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Versorgungsmanagement 

Der strategische Zukunftstrend im deutschen 

Gesundheitsmarkt 

Ein Working Paper von The Boston Consulting Group 

Oktober 2008

Vorwort 

Die "Working Papers" der Boston Consulting Group geben Einblick in die Beratungs praxis 

und interne Diskussion strategischer Themen und Positionen. 

Sie stellen Konzepte vor, die aus unterschiedlichen Einzelprojekten mit vergleichbarer 

Fragestellung entwickelt wurden, um die gewonnenen Erkenntnisse aktuell auch einem 

weiteren Kreis von Interessierten zur Verfügung zu stellen. 

Die "Working Papers" verstehen sich als Zwischenberichte und Inspirationsquelle für die 

individuelle, konkretisierende und weiterführende Diskussion strategischer Themen in 

der Praxis. 

The Boston Consulting Group 1 Working Paper

Inhalt 

1. Einleitung: Versorgungsoptimierung – 

der entscheidende Ansatz zur Reform des deutschen Gesundheitssystems 3 

2. Ausgangssituation: Von einem stark regulierten Gesundheitssystem zu neuen 

Versorgungsmodellen 5 

3. Der BCG-Ansatz: Integrierter Managementkreislauf als tragende Säule 

der Versorgungsoptimierung 7 

4. Zwischenfazit: Nachhaltige Erfolgsstorys fehlen – Versorgungsmanagement 

als Aufgabe für Pioniere 14 

5. Konsequenzen für die Akteure – Chancen und Herausforderungen 

für Kostenträger und Leistungserbringer 16 

6. Fazit: Versorgungsmanagement – der strategische Zukunftstrend im 

deutschen Gesundheitssystem 20 

Fallstudien 20 

Autoren 22 


1. Einleitung 

Versorgungsoptimierung – der entscheidende Ansatz 

zur Reform des deutschen Gesundheitssystems 

Das Gesundheitssystem ist in Deutschland 

seit Jahren Gegenstand zahlreicher politischer 

Reformen, die zum Ziel haben, 

◊ erstens eine qualitativ hochwertige Vollversorgung der 

Gesamtbevölkerung zu ermöglichen, 

◊ zweitens gleichzeitig das Wachstum der Gesundheitsausgaben 

vor allem in Relation zum Wachstum des BSP 

zu begrenzen 

◊ und schließlich drittens die nachhaltige Finanzierung 

des Gesundheitssystems sicherzustellen. 

Daher konzentriert sich ein Teil der politischen Anstrengungen 

vor allem auf die Ausgaben und Kosten des Gesundheitssystems, 

also darauf, die nach wie vor existierenden 

Optimierungspotenziale in der Gesundheitsversorgung 

auszuschöpfen. Trotz einer insgesamt hohen Qualität der 

Patientenversorgung sowohl im ambulanten als auch im 

stationären Bereich lässt sich gerade im Vergleich mit anderen 

Ländern eine erhebliche Fehlallokation von Ressourcen 

vermuten. Insbesondere im europäischen Vergleich 

zeigt sich, dass andere Länder für ein vergleichbares Niveau 

ihrer Gesundheitsversorgung weniger ausgeben. 

Vier grundsätzliche Defizite lassen Optimierungspoten - 

ziale in der Gesundheitsversorgung vermuten: 

◊ Fehlallokation der Ressourcen und daraus folgende 

Unter- sowie auch Überversorgung 

◊ Mangelnde Messbarkeit und Erfolgstransparenz innerhalb 

von Versorgungsstrukturen 

◊ Ineffektive Steuerung von Versorgung, z. B. nicht zielkonforme 

Anreizgestaltung oder mangelnde Verzahnung 

der beteiligten Akteure 

Das oberste Ziel einer Optimierung ist es, gleichzeitig die 

Qualität der Gesundheitsversorgung und die Kosteneffizienz 

der Patientenversorgung zu verbessern. Angesichts 

dieses übergeordneten Ziels lassen sich vor dem Hintergrund 

der derzeitigen Versorgungspraxis in Deutschland 

folgende Teilziele ableiten: 

◊ 

◊ 

Vermeidung von Fehl- und Nichtdiagnosen 

Optimierung von Leistungstypen und -mengen, d. h. 

−− Vermeidung von Über-, aber auch Unterversorgung 

entlang Diagnostik, Medikation, Heil- und Hilfsmitteln 

usw. 

−− Vermeidung und Verkürzung stationärer Aufenthalte 

und Verlagerung in den ambulanten Bereich 

−− Vermeidung unnötiger Facharztkonsultationen 

◊ 

Fehlende Datentransparenz und Defizite im Datenaustausch 

zwischen Leistungserbringern 

◊ 

Steigerung der Prozesseffizienz innerhalb der Sektoren 

und an den Schnittstellen, z. B. durch Vermeidung von 

Doppeluntersuchungen 


Abb. 1: Das deutsche Gesundheitssystem hat hohe Standards, aber auch hohe Ausgaben 

Qualitätsindex 1 

(in %) 

100 

Optimizing 

Overspending 

NL 

75 

EU-Durchschnitt 

FIN 

HU 

I 

SE 

DK 

B 

F 

D 

CH 

€ 50 Mrd. 

Gesamte Gesundheitsausgaben 

2004 

E 

GB 

P 

1. Euro Health Consumer Index 2006 

Quelle: Euro Health Consumer Index 2006; OECD Health Data 2006 

Underfunded 

Need to restructure 

50 

7 

8 9 10 11 12 

Gesundheitsausgaben 

(in % des BSP 2004) 

Versorgungsoptimierung und -management sind der entscheidende 

Schlüssel für die Optimierung der Gesundheitsversorgung. 

Die Verbesserung der medizinischen Versorgungsqualität 

ebenso wie die effizientere Gestaltung der 

Versorgungsprozesse stellen alle Akteure vor erhebliche 

Herausforderungen, hier bieten sich aber auch attraktive 

strategische Optionen. Dabei wird die Optimierung einhergehen 

mit der Entwicklung von neuen Versorgungsansätzen, 

Marktstrukturen und Geschäftsmodellen, welche 

die Gesundheitslandschaft in Deutschland substanziell und 

nachhaltig verändern werden. Alle Akteure im deutschen 

Gesundheitswesen – Kostenträger, Leistungserbringer und 

Pharma- bzw. Medizintechnikunternehmen – werden sich 

zukünftig auf sich verändernde Rahmenbedingungen einstellen 

müssen. 

Ziel dieses Working Paper der Boston Consulting Group ist 

es, grundlegende Ansätze und Modelle für Versorgungsoptimierung 

zu analysieren, darzustellen und davon ausgehend 

strategische Implikationen für die wichtigsten 

Akteure des deutschen Gesundheitssystems – Leistungserbringer, 

gesetzliche und private Krankenversicherungen 

sowie Zulieferer (Pharma- und Medizintechnikindustrie 

u. a.) – zu formulieren. 


2. Ausgangssituation 

Von einem stark regulierten Gesundheitssystem 

zu neuen Versorgungsmodellen 

Historisch gesehen ist die Gesundheitsversorgung 

in Deutschland ein stark regulierter 

Bereich: Die verschiedenen Leistungssektoren 

sind voneinander getrennt und 

haben unterschiedliche Finanzierungsmechanismen. 

In der ambulanten Versorgung regeln fixe 

Kollektivbudgets die Vergütung der Ärzte, und auch im 

stationären Bereich gelten fix verhandelte Budgets in Kombination 

mit DRGs. Erst seit wenigen Jahren ist überhaupt 

Wettbewerb zwischen den gesetzlichen Krankenkassen 

(GKVen) möglich, der sich zusehends verschärft. 

