Posteriore Endoskopie zur Diagnostik und Behandlung von ...

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Posteriore Endoskopie zur Diagnostik und
Behandlung von posterioren Gelenkpathologien
im Bereich des Sprunggelenkes
Von Hajo Thermann
Keywords: posteriore Endoskopie, Arthroskopie, oberes Sprunggelenk,
unteres Sprunggelenk, minimal invasiv
Die posteriore Endoskopie ist eine Weiterentwicklung der anterioren Arthroskopie
des oberen Sprunggelenks. Durch diese moderne, aber auch anspruchsvolle
minimal invasive Technik ist es möglich, das untere Sprunggelenk und
tief gelegene Strukturen im oberen Sprunggelenk arthroskopisch zu behandeln.
Bei vielen Indikationen ist daher eine offene und dadurch mit einigen Risiken
verbundene Operationstechnik nicht angezeigt.
Die Diagnostik und die Behandlung der posterioren
Strukturen im Bereich des oberen
und unteren Sprunggelenks stellen eine
große Herausforderung dar. Die minimal invasive
posteriore Endoskopie ist aufgrund
der anatomischen Verhältnisse und der tiefen
Lokalisation der posterioren Strukturen eine
technisch sehr anspruchsvolle Methode.
Im Gegensatz zur anterioren Arthroskopie
des Sprunggelenkes oder der Arthroskopie
im Bereich des Knie- und Ellenbogengelenkes
sind die Strukturen im hinteren
Bereich der Sprunggelenke tief gelegen und
können durch eine klinische und palpatorische
Untersuchung nur unzureichend diagnostiziert
werden.
Computertomografie, Kernspintomografie
und Sonografie sind wichtige diagnostische
Hilfen in Ergänzung zu einer umfassenden
klinischen Untersuchung. Bei multiplen Pathologien
sind aber auch bildgebende Verfahren
nicht immer zielführend. Eine Differenzierung
verschiedener Pathologien oder
die Lokalisation einer Pathologie ist schwierig,
da sämtliche Strukturen sehr eng aneinander
liegen.
Die offene operative Therapie
Abb. 1:
Patient in Bauchlage,
Sprunggelenk ist frei
beweglich
Die offene operative Therapie, sowohl posterolateral
als auch posteromedial, beinhaltet
immer das Risiko von Verletzungen neurovaskulärer
Strukturen. Posterolateral sind dies die
Äste des Nervus suralis und der Saphenusvene.
Posteromedial noch stärker gefährdet
ist das neurovaskuläre Bündel und seine Ausläufer,
speziell durch den operativen Zugang
und durch Druck, der durch Haken ausgeübt
wird, die den OP-Bereich offen halten.
Aufgrund dieser Weichteilverletzungen,
die mit erheblichen Schmerzen verbunden
sind, ist postoperativ häufig eine Gipsimmobilisation
notwendig.
Die endoskopische Therapie
Ein endoskopischer/arthroskopischer Zugang
hat im Vergleich zur offenen Therapie
eindeutige Vorteile. Die Gefahr von Verletzungen
neurovaskulärer Strukturen ist ebenso
wie das Risiko von Wundheilstörungen
großer Narben bei einem arthroskopischen
Eingriff deutlich geringer. Allerdings ist eine
systematische Beurteilung der posterioren
Strukturen bei der anterioren Instrumentation
nur schwer möglich. Dies ist bedingt durch
die Kontur des Gelenkes und die erhebliche
Kongruenz der Gelenkflächen. Selbst mit gewinkelten
Optiken ist eine komplette Einsicht
in den posterioren Bereich kaum möglich. Bei
weit posterolateralen Problemen im oberen
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:: Fachbeiträge
Sprunggelenk ist ein posterolateraler Zugang
in das Gelenk die bessere Option.
Periartikuläre Strukturen wie Sehnen und
Bänder posteriorer Gelenkabschnitte können
bei anteriorem Zugang ebenso nicht eingesehen
werden wie periartikuläre Pathologien.
Verknöcherungen, Weichteilvernarbungen
(Impingement) oder Veränderungen
im Bereich des Prozessus posterior und des
Os trigonum sind ebenso über die posteriore
Endoskopie eindeutig besser darzustellen
wie die Strukturen des Subtalargelenkes
im posterioren Abschnitt. Bei einem Eingriff
im unteren Sprunggelenk ist der posteriore
Zugang Standard.
