L1 - Habichtswald-Klinik
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Therapie von Zervix- und Vulva-<br />
Carcinomen<br />
K.U.Petry<br />
<strong>Klinik</strong>um der Stadt Wolfsburg
Entstehung des Zervixkarzinoms<br />
Alter<br />
Immundefizienz<br />
HPV-Typ<br />
Geburtenzahl<br />
Rauchen<br />
Chronische HPV-Infektion<br />
CIN I, CIN II<br />
10-20%<br />
10-25%<br />
HPV-Typ + Last<br />
Alter<br />
Immunodefizienz<br />
Multiparität, OH<br />
Rauchen<br />
HPV-Infektion<br />
CIN III<br />
Sexualverhalten<br />
Normales Epithel<br />
> 7 Jahre<br />
10-80%<br />
Carcinom<br />
Integration<br />
von HPV-DNA<br />
Genetische<br />
Faktoren ?<br />
Petry 2003
Das Kapsid von Papillomviren besteht<br />
aus zwei Strukturproteinen<br />
Papillomavirus Partikel<br />
• <strong>L1</strong>: das Haupt<br />
Strukturprotein.<br />
Jeder Viruspartikel<br />
besitzt 360 Kopien<br />
in 72 Pentameren.<br />
<strong>L1</strong><br />
<strong>L1</strong><br />
<strong>L1</strong><br />
<strong>L1</strong><br />
L2<br />
<strong>L1</strong><br />
• L2: das Neben<br />
Strukturprotein.<br />
Jeder Partikel<br />
besitzt 72 Kopien.<br />
Courtesy J.Schiller
HPV-Vakzine HPV 16 HPV 16/18 HPV 16,18,6,11<br />
Quelle<br />
Koutsky L et al., NEJM<br />
2002;347:1645<br />
Harper DM et al.,<br />
Lancet 2004; 364:1757<br />
Villa LL et al., Lancet<br />
Oncology 2005; 6:271<br />
Verum : Placebo 768 : 765 560 : 553 277 : 275<br />
Alter in Jahren 15 - 25 16 - 23<br />
Schutz: chron.<br />
HPV-Infektion<br />
Schutz : zytolog.<br />
Atypien<br />
100 %<br />
P
HPV-Verteilung bei CIN1/2<br />
in Norddeutschland<br />
16/18<br />
16<br />
16+<br />
18+<br />
16/18+<br />
neg<br />
andere<br />
N= 54, Amplicor PCR, Gyn Oncol 2006
Zervixkarzinom<br />
Überleben für zwei Zeitperioden<br />
Daten des Tumorregisters München (2004)
Die primäre Therapie des Cervixcarcinoms 1997<br />
Ia1 Ia2 Ib1 Ib2 IIa IIb III IVa IVb<br />
Konisation<br />
Hysterektomie<br />
Exenteration<br />
Wertheim<br />
KUP 2002<br />
Strahlentherapie
Strategien zur Optimierung der<br />
Therapie<br />
1. Strahlentherapie: Effizienzsteigerung durch<br />
zusätzliche Chemotherapie<br />
2. Operation: Reduktion von Folgeschäden<br />
• Sentinel-Lk<br />
• Laparoskopische Lymphonodektomie<br />
• Nervensparender Wertheim/TMMR<br />
3. (Alternative Therapien:)<br />
• HPV-Vakzine<br />
• Angiogenesehemmer
Metanalyse der primären<br />
Radiochemotherapie des Cervix Ca<br />
Radio-CHT<br />
Radiotherapie<br />
Platinum 405/1293<br />
verstorben<br />
466/1129<br />
verstorben<br />
Non-platinum 62/228<br />
verstorben<br />
70/206<br />
verstorben<br />
Total 467/1521 536/1335<br />
Green et al., Lancet 358:781-86 (2001)
Metaanalyse<br />
Fernmetastasierung<br />
Radio-CHT<br />
Radiotherapie<br />
Platinum 119/1205 176/1028<br />
Non-Platinum 64/574 68/387<br />
Total 183/1779 244/1415
Metaanalyse zur<br />
Radiochemotherapie des Cervix-Ca<br />
• Hochsignifikante Verbesserung des<br />
krankheitsfreien und des Gesamtüberlebens<br />
(p
1<br />
LYMPHADENECTOMY<br />
Areas<br />
2<br />
1 - Suprarenal LNE<br />
3<br />
2 - Infrarenal paraaortic LNE<br />
3 - Inframesenteric<br />
4<br />
4<br />
paraaortic LNE<br />
4 - Pelvic LNE<br />
5 - Parametric LNE<br />
5<br />
5
Sentinel-Lymphknoten beim Zervixkarzinom<br />
Petry 2002
Präparation des N. hypogastricus
Petry 2002
Totale mesometriale Resektion<br />