In den letzten Jahren haben sich vor allem mit dem GKV- 

GMG (2004), dem AVWG (2006) und dem GKV-WSG (2007) 

die jeweiligen Bundesregierungen bemüht, Rahmenbedingungen 

zu schaffen, die den Optimierungsprozess 

der Versorgung bezüglich Qualität, Effektivität und Kosteneffizienz 

fördern. Die Maßnahmenpakete wurden und 

werden in der deutschen Gesundheitslandschaft durchaus 

kontrovers diskutiert. Zudem sind Konsistenz und leider 

teilweise auch Zielkongruenz der einzelnen Maßnahmen 

und Regelungen nicht immer gegeben. Dennoch: Vier 

Grundelemente können als entscheidende Rahmen - 

be dingungen für die Entstehung von Ansätzen, Strukturen 

und Märkten zur Versorgungsoptimierung gelten: 

◊ Stärkung wettbewerblicher Elemente, insbesondere 

zunehmender Möglichkeiten selektiver Vertragsabschlüsse 

mit Leistungsanbietern und -nachfragern 

◊ 

Förderung sektorübergreifender Integration 

◊ Schaffung zielführender Anreizstrukturen und Vergütungsrahmen 

◊ 

Einführung von Kosten-Nutzen-Bewertungen 

Durch die Einführung wettbewerblicher Elemente und 

deren Förderung ergeben sich neue wettbewerbliche 

Differenzierungsmöglichkeiten für Kostenträger und Leistungserbringer. 

Insbesondere die gesetzlichen Krankenversicherungen 

haben nun die Möglichkeit, für die Leistungserbringer 

gezielte Anreize zu setzen, um mehr Effizienz 

bei gleichzeitiger Sicherung eines hohen Qualitätsniveaus 

in der Patientenversorgung durchzusetzen. 

Wichtigster Hebel ist dabei die Öffnung des bisherigen 

Kollektivsystems durch Einführung selektiv-vertraglicher 

Möglichkeiten, wie z. B. die integrierte Versorgung nach 

§ 140a–d, Haus- und Facharztmodelle nach § 73b, c oder 

auch Arzneimittelrabattverträge nach § 130a SGB V. 

Grundsätzlich ist durch die Reformschritte im Rahmen 

des GKV-GMG, des AVWG oder auch des GKV-WSG inzwischen 

ein breites Instrumentarium für eine Optimierung 

der Gesundheitsversorgung verfügbar. 

Diese neuen gesetzlichen Möglichkeiten (die Tabelle auf 

der Folgeseite zeigt nur einen Ausschnitt mit den wichtigsten 

gesetzlichen Regelungen) haben vor allem im Bereich 

der integrierten Versorgung zu einer Vielzahl von sehr 

kleinen, subregionalen und insgesamt sehr heterogenen 

Projekten geführt. 

Verschiedene "innovative Versorgungskonzepte" wurden 

und werden derzeit in Deutschland im Sinne eines "Trialand-Error-Prozesses" 

erprobt. Wie im folgenden Kapitel 

noch genauer diskutiert, haben sich dabei allerdings noch 

keine nachhaltig erfolgreichen, skalierbaren Versorgungs- 


Gesetzgeber schafft neue Möglichkeiten für die Optimierung der Gesundheitsversorgung 

§ 73b SGB V Hausarztzentrierte Versorgung 

§ 73c SGB V Besondere ambulante ärztliche Versorgung 

§ 95 SGB V Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung 

§ 140a–d SGB V Integrierte Versorgung 

§ 116b SGB V Ambulante Behandlung in Krankenhäusern 

§ 118 SGB V Psychiatrische Institutsambulanzen 

§ 137f SGB V Strukturierte Behandlungsprogramme 

bei chronischen Krankheiten 

Krankenkassen können Hausärzte für ihre Verträge nach § 73b auswählen, Einbindung der KV nicht 

notwendig; kein Recht auf Vertragsabschluss 

Möglichkeit für Selektivverträge zwischen GKVen und Ärzten aller Fachrichtungen 

Möglichkeit für Ärzte aller Fachrichtungen, sich örtlich und organisatorisch zusammenzuschließen 

Spezielle Förderung von sektorübergreifenden bzw. fachlich-interdisziplinären Versorgungskonzepten 

• Bereitstellung Anschubfinanzierung nach § 140d SGB V (in Höhe von 1 % der Gesamtvergütung) 

Möglichkeit für Krankenkassen, mit zugelassenen Krankenhäusern Verträge über die ambulante ärztliche 

Behandlung zu schließen 

Möglichkeit für psychiatrische Krankenhäuser zur ambulanten psychiatrischen Versorgung der Versicherten 

Möglichkeit zur Entwicklung von strukturierten Behandlungsprogrammen für chronisch Kranke 

modelle herausgebildet. Langfristig werden sich nur diejenigen 

Versorgungsansätze durchsetzen, die 

◊ 

regional oder fachbereichsspezifisch übertragbar und 

skalierbar sind und 

◊ 

einen Qualitätssprung in der Patientenversorgung bei 

einem gleichzeitig nachhaltigen Kosteneffekt nachweisen 

können, 

◊ 

unabhängig von personellen oder strukturellen Sonderkonstellationen 

durchführbar sind. 

Abb. 2: Derzeit heterogene und stark fragmentierte Landschaft von "neuen" 

Versorgungsmodellen in Deutschland 

Norddeutsches 

Herznetz 

Integrierte 

Versorgung 1 

Hausarztverträge 

MVZ 

MuM 

Bundesweit 

AOK 

Polikum 

Charité 

Anzahl 

Verträge 

5.583 70 1.023 

Anzahl 

MVZ 2 

Prosper 

KKH – Die Kaufmännische 

Barmer 

ArztPartner almeda 

Röhn-Klinikum 

Helios Klinikum 

Anzahl 

Patienten 

3,9 Mio. 5,9 Mio. 4.445 

Anzahl 

Ärzte 

UGOM 

IDA 

Qualinet 

Gesundes 

Kinzigtal 

DAK 

Healthways 

Praxisnetz 

mammaNetz 

GMZ 

Patienten 

pro Vertrag 

705 84.000 Ca. 4 

Ärzte pro 

MVZ 

Welche Ansätze setzen sich langfristig durch? 

1. Stand: 31.07.2008 2. Von den 1.023 MVZ laufen 363 MVZ unter Krankenhausbeteiligung 

Quelle: Gemeinsame Registrierungsstelle zur Unterstützung der Umsetzung des § 140d SGB V; http://www.krankenkassenratgeber.de; BCG-Analyse 


3. Der BCG-Ansatz 

Integrierter Managementkreislauf als tragende Säule 

der Versorgungsoptimierung 

Eine Ursache für den bisher fehlenden durchschlagenden 

Erfolg innovativer Versorgungskonzepte 

ist aus Sicht der Boston Consulting 

Group, dass sich viele Projekte nur auf einzelne 

inhaltliche oder prozessuale Aspekte der 

Versorgung konzentrieren. Eine nachhaltige Optimierung 

der Gesundheitsversorgung erfordert jedoch einen integrierten 

Managementansatz. Dieser beginnt mit der Erstellung 

eines stringenten Versorgungsmanagementkonzepts, 

stellt operative Exzellenz bei Datenmanagement, Controlling/Evaluation 

sowie Steuerung sicher und muss die effektive 

Anwendung von (neuen und innovativen) Ansätzen 

zur Unterstützung der Leistungserbringung und Patientenbehandlung 

berücksichtigen. Die eigentliche Leistungserbringung 

ist damit eingebettet in einen Managementkreislauf, 

der kontinuierlich eine hohe Qualität, Effektivität 

und Kosteneffizienz der Versorgung sicherstellt. 

Abbildung 3 veranschaulicht diesen integrierten Managementkreislauf: 

Abb. 3: Integrierter Managementansatz der Versorgungsoptimierung 

Potenziale 

Versorgungsoptimierung 

Ziele 

Fehldiagnosen/ 

Nichterkennung 

Überversorgung mit 

Medikamenten, 

Heil- und Hilfsmitteln 

Hospitalisierung 

Unnötige 

Facharztkonsultationen 

Versorgungskonzeptentwicklung 

Steuerung 

Leistungserbringung 

Datenerhebung 

und 

-management 

Steigerung von 

Qualität 

Effektivität 

Kosteneffizienz 

der Versorgung 

Ineffiziente Prozesse 

Ineffiziente 

Schnittstellen/ 

Doppeluntersuchungen 

Controlling und 

Evaluation 

Quelle: BCG-Analyse 


Dieser Managementansatz der Versorgungsoptimierung 

ist universell anwendbar – unabhängig von Programmumfang 

und regionaler Ebene des Versorgungskonzerns. 

