Posteriore Endoskopie zur Diagnostik und Behandlung von ...
Posteriore Endoskopie zur Diagnostik und Behandlung von ...
Posteriore Endoskopie zur Diagnostik und Behandlung von ...
Erfolgreiche ePaper selbst erstellen
Machen Sie aus Ihren PDF Publikationen ein blätterbares Flipbook mit unserer einzigartigen Google optimierten e-Paper Software.
ATOSnews<br />
<strong>Posteriore</strong> <strong>Endoskopie</strong> <strong>zur</strong> <strong>Diagnostik</strong> <strong>und</strong><br />
<strong>Behandlung</strong> <strong>von</strong> posterioren Gelenkpathologien<br />
im Bereich des Sprunggelenkes<br />
Von Hajo Thermann<br />
Keywords: posteriore <strong>Endoskopie</strong>, Arthroskopie, oberes Sprunggelenk,<br />
unteres Sprunggelenk, minimal invasiv<br />
Die posteriore <strong>Endoskopie</strong> ist eine Weiterentwicklung der anterioren Arthroskopie<br />
des oberen Sprunggelenks. Durch diese moderne, aber auch anspruchsvolle<br />
minimal invasive Technik ist es möglich, das untere Sprunggelenk <strong>und</strong><br />
tief gelegene Strukturen im oberen Sprunggelenk arthroskopisch zu behandeln.<br />
Bei vielen Indikationen ist daher eine offene <strong>und</strong> dadurch mit einigen Risiken<br />
verb<strong>und</strong>ene Operationstechnik nicht angezeigt.<br />
Die <strong>Diagnostik</strong> <strong>und</strong> die <strong>Behandlung</strong> der posterioren<br />
Strukturen im Bereich des oberen<br />
<strong>und</strong> unteren Sprunggelenks stellen eine<br />
große Herausforderung dar. Die minimal invasive<br />
posteriore <strong>Endoskopie</strong> ist aufgr<strong>und</strong><br />
der anatomischen Verhältnisse <strong>und</strong> der tiefen<br />
Lokalisation der posterioren Strukturen eine<br />
technisch sehr anspruchsvolle Methode.<br />
Im Gegensatz <strong>zur</strong> anterioren Arthroskopie<br />
des Sprunggelenkes oder der Arthroskopie<br />
im Bereich des Knie- <strong>und</strong> Ellenbogengelenkes<br />
sind die Strukturen im hinteren<br />
Bereich der Sprunggelenke tief gelegen <strong>und</strong><br />
können durch eine klinische <strong>und</strong> palpatorische<br />
Untersuchung nur un<strong>zur</strong>eichend diagnostiziert<br />
werden.<br />
Computertomografie, Kernspintomografie<br />
<strong>und</strong> Sonografie sind wichtige diagnostische<br />
Hilfen in Ergänzung zu einer umfassenden<br />
klinischen Untersuchung. Bei multiplen Pathologien<br />
sind aber auch bildgebende Verfahren<br />
nicht immer zielführend. Eine Differenzierung<br />
verschiedener Pathologien oder<br />
die Lokalisation einer Pathologie ist schwierig,<br />
da sämtliche Strukturen sehr eng aneinander<br />
liegen.<br />
Die offene operative Therapie<br />
Abb. 1:<br />
Patient in Bauchlage,<br />
Sprunggelenk ist frei<br />
beweglich<br />
Die offene operative Therapie, sowohl posterolateral<br />
als auch posteromedial, beinhaltet<br />
immer das Risiko <strong>von</strong> Verletzungen neurovaskulärer<br />
Strukturen. Posterolateral sind dies die<br />
Äste des Nervus suralis <strong>und</strong> der Saphenusvene.<br />
Posteromedial noch stärker gefährdet<br />
ist das neurovaskuläre Bündel <strong>und</strong> seine Ausläufer,<br />
speziell durch den operativen Zugang<br />
<strong>und</strong> durch Druck, der durch Haken ausgeübt<br />
wird, die den OP-Bereich offen halten.<br />
Aufgr<strong>und</strong> dieser Weichteilverletzungen,<br />
die mit erheblichen Schmerzen verb<strong>und</strong>en<br />
sind, ist postoperativ häufig eine Gipsimmobilisation<br />
notwendig.<br />
Die endoskopische Therapie<br />
Ein endoskopischer/arthroskopischer Zugang<br />
hat im Vergleich <strong>zur</strong> offenen Therapie<br />
eindeutige Vorteile. Die Gefahr <strong>von</strong> Verletzungen<br />
neurovaskulärer Strukturen ist ebenso<br />
wie das Risiko <strong>von</strong> W<strong>und</strong>heilstörungen<br />
großer Narben bei einem arthroskopischen<br />
Eingriff deutlich geringer. Allerdings ist eine<br />
systematische Beurteilung der posterioren<br />
Strukturen bei der anterioren Instrumentation<br />
