Bestattungsauftrag 2010_Ankreuzformular - Stadt Bergneustadt

Anschrift des Bestattungsunternehmens:
Stadt Bergneustadt
___________________________________ - Friedhofsverwaltung -
___________________________________ Industriestraße 16
___________________________________
51702 Bergneustadt
Tel. 0 22 61 / 40 42 60
Fax: 0 22 61 / 47 02 85
Auftrag für eine
Aufbahrung
Trauerfeier
Bestattung
Friedhof Bergneustadt
Friedhof Wiedenest
Friedhof Belmicke
der/des Verstorbenen: _________________________________________________________
zuletzt wohnhaft:_____________________________________________________________
Antragsteller/Zahlungspflichtiger: _____________________________________________
Anschrift, Tel.-Nr. :___________________________________________________________
Nutzungsberechtigter/Verantwortlicher: ________________________________________
Anschrift, Tel.-Nr. :___________________________________________________________
Verwandtschaftsverhältnis zum Verstorbenen:______________________________________
Geburtsdatum des Nutzungsberechtigten/Verantwortlichen: ___________________________
Sterbeurkunde für die Bestattung in der Anlage
Beantragt wird eine:
Reihengrabstätte *) (bis 5 Jahre 420 €, ab 5 Jahre 890 €)
Sonderreihengrabstätte (2.170 €)
*) Einfassungsart: Hecke Steineinfassung
Reihengemeinschaftsgrabstätte (anonyme Reihengrabstätte) (2.130 €)
neue Wahlgrabstätte *) mit __ Grabstelle(n) (1.530 €/Grabstelle)
Sonderwahlgrabstätte mit __ Grabstelle(n) (2.820 €/Grabstelle)
Urnenreihengrabstätte *) (750 €)
Sonderurnenreihengrabstätte (1.220 €)
Urnengemeinschaftsgrabstätte (anonyme Urnengrabstätte) (1.200 €)
neue Urnenwahlgrabstätte (Erdgrabstätte) *) mit __ Grabstelle(n) (1.260 €/Grabstelle)
Sonderurnenwahlgrabstätte mit __ Grabstelle(n) (1.740 €/Grabstelle)
neue Urnennische in der Urnenwand mit zwei Stellplätzen (2.400 €/Urnennische)
neue Urnennische in Urnenhalle mit zwei o. drei Stellplätzen (1.200 €/Stellplatz)
Bestattung in vorhandener Wahlgrabstätte, Feld ___, Nr.___
(Verlängerungsgebühr 51 €/Jahr/Stelle)
Bestattung in vorhandener Sonderwahlgrabstätte, Feld ___, Nr.___
(Verlängerungsgebühr 94 €/Jahr/Stelle)
(Urkunde über den Erwerb der Grabstätte bis zum Jahre _________ liegt bei)

Beisetzung der Urne in der vorhandenen
Urnennische in der Urnenwand Urnenhalle, Feld ___, Nr.___ (60 €/Jahr/Stelle)
Urnenwahlgrabstätte (Erdgrabstätte) Feld ___, Nr. ___ (42 €/Jahr/Stelle)
Sonderurnenwahlgrabstätte Feld___, Nr.___ (58 €/Jahr/Stelle)
Wahlgrabstätte Feld___, Nr.___ (51 €/Jahr/Stelle),
- Recht Urne auf belegte Grabstelle 620 € je Urne -
Sonderwahlgrabstätte Feld___, Nr.___ (94 €/Jahr/Stelle),
- Recht Urne auf belegte Grabstelle 620 € je Urne-
(Urkunde über den Erwerb der Urnennische in Urnenwand bzw. Urnenhalle/ Urnenwahlgrabstätte/
Wahlgrabstätte/Sonderwahl-/ Sonderurnenwahlgrabstätte bis zum Jahre_________ liegt bei ).
Sonstige Leistungen:
*) Grabherstellung für Pers. über 5 Jahre (670 €) bis 5 Jahre (330 €) für Urne (270 €)
*) Urnennische öffnen u. schließen (54 €) Bestattung von Kindern unter 1 Jahr (85 €)
*) Ausschmückung des Grabes mit Kunstmatten (54 €) Tannengrün (109 €)
*) Benutzung der Trauerhalle Bergneustadt (280 €) Wiedenest o. Belmicke (140 €)
Benutzung der Sargkammer (230 €)
Benutzung Abschiedsraum Bergneustadt Benutzung Abschiedsraum Wiedenest
*) Bei Bestattungen und Trauerhallenbenutzungen an Samstagen werden die Gebührensätze mit
10 % beaufschlagt.
Es wird darauf hingewiesen, dass gem. §§ 15 Abs. 2, 18 Abs. 2 und 30 Abs. 3 der zur Zeit
gültigen Friedhofssatzung an den Urnenwänden sowie an den Sondergrabstätten kein
Grabschmuck angebracht bzw. aufgestellt werden darf. Der ggf. vor den Urnenwänden
angelegte Pflanzstreifen wird ausschließlich von den Bediensteten der Stadt unterhalten.
Trauerfeier / Beisetzung am___________________, den_____________ um _________ Uhr
Dürfen Auskünfte an Dritte (nicht Familienangehörige) erteilt werden? Ja Nein
Bemerkungen: ______________________________________________________________
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___________________________________ Gesamtbetrag: _____________________
Ort, Datum
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Unterschrift Nutzungsberechtigter/Verantwortlicher
Unterschrift Bestatter
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Unterschrift Zahlungspflichtiger
Wird von der Friedhofsverwaltung ausgefüllt!
Eingang bei der Friedhofsverwaltung am:_________________
erledigt am:__________________
Die Beisetzung erfolgte in der Grabstätte __________________________, am____________,
Feld ________, Grab- Nr.__________, auf dem Friedhof
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