Diagnose des Melanoms - Berner Institut für Hausarztmedizin ...

PRAXIS Mini-Review Praxis 2009; 98: 1525–1531 1525
Hautkrebsvorsorge-Sprechstunde, Dermatologische Klinik, Universitätsspital
Zürich
I. Kolm, L.E. French, R.P. Braun
Nicht-invasive Verfahren zur
Diagnose des Melanoms
Non-invasive Techniques for the Diagnosis of Melanoma
Zusammenfassung
In den letzten Jahren wurden neue
nicht-invasive Techniken zur Frühdiagnose
des Melanoms immer populärer.
Dermatoskopie, Ganzkörperübersichtsfotografie,
digitale Dermatoskopie
werden immer häufiger von
Dermatologen eingesetzt, um Muttermale
frühzeitig von Melanomen unterscheiden
zu können. Einen neuen,
vielversprechenden Ansatz der nichtinvasiven
Diagnostik des Melanoms
stellt die konfokale Mikroskopie dar.
Schlüsselwörter: Melanom – Hautkrebs
– Dermatoskopie – Mikroskopie,
konfokale – Ganzkörperübersichtsfotografie
Einleitung
Das Melanom ist für über 90% der durch
Hautkrebs verursachten Todesfälle verantwortlich.
In der Schweiz werden
jährlich rund 1800 neue Melanomfälle
diagnostiziert. Die Prognose des Melanoms
hat sich in den letzten Jahren entscheidend
verbessert und die 5-Jahres-
Überlebensraten betragen derzeit >80%.
Diese deutliche Verbesserung der Prognose
ist auf die effektive Frühdiagnose
des Melanoms zurückzuführen. Bei der
Entdeckung des Melanoms in Frühstadien
(in-situ-Melanome und mikroinvasive
Melanome [vertikale Tumordurchmesser
nach Breslow unter 1 mm])
ist die einfache chirurgische Exzision des
Tumors die kurative Therapie. Bei steigender
Invasionstiefe des Melanoms
nimmt jedoch die Überlebensrate ab, die
Therapien für das metastasierte Melanom
sind nur von relativer Wirksamkeit
[1].
Neben der Frühdiagnostik des Melanoms
gilt es aber auch, Personen mit
einem hohen Melanomrisiko zu identifizieren
(familiäres Melanom, dysplastisches
Nävussyndrom, heller Hauttyp,
rote oder blonde Haarfarbe, intensive
Sonnenexposition insbesondere in der
Kindheit, Immunsuppression) und entsprechend
zu überwachen.
Zu den am weitesten verbreiteten nichtinvasiven
Untersuchungsmethoden zur
Melanomdiagnostik zählen die klinische
und dermatoskopische Untersuchung
und die Ganzkörperübersichtsfotografie.
Daneben gibt es eine Reihe von innovativen
bildgebenden Verfahren; im
Folgenden wird auf die digitale Dermatoskopie
genauer eingegangen und das
konfokale Laser-Scanning-Mikroskop
vorgestellt.
Klinische Untersuchung
In den 1960er und 70er Jahren beruhte
die klinische Diagnose des Melanoms
auf Symptomen wie Blutung, Juckreiz
oder Ulzeration. Zu jener Zeit wurde die
Diagnose eines Melanoms fast ausschliesslich
in sehr fortgeschrittenen
Tumorstadien gemacht, was die Symptomatik
erklärt. Dadurch, dass Melanome
heute in viel früheren (und damit
behandelbaren) Stadien diagnostiziert
werden, spielen Symptome wie Juckreiz
und Blutung keine Rolle mehr, da diese
keine Frühsymptome darstellen.
Zur Verbesserung der Diagnosegenauigkeit
haben die ABCD-Regel und das
Zeichen des «hässlichen Entleins» beigetragen
[2,3].
Die ABCD-Regel (Asymmetrie einer
Läsion, unregelmässige Begrenzung, Anzahl
der vorhandenen Farben (Color)
und einem Durchmesser von mehr als
5 mm) ist der am meisten bekannte
Algorithmus. Die ABCD-Regel hat eine
akzeptable Sensitivität, aber nur eine
relativ geringe Spezifizität, d.h. dass auch
eine grosse Anzahl von gutartigen Muttermalen
als Melanom diagnostiziert
werden. Als Weiterentwicklung ist die so
genannte ABCD-E-Regel beschrieben
worden. Diese berücksichtigt auch noch
etwaige Veränderungen eines Muttermals
(Evolution) [4]. Aufgrund der geringen
Bedeutung des Durchmessers für
die Diagnose neigt man heute dazu das D
mit «Dynamik» zu ersetzen [5].
