Psychotherapie bei chonischen Schmerzen und somatoformen ...
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05.06.2012<br />
<strong>Psychotherapie</strong> <strong>bei</strong> chronischen <strong>Schmerzen</strong> <br />
<strong>und</strong> <strong>somatoformen</strong> Störungen <br />
Warum behandeln Sie keine <br />
Schmerzpa:enten? <br />
Prof. Dr. med. Volker Köllner, <br />
Fachklinik für Psychosoma:sche Medizin <br />
Bliestal Kliniken, 66440 Blieskastel; <br />
koellner@bliestal.mediclin.de <br />
Themen <br />
• Wie funk:oniert Schmerz? <br />
• Wie funk:oniert Chronifizierung? <br />
• Anamnese, Verhaltensanalyse <strong>und</strong> strukturierte Diagnos:k <br />
• Medikamentöse Therapie <br />
• Ausdauertraining <br />
• Entspannungsverfahren <br />
• Psychoeduka:on <br />
• Kogni:ve Verhaltenstherapie <br />
• Specials: Fibromyalgiesyndrom; Schmerz & Trauma <br />
Definition Schmerz<br />
• Schmerz ist ein unangenehmes Sinnesoder<br />
Gefühlserlebnis, das mit aktueller<br />
oder potentieller Gewebeschädigung<br />
verknüpft ist oder mit Begriffen einer<br />
solchen Schädigung beschrieben wird<br />
(International Association for the study of pain 1986)<br />
<strong>Schmerzen</strong> in Deutschland<br />
• Häufigstes Symptom, das zur Arztkonsultation<br />
führt<br />
• Nicht spezifisch, sondern im Rahmen<br />
unterschiedlicher Erkrankungen auftretend<br />
• Ca. 6-8 Millionen chronische Schmerzpatienten<br />
• 1,5-2% schwere oder komplexe<br />
Schmerzprobleme<br />
Wie funk:oniert Schmerz? <br />
• Modell der Alarmanlage <br />
• Sinnvoll zum Verständnis <br />
von Akutschmerz <br />
• Versagt <strong>bei</strong> der Erklärung <br />
chronischer <br />
Schmerzzustände <br />
• Ist in den Köpfen vieler <br />
Pa:enten <strong>und</strong> Ärzte nach <br />
wie vor virulent <br />
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Die Wirklichkeit ist komplizierter: <br />
• Die Schmerzwahrnehmung wird von <br />
zentralen Prozessen moduliert <br />
• Bei chronischen <strong>Schmerzen</strong> wird <br />
dieser Effekt dominant <br />
• Psychosoziale Faktoren haben einen <br />
relevanten Einfluß auf <br />
Schmerzerleben <strong>und</strong> Lebensqualität <br />
• Chronische <strong>Schmerzen</strong> können auch <br />
psychisch ausgelöst werden <br />
• Therapie chronischer <strong>Schmerzen</strong> <br />
kann nur <strong>bei</strong> mul:modalem <br />
Vorgehen Erfolg haben <br />
Neuroplas:zität <strong>und</strong> Chronifizierung <br />
Bei unbehandelten Schmerzzuständen <br />
kommt es zu <br />
• Vergrößerung des entsprechenden Areals im <br />
sensiblen Homunculus <br />
• Absenkung der Reizschwelle <br />
• Steigerung der Antwort auf überschwellige Reize <br />
• Au_reten von Spontanak:vität <br />
• Ak:vierung par:ell stummer Afferenzen <br />
Schmerzbahnen<br />
Limbisches<br />
System<br />
Assoziationsareale<br />
Thalamus<br />
Mechanismen der Chronifizierung <br />
Schmerzafferenzen<br />
Aδ/C-Fasern<br />
Vegetative Zentren, Schlaf-<br />
Wachzentrum<br />
Vorderseitenstrang<br />
Sympathische <strong>und</strong> motorische Efferenzen<br />
