection« (SEVI)
bezeichnet werden.
B): SEVI verstärkt die HIV-
Infektion. UV-mikroskopische
Aufnahmen HIV-1-infizierter
CEMx-Zellen. Nach Infektion
mit HIV-1 exprimieren CEMx-
Zellen ein unter UV-Bestrahlung
grün fluoreszierendes Protein.
nicht infiziert HIV-1 HIV-1 + SEVI
gungen und HIV-Hemmtests konnte das aktive
Peptid isoliert und identifiziert werden. Es
handelte sich um ein zwanzig Aminosäurereste
umfassendes Fragment des Serin-Protease-Inhibitors
α1-Antitrypsin. Das synthetisch
hergestellte Peptid, bezeichnet als VIRIP
(VIRus Inhibitory Peptide), hemmte die Infektion
aller untersuchten HIV-Subtypen sowie
multiresistenter Virusvarianten über einen
neuartigen Wirkmechanismus: die Bindung an
eine als Fusionspeptid (FP) bezeichnete Sequenz
im HIV-1-Transmembranprotein gp41
(Abb. 1). Das FP im HIV-Hüllprotein verankert
das Viruspartikel in der Membran der Zielzelle
und ist essentiell für die HIV-Infektion. Die
NMR-Struktur des FP/VIRIP-Komplexes (Abb.
2A) und weitere Analysen zeigten, dass VIRIP
direkt an das FP bindet und dadurch die Verankerung
des Virus an der Zelle verhindert
(Münch et al., Cell 2007a). Die Identifizierung
des FP als neues antivirales Target ist einerseits
von großem Interesse, weil dieser Bereich
hoch konserviert ist und Mutationen kaum
toleriert werden. Somit ist die Entwicklung
von Resistenzen gegenüber VIRIP erschwert.
Wichtig ist weiterhin, dass FPs auch von einer
Reihe weiterer Viren wie Influenza-, Hepatitis
B-, SARS-Corona- oder Ebola-Virus kodiert
werden. Die Entdeckung von FP-Inhibitoren
könnte somit zur Entwicklung einer neuen
Wirkstoffklasse führen.
Weiterentwicklung von VIRIP
Aufgrund der für eine therapeutische Anwendung
zu geringen antiviralen Wirksamkeit
von VIRIP (IC50 etwa 10 – 30 μM), wurde in
einer SAR(structure activity relationship)-
Studie versucht, die Aktivität zu optimieren.
Dazu wurden in einem mehrstufigen Prozess
insgesamt mehr als 600 VIRIP-Analoga, die
sich in Länge, Ladung, Aminosäure-Zusammensetzung
und weiteren Modifikationen unterschieden,
synthetisiert und im HIV-Hemmtest
untersucht. Einige Derivate zeigten eine
etwa 100-fach erhöhte antivirale Aktivität
(Abb. 2B). Präklinische Untersuchungen dieser
Derivate, die von ViroPharmaceuticals GmbH
in Hannover durchgeführt wurden, führten
zur Auswahl eines VIRIP-Analogs, dessen
Wirksamkeit in einer klinischen Phase I/II-
Studie in HIV/AIDS-Patienten unter der Leitung
von Prof. Dr. Reinhold E. Schmidt (Hannover)
getestet werden soll.
Amyloidogene Peptide im Sperma
verstärken die HIV-Infektion
Weltweit erfolgt die Mehrzahl aller HIV-Infektionen
durch die Übertragung von Virusinfiziertem
Sperma beim Geschlechtsverkehr.
Um herauszufinden, welche Faktoren im
Sperma die HIV-Infektion beeinflussen, wurde
eine Peptidbank aus Samenflüssigkeit
hergestellt und nach antiviralen Verbindungen
gescreent. Überraschenderweise fanden
wir keine inhibitorischen, sondern verstärkende
Fraktionen. Diese enthielten Peptid-
Fragmente eines in großen Mengen vorhandenen
Spermamarkers, der sogenannten
Sauren Prostata Phosphatase (PAP). Frisch
gelöste, synthetisch hergestellte PAP-Fragmente
hatten keinen Einfluss auf die HIV-Infektion,
wurden jedoch überraschenderweise
nach Lagerung aktiv. Wir fanden heraus, dass
es sich bei den PAP-Fragmenten um amyloidogene
Peptide handelt, die Fibrillen-artige
Strukturen ausbilden (Abb. 3A und 3B). Diese
Aggregate, als Semen-Enhancer of Virus Infection
oder kurz »SEVI« bezeichnet, binden
HIV-Partikel mit hoher Effizienz und verstärken
deren Anheftung an die Zielzellen (Abb.