Das Zeichen des «hässlichen Entleins»
(«ugly duckling») wurde von einer
französischen Gruppe um J.J. Grob beschrieben
[3]. In Analogie zum Märchen
von Hans Christian Andersen handelt es
sich um ein Muttermal, welches anders
ist als seine Brüder und Schwestern und
deshalb (unabhängig von den ABCD-
Kriterien) die Aufmerksamkeit des
Untersuchers erregt. Als Beispiel wird bei
© 2009 by Verlag Hans Huber, Hogrefe AG, Bern DOI 10.1024/1661-8157.98.25.1525

PRAXIS Mini-Review Praxis 2009; 98: 1525–1531 1526
Abb. 1: Bildschirmausschnitt eines Systems für die digitale Ganzkörperfotografie, wie
es in unserer Spezialsprechstunde verwendet wird.
einem Patienten mit eher grossen und
hellen Muttermalen ein kleines und
dunkles Muttermal die Aufmerksamkeit
erregen. Bei einem Patienten mit zahlreichen
kleinen und stark pigmentierten
Muttermalen wird ein relativ helles und
grösseres Muttermal die Aufmerksamkeit
des Untersuchers erregen. Die
Untersuchung mittels des «hässlichen
Entlein»-Prinzips ist sehr schnell und
erfordert keinerlei Vorkenntnisse. Jedoch
werden kleine, frühe Melanome
auf diese Weise leicht übersehen.
Die reine klinische Untersuchung mit
dem «unbewaffneten» Auge ist wenig
zufriedenstellend. Viele gutartige Läsionen
werden leicht als Melanom überdiagnostiziert,
was zu unnötigen chirurgischen
Eingriffen führt. Auf der anderen
Seite werden aber auch viele initiale
Melanome eventuell nicht als solche erkannt,
und die Diagnose wird erst in
späteren Stadien gestellt, was mit einer
Verschlechterung der Prognose einhergeht.
Die Verwendung einer einfachen
Lupe am besten mit eingebauter Beleuchtung
bringt hier eine deutliche Verbesserung
der Diagnosegenauigkeit.
Man weiss heute auch, dass bei Patienten
mit multiplen atypischen Nävi die Exzision
aller Nävi keine effektive Methode
ist, um das Auftreten eines Melanoms
zu verhindern. Solche «Nävektomien»
(Entfernung aller Muttermale meistens
unter Allgemeinanästhesie) wurden noch
bis in die 1980er Jahre hauptsächlich in
den USA durchgeführt. Allerdings zeigte
sich bei der Nachsorge, dass ein hoher
Prozentsatz dieser Patienten trotzdem ein
Melanom entwickelte. Diese Methode
gilt heute als obsolet, da man weiss, dass
nur etwa 20–30% aller Melanome sich
aus vorbestehenden Muttermalen entwickeln
und 70–80% aller Melanome «de
novo» in normaler Haut entstehen [6].
Ganzkörperübersichtsfotografie
(Total body
photography)
Die Ganzkörperübersichtsfotografie ist
eine aus den USA stammende Methode
und wird dort bereits seit mehreren Jahrzehnten
neben der klinischen Untersuchung
als Standard eingesetzt [7–10].
In Zürich setzen wir diese Technik seit
zwei Jahren routinemässig ein:
Bei der Ganzkörperübersichtsfotografie
wird eine Serie von standardisierten und
reproduzierbaren Aufnahmen der Hautoberfläche
des Patienten angefertigt
(Abb. 1). Hierzu wird der Patient in definierte
Positionen gebracht, welche die
Inspektion der grösstmöglichen Hautoberfläche
zulassen. Die Aufnahmen
werden in ein spezielles Computerprogramm
integriert, das eine sehr
komfortable Verlaufskontrolle der Patienten
ermöglicht. Bei der Kontrolluntersuchung
des Patienten können die
Aufnahmen mit einem speziellen Betrachter
angesehen und der aktuelle
Befund mit dem Ausgangsbefund auf
dem Bildschirm verglichen werden.
Selbst sehr kleine Muttermale kann man
auf dem Bildschirm digital vergrössert
ansehen (Abb. 2). Auf diese Weise können
neu aufgetretene Nävi oder solche,
die sich in Form, Farbe und Grösse
verändert haben, identifiziert werden.
