Supprian Vorlesungsfolien SS2013.pdf - LVR-Klinikum Düsseldorf

LVR-Klinikum Düsseldorf 

Kliniken der Heinrich-Heine-Universität 

Düsseldorf 

Demenzen und andere 

psychische Störungen im Alter 

Prof. Dr. med. T. Supprian 

Abt. Gerontopsychiatrie 


Kliniken der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf 

Bergische Landstr. 2 

40629 Düsseldorf 

Vorlesung am 18.06.2013




Gliederung 

Die Demenz vom Alzheimer-Typ 

Differenzialdiagnosen zur Alzheimer-Demenz 

• frontotemporale lobäre Degenerationen 

• vaskuläre und gemischte Demenzen 

• Demenzen bei Parkinson-Syndomen 

• Eine potenziell reversible Demenzform: der NPH




Die Alzheimer-Demenz

Neurodegeneration 




präsenile 

Demenz 

senile Demenz 

Demenz 

MCI 

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 

Lebensalter in Jahren




MRT in der 

Frühdiagnostik der 

Alzheimer-Demenz 

Hippocampus-Volumetrie 

• manuelle, semiautomatisierte 

und vollautomatisierte 

Volumetrien 

• sensitive Erfassung einer 

Hippocampus-Atrophie 

• Detektion der 

Progredienz der Atrophie

© Prof. Dr. W. Reith, Abt. f. Neuroradiologie, Saarlandes 




MRT bei der Demenz vom Alzheimer-Typ




Typische Symptome in unterschiedlichen Krankheitsstadien 

frühes Stadium: 

mittleres Stadium: 

schweres Stadium: 

schwerstes Stadium: 

affektive Veränderungen (chronische depressive 

Verstimmungen) 

Interesselosigkeit, sozialer Rückzug, Aufgeben 

von Hobbies 

Sprachveränderungen, Wortfindungsstörungen 

progrediente Gedächtnisstörungen 

Orientierungsstörungen 

paranoide Syndrome (Beeinträchtigungswahn) 

Personenverkennungen 

Tag-Nacht-Rhythmus-Störungen 

Angst- und Unruhezustände 

Halluzinationen 

Apraxie 

abwehrendes und aggressives Verhalten 

Mutismus, Immobilität 

Schluckstörungen




Therapieoptionen bei der Alzheimer-Demenz




Pharmakotherapie demenzieller Syndrome 

• Antidementiva 

(AChE-Hemmer, Memantine, etc) 

• Antidepressiva 

(Mirtazapin, Citalopram, Moclobemid, etc) 

• Anxiolytika 

(Lorazepam, Pregabalin) 

• Neuroleptika 

(Risperidon, Quetiapin, Haloperidol, etc) 

• Sedativa und Hypnotika 

(Pipamperon, Melperon, Zolpidem, Zopiclon) 

Cave: kontraindizierte Medikamente, v.a. anticholinerg wirksame 

Substanzen (Amitriptylin, Doxepin, Hydroxycin)




Kognitive Ebene 

Zielsymptome bei 

Demenzerkrankungen 

(Verzögerung des kognitiven 

und mnestischen Abbaus) 

Verhaltensebene 

Angst 

Unruhe 

Depression 

Paranoide Ideen 

Aggressives Verhalten 

Schlafstörungen 

Apathie 

Halluzinationen 

Enthemmung




Kognitive und mnestische 

Dysfunktionen




Antidementiva 

leichte bis mittelschwere Alzheimer-Demenz 

Donepezil (5-10 mg/d) - oral 

Rivastigmin (3-12 mg/d) - oral oder transdermale 

Galantamin (8-24 mg/d) - oral 

moderate bis schwere Alzheimer-Demenz 

Memantin (-20 mg/d) - oral 

Raina P et al. Effectiveness of cholinesterase inhibitors and memantine for treating dementia: 

evidence review for a clinical practice guideline. Ann Intern Med 2008, 148: 379-397 

S3-Leitlinie Demenzen der DGGPN und der DGN, 2010




Das cholinerge System 

Nucleus basalis 

(Meynert)




Wirkmechanismus der Acetylcholinesterase- 

(AChE)-Hemmer 

Verstärkung des Neurotransmitters Acetylcholin (ACh) durch Hemmung des 

abbauenden Enzyms Acetylcholinesterase (AChE) 

Verbesserung der synaptischen Übertragung an cholinergen Neuronen 

Nutzen nicht nur auf der kognitiven Ebene: auch Verhaltensstörungen und 

Halluzinationen werden verbessert 

Probleme der AChE-Hemmer: 

• Non-Responder (ca. 25 %) 

• Verträglichkeit nicht vorhersagbar 

• Effekt nur passager: Verzögerung des kognitiven/mnestischen Abbaus um ca. 