Er eignet sich für verschiedene Ebenen, also für 

◊ die überregionale Gesamtversorgungsebene, z. B. für 

Programme einer überregionalen Krankenkasse, 

◊ die regionale Versorgungsebene, z. B. regionale Hausarztmodelle, 

◊ 

◊ 

Ansätze zur fachrichtungsübergreifenden oder sektorübergreifenden 

Integration von Leistungserbringern (z. B. 

medizinische Versorgungszentren, Bildung von Arztnetzen 

und vertikale Integration von ambulanter und 

stationärer Versorgung) sowie 

Versorgungsmodelle für schwerwiegende Indikationen, also 

Weiterentwicklungen der heutigen DMPs und der sogenannten 

integrierten Versorgung nach § 140a–d 

SGB V 

◊ indikations- oder fachrichtungsspezifische Programme 

sowie 

◊ 

kleine, subregionale Pilotprojekte. 

Derzeit gibt es in der deutschen Versorgungslandschaft 

bereits verschiedene Typen von übergreifenden Modellen, 

mit denen versucht wird, Gesundheitsversorgung entlang 

einer dieser vier Ebenen zu optimieren. Vor allem 

◊ 

Hausarztmodelle, 

sind aus unserer Sicht vielversprechende Ansätze, die in 

Zukunft noch stärker als bisher ausgebaut werden sollten. 

Für diese muss der beschriebene integrierte Managementansatz 

neben der medizinischen Leistungsfähigkeit des 

Versorgungsansatzes die zweite tragende Säule sein. 

Für den beschriebenen integrierten Managementansatz 

haben wir entlang der einzelnen Stufen Konzeptentwicklung, 

Datenerhebung und -management, Controlling und 

Evaluation sowie Steuerung – ohne Anspruch auf Vollständigkeit 

– Optimierungshebel (sogenannte "Enabler") ermittelt, 

die zusammen die Grundlage für eine nachhaltige 

Versorgungsoptimierung bilden. Abbildung 5 zeigt im 

Abb. 4: Ein integrierter Managementkreislauf optimiert bestehende Versorgungsformen 

Leistungsangebot 

Prävention 

Maximalversorgung 



Präventionsprogramme/AG-Programme 

(§ 20a SGB V) 

Hausarztmodelle 

(Gatekeeping) 

(§ 73b SGB V) 

Medizinische 

Versorgungszentren 

(MVZ) 

(§ 95 SGB V) 

Horizontale Integration 1 

(§§ 116a, b und 

118 SGB V) 

Facharztmodelle 

(§ 73c SGB V) 

Qualitätsverträge 

(§ 136 SGB V) 

Strukturierte Behandlungsprogramme 

(z. B. DMPs) 

nach gesetzlichen Vorgaben 

(§ 137f SGB V) für vorgegebene 

chronische Krankheiten 

Disease-Management- 

Programme (DMPs) 

außerhalb § 137f. SGB V, z. B. für 

nicht definierte Krankheiten oder 

schwerste Erkrankungen bei 

einer geringen Zahl Betroffener 

Steuerung 


Datenerhebung 

und 

-management 

Modellvorhaben für strukturierte 

Behandlungsprogramme 

(§§ 63ff. SGB V) 


Evaluation 

Integrierte Versorgung 2 

(§ 140a–d SGB V) für grundsätzlich alle Indikationen, solange die Versorgung verschiedene 

Leistungssektoren umfasst oder interdisziplinär-fachübergreifend erfolgt 

1. Z. B. Institutsambulanzen 2. Integrierte Versorgung in verschiedenen Umsetzungsformen denkbar 



Abb. 5: "Enabler" der Versorgungsoptimierung ... 

... werden in Deutschland noch nicht voll genutzt 

Konzeptentwicklung 

Behandlungspfade und -module 

Managementkonzepte 

Datenerhebung 

und -management 

Controlling 

und Evaluation 

Elektronische Gesundheitskarte/Patientenakte 

Optimierung Datenflüsse, IT-Infrastruktur, Software und Schnittstellen 

"Outcomes"-Assessment 

Kostencontrolling 

Leistungserbringer Profilierung/Credentialing 

Qualitätsmanagement 

Risikostratifizierung 

(z. B. 

Predictive 

Modeling) 

Selektives Kontrahieren mit Leistungserbringern 

Steuerung 

Leistungserbringervergütung (Anreizsysteme und Rabattverträge) 

Patientensteuerung und -Incentives 

Leistungssteuerung 

Patientenedukation und -einbindung ("Self-Empowerment") 

Ansätze zur 

Unterstützung der 

Behandlung 

Telemedizin/Telemonitoring/eHomecare und "Self-Care" 

Nichtärztliche (mobile) Leistungserbringung (Nurse-Service) 

"Patienten-Compliance"-Programme (Call-Center, SMS-Reminder) 

Personalisierte Medizin/"Theranostics" 

Quelle: BCG 

Gute Ansätze vorhanden Erste Ansätze von mäßigem Reifegrad Keine bzw. erste Ansätze 

Überblick die Vielfalt der Instrumente für jede Stufe des 

integrierten Managementansatzes. Wie aus der Abbildung 

ersichtlich wird, werden in Deutschland viele dieser "Enabler" 

für die Optimierung der Gesundheitsversorgung 

noch nicht voll genutzt. 


Für die Konzeptentwicklung sind vor allem analytischstrukturierende 

Fähigkeiten sowie eine sehr gute Kenntnis 

der strukturellen, prozessualen und inhaltlichen Basis von 

Versorgungsabläufen innerhalb der relevanten Region und 

gegebenenfalls der Fachrichtung gefragt. Auf dieser Basis 

sind standardisierte Behandlungspfade und -module zu entwickeln, 

die eine substanzielle Verbesserung der Versorgungsqualität 

und eine Verminderung von Ineffizienzen 

ermöglichen. Hier seien einige wenige, aber illustrative 

Beispiele für Elemente solcher Konzepte aufgeführt: 

◊ Systematische Verlagerung von stationären Behandlungen 

in den ambulanten Bereich (z. B. Etablierung 

eines ambulanten Bezugstherapeuten- und Bezugspflegesystems 

in der Schizophrenieversorgung) 

◊ Systematische Erhöhung der Effektivität von Facharztkonsultationen 

und Spezialleistungen durch vorgelagerte 

Steuerungselemente (z. B. Etablierung von Gatekeeping-Ansätzen 

in der Hausarztversorgung) 

◊ Erhöhung der Versorgungsabdeckung in versorgungsstrukturschwachen, 

ländlichen Regionen durch mobile 

Pflegedienste (z. B. AGnES-Projekt in Mecklenburg- 

Vorpommern) 

◊ Instrumente zur Verringerung der Inanspruchnahme 

von Ärzten durch innovative Informationssysteme 

( telefon- oder internetbasiert) oder patientennahe Angebote 

(Angehörigenedukation, Selbsthilfegruppen, 

Patenprogramme) 

Ein gutes und zielführendes Versorgungskonzept allein 

reicht aber als Grundlage für Versorgungsoptimierung nicht 

aus. Es muss ergänzt werden durch ein Managementkonzept, 

in dem die drei weiteren Kernelemente des skizzierten 

Managementkreislaufs – Datenmanagement, Controlling/ 

Evaluation und Steuerung – so gestaltet werden, dass das 


Behandlungskonzept auch in der Praxis umgesetzt werden 

kann. Aus einer Vielzahl von Gesprächen wissen wir, dass 

viele gute Versorgungsideen und -konzepte in der Realität 

an fehlender Transparenz, struktureller Komplexität, mangelnder 

Managementkompetenz, politischem Widerstand 

von Kernakteuren und vor allem an nicht zielkon formen 

Steuerungsmechanismen scheitern bzw. ihr volles Potenzial 

nicht entfalten können. Insofern steht und fällt der 

Erfolg eines Versorgungsansatzes mit dem Potenzial des 

(medizinischen) Behandlungspfads sowie der Qualität und 

Stringenz des (nichtmedizinischen) Managementkonzepts. 