Neben der Vergleichskontrolle in der
dermatologischen Sprechstunde wird
dem Patienten eine CD mit seinen Fotos
mitgegeben, die er zur Selbstuntersuchung
verwenden kann.
Dermatoskopie (Auflichtmikroskopie)
Die dermatoskopische Untersuchung
gilt unter Dermatologen als der Standard
in der Melanomdiagnostik und wird
routinemässig eingesetzt. Diese nichtinvasive
Technik führt in der Hand eines
erfahrenen Untersuchers zur Verbesserung
der diagnostischen Genauigkeit von
Pigmenttumoren [11,12]. Pehamberger
et al. fanden in einer Studie für das oberflächlich
spreitende Melanom eine
Zunahme der Diagnosegenauigkeit von
54% (klinische Untersuchung) auf 91%
(dermatoskopische Untersuchung) [13].
Mit Hilfe der Dermatoskopie können
Pigmentstrukturen im Bereich der
dermo-epidermalen Junktionszone beurteilt
werden, welche dem «freien

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Abb. 2: Bildschirmausschnitt des Rückens eines Patienten mit einer digital vergrösserten
Detailaufnahme eines Muttermals (rechts im Bild). Diese Abbildung verdeutlicht
die Vorteile eines digitalen Systems zur Ganzkörperübersichtsfotografie.
etc) ermöglichen die Klassifikation von
Pigmenttumoren.
Die Korrelation der dermatoskopischen
Kriterien mit der Histologie ist sehr
genau etabliert bekannt, sodass die dermatoskopische
Untersuchung einer
Pigmentläsion durch den erfahrenen
Untersucher bereits in vivo direkte
Rückschlüsse auf die Histopathologie
zulässt.
Wir können in diesem Artikel nicht auf
die einzelnen dermatoskopischen Kriterien
eingehen, doch möchten wir Ihnen
folgendes Beispiel zeigen: Abb. 3 zeigt das
dermatoskopische Bild (und im rechten
oberen Anteil die klinische Aufnahme)
eines superfiziell spreitenden Melanoms.
Man erkennt zahlreiche verschiedene
dermatoskopische Strukturen (Multikomponenten-Muster).
Die klassische Dermatoskopie mittels
einfacher Handlupen (Dermatoskope
mit 10–20-facher Vergrösserung) wird
heute durch digitale Auflichtsysteme
wesentlich erweitert und führt zu einer
Verbesserung der Sensitivität in der
Melanom-Diagnose.
Digitale Dermatoskopie
Abb. 3: Dermatoskopisches Bild eines superfiziell spreitenden Melanoms (Breslow-Index
0.7 mm, Clark-Level III, mit Regression). Das klinische Bild im rechten oberen Anteil
zeigt eine «ugly dukling» Läsion. Dermatoskopisch zeigt sich ein Multikomponenten-
Muster, welches eindeutig für Malignität spricht: blau-weisser Schleier, atypisches Pigmentnetz,
unregelmässige Ausläufer («streaks») in der Peripherie, Punkte und Globuli.
Auge» verborgen bleiben. Spezielle dermatoskopische
Bewertungssysteme (Dermatoskopische
Musteranalyse («pattern
analysis» [14]; ABCD-Regel der Dermatoskopie
[15], 3-Punkte-Checkliste [16],
Im Vergleich zur konventionellen dermatoskopischen
Untersuchung bietet
die digitale Dermatoskopie im Wesentlichen
folgende Vorteile:
Die «In vivo Mikroskopie» eignet sich
speziell für kleine Läsionen. Eine pigmentierte
Läsion kann auf dem Computer-Bildschirm
bis zu 80-fach vergrössert
werden. Dies ist eine deutlich stärkere
Vergrösserung, als es mit einem
Dermatoskop der Fall ist, und ermöglicht
so eine sehr genaue und detaillierte
Darstellung auch von sehr kleinen Pigmentläsionen.
Die weitaus wichtigere Funktion des
digitalen Dermatoskops ist jedoch die
Möglichkeit zur digitalen Verlaufskontrolle
von suspekten Pigmentläsionen.
Das aktuelle dermatoskopische Bild
kann mit den früheren Aufnahmen sehr
präzise verglichen werden. Die digitale
Verlaufskontrolle basiert auf der Tatsache,
dass sich ein Melanom im Laufe
der Zeit hinsichtlich seiner Architektur
und Grösse verändern wird.