3 und 4). Physiologisch relevante Konzentrationen
an SEVI steigerten die Infektiosität
von HIV um mehrere Größenordnungen
(Münch et al., Cell 2007b). Wir konnten auch
zeigen, dass menschliches Sperma selbst die
Infektiosität von HIV-Partikeln erheblich steigert
und Beweise dafür erbringen, dass SEVI
erheblich zu diesem Effekt beiträgt.
Die hohe Effizienz von SEVI, die großen
Mengen des Vorläufer-Eiweißes im Sperma
und die Tatsache, dass die Virusmenge, die
beim sexuellem Verkehr übertragen wird,
normalerweise subinfektiös ist, machen es
wahrscheinlich, dass SEVI-Aggregate eine relevante
Rolle bei der Ausbreitung von HIV in
der menschlichen Population spielen. Unsere
Ergebnisse zu SEVI verbessern nicht nur das
Verständnis für die sexuelle Übertragung von
HIV, sondern könnten auch neue Möglichkeiten
eröffnen, diese zu verhindern. Derzeit arbeiten
wir an der Entwicklung von Substanzen,
welche die Ausbildung der Fibrillen oder
ihre verstärkende Wirkung blockieren. Wenn
dies gelänge, hätte man wahrscheinlich ein
Mittel, das Risiko der sexuellen Übertragung
von HIV und anderen sexuell übertragbaren
Viren deutlich zu reduzieren.
Zusammenfassung und Ausblick
Unsere Strategie, in Peptidbibliotheken aus
humanen Körperflüssigkeiten nach Inhibitoren
(und Aktivatoren) von HIV-1 zu suchen,
hat sich mit der Isolierung von HCC-1(9-74),
VIRIP und SEVI als erfolgreich erwiesen. Des
11 www.virologie.uni-erlangen.de

Weiteren konnten wir aus Plazenta ein die
HSV-2-Infektion blockierendes Hämoglobin-
Fragment (HERVIP), sowie aus Hämofiltrat
einen weiteren HIV-Hemmstoff (X4tor), der
spezifisch die Infektion X4-troper HIV-1-Varianten
verhindert, isolieren (Manuskripte in
Vorbereitung). Zur Identifizierung weiterer
Inhibitoren und Aktivatoren von HIV-1, HCV
und HSV-2 werden gegenwärtig Peptidbibliotheken
aus Muttermilch und Speichel getestet.
Die ersten Ergebnisse sind sehr erfolgversprechend.
Danksagung
Wir danken insbesondere Prof. Dr. Wolf-Georg
Forssmann und seinen Mitarbeitern PD Dr.
Ludger Ständker und PD Dr. Knut Adermann
für die jahrelange erfolgreiche Zusammenarbeit
sowie allen beteiligten Wissenschaftlern
und Mitgliedern der AG Kirchhoff/Münch.
Weiterhin danken wir dem Land Niedersachsen,
der VW Stiftung, der DFG, der Wilhelm-
Sander-Stiftung und dem NIH für die finanzielle
Unterstützung.
Prof. Frank Kirchhoff (r.), Prof. Jan Münch (l.)
Institut für Virologie, Ulm
Frank.Kirchhoff@uniklinik-ulm.de
Jan.Muench@uniklinik-ulm.de
Abb. 4: Bindung von HIV-beladenen
SEVI-Fibrillen an Zellen. Die Zielzellen
sind blau, SEVI-Fibrillen weiß und
HIV-1-Partikel rot eingefärbt.
Fast alle Viruspartikel sind mit SEVI
assoziiert.
Zur Verfügung gestellt von Walther
Mothes, Joseph Luna und Pradeep Uchil
(Yale, New Haven, USA).
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Schulz-Knappe P. et al., Peptide bank generated
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peptides, J. Chromatogr. 1997; 776: 125–132.
Impressum
Herausgeber: Virologisches Institut
Klinische und Molekulare Virologie
Universitätsklinikum Erlangen
Sprecher des NRZ: Prof. Bernhard Fleckenstein
Stellv. Sprecher des NRZ: Dr. Klaus Korn
Koordinator des NRZ: Dr. Hauke Walter
Schlossgarten 4 · D-91 054 Erlangen
Tel.: 09131/85-2-4010
Fax: 09131 / 85 - 2 - 21 01
E-mail: nrzretro@viro.med.uni-erlangen.de
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Redaktion:
Verantwortliche Redakteurin Dr. Monika Gröne
Tel.: 09131 / 852 57 90
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