Daher erfordert gerade die Konzeptentwicklung ein hohes 

Maß an interdisziplinärer Verzahnung von analy tischen, 

medizinischen, politischen, strategischen und prozessualen 

Kompetenzen. 

Datenerhebung und -management 

Ein häufig unterschätzter Bestandteil von Versorgungsmanagement 

und -optimierung ist die Erhebung, Analyse 

und vor allem der Austausch relevanter Daten zwischen 

den Akteuren einer Versorgungsstruktur. In Deutschland 

gibt es eine Reihe datenschutzrechtlicher Bestimmungen, 

welche die Rahmenbedingungen des Datenmanagements 

festlegen und zum Teil sehr stark limitieren. Das berechtigte 

Datenschutzinteresse des Patienten steht hier an der 

einen oder anderen Stelle dem Interesse an Transparenz 

im Versorgungssystem entgegen. In vielen Projekten wird 

auf Basis einfacher und gleichsam handgestrickter Datenund 

IT-Lösungen gearbeitet. Datenaustausch und Vernetzung 

zwischen den Kernakteuren findet häufig nicht statt. 

Das Versorgungsmanagement gleicht so regelmäßig einem 

Blindflug. Dies stellt gerade für die nachgelagerten Stufen 

des integrierten Managementansatzes – das Controlling 

und vor allem die Steuerung – ein großes Problem dar. Die 

relativ eingeschränkte Verfügbarkeit belastbarer Erfolgsdaten 

im Bereich integrierter Versorgung ist aus unserer 

Sicht ein klares Indiz für große Potenziale in diesem Bereich 

des Versorgungsmanagements. 

Langfristig sehen wir im Bereich Datenerhebung und -management 

drei "Enabler", die mittel- bzw. langfristig das 

Abb. 6: Umfangreiche Datenflüsse erfordern umfassende IT-Infrastruktur und 

wohldefinierte Schnittstellen 

Sender 

Empfänger 

Hausärzte 

Fachärzte 

Managementgesellschaft 

Krankenhäuser/Reha 

Stationäre/ 

ambulante 

Pflege 

Apotheke 

Patienten 

GKV/PKV 

Hausärzte 

Fachärzte 

Krankenhäuser/Reha 

Stat./amb. 

Pflege 

• Qualitätsdaten 

• Überweisungen 

• Patientendaten 

• Qualitätsdaten 

• Verordnungen 

• Überweisungen 

• Einschätzungen/Befunde 

• Behandlungsempfehlungen 

• Patientenakten 

• Einschätzungen/ 

Befunde 

• Behandlungsempfehlungen 


• Entlassungsberichte 

• Arztbriefe 


• Einschätzungen/ 

Zweitmeinungen 


• Persönliche 

Daten 

• Medizinische 

Daten (z. B. 

Symptome, auch 

telemedizinisch) 

• Informationen 

zum Arzneimittelverbrauch 

(für 

Wirtschaftlichkeitsprüfung) 

• Informationen zu 

Rabattverträgen 

• Registrierung 

von Patienten 

Je nach 

Ausgestaltung: 

• Verträge 

• Behandlungsmodule 

• Arzneimittellisten 

• Qualitätsberichte 

Apotheke 

• Verschreibungsdaten, Rezepte 

• Rezepte 

• Software Update 

für Arzneimittelrabattverträge 

Patienten 

• Verschreibungen 

• Broschüren zur Patienten-Edukation 

• Rechnungen (Privatpatienten) 

• Informationen 

• Rechnungen 4 

• Verschreibungen 

• Z. B. Kontakte 

• Rechnungen 4 

• Abrechnungen 

von Erstattungen 

• Generelle Info. 1 

• Schulungsmat. 

• Einschreibungen 

GKV/PKV 

• Diagnose- und Abrechnungsdaten 

• AU-Bescheinigungen 

• Befunddokumentation bei DMPs 

• Diagnose- und Abrechnungsdaten 

• Einzelabrechnungen 

• Versorgungsvert. 

• Abrechnungen 

• Controllingdaten 

Managementgesellschaft 

• Input für Entwicklung von Behandlungspfaden 

• Registrierung von Patienten (ggf. inkl. Patientenakten) 

• Feedback für 

Evaluation und 

QM (Beteiligung) 

• Versorg.-Vertr. 

• Patientendaten 

• Abrechnungsdat. 

Andere 

• Pflegevers. 2 

• Unfallvers. 

• Pflegevers. 3 

• Öffentlichkt. (PR) 

• Gesellschafter 

(Jahresbericht) 

1. Z. B. über Beitragssatzänderungen, Patientenschulungen, Krankengeld, Mutterschutz 2. Ggf. zur Abrechnung der Pflege 3. Ausgleich zwischen verschiedenen Kostenträgern 4. Für Privatpatienten und bei 

Selbstbehalt 

Anmerkung: Derzeit sind noch nicht alle dargestellten Datenflüsse digitalisiert 



Potenzial haben, das Versorgungsmanagement substanziell 

zu verbessern: 

großen Spielern der IT-Branche in den USA pilotiert 

(z. B. Google Health, Microsoft Health Vault). 

◊ 

◊ 

Die elektronische Gesundheitskarte – ein Konzept, das in 

verschiedenen Ausbaustufen derzeit in Deutschland mit 

unterschiedlicher Resonanz pilotiert wird (z. B. elektronische 

Gesundheitskarte der BARMER Krankenversicherung). 

Kernfunktionalitäten sind dabei die Speicherung 

administrativer Daten und das elektronische 

Rezept. Weitere Ausbaustufen könnten zukünftig die 

Speicherung von Arztbriefen und Notfalldaten umfassen 

bis schließlich hin zu den Funktionalitäten einer 

elektronischen Patientenakte. 

Die elektronische Patientenakte, die sämtliche den Krankheits- 

und Behandlungsverlauf eines Patienten betreffenden 

Daten zusammenführt und verwaltet (z. B. Befunddaten 

und Diagnosen, Behandlungsverlauf und 

-ergebnis, zugehörige Korrespondenz). Die elektronische 

Patientenakte in Patientenhand wird gerade von den 

◊ Die Optimierung von Datenflüssen und die Vernetzung zwischen 

den Akteuren des Versorgungssystems durch IT- 

Plattformen und -Lösungen. Abbildung 6 gibt einen 

ersten Eindruck von den Herausforderungen für die 

Regelung von Datenflüssen und Schnittstellenmanagement 

zwischen den Akteuren in einem Versorgungssystem. 

Controlling und Evaluation 

Das dritte Kernelement zur Versorgungsptimierung ist 

Controlling und Evaluation. In der deutschen Versorgungslandschaft 

sehen wir auch in diesem Bereich erhebliches 

Optimierungspotenzial. Eine konsequente Anwendung des 

verfügbaren Instrumentariums ist aus unserer Sicht eine 

Grundvoraussetzung für die weitere Entwicklung und Optimierung 

von Versorgungskonzepten. Die zentralen "Enabler" 

für Controlling und Evaluation sind: 

Abb. 7: Versorgungsanalysen sind Ausgangspunkt für gezielte Interventionen 

Ergebnis 

Analyse identifizierter Bereiche 

auf Versichertenebene 

Versicherte eines Clusters 

Risikostratifizierung 

(exemplarisches Risikoprofil) 

Kosten des Versicherten YZ pro Jahr (in €) 

6.000 

4.000 

2.000 

Historisch 

Zukünftig 

Analyse identifizierter Bereiche 

auf Versichertenebene 

Level 1 

Level 2 

4 5 6 7 8 9 10 

Kündigerwahrscheinlichkeit 

A B C D E F G H I J 1 2 3 

Kosten 

Disease- 

Management 


für Hochrisikopatienten 

0 

0 – 9 40 – 49 

Arzneimittel 

Krankenhaus 

Alter 

> 90 

Ärzte 

Zahnärzte 

Level 3 

Unterstütztes Selbstmanagement 


Identifizierung von 

Versichertengruppen mit 

chronischen Erkrankungen 

Risikomodellierung 

des einzelnen Patienten 

Auswahl der adäquaten 

Intervention mit der 

richtigen Intensität 


◊ 

Qualitätsmanagement, das streng genommen als ein über 

das eigentliche Controlling hinausgehender kontinuierlicher 

Prozess der Verbesserung der Versorgungsqualität 

zu verstehen ist, dessen zentrale Grundvoraussetzung 

die Überwachung von Strukturen, Prozessen und Ergebnissen 

ist. 

erbringer bis hin zum Kostenträger – gegenüberstehen. 