Diese Art der Verlaufskontrolle erlaubt
es, Melanome in derart frühen Stadien

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zu diagnostizieren, in denen oft noch
keine dermatoskopischen Melanomkriterien
vorliegen. Andererseits erlaubt die
digitale Dermatoskopie die Diagnose
«Nävus» durch den Nachweis der fehlenden
Dynamik (Ausnahme: Kinder
und Jugendliche) zu bestätigen [17,18]
(Abb. 4).
Wann macht die digitale Verlaufskontrolle
Sinn?
Besonders wertvoll ist dieses Vorgehen
bei Patienten mit zahlreichen klinischen
atypischen Läsionen, von denen keine
der Läsionen konkrete Melanomkriterien
aufweist. Allerdings kann diese
Methode auch bei klinisch atypischen
Nävi angewandt werden, wenn die Indikation
zur Chirurgie zurückhaltender
gestellt wird: bei wachsenden Nävi in der
Pubertät, im Dekolleté-Bereich oder
bei Patienten, die zu überschiessender
Narbenbildung tendieren. In diesen Fällen
ist die digitale Dermatoskopie ebenfalls
ein nützliches Hilfsmittel. [19].
Wann macht die digitale Verlaufskontrolle
keinen Sinn?
Beim Vorliegen eines einzelnen klinisch
oder dermatoskopischen «hässlichen
Entleins», also einer einzigen suspekten
Läsion (speziell an chirurgisch unproblematischen
Körperstellen), sollte die
sofortige Exzision die Therapie der Wahl
sein. Bei klinisch und dermatoskopisch
suspekten oder auch bei erhabenen
palpablen Läsionen sollte ebenfalls die
sofortige Exzision durchgeführt werden.
Wenn es sich bei diesen Läsionen um ein
Melanom handelt, würde eine Kontrolle
in 3–6 Monaten eine Änderung der
Prognose (höherer Breslow-Index) mit
sich bringen.
Es macht ebenfalls keinen Sinn alle
melanozytären Läsionen eines Patienten
zu registrieren, da der zeitliche Aufwand
enorm und der Benefit eher gering ist.
Wie zuvor schon erwähnt, entstehen die
meisten Melanome bekanntlich auf
«normaler» Haut und nur etwa ein
Key messages
● Eine einzelne atypische Läsion («hässliches Entlein») sollte exzidiert werden.
● Keine Kontrolle von klinisch und dermatoskopisch suspekten palpablen
Läsionen, sondern sofortige Exzision (Gefahr der Prognoseänderung für den
Patienten sollte es sich um ein Melanom handeln)!
● Bei der digitalen Kurzzeit-Verlaufskontrolle sollte jegliche morphologische
Veränderung, auch bei Fehlen melanomspezifischer dermatoskopischer Kriterien,
zur Exzision der suspekten Läsion führen.
Lernfragen
1. Wann macht die digitale Verlaufskontrolle keinen Sinn?
a) Bei Patienten mit Tendenz zu hyperthrophen Narben und Keloidbildung.
b) Bei wachsenden Pigmentläsionen im Dekolleté.
c) Bei mehreren klinisch atypischen Pigmentläsionen.
d) Beim Vorliegen eines «hässlichen Entleins».
2. Welche der folgenden Aussagen trifft nicht zu: Die konfokale Laser-Scanning-
Mikroskopie
a) erlaubt eine horizontale Beurteilung einer Läsion auf zellulärer und
subzellulärer Ebene in Echtzeit.
b) erlaubt die Diagnose von pagetoiden Zellen in der Epidermis.
c) Erlaubt die in-vivo-Untersuchung des dermalen Anteils einer pigmentierten
Läsion.
3. Für einen jungen Patienten mit dysplastischem Nävussyndrom gilt:
a) Elektive Nävektomien, also die Entfernung aller Muttermale, ist die Therapie
der Wahl, um einem Melanom vorzubeugen.
b) Jeder neu entstandene Nävus, auch mit symmetrischem Wachstumsmuster
und unauffälliger Dermatoskopie (regelmässige periphere Globuli) ist zu
entfernen.
c) Die Ganzkörperübersichtsfotografie und die digitale Verlaufskontrolle von
suspekten Pigmentläsionen ohne Malignitätskriterien haben sich bei der
Überwachung bewährt.
Drittel der Melanome sind mit Nävi
assoziiert. Die Ganzkörperübersichtsfotografie
ist bei solchen Patienten mit
z.B. atypischen Nävussyndrom sicherlich
die bessere Alternative.