Schmerz<br />
Akuter Schmerz =><br />
biologische Warnfunktion des Körpers<br />
Chronischer Schmerz =><br />
Schmerz, der seine Warnfunktion<br />
verloren hat <strong>und</strong> zunehmend die<br />
Lebensgestaltung übernimmt<br />
Chronischer Schmerz<br />
• Definition: eine über 3-6 Monate bestehende<br />
Schmerzsymptomatik, die über die normale<br />
Heilungszeit hinaus anhält<br />
• Keine aktuelle Gewebeschädigung<br />
• Eigenständige Schmerzkrankheit<br />
• Akzeptanz <strong>bei</strong> den Mitmenschen oft gering<br />
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Mechanismen der Chronifizierung<br />
• Insuffiziente Schmerztherapie<br />
• Periphere Sensibilisierung der Nozizeptoren<br />
• Zentrale Sensibilisierung<br />
• Psychische Faktoren, z. B.<br />
- operante Mechanismen<br />
- dysfunktionale Kognitionen<br />
- Komorbidität (V. a. Depression, Angststörung)<br />
• Soziale Faktoren<br />
- Ar<strong>bei</strong>tslosigkeit<br />
- Unzufriedenheit im Beruf<br />
Periphere Sensibilisierung<br />
• Gewebeschaden führt zur Freisetzung von<br />
Entzündungsmediatoren<br />
• Freisetzung proentzündlicher Neuropeptide<br />
• Rekrutierung stummer Nozizeptoren<br />
• Sensibilisierung von Nozizeptoren mit<br />
– Erniedrigung der Erregbarkeitsschwelle<br />
– Erhöhung der Zahl der neuronalen Entladungen<br />
– Entwicklung von Spontanaktivität<br />
Zentrale Sensibilisierung<br />
• Aktivitätsänderung der deszendierenden,<br />
schmerzhemmenden Bahnen von den großen Raphe-<br />
Kernen <strong>und</strong> dem periaquäduktalen Grau zu den<br />
Rückenmarkssegmenten<br />
Wege der Chronifizierung <br />
Avoidance/Endurance-‐Konzept <br />
akute Rückenschmerz-<br />
Episode<br />
• Plastizität der kortikalenRepräsentation/<br />
Verschiebung im Homunculus<br />
• Sensibilisierung von nozizeptiven Neuronen im<br />
Hinterhorn durch vermehrten Zustrom aus der Peripherie<br />
fröhliche oder<br />
verbissene<br />
Durchhalter <br />
(etwa 20%) <br />
Ärztliche Beratung <br />
• gute Spontanprognose <br />
• normale Aktivität fortsetzen, KEINE<br />
Bettruhe <br />
• ggf. Wärme, NSAR <br />
• Prävention: Aerobes Training,<br />
Muskelaufbautraining <br />
ängstliche<br />
Vermeider <br />
(etwa 80%) <br />
Chronifizierung <br />
schneller<br />
Beschwerderückgang<br />
Chronifizierung <br />
Beispiel Rückenschmerz <br />
aber: <br />
• Etwa 90% der Bevölkerung haben 1x im Leben <br />
klinisch relevanten Rückenschmerz. <br />
• In Risikoberufen <strong>bei</strong> 75% 1x/Jahr <br />
• Bei 80% der Betroffenen keine kausalen organpath. <br />
Veränderungen (unspezifischer RS) <br />
• 90% dieser Pa:enten sind binnen 6 Wochen wieder <br />
ar<strong>bei</strong>tsfähig <strong>und</strong> Beschwerdefrei. <br />
• die übrigen 10% verursachen 90% der Kosten, die für <br />
RS ausgegeben werden. <br />
• Chron. RS verursacht 12,3% aller AU-‐Tage in <br />
Deutschland <strong>und</strong> sind häufigster gr<strong>und</strong> für <br />
Frühberentung. <br />
• Gesamtkosten 2000: 34 Mrd. DM/Jahr, davon nur <br />
30% Behandlungskosten. <br />
• Nach 6 Monaten kehren 30%-‐40%, nach 12 Monaten <br />