12-24 Monate 

• Effekt nur im Gruppenvergleich nachweisbar, im einzelnen Individuum nur 

schwer evaluierbar




Wirkmechanismus des Glutamatrezeptor- 

Modulators Memantin 

Neurodegeneration führt zu erhöhter Glutamat-Freisetzung – diese hat 

neurotoxische Effekte 

Memantin reduziert den Ca-Einstrom am NMDA-Rezeptor bei tonisch erhöhter 

Glutamatkonzentration und verbessert die physiologische Reizübertragung 

Probleme bei Memantin: 

• Effekte nur im Gruppenvergleich nachweisbar 

• Keine Response-Prädiktion möglich 

• Effekt nur passager 

• bei einigen Pat. resultieren Unruhe, Agitation, usw.




Video-Kasuistik „Alzheimer-Demenz“




Wann erfolgt am häufigsten Differentialdiagnostik 

zur Alzheimer-Demenz? 

• bei präseniler Manifestation 

• bei neurologischen Symptomen 

• bei sehr rascher Progredienz 

• bei atypischen Verlaufsformen: 

- Merkfähigkeit nur wenig gestört 

- frühe Sprachstörungen 

- frühe Persönlichkeitsveränderungen 

• bei familiären Häufungen von Demenzerkrankungen




Differenzialdiagnosen zur 

Alzheimer-Demenz




Vaskuläre Demenzformen




DGN-Leitlinie Vaskuläre Demenz: ätiopathogentisch heterogene Gruppe 

Multiinfarktdemenz (mehrere territoriale Infarkte führen durch Untergang einer 

kritischen Zahl von Neuronen zur Demenz) 

• Strategische Infarkte (typische zerebrale Schaltstellen sind betroffen, z.B. 

Thalamus, Striatum, Kopf des Nucleus caudatum oder dem Gyrus angularis 

der linken Seite) 

• Multiple lakunäre Infarkte (Status lacunaris) 

• subkortikale vaskuläre Enzephalopathie mit diffusen 

Marklagerveränderungen (Morbus Binswanger) 

• Mischung obiger Formen (z. B. Territorialinfarkte und lakunäre Infarkte) 

• Einzelne oder multiple intrazerebrale Hämatome 

• Subkortikale familiäre Demenz (CADASIL-Syndrom) 

• Mixed Dementia (vaskuläre Demenz plus Alzheimer-Demenz)




Subkortikale vaskuläre 

Enzephalopathie 

• CT: periventrikuläre 

Dichteminderungen 

• T2-gewichtete MRT: fleckförmige, 

konfluierende Signalanhebungen 

• Risikofaktoren: 

- Diabetes mellitus 

- Art. Hypertonie 

- Nikotinabusus, etc




Leukoaraiosis bei Demenz vom Alzheimer-Typ




„Strategischer“ 

Einzelinfarkt im CCT:




Frontotemporale lobäre 

Degenerationen (FTLD)




Die unterschiedliche Häufigkeit der verschiedenen 

Demenzformen in Abhängigkeit vom Manifestationszeitpunkt 

YOD = „young onset dementia“ < 45 Jahre, EAD = „early onset dementia“ < 65 Jahre, LOD = „late 

onset dementia“ > 65 Jahre 

Demenzen < 65 Jahre 

DLB ca. 2 % 

Demenzen > 65 Jahre 

DLB ca. 5 % 

Andere ca. 30 % 

AlzD ca. 20 % 

Andere ca. 5 % 

VascD ca. 10 % 

VascD ca. 5 % 

FTLD ca. 15 % 

FTLD ca. 50 % 

AlzD ca. 65 % 

A. Kertesz (2011) The overlapping syndrome of Pick complex. Curr Alzheimer Res 8(3): 224-228

Häufigkeit 




Die Häufigkeitsverteilungen von FTLD und Alzheimer- 

Demenz in Abhängigkeit vom Lebensalter 

Alzheimer-Demenz 

FTLD 

10 20 30 40 50 60 70 80 

Nach B. Ibach 2006 

Alter in Jahren




3 klinische Formen der frontotemporalen lobären 

Degenerationen (FTLD) 

frontale Variante d. 

frontotemporalen Demenz 

(fvFTD) 

Verhaltens- und 

Persönlichkeitsveränderung 

Semantische Demenz 

(SD) 

Sprachstörung: 

• flüssig 

• gestörtes Benennen 

Primär nicht-flüssige Aphasie 

(PNFA) 

Sprachstörung: 

• nicht-flüssig 

• Syntax gestört




frontale Variante der frontotemporalen 

Demenz (fvFTD) 

Synonym: Morbus Pick




Klinische Charakteristika der Demenz von 

frontalen Typ 

• frühzeitig Persönlichkeitsveränderungen (Distanzlosigkeit, 

Apathie, Enthemmung) 

• frühzeitig fehlende Krankheitseinsicht 

• Vernachlässigung der Hygiene und sozialer Kontakte 

• mentale Rigidität, emotionale Abstumpfung 

• stereotype Verhaltensweisen („Utilisationsverhalten“) 

• Sprachverarmung, Echolalie, später Mutismus 

• Störung von Exekutivfunktionen (Planen komplexer 

Aktivitäten, Handlungsinitiierung – und inhibition)




MRT bei fvFDT (Morbus Pick) 

Prof. Dr. W. Reith, Abt. f. Neuroradiologie, Universitätskliniken des Saarlandes




Video-Kasuistik „Morbus Pick“




Primär nicht-flüssige Aphasie (PNFA) 