Dies ist generell sehr schwierig und dürfte nicht immer 

möglich sein. 

Ein Überblick über die wichtigsten Elemente und Ansätze 

der Steuerung ist Abbildung 8 zu entnehmen: 

◊ Risikostratifizierung, d. h. die Aggregation und personenbezogene 

Auswertung von Versichertendaten über 

Krankheits- und Behandlungsverlauf sowie darauf basierend 

die Vorhersage von Erkrankungsrisiko und Versorgungsbedarf 

und damit der wahrscheinlichen Kosten 

von Versicherten. Eine Methode der Risikostratifizierung, 

die bei vielen US-amerikanischen HMOs und DMP- 

Anbietern (z. B. Healthways) zur Anwendung kommt, 

ist das "Predictive Modeling". Abbildung 7 illustriert das 

generelle Prinzip dieser Methode, für die sich inzwischen 

in den USA ein kleiner, aber wachsender Markt mit 

proprietären und kommerziellen Softwarelösungen 

etabliert hat. 

◊ Outcomes-Assessment, d. h. die Kontrolle des medizinischen 

Ergebnisses eines Versorgungskonzepts anhand spezifischer 

Indikatoren für die Behandlungsqualität 

◊ Kostencontrolling, d. h. die Kontrolle der ökonomischen 

Ergebnisse eines Versorgungssystems 

◊ Credentialing und Benchmarking von Leistungserbringern, 

worunter die entscheidungsorientierte Evaluierung von 

Leistungserbringern auf Basis der oben beschriebenen 

Elemente zu verstehen ist. Sie sollte Grundlage für Maßnahmen 

des Qualitätsmanagements, aber auch für den 

Ein- oder Ausschluss von Leistungserbringern in Selektivverträgen 

sein. 

Steuerung 

Das Herzstück jedes Managementansatzes zur Optimierung 

von Gesundheitsversorgung ist die effektive und effiziente 

Steuerung aller Akteure im Gesundheitssystem entlang 

dem gesamten Versorgungsprozess. Die große Herausforderung 

für das Versorgungsmanagement ist dabei, Steuerungsanforderungen 

einerseits, aber auch die damit 

verbundene Einschränkung von Spielräumen und Wahlfreiheiten 

andererseits in Einklang zu bringen. Dies wird 

nur gelingen, wenn den Einschränkungen entsprechende 

Anreize für alle – vom Patienten über den Leistungs- 

◊ 

◊ 

Selektives Kontrahieren: Die Bedeutung dieses Elements 

für die Optimierung der Gesundheitsversorgung kann 

nicht hoch genug eingeschätzt werden. Insofern stellen 

die selektivvertraglichen Möglichkeiten, die durch das 

GKV-GMG, das AVWG und GKV-WSG ermöglicht wurden, 

eine wichtige Voraussetzung für nachhaltige Versorgungsoptimierung 

dar. Die große Herausforderung für 

die Krankenkassen wird es zukünftig sein, geeignete 

Vertragspartner zu finden und mit ihnen Verträge zu 

schließen. Das theoretische Spektrum der Optionen 

reicht hier von Verträgen mit "klassischen" Partnern 

wie den Kassenärztlichen Vereinigungen über andere 

Zusammenschlüsse von Leistungserbringern wie Verbänden 

oder Ärztenetzen bis hin natürlich zu der aufwändigen 

Einzelkontrahierung. 

Leistungserbringervergütung: Dieses Element entfaltet 

als finanzieller Anreiz für alle wesentlichen Leistungserbringer 

eine ganz zentrale Steuerungswirkung. Nur 

durch ein zielkonformes und stringentes Anreizsystem 

ist sichergestellt, dass ein Versorgungskonzept bzw. ein 

Behandlungspfad tatsächlich in die Praxis überführt 

werden kann. Die große Herausforderung ist es, das 

Anreizsystem so auszugestalten, dass die Leistungserbringer 

zur Erbringung einer hohen Versorgungsqualität 

ebenso angeregt werden wie zu einer kosteneffizienten 

Leistungserbringung. Außerdem muss das 

Anreizsystem den Leistungserbringer für die Einschränkung 

von Freiheitsgraden bei der Therapiegestaltung 

entschädigen. (So wird der Wert der "Therapiefreiheit 

des Arztes" von Ärztevertretern in Debatten und Verhandlungen 

gern als Argument gegen alle Managementansätze, 

die diese Therapiefreiheit zumindest hinterfragen 

und diskutieren, ins Feld geführt.) In der Praxis 

müssen sich die Krankenversicherer hier auf einem sehr 

schmalen Grat bewegen, das heißt, sie müssen einerseits 

sicherstellen, dass die Anreize spürbar sind und den 

kontrahierten Leistungserbringer tatsächlich steuern, 

andererseits aber darauf achten, dass die zusätzlichen 


◊ 

Anreize durch resultierende Einsparungen überkompensiert 

werden. 

Patientensteuerung und -Incentives: Dieses Element soll 

Anreize für Patienten zu einem kostenbewussten und 

gesundheitsbewussten Verhalten setzen. Dies kann die 

Einschränkung von Freiheiten bei der Wahl von Leistungserbringern 

bedeuten. Viele Kassen haben in 

Deutschland begonnen, über Leistungswahltarife und 

Beitragswahltarife solche Anreize in ihre Produkte zu 

integrieren. Die entscheidende Frage ist, inwiefern dieses 

Instrument mit der Einführung des Gesundheitsfonds 

2009 weiter ausgebaut werden kann. 

◊ Leistungssteuerung: Dieses Element umfasst verschie - 

dene Teilelemente, die eine optimale Allokation von 

Versorgungsleistungen und eine Vermeidung von Überversorgung 

sicherstellen sollen. 

Abb. 8: Steuerung ist das "Herzstück" des Versorgungsmanagements 


Datenerhebung 


Controlling 


Selektivverträge mit 

Ärzten 

Selektives Kontrahieren mit Leistungserbringern 


Krankenhäusern 

Leistungserbringervergütung 

Patientensteuerung und -Incentives 


Reha- und Pflegeanbietern 

Ärztevergütung Krankenhausvergütung Rabattverträge 

Steuerung 

Leistungswahltarife 

Beitragswahltarife 

Spezifische Incentives 

Ansätze zur 


Behandlung 

Gatekeeping/ 

Case-Mgmt. 

Leistungssteuerung 

Behandlungspfade 

Demand- 

Management 

Utilization- 

Review 

Positivlisten 



4. Zwischenfazit 

Nachhaltige Erfolgsstorys fehlen – Versorgungsmanagement 

als Aufgabe für Pioniere 

Die meisten Ansätze zur Versorgungsoptimierung 

sind bislang den Nachweis schuldig 

geblieben, die Qualität und die Kosteneffizienz 

der Versorgung nachhaltig gesteigert 

zu haben. Die Ursachen dafür liegen 

stets in einer mangelhaften Umsetzung eines der vier 

vorgestellten wesentlichen Elemente des Versorgungsmanagements. 

Abbildung 9 zeigt eine Bewertung bestehender innovativer 

Versorgungskonzepte aus Sicht der Boston Consulting 

Group auf Basis von Analysen und einer Vielzahl von 

Experteninterviews und illustriert dies schematisch. Die 

Übersicht verdeutlicht, dass bei genauer, nüchterner und 

realistischer Betrachtung nur in sehr eingeschränktem 

Maße nachweisbare Erfolge erzielt werden konnten. 