TMMR
Nervensparender Wertheim (TMMR)<br />
TMMR<br />
konventionell<br />
Gesamtzahl 16 14<br />
Nervensparend 14 ---<br />
Blutverlust 550 ml (150 – 1150)<br />
750<br />
Spontanmiktion<br />
(RH < 50ml)<br />
Komplikationen<br />
4. Postop. Tag<br />
(2.-10.)<br />
1 LC,1US<br />
14. Postop.Tg<br />
(5.-256.)<br />
2 LC,1T<br />
Rezidive 1/14<br />
1/14
Komplikationen bei<br />
54 nervensparenden radikalen Hysterektomien<br />
G1 G2 G3/4 Total<br />
Darmtrakt 1 0 0 1<br />
Harntrakt 1 1 0 2<br />
Gefäße 2 1 0 3<br />
Nerven 3 0 0 3<br />
Total 7 2 0 9<br />
Score nach Chassagne Radiother Oncol 26: 195 (1993)<br />
FIGO Ia/Ib1
Kontraindikationen?<br />
1. > pT1b1/FIGO Ib1<br />
2. Adenosquamöses Ca<br />
Neuroendokrines kleinzelliges PEC
Die primäre Therapie des Cervixcarcinoms 2005 – offene Fragen<br />
Ia1 Ia2 Ib1 Ib2 IIa IIb III IVa IVb<br />
LEEP/Koni<br />
Hysterektomie<br />
Exenteration<br />
nervensparend ? ? ?????<br />
Wertheim o. Schauta-AR+Lapski?<br />
?<br />
?<br />
???? ??<br />
KUP 2005<br />
Radio-Chemotherapie (+EPO?) – Seuquenz?
Vulva-Ca-Rezidiv<br />
Mit Infiltration von<br />
Scheide, Blase und<br />
Rektum
Meshgraft Neovagina<br />
Orthotope Neoblase
Vulva-Ca und VIN
Plattenepitheliale VIN/Vulva Ca<br />
2 (oder mehr) Entitäten<br />
HPV 16 (31..?)<br />
Lichen sclerosus ?<br />
Basaloid,Verruköse<br />
VIN<br />
(multilokulär)<br />
VIN simplex<br />
(unifokal)<br />
Basaloides, verruköses<br />
(undifferenziertes)<br />
Vulva-Ca<br />
Klassisch verhornendes<br />
(differenziertes)<br />
PE-Ca der Vulva
Multilokuläre VIN III, VaIN III und AIN III<br />
Petry 2003
Petry 2003
Petry 2003
%<br />
Differenzierte vs. Undifferenzierte VIN 3<br />
HPV-Prävalenz<br />
100<br />
90<br />
80<br />
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
HPV-HR<br />
differenziert<br />
undifferenziert<br />
n= 110<br />
HybridCapture2
Expressionsprofile vulvärer<br />
Präkanzerosen:<br />
Molekulare Differentialdiagnose<br />
100<br />
90<br />
80<br />
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
p16 p53 HER-2<br />
VIN-HPV<br />
VIN-non-HPV<br />
M. Paget
Wieviel Radikalität muß sein?
Multilokuläre VIN III, VaIN III und AIN III<br />
Empfohlene Schnittführung mit 10mm Abstand<br />
Petry 2003
Therapie der VIN 3 des Plattenepithels<br />
VIN 3, HPV+<br />
(undifferenziert)<br />
VIN 3 simplex<br />
(differenziert)<br />
Unbehaarte<br />
Haut<br />
Behaarte Haut<br />
multifokal<br />
unifokal<br />
multifokal<br />
unifokal<br />
Biopsien +<br />
Laser- *<br />
vaporisation<br />
Skinning<br />
Excision<br />
Vulva-Ca Therapie T1<br />
• Stadium T1a (
Therapie T2<br />
• Stadium T2<br />
radikale Vulvektomie + bds.<br />
inguinofemorale Lymphonodektomie<br />
bei günstiger Lokalisation lokale radikale<br />
Exzision + Leisten-Lk bds
Therapie T3<br />
• Stadium T3 (Ausdehnung Anus, Vagina<br />
oder Urethra)<br />
Radikale Vulvektomie + part. Resektion<br />
von Vagina / Urethra + bds. inguinofem Lk<br />
Alternativ: Primäre Radio(chemo)therapie
Therapie T4<br />
• Radikale Vulvektomie mit vorderer<br />
und/oder hinterer Exenteration sowie beids.<br />
Lymphonodektomie<br />
• Alternativ Radiochemotherapie<br />
5-FU mit Cisplation (oder Mitomycin C)<br />
nachfolgend OP ohne Lk
Rezidiv?<br />
• Lokales Rezidiv = OP oder Radiatio<br />
• Metastase = Freistil
Wolfsburg
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