noch 8% der Betroffenen ins Erwerbsleben zurück! <br />
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Schmerz <strong>und</strong> Psyche <br />
Somatische Erkrankung, gute<br />
Krankheitsverar<strong>bei</strong>tung<br />
(z. B. Krebs, gute KV)<br />
Somatische Erkrankung,<br />
problematische Verar<strong>bei</strong>tung<br />
(z. B. Krebs <strong>und</strong> depressive Reaktion)<br />
Komorbidität körperlicher<br />
<strong>und</strong> psychischer Erkrankung<br />
(z. B. PCP & Alkoholabhängigkeit)<br />
Psychosomatische<br />
Schmerzsyndrome<br />
(z. B. Spannungskopfschmerz,<br />
chron. unspez. Rückenschmerz) <br />
Psychogene Schmerzauslösung<br />
(z. B.Konversion)<br />
Diagnosen <br />
• Somatoforme Schmerzstörung (F45.40) <br />
• Chronisches Schmerzsyndrom mit soma:schen <strong>und</strong> <br />
psychischen Anteilen (F45.41) <br />
• Psychische Faktoren <strong>bei</strong> soma:schen Erkrankungen <br />
(z. B. dysfunk:onale Schmerzverar<strong>bei</strong>tung, F54) <br />
• Anpassungsstörung (F43.2) <br />
• Posqrauma:sche Belastungsstörung (F43.1) <br />
• Medikamentenabusus <br />
Somatoforme Störungen: Wie es <br />
nicht laufen sollte: <br />
Einteilung Somatoforme Störungen (nach <br />
Timmer & Rief, 2005) <br />
• Sozialisation <strong>und</strong> Lerngeschichte<br />
- Körper als Quelle von Unlust<br />
oder Angst<br />
- Zuwendung nur <strong>bei</strong><br />
Körpersymptomen<br />
häufig Vorgeschichte von<br />
Vernachlässigung/ sexueller oder<br />
gewalttätiger Mißhandlung<br />
• Einstellungen <strong>und</strong> Bewertungen<br />
• Aufmerksamkeitsfokussierung<br />
• chronisches Krankheitsverhalten<br />
• operante Verstärkung von<br />
Rückversicherung<br />
• psychophysiologische<br />
Rückkoppelung<br />
Erklärungsmodelle <br />
Risikofaktoren für somatoforme Störung <br />
• Sexuelle oder gewalqä:ge Mißhandlung in <br />
der Kindheit <br />
• Vernachlässigung in der Kindheit <br />
• Früher Verlust eines Elternteils <br />
• chronisch krankes Elternteil <br />
• beruflich sehr eingespannte Eltern in der <br />
frühen Kindheit. <br />
(Henningsen et al., Lancet, 2007) <br />
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Teufelskreise <strong>bei</strong> <strong>somatoformen</strong> Störungen <br />
Problem nicht gestellter Diagnosen: <br />
Pa:ent kommt mit körperlichen Symtomen eines <br />
Panikanfalls oder einer <strong>somatoformen</strong> Störung zur <br />
Diagnos:k <br />
⇓ <br />
Organmedizinische Diagnos:k o. B. <br />
⇓ <br />
Arzt: „Sie sind ges<strong>und</strong>!“ <br />
⇓ <br />
Pa:ent hat keine Erklärung für seine Beschwerden <br />
erhalten, fühlt sich unverstanden <strong>und</strong> sucht <strong>bei</strong> neuen <br />
Beschwerden weiterführende Diagnos:k. <br />
Schmerzanamnese<br />
Diagnos:k <br />
• Lokalisation: Wo tut es weh?<br />
• Dauer: Wann tut es weh?<br />
• Qualität: Wie ist der Schmerz?<br />
• Auslöser: Was kann die <strong>Schmerzen</strong><br />
beeinflussen?<br />
• Intensität: Wie stark tut es weh (0-10)?<br />
- geringster Schmerz<br />
- Schmerzspitzen<br />