Wann sollte der Follow-up einer
Läsion mittels digitaler Dermatoskopie
durchgeführt werden?
Hier gibt es zwei Möglichkeiten: die
Kurzzeit-Verlaufskontrolle («Short term
mole monitoring») und die Langzeit-
Verlaufskontrolle («Long term mole
monitoring»).
Bei der Kurzzeit-Verlaufskontrolle werden
die Läsionen nach 3 Monaten verglichen.
Jegliche morphologische Veränderung,
auch bei Fehlen melanomspezifischer
dermatoskopischer Kriterien, sollte zur
Exzision der Läsion führen [20].
Im Gegensatz dazu wird bei der Langzeit-Verlaufskontrolle
von einer Beobachtung
einer Pigmentläsion über einen
Zeitraum von 6 Monaten bis zu mehreren
Jahren gesprochen.
Schiffner et al. fanden heraus, dass eine
Langzeit-Verlaufskontrolle wenig sinnvoll
für die Entdeckung eines Melanoms
ist; daneben stellt die Patienten-Com-

PRAXIS Mini-Review Praxis 2009; 98: 1525–1531 1529
Abb. 4: Verlaufskontrolle (3 Monate) mit dem Fotofinder-System bei einem Nävus.
Bei der Grösse, Farbe und der Verteilung der Strukturelemente zeigen sich keine
wesentlichen Änderungen. Daher ist eine Exzision nicht erforderlich.
Abb. 6: Beispiel für die konfokale Laser-Scanning-Mikroskopie anhand eines Junktions-
Nävus. 3 mm 2 mm messende dunkelbraune Makula im Brustbereich einer jungen
Frau. Dermatoskopisch zeigt sich ein retikuläres Muster mit perifollikulären Hypopigmentierungen.
Das konfokale Bild entspricht 0.5 mm 0.5 mm: im Bereich der dermoepidermalen
Junktionszone finden sich so genannte «edged papillae» – monomorphe,
refraktile (pigmentierte) Zellen ohne Atypien umgeben die dermalen Papillen. Es handelt
sich um das typische Bild eines Nävus mit dermatoskopisch retikulärem Muster.
pliance ein wesentliches Problem dar
[21]. Dass eine Verlaufskontrolle einzelner
Pigmentläsionen wenig sinnvoll ist,
konnte durch eine neuere prospektive
Studie aus Utah bestätigt werden [22].
Knapp 6000 «atypische Nävi» wurden
dermatoskopisch dokumentiert. In einem
Beobachtungszeitraum von zwei
Abb. 5: Konfokales Laser-Scanning-Mikroskop
«Vivascope 1500» (Lucid Inc, Rochester,
New York; USA).
Jahren wurden sechs Melanome entdeckt,
von denen fünf, wie durch Ganzkörperaufnahmen
belegt, auf normaler
Haut entstanden sind. Die überwiegende
Mehrzahl der dokumentierten Nävi
zeigte keine Veränderung in der digitalen
Verlaufsbeobachtung (nur in 1.6 % der
Nävi wurde eine Dynamik gefunden)
[22].
In einer Veröffentlichung von Argenziano
et al. im Jahre 2008 konnte aber
die Bedeutung der digitalen Langzeit-
Verlaufskontrolle für die Gruppe der so
genannten «slow-growing melanomas»,
also der Melanome die eine sehr langsame
Progression aufweisen (z.B. Lentigo-maligna-Melanom),
bewiesen werden
[23].
Konfokale Laser-Scanning-
Mikroskopie
Als eines von drei Zentren in Europa und
als einziges Zentrum in der Schweiz
setzen wir im Rahmen der Hautkrebsvorsorge-Sprechstunde
an der Dermatologischen
Klinik des Universitätsspitals
Zürich routinemässig die konfokale
Laser-Scanning-Mikroskopie ein.

PRAXIS Mini-Review Praxis 2009; 98: 1525–1531 1530
Abb. 7: Korrelation von Klinik, Dermatoskopie,
konfokaler Laser-Scanning-Mikroskopie
und Histologie eines superfiziell
spreitenden Melanoms, Breslow-Index
1.5 mm, Clark-Level IV am Rücken eines
25-jährigen Mannes. Klinisch sieht man
eine 10 mm 12 mm messende unregelmässig
begrenzte und pigmentierte
Makula. Die Dermatoskopie zeigt einen
blau-weissen Schleier, der grosse Teile
der Läsion bedeckt, ein atypisches Netzwerk
in der Peripherie, atypische Punkte
und Globuli. Das konfokale Bild entspricht
0.5 mm 0.5 mm: Man erkennt
deutlich das Vorhandensein von dendritischen
atypische Melanozyten in der
Epidermis («pagetoide melanozytäre
Migration»).