Abb. 9: Versorgungsoptimierung ist mehr als gute Leistungserbringung 

Hohe Potenziale in Deutschland entlang der "Versorgungsoptimierungskette" 

Integration 

LE 1 

Präventionsprogramme 

Hausarztmodelle 

Facharztmodelle 

Integrierte 

Versorgung RSA-DMPs Freie DMPs 


Datenerhebung 


Controlling 


Steuerung 

Ansätze zur 


Behandlung 

Qualität/ 

Kosteneffizienz 

0 ~ ~ ~ + 0 ~ ~ 0 0 0 0 0 + 

1. LE = Leistungserbringer 

Gute Ansätze vorhanden Erste Ansätze von mäßigem Reifegrad Keine bzw. erste Ansätze 


Aus Gründen der Fairness sei aber auch betont, dass Versorgungsoptimierung 

und -management in einem strukturell 

und politisch so komplexen Bereich wie dem deutschen 

Gesundheitswesen eine große Herausforderung darstellen. 

Die wichtigsten Gründe wurden bereits genannt: nach wie 

vor starke sektorale Trennung, unterschiedliche Finanzierungsmechanismen, 

historisch begründetes Misstrauen 

zwischen Kostenträgern, Patienten und Leistungserbringern 

und nicht zuletzt eben auch das Fehlen eines stringenten 

Managements. 

Darüber hinaus darf nicht vergessen werden, dass das 

Thema Versorgungsoptimierung in der deutschen Öffentlichkeit 

prinzipiell sehr kritisch diskutiert wird. Zwar hat 

sich im öffentlichen Diskurs die Ansicht durchgesetzt, dass 

auch im Gesundheitswesen eine gewisse Kostenkontrolle 

notwendig ist; in welchem Rahmen dies aber zu geschehen 

hat, wird äußerst kontrovers diskutiert. Vor allem die Idee, 

Managementprinzipien im Gesundheitssystem anzuwenden, 

aber auch die mit Versorgungsoptimierung verbundene 

potenzielle Einschränkung von Wahlrechten und 

Leistungen für Patienten werden in der Öffentlichkeit sehr 

kritisch gesehen. Das liegt aus unserer Sicht wesentlich 

daran, dass Versorgungsoptimierung vor allem als Instrument 

zur Kostensenkung gesehen wird und dabei die Erhöhung 

der Versorgungsqualität als gleichwertiges Ziel zu 

wenig im öffentlichen Bewusstsein verankert wird. Insofern 

lastet auf allen Akteuren im Gesundheitssystem die besondere 

Verantwortung, stets beide Seiten der Medaille 

"Versorgungsoptimierung" zu verdeutlichen. 

Auch der Blick ins Ausland zeigt bei genauerer Betrachtung 

nur wenige wirkliche "Best Practice"-Beispiele, die nachweisbar 

und nachhaltig Versorgungsqualität und -effizienz 

verbessern und somit als Vorbild dienen können. Ein vielzitiertes 

und in der Tat sehr erfolgreiches Beispiel ist Kaiser 

Permanente, eine "Not-for-Profit-HMO" mit Sitz in 

Kalifornien. Wie die beigefügte Fallstudie am Ende dieses 

Working Paper zeigt, konnten im kalifornischen Versorgungssystem 

von Kaiser Permanente Qualität und Kosteneffizienz 

der Versorgung substanziell und nachweisbar 

gesteigert werden. Allerdings sollte nicht unerwähnt bleiben, 

dass sich dieses Erfolgsmodell nicht auf andere US- 

Bundesstaaten übertragen ließ und seine Übertragbarkeit 

auf deutsche Verhältnisse nur sehr eingeschränkt möglich 

ist. Dennoch kann dieses Modell sicherlich als eines von 

wenigen nachhaltigen Erfolgs modellen angesehen werden. 

Trotz dieser skeptischen Bestandsaufnahme glauben wir, 

dass sich Versorgungsoptimierung in den nächsten Jahren 

als strategisches Kernfeld im deutschen Gesundheitsmarkt 

herausbilden wird und sich neue Geschäftsmodelle und 

Marktstrukturen etablieren werden. Dabei erwarten wir 

eine Entwicklung weg von kleinen, subregionalen Pilotprojekten 

hin zu größeren, weit weniger fragmentierten, 

regionalen und/oder fachrichtungsbezogenen Versorgungsmodellen, 

in denen 

◊ ein höherer Professionalisierungsgrad erreicht werden 

kann, 

◊ substanzielle Skaleneffekte – vor allem in Bezug auf die 

oben geschilderten Managementelemente – realisiert 

werden können und 

◊ eine größere Risikostreuung in der abgedeckten Patientenpopulation 

erzielt wird. 

All dies wird dazu führen, dass die oben geschilderten 

Optimierungspotenziale in der Gesundheitsversorgung 

tatsächlich – zumindest in Teilen – zukünftig realisiert 

werden können. 

Damit eröffnet sich ein weites und von den wichtigsten 

Akteuren im Gesundheitssystem bislang unbearbeitetes 

Betätigungsfeld mit großen Gestaltungsmöglichkeiten für 

die Pioniere der Versorgungsoptimierung. 


5. Konsequenzen für die Akteure 

Chancen und Herausforderungen für Kostenträger 

und Leistungserbringer 

Kostenträger als "Hauptnachfrager" 

von Versorgungsoptimierung und 

-management 

Eine zentrale Rolle bei dieser Entwicklung hin zu neuen 

Marktstrukturen für Versorgungsoptimierung werden die 

Kostenträger spielen. Sie stehen mit Einführung des Gesundheitsfonds 

ab dem 1. Januar 2009 noch stärker im 

Wettbewerb als bisher und müssen durch effiziente Versorgungsstrukturen 

ihre Kostenposition verbessern und 

sich dabei gleichzeitig durch qualitativ hochwertige Programme 

im Wettbewerb um die Versicherten positiv differenzieren. 

Aus diesem Grund wird jede Krankenversicherung für sich 

zunächst ein mittelfristiges Konzept entwickeln müssen, 

in dem sie die strategischen Ziele, Schwerpunkte und zeitlichen 

Prioritäten für Versorgungsoptimierung definiert. 

Ausgangspunkte eines solchen Konzepts sollten konkrete 

Qualitäts- und Kostenziele entlang bestimmten Patientenpopulationen 

(regionale oder indikationsspezifische Betrachtung) 

oder strukturelle Ziele sein. Jede Krankenver- 

Abb. 10: Vier "klassische" Geschäftsmodelle 

Produktgeschäft 

1 2 3 4 

Programmanbieter 

Versorgungsübernahme 

Serviceanbieter 

Produkt- und 

Lösungsanbieter 

Versorgungsübernahme 


Datenerhebung 


Steuerung 

Controlling 


Regionale, 

indikationsspezifische 

Versorgung, z. B. 

"MCO-Modell" 

Cross-sektoral 

integrierter 

Leistungserbringer, 

z. B. 

"MVZ-Modell" 

Aufbau und 

Vertrieb von 

Versorgungselementen, 

z. B. Präventionsprogramme, 

Chronikerprogramme 

(DMPs) 

Versorgungskonzeptentwicklung und Beratung 

"Managementleistungen", 

z. B. 

Netzmanagement, 

Administration 

etc. 

IT-Consulting und Softwarelösungen 

Electronic-Patient- 

File-Platform 

Evaluationskonzepte 

Predictive-Modeling- 

Solutions 


Behandlung 

DMP-Services und -Execution, z. B Homecare- 

Services, Patientenedukationsprogramme, 

Call-Center/Reminder-Services 

Telemonitoring-Solutions 

Integrierte Projekte 

(Diagnostics + Drug) 



sicherung steht dabei vor der fallweisen Entscheidung, wie 

sie ihre Strategien zur Versorgungsoptimierung konkret 

umsetzen will und kann. Erstens könnte die Krankenversicherung 

die Versorgungsstrukturen und -prozesse selbst 

aktiv gestalten und auch die konkrete Umsetzung befördern. 