Synonyme: 

• Primär progressive Aphasie (PPA) 

• Mesulam-Syndrom




Primär nicht-flüssige Aphasie (PNFA) 

• Leitsymptom: nicht-flüssige BROCA-Aphasie-ähnliche Sprachstörung 

• Nachsprechen gestört 

• syntaktische und phonologische Störung (Störung grammatikalischer 

Leistungen) 

• Fortschreiten bis hin zum Mutismus 

• Buccofaziale Apraxie typisch (Lippen spitzen, lecken, Streichholz 

auspusten) 

• recht gut erhaltene Leistungen beim Benennen 

• trotz starker sprachlicher Beeinträchtigungen recht gut erhaltene 

Alltags-Kompetenz, erst spät Verhaltensstörungen 

• initial meist recht gut erhaltene Selbstwahrnehmung




Bildgebende Diagnostik: 

PNFA 

Asymmetrisches Atrophiemuster: 

Atrophie weniger ausgeprägt als bei 

SD, v.a. linke perisylvische Region 

(frontal und temporal) 

www.dango.ne.jp/ksmrdx/




Video-Kasuistik „primäre nicht-flüssige Aphasie“




Semantische Demenz (SD)




Semantische Demenz (SD) 

• Leitsymptom starke Störung beim Benennen von Objekten (Anomie) 

• Störung semantischer Gedächtnisfunktionen (Wort- und Objektbedeutung) 

• Nachsprechen meist ungestört 

• Syntax meist unbeeinträchtigt, normale Prosodie und Artikulation 

• starke Wortverständnisstörung (wird meist selbst nicht bemerkt, statt 

dessen werden Gedächtnisstörungen geklagt) 

• Spontansprache oberflächlich unauffällig, aber floskelhaft und 

inhaltsarm 

• kaum Apraxie: Objektgebrauch meist intakt 

• deutliche Prosopagnosie (Erkennen von Gesichtern gestört) 

• meist relativ früh Verlust der Krankheitswahrnehmung (Anosognosie)



Düsseldorf




Video-Kasuistik „semantische Demenz“




Demenzen bei Parkinson-Syndromen




Idiopathisches Parkinson-Syndrom (IPS) 

mit Demenz 

• Parkinson-Demenz nur, wenn Demenz frühestens 1 

Jahr nach Beginn des Parkinson-Syndroms auftritt 

• 75 % der IPS-Patienten entwickeln nach 8 Jahren 

Krankheitsdauer eine Demenz (1) 

• wichtige Risikofaktoren für eine Demenz bei IPS (2) 

sind: 

• frühe Halluzinationen 

• akinetisch-rigide Form 

(1) Neurology 2000, 54: 1596-1602 (2) Arch Neurol 2003, 60: 387-392




Klinik der Demenz beim idiopathischem 

Parkinson-Syndrom 

• Schwierigkeiten beim raschen Wechsel zwischen alternativen 

Problemlösestrategien 

• verminderte Umstellgeschwindigkeit 

• Störung exekutiver Funktionen 

• Perseverationsneigung 

• reduzierte Informationsverarbeitungsgeschwindigkeit 

(„Bradyphrenie“) 

• Merkfähigkeit ist weniger gestört als bei DAT 

• affektive Störungen häufig (Depression)




Demenz mit Lewy-Körperchen 

(Dementia with Lewy Bodies, DLB)




Demenz mit Lewy-Körperchen (DLB) 

• Eosinophile, intrazytoplasmatische neuronale Einschlußkörper 

• PD: subkortikalen Strukturen (S. nigra, L. coeruleus) 

• DLB: kortikale Lewy-Körperchen

Leitsymptomatik 




Klinik der Demenz mit Lewy-Körperchen 

Fortschreitender kognitiver Abbau mit Störungen der Aufmerksamkeit, Defiziten in visuellräumlichen 

Fähigkeiten, weniger Gedächtnisstörungen und zwei ( wahr-scheinliche DLB) 

bzw. einem ( mögliche DLB) der folgenden Charakteristika: 

Kernsymptome 

1. fluktuierende Vigilanz und Kognition 

2. visuelle Halluzinationen 

3. motorische Parkinson-Symptomatik (12 Mon. nach Auftreten der Demenz) 

Weitere hinweisende Symptome 

1. wiederholte Stürze 

2. Synkopen 

3. Vorübergehende Bewußtseinsstörungen 

4. Hohe Empfindlichkeit auf Neuroleptika 

5. systematisierte Wahnvorstellungen 

6. andere Halluzinationen 

McKeith et al. (1996) Neurology 47: 1113-1124




Potenziell reversible Demenzformen




Der Normdruck-Hydrozephalus (NPH) 

• intermittierende Druckspitzen (sog. „B-Wellen des ICB) 

• Hakim-Trias: 

progrediente Gangstörung 

Inkontinenz 

subkortikales Demenzsyndrom 

• „Tap-Test“ = Liquorablassversuch 

• Indikation zur Shunt-OP




Normdruck-Hydrozephalus (NPH)




Alzheimer-Demenz versus NPH



Düsseldorf

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