- Durchschnitt <br />
Visuelle Analogskala<br />
Schmerzskizze <br />
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Verhaltensanalyse <br />
• Auslösende/ verstärkende Bedingungen <br />
(Tagebuch, Spaltentechnik) <br />
• Kogni:ve Bewertung <br />
• Schmerzverhalten <br />
• Reak:on der Umwelt <br />
• <strong>Schmerzen</strong>twicklung <strong>und</strong> Biographie <br />
• Ausnahmen: Wann stört der Schmerz nicht? <br />
Dysfunk:onale Kogni:onen <br />
• Wenn es weh tut, muß etwas gefährliches im Körper <br />
ablaufen... <br />
• Es wird immer schlimmer / ich halte das bald nicht <br />
mehr aus... <br />
• Der Schmerz bes:mmt, wie der Tag wird <br />
• Mit <strong>Schmerzen</strong> kann ich nichts machen / genießen <br />
• Ich bin den Schmerz hilflos ausgeliefert <br />
• Nur Schonung hil_ <br />
• Medikamente sind die einzige Hilfe / pures Gi_ <br />
Fragebögen <br />
• Pain Disability Index (PDI) <br />
• Semerzempfindungsskala (SES) <br />
• Deutscher Schmerzfragebogen <br />
www.schmerz-‐zentrum.de <br />
• Kieler Schmerzinventar (KSI) <strong>und</strong> andere <br />
Coping-‐Fragebögen (z. B. CSQ) <br />
• Fragebögen zur Komorbidität (z. B. HADS, ADS, <br />
SCL-‐90...) <br />
Schmerztherapie <br />
Multimodale Schmerztherapie<br />
• Pharmakotherapie<br />
– Medikamentös<br />
– Interventionell/invasiv<br />
• Physikalische Therapie/Krankengymnastik<br />
• Ausdauertraining<br />
• Zusammenar<strong>bei</strong>t mit verschiedenen medizinischen<br />
Fachrichtungen<br />
• <strong>Psychotherapie</strong><br />
• Ergänzende Verfahren<br />
Medikamentöse Therapie des<br />
chronischen Schmerzes<br />
• Medikamenteneinnahme nach festem<br />
Zeitschema<br />
• Basismedikation über retardierte<br />
Präparate<br />
• WHO-Stufenschema<br />
• Begleittherapie<br />
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Nicht medikamentöse Therapie<br />
• Krankengymnastik<br />
• Aktivitätssteigerung<br />
• Applikation von Kälte oder Wärme<br />
• Elektrotherapie<br />
• <strong>Psychotherapie</strong><br />
• Akupunktur<br />
• Neuraltherapie<br />
• Homöopathie<br />
• Ausleitende Verfahren<br />
• TCM<br />
Alternative Verfahren<br />
<strong>Psychotherapie</strong> <strong>bei</strong> chronischen <br />
<strong>Schmerzen</strong> <br />
• Entspannungsverfahren (PMR, AT)<br />
• Biofeedback<br />
• Hypnotherapie<br />
• Körpertherapie (Feldenkrais, konzentrative Entspannung,<br />
konzentrative Bewegungstherapie)<br />
• Schmerzbewältigungstraining (VT), etwa 10 Doppelst<strong>und</strong>en<br />
als Gruppe, manualisiert.<br />
• individualisierte kognitive Verhaltenstherapie<br />
• psychodynamische <strong>Psychotherapie</strong><br />
• stationäre <strong>Psychotherapie</strong> mit multimodalem Angebot.<br />
Kogni:ve Verhaltenstherapie <br />
• Psychoeduka:on <br />
• Kogni:ves Umstrukturieren <br />
• Aufmerksamkeitslenkung <br />
• Ak:vitätsauvau <br />
• Selbstkontrolle stärken <br />
• Operante Schmerztherapie <br />
-‐ Keine Belohnung für Schmerzverhalten <br />
-‐ Tagesstruktur möglichst schmerzunabhängig <br />
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