nur schwer möglich. Dies ist bedingt durch<br />
die Kontur des Gelenkes <strong>und</strong> die erhebliche<br />
Kongruenz der Gelenkflächen. Selbst mit gewinkelten<br />
Optiken ist eine komplette Einsicht<br />
in den posterioren Bereich kaum möglich. Bei<br />
weit posterolateralen Problemen im oberen<br />
➔<br />
19 |
:: Fachbeiträge<br />
Sprunggelenk ist ein posterolateraler Zugang<br />
in das Gelenk die bessere Option.<br />
Periartikuläre Strukturen wie Sehnen <strong>und</strong><br />
Bänder posteriorer Gelenkabschnitte können<br />
bei anteriorem Zugang ebenso nicht eingesehen<br />
werden wie periartikuläre Pathologien.<br />
Verknöcherungen, Weichteilvernarbungen<br />
(Impingement) oder Veränderungen<br />
im Bereich des Prozessus posterior <strong>und</strong> des<br />
Os trigonum sind ebenso über die posteriore<br />
<strong>Endoskopie</strong> eindeutig besser darzustellen<br />
wie die Strukturen des Subtalargelenkes<br />
im posterioren Abschnitt. Bei einem Eingriff<br />
im unteren Sprunggelenk ist der posteriore<br />
Zugang Standard.<br />
Operative Technik<br />
Der Patient liegt in Bauchlage, oberhalb des<br />
Kniegelenks wird eine Blutsperre angelegt.<br />
Das Bein hat eine leichte Unterstützung, so<br />
dass das Sprunggelenk in Dorsalextension<br />
<strong>und</strong> Plantarflexion frei beweglich ist (Abb. 1).<br />
Abb. 2: Mobilisation erfolgt in<br />
Richtung des intermetatarsalen<br />
Raumes 1 <strong>und</strong> 2<br />
Abb. 3:<br />
Posterolateraler Zugang,<br />
Mobilisierung der Weichteilstrukturen<br />
mit einer<br />
Moskitoklemme<br />
Der posterolaterale Zugang wird in der<br />
Höhe etwas oberhalb des lateralen Malleolus<br />
gleich lateral neben der Achillessehne<br />
durchgeführt.<br />
Nach einer horizontalen Stichinzision<br />
werden die unterliegenden Weichteilstrukturen<br />
mit einer Moskitoklemme in Richtung<br />
des intermetatarsalen Raumes 1 <strong>und</strong> 2 mobilisiert<br />
(Abb. 2), bis man auf das Subtalargelenk<br />
gelangt (Abb. 3). Es wird dann in gleicher<br />
Richtung ein 4,5 mm-Arthroskop mit<br />
Trokar bis <strong>zur</strong> Palpation des Prozessus posterior<br />
<strong>und</strong> Subtalargelenkes eingeführt.<br />
Der posteromediale Zugang ist medial<br />
zu der Achillessehne in derselben horizontalen<br />
Höhe wie der posterolaterale Zugang.<br />
Auch hier werden mit einer Moskitoklemme<br />
die Weichteile so weit mobilisiert, bis man<br />
auf das Arthroskop gelangt. Danach wird die<br />
Moskitoklemme entfernt <strong>und</strong> ein Shaver in<br />
Triangulation auf die Spitze des Arthroskopes<br />
gesetzt (Abb. 4). Nun werden die Weichteile<br />
des Kargerschen Dreiecks nach <strong>und</strong> nach<br />
entfernt, bis das Subtalargelenk sichtbar ist.<br />
Nachdem die dünne Gelenkkapsel des<br />
Subtalargelenkes reseziert wurde, kann das<br />
Subtalargelenk dargestellt werden. Um einen<br />
noch besseren Einblick in das Subtalargelenk<br />
zu gewinnen, werden lateral die Weichteile<br />
entfernt. Hierbei sollte eine leichte Inversion<br />
des Kalkaneus erfolgen. Nun hat man auch<br />
Sicht auf den Prozessus posterior bzw. das<br />
Os trigonum. Es wird medialseitig scharf am<br />
Knochen debridiert, um die Flexor hallucis<br />
longus-Sehne darstellen zu können (Abb. 5).<br />
Dabei ist extrem darauf zu achten, dass man<br />
lateral der Sehne bleibt, da sich medial da<strong>von</strong><br />
in wenigen Millimetern Abstand das Gefäß-<br />
Nerven-Bündel befindet.<br />
Indikationen<br />
Abb. 4:<br />
Posteromedialer Zugang<br />
des Shavers<br />
Die Rückfußendoskopie findet ihre Indikationen<br />
in der Therapie <strong>von</strong> extraartikulären<br />
Strukturen <strong>und</strong> der <strong>Behandlung</strong> intraartikulärer<br />
Strukturen des oberen <strong>und</strong> unteren<br />
Sprunggelenks. Extraartikuläre Strukturen<br />
sind das Os trigonum oder ein prominenter<br />
Prozessus posterior, die Sehnen des tarsalen<br />
Tunnels, Flexoren, retrokalkaneare Schleimbeutel<br />