Operative Technik
Der Patient liegt in Bauchlage, oberhalb des
Kniegelenks wird eine Blutsperre angelegt.
Das Bein hat eine leichte Unterstützung, so
dass das Sprunggelenk in Dorsalextension
und Plantarflexion frei beweglich ist (Abb. 1).
Abb. 2: Mobilisation erfolgt in
Richtung des intermetatarsalen
Raumes 1 und 2
Abb. 3:
Posterolateraler Zugang,
Mobilisierung der Weichteilstrukturen
mit einer
Moskitoklemme
Der posterolaterale Zugang wird in der
Höhe etwas oberhalb des lateralen Malleolus
gleich lateral neben der Achillessehne
durchgeführt.
Nach einer horizontalen Stichinzision
werden die unterliegenden Weichteilstrukturen
mit einer Moskitoklemme in Richtung
des intermetatarsalen Raumes 1 und 2 mobilisiert
(Abb. 2), bis man auf das Subtalargelenk
gelangt (Abb. 3). Es wird dann in gleicher
Richtung ein 4,5 mm-Arthroskop mit
Trokar bis zur Palpation des Prozessus posterior
und Subtalargelenkes eingeführt.
Der posteromediale Zugang ist medial
zu der Achillessehne in derselben horizontalen
Höhe wie der posterolaterale Zugang.
Auch hier werden mit einer Moskitoklemme
die Weichteile so weit mobilisiert, bis man
auf das Arthroskop gelangt. Danach wird die
Moskitoklemme entfernt und ein Shaver in
Triangulation auf die Spitze des Arthroskopes
gesetzt (Abb. 4). Nun werden die Weichteile
des Kargerschen Dreiecks nach und nach
entfernt, bis das Subtalargelenk sichtbar ist.
Nachdem die dünne Gelenkkapsel des
Subtalargelenkes reseziert wurde, kann das
Subtalargelenk dargestellt werden. Um einen
noch besseren Einblick in das Subtalargelenk
zu gewinnen, werden lateral die Weichteile
entfernt. Hierbei sollte eine leichte Inversion
des Kalkaneus erfolgen. Nun hat man auch
Sicht auf den Prozessus posterior bzw. das
Os trigonum. Es wird medialseitig scharf am
Knochen debridiert, um die Flexor hallucis
longus-Sehne darstellen zu können (Abb. 5).
Dabei ist extrem darauf zu achten, dass man
lateral der Sehne bleibt, da sich medial davon
in wenigen Millimetern Abstand das Gefäß-
Nerven-Bündel befindet.
Indikationen
Abb. 4:
Posteromedialer Zugang
des Shavers
Die Rückfußendoskopie findet ihre Indikationen
in der Therapie von extraartikulären
Strukturen und der Behandlung intraartikulärer
Strukturen des oberen und unteren
Sprunggelenks. Extraartikuläre Strukturen
sind das Os trigonum oder ein prominenter
Prozessus posterior, die Sehnen des tarsalen
Tunnels, Flexoren, retrokalkaneare Schleimbeutel
und der tiefe Anteil des schrägen
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:: Fachbeiträge
a
a
Abb. 5: Darstellung des OSG von posterior
zwischen Tibia (1) und Talus (2), des Subtalargelenks
zwischen Talus (2) und Kalkaneus
(3) und der Flexor hallucis longus-Sehne (4)
Abb. 6a: Posteriores Impingement mit subtalarem
Knorpelschaden, CT-Aufnahme des
Prozessus posterior
b
Abb. 7a: Posteriores Impingement,
radiologische Darstellung des
Os trigonum
b
Ligamentum deltoideum. Weitere extraartikuläre
Indikationen sind Pathologien der
posterioren Ligamente der Syndesmose sowie
massive Narbenbildungen nach posttraumatischen
Zuständen wie Frakturen und
Weichteilverletzungen.
Intraartikuläre Indikationen sind posteriore
Gelenkpathologien wie osteochondrale
Läsionen des oberen Sprunggelenkes und
des Subtalargelenkes.
Chondromatosen in posterioren Gelenkbereichen,
freie Gelenkkörper, osteophytäre
Ausziehungen im OSG/USG, Kalzifizierungen,
Arthrofibrosen und posteriore Synovitiden
bei rheumatoiden Erkrankungen.