Zweitens könnte sich die Versicherung aber auch für einen 

Kooperations- oder Servicepartner entscheiden, der ihr 

Konzeptentwicklung, Organisation und Umsetzung abnimmt. 

Oder der Krankenversicherer könnte drittens 

schließlich darauf setzen, Versorgungsmanagement auf 

Basis von Globalbudgets oder Capitation-Modellen an 

Dritte auszulagern und ledig lich über die Finanzierungsströme 

zu steuern. 

Es ist damit die klassische "Make or Buy"-Entscheidung, 

welche jede Krankenversicherung für sich treffen muss. 

Die nächste Herausforderung ist es, den passenden Partner 

zu finden, mit dem sich die Strategien zur Versorgungsoptimierung 

am besten umsetzen lassen. Wir gehen davon 

aus, dass sich die Krankenversicherer – abhängig von den 

konkreten Herausforderungen der spezifischen Versorgungssituation 

– vielfältiger Instrumente und Partnerkonstellationen 

bedienen werden. 

Die Fähigkeit einer Krankenversicherung, in diesem Management 

der Versorgung eine zentrale und steuernde 

Rolle einzunehmen, wird mittel- bis langfristig der entscheidende 

Erfolgsfaktor für ihr Geschäftsmodell sein. 

Die anderen Akteure im deutschen Gesundheitsmarkt 

stehen somit vor der Herausforderung bzw. Gelegenheit, 

sich in diesem dynamischen, noch relativ unstrukturierten 

Umfeld gegenüber den Kostenträgern zu positionieren. 

The Boston Consulting Group sieht dabei vier "idealtypische" 

Geschäftsmodelle für potenzielle Versorgungsmanagementanbieter 

(Abbildung 10). 

Die Modelle Serviceanbieter sowie Produkt- und Lösungsanbieter 

stellen klassische ("Zulieferer"-)Geschäftsmo - 

delle im Gesundheitsmarkt dar, die sich entlang dem Trend 

zur Versorgungsoptimierung im Bezug auf die spezifische 

Angebotspalette und die Marktstrukturen weiterent - 

wickeln werden. Neue Geschäftsmodelle stellen hingegen 

Programm anbieter und mehr noch die Versorgungsübernahme 

dar – mit noch wenig etablierten, sehr fragmentierten 

und heterogenen Markt- und Wettbewerbsstrukturen. 

Abb. 11: Das Versorgungsübernahmemodell 

Budgetübernahme 

(z. B. Capitation) 

"MCO" 

"Versorgungsübernahme" 

Selektivverträge, 

Vergütung 

Leistungserbringer 

Allgemeinärzte 


Kasse 

Ggf. Einschreibung 

Steuerung 


Datenerhebung 

und 

-management 

Spezialisten 

Krankenhaus 


Evaluation 

Pflege 

Patient 

Behandlung 

Versicherungsvertrag/-beitrag 


Besonders interessant ist aus unserer Sicht das Modell 

Versorgungsübernahme, in dem der Anbieter das sektorübergreifende 

Management der Versorgung einer Patientenpopulation 

in einer Region entweder komplett oder 

fachgruppen-/indikationsspezifisch von der Konzeptentwicklung 

über Datenmanagement, Controlling und 

Evaluation bis zur Steuerung komplett für den Kunden, in 

der Regel einen Kostenträger, übernimmt. Im einfachsten 

Fall ist eine solche Versorgungsübernahme als "Managementgesellschaft" 

organisiert, die beispielsweise im Auftrag 

einer Krankenversicherung ("Fee for Service") agiert und 

heute vor allem beim Management kleinerer, "integrierter" 

Versorgungsprojekte anzutreffen ist. In komplexeren Konstruktionen, 

die der eigentlichen Intention des Modells 

eher gerecht werden, ist sogar die Übertragung von Globalbudgets 

oder patientenbezogenen Einzelbudgets ("Capitation") 

vom Kostenträger auf die Managementgesellschaft 

denkbar (siehe schematisch dazu Abbildung 11). In diesem 

Modell erhält der Kostenträger Budget-, Planungs- und 

Qualitätssicherheit, während der Managementpartner 

partiell an den erzielten Effizienzerhöhungen wie bspw. 

Einsparungen partizipiert. Für die Akzeptanz solcher Modelle 

ist es unerlässlich, den ökonomischen Erfolg des 

Managementpartners gleichermaßen an Qualitäts- und 

Effizienzziele zu koppeln. Andernfalls würde dieses Modell 

sehr schnell als "Billigversorgung" diskreditiert – wie 

etwa bei einer Reihe von "For-Profit-HMOs" in den USA 

geschehen. 

Für die konkrete Ausgestaltung des Modells der Versorgungsübernahme 

gibt es eine Vielzahl von konkreten 

Ausgestaltungsoptionen. Die wichtigsten Entscheidungsparameter 

sind in Abbildung 12 zusammengefasst. 

Herausforderungen und Chancen für 

Leistungserbringer und Zulieferer 

Die Leistungserbringer im ambulanten wie im niedergelassenen 

Bereich müssen sich zukünftig auf weitere Konsolidierung 

und Marktbereinigung einstellen. Für sie wird 

sich also die Wettbewerbsintensität weiter erhöhen. Diese 

Neustrukturierung der Versorgungslandschaft bietet für 

aktive, innovative und kooperationsbereite Leistungserbringer 

aber auch zahlreiche Chancen, gerade in ökonomischer 

Hinsicht. Sie kennen ihre Patienten wie auch 

optimale Behandlungspfade und -prozesse am besten, sie 

können das Potenzial medizinisch-technischer Neuerungen 

am besten und zudem frühzeitig einschätzen. 

Abb. 12: Grundmodell entlang 10 zentralen Fragen variierbar 

Leistungen 

und 

Ausdehnung 

Welche Indikationen? Indikationsspezifisch Fachbereichsspezifisch Vollabdeckung 

Welche Regionen? Regional begrenzt Gesamtregion 

Welche Patienten? Selektiv/Einschreibung Gesamtpool Patienten 

Budget und 

Risiko 

Kostenübernahme? Indikationskosten Indikationsunabhängige 

Patientengesamtkosten 

Budgetierungsmodell? Globalbudget 

Kopfpauschale Komplexleistungspauschale 

Risikoübernahme? Volle Budgetverantwortung Cap-Modelle, Risikoausschlüsse 

Vergütungsmodelle 

Leistungserbringer? 

Capitation 

Fee for Service 

Steuerungsrahmen 

Welche Leistungserbringer? Selektivverträge Gesamtpool Leistungserbringer 

Leistungserbringereinbindung? Anstellung Exklusivverträge Nichtexklusive Verträge 

Patientenwahlfreiheit 

Leistungserbringer? 

Closed Panel 

Open Panel 


Damit können sie sich als Partner in integrierten Versorgungsstrukturen, 

z. B. in dem oben beschriebenen Modell 

der "Versorgungsübernahme" sehr gut positionieren. Voraussetzung 

dafür ist aber die Ergänzung des medizinischen 

Know-hows durch Managementkompetenzen. Die POLI- 

KUM Gruppe in Berlin ist ein Modellbeispiel für einen 

Leistungsanbieter, der über die Verknüpfung von medizinischem 

Know-how und Managementansätzen versucht, 

das "klassische" Leistungserbringergeschäftsmodell hin 

zu einem Versorgungsübernahmemodell hin zu erweitern. 

(Vergleiche auch Fallstudie am Ende dieses Working Papers.) 

Für Zulieferer wie beispielsweise die Pharmaindustrie 

erhöht sich durch systematisches Versorgungsmanagement 

der Preisdruck insbesondere bei Produkten mit wenig 

Differenzierungspotenzial weiter. Durch Selektivverträge 

und Programme zur Optimierung der Arzneimittelkosten 

– Stichwort Positivlisten – wird der Marktzugang zum Teil 

eingeschränkt. Dennoch: Zulieferer, gleich ob Pharmaunternehmen 

oder Hersteller von Medizintechnik, müssen 

sich für die neuen Versorgungsstrukturen öffnen. Denn 

für sie bietet sich die Möglichkeit, ihre zum Teil hervorragenden 

indikationsspezifischen Kompetenzen sowie ihren 

Zugang zu Ärzten und Entscheidungsträgern zu nutzen, 

um sich als aktiver und attraktiver Partner in der Versorgungsoptimierung 

jenseits ihres bisherigen Kerngeschäfts 

zu positionieren und damit 

◊ den Marktzugang für ihre Produkte abzusichern und 

sich im Wettbewerb zu differenzieren sowie 

◊ neue strategische Geschäftsfelder zu erschließen und 

sich vom Arzneimittelzulieferer zum Anbieter von Therapielösungen 

fortzuentwickeln. 