Die Methode zeigt dem Untersucher
horizontale «Schnitte» durch die Haut –
ähnlich der Dermatoskopie. Das konfokale
Mikroskop «Vivascope 1500» (Lucid
Inc, Rochester, New York; USA) (Abb. 5)
ermöglicht eine ungefährliche, nichtinvasive
Untersuchung der Morphologie
der oberen Hautschichten auf zellulärer
und subzellulärer Ebene in Echtzeit. Es
wird eine mit der konventionellen Lichtmikroskopie
vergleichbare Auflösung
von 0.5–1 m lateral und 3–5 m vertikal
erreicht, was der konfokalen Mikroskopie
auch den Spitznamen «optische
Biopsie» verliehen hat (Abb. 6). Sie
eignet sich hervorragend für die Diagnostik
von verdächtigen Pigmentläsionen,
da man sehr deutlich das Vorhandensein
von atypischen Melanozyten in
der Epidermis («pagetoide melanozytäre
Migration») oder architekturelle Veränderungen
der Junktionszone erkennen
kann (Abb. 7). Die pagetoide melanozytäre
Migration ist ein wichtiges histologisches
Kriterium für das superfiziell
spreitende Melanom.
In zahlreichen Studien wurde die Korrelation
von konfokalen Bildern zur
konventionellen histologischen Untersuchung
gezeigt [24–26].
Eine Untersuchung mit dem konfokalen
Mikroskop dauert nur etwa 10 min; so
können wir das Gerät auch routinemässig
zur Beurteilung melanozytärer
Läsionen einsetzen. Die maximale Eindringtiefe
in das Gewebe ist auf 250–
300 m beschränkt, was die wesentliche
Einschränkung der Methode darstellt.
Pathologien, welche in der Tiefe liegen
oder sich in diese erstrecken, können
deswegen nur teilweise und unvollständig
dargestellt werden. Zur Abschätzung
der Dignität von Muttermalen
und bei Hautkrebsverdacht ist dies jedoch
ausreichend.
Zusammenfassend kann gesagt werden,
dass der Frühdiagnose gerade beim
Melanom eine sehr wichtige Rolle
zukommt. Zum einen da die Haut leicht
untersucht werden kann und zum
anderen da frühe Tumorstadien beim
Melanom durch eine einfache Chirurgie
«geheilt» werden können.
Abstract
In the last years a number of new non
invasive techniques for the early diagnosis
of melanoma have become very
popular. In addition to dermoscopy,
total body photography and digital
dermoscopy frequently assist the dermatologist
in differentiating nevi from
early melanomas. A new promising
technique for the non invasive diagnosis
of melanoma might be confocal
microscopy.
Key words: melanoma – skin cancer –
dermoscopy – confocal microscopy –
total body photography
Résumé
Depuis plusieurs années le diagnostic
précoce du mélanome en utilisant des
techniques non invasives est devenu de
plus en plus populaire. Des techniques
comme la dermoscopie, la cartographie
numérique, la dermoscopie numérique
sont utilisées de plus en plus
en routine. Nous allons également
présenter une nouvelle technologie
prometteuse, la microscopie confocale
in vivo.
Mots-clés: mélanome – cancer de la
peau – dermatoscopie – microscopie
confocale
Korrespondenzadresse
PD Dr. med. R. P. Braun
Dermatologische Klinik
Universitätsspital Zürich
Gloriastrasse 31
8091 Zürich
Ralph.Braun@usz.ch

PRAXIS Mini-Review Praxis 2009; 98: 1525–1531 1531
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Antworten zu den Lernfragen
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(12 Ausgaben) inkl. Online-Zugang auf alle Volltexte
(Archiv ab 1999)
+ Begrüssungsgeschenk: Buch «Von Achilles bis Zuckerkandl»
total nur CHF 95.– für Studierende
und CHF 190.– für LehrärztInnen
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Jahresabonnement Therapeutische Umschau (inkl. Online-Zugang auf Volltexte TU ab 1999)
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*für Studierende an der Universität Bern
**für LehrärztInnen an der Universität Bern
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