Abb. 6b: Prozessus posterior (2) am Talus (1)
im posterioren Berich des Subtalargelenks
bestehend aus Talus (1) und Kalkaneus (3)
c
Abb. 7b: Posteriores Impingement,
kernspintomographische Darstellung
des Os trigonum
c
Pathologien und deren Therapie
Die Schmerz- und Einklemmungssymptomatik
im posterioren, meistens extraartikulären
Bereich des Os trigonum und des Flexor
hallucis longus werden als posteriores
Impingement bezeichnet.
Die Degenerationen und Vernarbungen
im Bereich des Flexor hallucis longus-Sehne
tritt am häufigsten bei Balletttänzern und
-tänzerinnen durch die massiven Anforderungen
an die Großzehenbeugung auf. Hier
finden sich Einengungen aufgrund von Verdickungen
und schwere degenerative Veränderungen
der Sehne im Bereich des Retinakulums.
Die posteriore Endoskopie ermöglicht
minimal invasiv die Resektion von Vernarbungen
und die Resektion des Retinakulums,
Abb. 6c: Abmeißeln des Prozessus
posterior (2)
so dass die Sehne wieder gleiten kann. Dies
wird durch Debridieren der pathologischen
Strukturen mit einem Shaver durchgeführt.
Zur Restrukturierung der Sehne werden intraoperativ
Wachstumsfaktoren (ACP) in
die Sehne eingespritzt.
Häufig finden sich diese Pathologien auch
in Kombinationen mit einem instabilen Os trigonum
oder einem sehr prominenten Prozessus
posterior (Abb. 6a+b). Das Os trigonum
Abb. 7c: Resektion des Os trigonum (1)
mit einer Fasszange (2)
(Abb. 7a+b) wird bezeichnet als nicht knöchern
eingebundener Prozessus posterior, der
als anatomische Variante anzusehen ist.
Durch Hyperflexionstraumen beim Tennisspielen
sowie den Pressschlag beim Fußball
kann es zu Überstreckungen/Überdehnungen
der verbindenden Bandstrukturen
kommen, wodurch die feste Bandstruktur
instabil wird. Dies führt bei starker Plantarflexion
als auch im späteren Verlauf schon
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bei etwas erhöhten Belastungen zu Schmerzen
im posterioren Gelenkbereich.
Die klinische Situation und Untersuchung
zeigt einen Druckschmerz im Bereich des
Prozessus posterior beim Provokationstest
mit forcierter Plantarflexion. Die Therapie
besteht in der Abmeißelung des Prozessus
posterior (Abb. 6c) bzw. in der Resektion des
instabilen Os trigonum (Abb. 7c).
Diese beiden Pathologien sind mit die häufigste
Indikation für die Rückfußendoskopie.
Relativ selten finden sich freie Gelenkkörper
sowie osteophytäre Ausziehungen und Kalzifikationen
meistens posttraumatischer Genese.
Die operative Therapie einer Chondrokalzinose
und der rheumatischen Synovialitis
oder anderer eigenständiger Pathologien
(wie die pigmentierte villonoduläre Synovialitis)
werden immer in einer kombinierten
Operation durchgeführt, wobei mit der posterioren
Endoskopie begonnen wird. Danach
wird aufgrund der anterior ebenfalls vorhandenen
Pathologien die komplette Synovektomie
durchgeführt. Durch die endoskopische
Resektion der posterioren Synovia ist es auf
einfache Weise möglich, eine nicht so traumatisierende
und dadurch auch ungefährlichere
komplette Resektion der posterioren
Synovia durchzuführen (Abb. 8).
Schwere Arthrofibrosen vor allem nach
Sprunggelenksfrakturen führen in der Regel
nicht nur zu massiven Narbenbildungen im
oberen Sprunggelenksbereich. Gerade durch
langfristige Ruhigstellung und durch Einblutung
sind die posterioren Kapseln des oberen
und des unteren Sprunggelenkes massiv verwachsen.
Eine Dorsalextension ist so nicht
mehr möglich. Die hier durchzuführende Arthrolyse
nach posttraumatischen Zuständen
muss immer mit der posterioren Arthrolyse
kombiniert werden, mit der auch begonnen
wird. Beim Debridieren des oberen und des
unteren Sprunggelenkes wird zuerst in den
medialen und lateralen Gelenkbereichen angefangen.
Der Patient wird anschließend zur Durchführung
der anterioren Arthrolyse umgedreht.