Eine typische Rolle für die Pharmaindustrie ist z. B. die 

eines Programmanbieters, der etwa ein Produkt in Verbindung 

mit einem Compliance-fördernden Service anbietet. 

Erste Ansätze dafür sind bereits bei einer Reihe von 

Firmen in Diskussion oder befinden sich in der konkreten 

Umsetzung. Wir gehen davon aus, dass die Anbieter mittelfristig 

eine Reihe von neuen Aktivitäten und Geschäftsmodellen 

im Markt etablieren werden. 


6. Fazit 

Versorgungsmanagement – der strategische Zukunftstrend 

im deutschen Gesundheitssystem 

Wir sind der Überzeugung, dass sich die 

Optimierung der Gesundheitsversorgung 

angesichts der sich ändernden 

politischen Rahmenbedingungen und 

eines neuen Marktumfelds der Krankenversicherer 

in den nächsten Jahren als strategisches 

Kernfeld im deutschen Gesundheitsmarkt herausbilden 

wird. Entsprechend werden sich neue Geschäftsmodelle 

und Marktstrukturen etablieren. In diesem Zusammenhang 

sehen wir einen deutlichen Trend von kleinen, subregionalen 

Pilotprojekten hin zu größeren, weit weniger fragmentierten, 

regionalen und indikations- oder fachrichtungsbezogenen 

Strukturen. Dies wird mit einer Professionalisierung 

des Versorgungsmanagements (Konzeptentwicklung, 

Datenmanagement, Controlling/Evaluation und 

Steuerung) einhergehen. Alle Akteure des Gesundheitsmarktes 

stehen somit vor der Herausforderung, sich in 

diesen sich entwickelnden Märkten und Strukturen, die 

für sie sowohl Chancen als auch Risiken beinhalten, zu 

positionieren. 

Drei ausgewählte Fallbeispiele zeigen abschließend den 

Erfolg innovativer, "neuer" Geschäftsmodelle, die auf einen 

stark integrierten Managementansatz setzen: 

Fallstudien 

POLIKUM – Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) für ambulante Versorgung in Berlin 

Ausgangssituation: 

POLIKUM arbeitet als medizinisches Versorgungszentrum 

im Sinne eines ambulanten Vollversorgers. Die Zusammenarbeit 

von Haus- und Fachärzten, Apotheke sowie weiteren 

Heilberufen erfolgt unter einem Dach. Ziel ist das Angebot 

einer integrierten Vollversorgung bei Übernahme der Budgetverantwortung 

für die Patienten. Zudem plant POLIKUM 

die Eröffnung weiterer MVZ im Bundesgebiet. 

Erste Indizien weisen auf einen massiven Rückgang der 

stationären Einweisungen sowie auf eine Senkung der Arzneimittelverordnung 

hin. 

POLIKUM nutzt neue Handlungsspielräume und entlastet 

vor allem Ärzte von bürokratischen Aufgaben und dem 

Risiko der Selbständigkeit: 

• Optimale IT-Unterstützung aller medizinischen Prozesse 

und Zentralisierung der Verwaltung 

• Eigene Managementgesellschaft 


Prosper – Modell der integrierten Versorgung der Knappschaft 


Die Knappschaft profitiert in ihrem integrierten Versorgungsmodell 

Prosper von einer historisch einzigartigen 

Ausnahmesituation, welche die Einheit von Versicherungsund 

Versorgungsfunktion erlaubt, was sonst in Deutschland 

nicht möglich ist. Dadurch entsteht ein wirkliches Vollversorgungsnetz, 

das Kostenträger (Kranken-, Renten- und 

Pflegeversicherung) sowie Leistungserbringer (niedergelassene 

Ärzte, Kliniken, Rehazentren) integriert und für 

alle Teilnehmer dieses Versorgungsnetzes durch ein 

gemeinschaftliches Budget eine wirtschaftliche Einheit 

bildet. 

Nachweisbare Qualitätsverbesserung und Kosteneinsparung 

Das Versorgungsmodell Prosper der Knappschaft zeigt 

somit einen bereits stark integrierten Managementansatz: 

• Sehr innovativer, vernetzender Einsatz von EDV 

• Konsequenter Einsatz der elektronischen Patientenakte 

• Systematische Evaluation und effektives Controlling 

vorhanden (einfache Umsetzbarkeit durch übergreifend 

verfügbare Daten) 

• Sehr gute Steuerungseffekte durch Einheit von Versorgungs- 

und Versicherungsfunktion 

Kaiser Permanente – eine Not-for-Profit-HMO aus Kalifornien, USA 


Kaiser Permanente ist eine voll integrierte Gesundheitsorganisation 

mit Einheit von Versicherungs- und Versorgungsfunktion, 

in den USA Health Maintenance Organization 

(HMO) genannt. Kaiser Permanente besitzt den Status 

eines gemeinnützigen Unternehmens. Vollständige Integration 

bedeutet, dass der Krankenversicherer eigene Kliniken 

betreibt und niedergelassene Ärzte als Angestellte 

des Versicherers arbeiten. Dadurch werden Interessenkonflikte 

minimiert, die Datentransparenz sowie Steuerbarkeit 

von Leistungserbringern und Versicherten ist sehr hoch. 

Die vollständige Integration des Managements bringt zahlreiche 

Vorteile: 

• Hoher Integrationsgrad der IT-Architektur 

• Einsatz von Predictive Modeling zur Risikostratifizierung 

der Patienten (Krankheitsverläufe für einzelne Patienten 

werden prognostiziert und gezielte Interventionen eingeleitet) 

• Starker Fokus auf Prävention und Einbindung der Patienten 

• Nachweisbare Dämpfung des Kostenanstiegs bei gleichzeitiger 

Sicherung des hohen Versorgungsstandards 


Autoren 

Dr. Axel Heinemann, Senior Partner und Managing Director im Düsseldorfer Büro der Boston Consulting 

Group, Leiter der deutschen Praxisgruppe Health Care 

Dr. Jens Christian Baas, Partner und Managing Director im Stuttgarter Büro der Boston Consulting 

Group, Mitglied der Praxisgruppe Health Care; Experte für gesetzliche Krankenversicherung, Gesundheitsversorgung 

und IT 

Dr. Markus Peterseim, Partner und Managing Director im Frankfurter Büro der Boston Consulting 

Group, Mitglied der Praxisgruppe Health Care; Experte für pharmazeutische Industrie und gesetzliche 

Krankenversicherung 

Dr. Torsten Kurth, Principal im Berliner Büro der Boston Consulting Group, Mitglied der Praxisgruppe 

Health Care; Experte für pharmazeutische Industrie, Medizintechnik und Versorgungsmanagement 

Dr. Stephanie Ernst, Projektleiterin im Kölner Büro der Boston Consulting Group, Mitglied der Praxisgruppe 

Health Care; Expertin für Versorgungsmanagement, insbesondere integrierte Versorgung 

und Versicherungen 

Wir danken herzlich für die tatkräftige Unterstützung: 

Dr. Valeska Foltin, Projektleiterin im Berliner Büro der Boston Consulting Group 

Dr. Branko Trebar, Consultant im Berliner Büro der Boston Consulting Group 

Matthias Wehnert, Consultant im Hamburger Büro der Boston Consulting Group 

Dr. Jens Wohltorf, Consultant im Berliner Büro der Boston Consulting Group 

Stefan Worthmann, Consultant im Hamburger Büro der Boston Consulting Group

PDF ansehen - The Boston Consulting Group

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