Aufgrund länger bestehender Verkürzungen
der Achillessehne muss bei diesen
pathologischen Veränderungen noch eine
Abb. 8: Posteriore Arthroskopie:
Resektion von Synovia (1) mittels
Shaver (2)
Achillessehnenverlängerung im Sinne eines
„gastroc slide“ durchgeführt werden.
Eine eher seltene Indikation sind Narben
und Veränderungen im Bereich der tiefen
Anteile des schrägen Ligamentum deltoideum,
was zu einem internen medialen posteromedialen
Impingement führen kann.
Aufgrund der Weiterentwicklung der Rekonstruktion
nach Knorpelschäden durch
Chondrozytentransplantation und vor allem
durch autologe matrixinduzierte Chondrogenese
bestehen mittlerweile Möglichkeiten,
auch im Bereich des Tibiaplafonds bzw. im
kranialen Subtalargelenk Knorpelläsionen
Erfolg versprechend zu behandeln.
Im oberen Sprunggelenk sind extrem weit
posterior gelegene osteochondrale Läsionen
aufgrund der Krümmung des Talus und des
Gelenkes leichter von posterior zugänglich. Bei
der Rekonstruktion von Knorpelschäden wird
der Knorpel debridiert, ferner werden kleine
Mikrofrakturierungen durchgeführt, Wachstumsfaktoren
in den subchondralen Bereich
eingespritzt und die Kollagenmatrix aufgelegt,
um dann mit Fibrin verklebt zu werden.
Diese Möglichkeiten der Knorpelrekon s-
truktion bestehen sowohl im oberen Sprunggelenk
über einen posterioren Zugang als
auch im Subtalargelenk (Abb. 9a-c). Im unteren
Sprunggelenk besteht die Möglichkeit,
vor allem in den posterioren Anteilen der
posterioren Facette und im kranialen Anteil
des Talus eine Knorpelrekonstruktion durchzuführen.
➔
a
Abb. 9a: Posteriore Arthroskopie: Mikrofrakturierung
des kaudalen Talus (1) mit
dem Chondropick (2)
b
Abb. 9b: Einbringen der autologen
matrix induzierten Chondrogenese
(Pfeil) auf den mikrofrakturierten
Bereich
c
Abb. 9c: Kernspintomographie
4 Monate nach Transplantation
der autologen matrixinduzierten
Chondrogenese
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:: Fachbeiträge
Nachbehandlung
Die Nachbehandlung einer Knorpelrekonstruktion
erfolgt mit einer Ruhigstellung des
Gelenkes für 3 Tage. Danach wird mit Physiotherapie
(8-12 Wochen) und passiver Bewegung
(CPM, 6 Wochen) begonnen. In diesem
Zeitraum erfolgt eine Teilbelastung mit
15 kg für 6 Wochen und mit 30 kg für weitere
2 Wochen bis zur Vollbelastung. Joggen
und andere Stoßbelastungen werden nach
8-12 Monaten empfohlen.
Bei der Resektion eines Os trigonum bzw.
Prozessus posterior kann das Gelenk direkt
nach der Operation bewegt und mit Physiotherapie
begonnen werden. Nach einer Teilbelastung
mit 15 kg für die ersten zwei Wochen
postoperativ kann voll belastet werden.
Nach Synovektomien und Sehnentherapien
gilt das gleiche Nachbehandlungsschema.
Eine 10–14 tägige Teilbelastung ist nur für
das zügige Abschwellen des Gelenks sowie für
die Schmerzreduktion und dem damit verbundenen
Wiedererreichen der vollen Beweglichkeit
in den Sprunggelenken notwendig.
Fazit
Die posteriore Endoskopie des Rückfußes ist
eine sehr wertvolle Weiterentwicklung der
endoskopischen Möglichkeiten in einem anatomisch
sehr verschlossenen und schwierig
zugänglichen Bereich mit großem Gefahrenpotential.
Durch die minimal invasive Technik
werden postoperative Schmerzen reduziert.
Dies führt zu einer schnelleren Rehabilitation
mit frühzeitiger Beweglichkeit im Bereich
der Sprunggelenke, was für den Erfolg
der operativen Behandlung essenziell ist. Die
Technik ist sehr anspruchsvoll und bedarf
regelmäßiger Anwendung, um gerade auch
schwierige Eingriffe im Bereich des posterioren
Kompartimentes sicher und erfolgreich
durchzuführen. ::
Prof. Dr. Hajo Thermann
Zentrum für Hüft-, Knie- und Fußchirurgie
ATOS Klinik Heidelberg
thermann@atos.de