<strong>und</strong> der tiefe Anteil des schrägen<br />
➔<br />
| 20
:: Fachbeiträge<br />
a<br />
a<br />
Abb. 5: Darstellung des OSG <strong>von</strong> posterior<br />
zwischen Tibia (1) <strong>und</strong> Talus (2), des Subtalargelenks<br />
zwischen Talus (2) <strong>und</strong> Kalkaneus<br />
(3) <strong>und</strong> der Flexor hallucis longus-Sehne (4)<br />
Abb. 6a: <strong>Posteriore</strong>s Impingement mit subtalarem<br />
Knorpelschaden, CT-Aufnahme des<br />
Prozessus posterior<br />
b<br />
Abb. 7a: <strong>Posteriore</strong>s Impingement,<br />
radiologische Darstellung des<br />
Os trigonum<br />
b<br />
Ligamentum deltoideum. Weitere extraartikuläre<br />
Indikationen sind Pathologien der<br />
posterioren Ligamente der Syndesmose sowie<br />
massive Narbenbildungen nach posttraumatischen<br />
Zuständen wie Frakturen <strong>und</strong><br />
Weichteilverletzungen.<br />
Intraartikuläre Indikationen sind posteriore<br />
Gelenkpathologien wie osteochondrale<br />
Läsionen des oberen Sprunggelenkes <strong>und</strong><br />
des Subtalargelenkes.<br />
Chondromatosen in posterioren Gelenkbereichen,<br />
freie Gelenkkörper, osteophytäre<br />
Ausziehungen im OSG/USG, Kalzifizierungen,<br />
Arthrofibrosen <strong>und</strong> posteriore Synovitiden<br />
bei rheumatoiden Erkrankungen.<br />
Abb. 6b: Prozessus posterior (2) am Talus (1)<br />
im posterioren Berich des Subtalargelenks<br />
bestehend aus Talus (1) <strong>und</strong> Kalkaneus (3)<br />
c<br />
Abb. 7b: <strong>Posteriore</strong>s Impingement,<br />
kernspintomographische Darstellung<br />
des Os trigonum<br />
c<br />
Pathologien <strong>und</strong> deren Therapie<br />
Die Schmerz- <strong>und</strong> Einklemmungssymptomatik<br />
im posterioren, meistens extraartikulären<br />
Bereich des Os trigonum <strong>und</strong> des Flexor<br />
hallucis longus werden als posteriores<br />
Impingement bezeichnet.<br />
Die Degenerationen <strong>und</strong> Vernarbungen<br />
im Bereich des Flexor hallucis longus-Sehne<br />
tritt am häufigsten bei Balletttänzern <strong>und</strong><br />
-tänzerinnen durch die massiven Anforderungen<br />
an die Großzehenbeugung auf. Hier<br />
finden sich Einengungen aufgr<strong>und</strong> <strong>von</strong> Verdickungen<br />
<strong>und</strong> schwere degenerative Veränderungen<br />
der Sehne im Bereich des Retinakulums.<br />
Die posteriore <strong>Endoskopie</strong> ermöglicht<br />
minimal invasiv die Resektion <strong>von</strong> Vernarbungen<br />
<strong>und</strong> die Resektion des Retinakulums,<br />
Abb. 6c: Abmeißeln des Prozessus<br />
posterior (2)<br />
so dass die Sehne wieder gleiten kann. Dies<br />
wird durch Debridieren der pathologischen<br />
Strukturen mit einem Shaver durchgeführt.<br />
Zur Restrukturierung der Sehne werden intraoperativ<br />
Wachstumsfaktoren (ACP) in<br />
die Sehne eingespritzt.<br />
Häufig finden sich diese Pathologien auch<br />
in Kombinationen mit einem instabilen Os trigonum<br />
oder einem sehr prominenten Prozessus<br />
posterior (Abb. 6a+b). Das Os trigonum<br />
Abb. 7c: Resektion des Os trigonum (1)<br />
mit einer Fasszange (2)<br />
(Abb. 7a+b) wird bezeichnet als nicht knöchern<br />
eingeb<strong>und</strong>ener Prozessus posterior, der<br />
als anatomische Variante anzusehen ist.<br />
Durch Hyperflexionstraumen beim Tennisspielen<br />
sowie den Pressschlag beim Fußball<br />
kann es zu Überstreckungen/Überdehnungen<br />
der verbindenden Bandstrukturen<br />
kommen, wodurch die feste Bandstruktur<br />
instabil wird. Dies führt bei starker Plantarflexion<br />
als auch im späteren Verlauf schon<br />
| 22
ATOSnews<br />
bei etwas erhöhten Belastungen zu Schmerzen<br />
im posterioren Gelenkbereich.<br />
Die klinische Situation <strong>und</strong> Untersuchung<br />
zeigt einen Druckschmerz im Bereich des<br />
Prozessus posterior beim Provokationstest<br />
mit forcierter Plantarflexion. Die Therapie<br />
besteht in der Abmeißelung des Prozessus<br />
posterior (Abb. 6c) bzw. in der Resektion des<br />
instabilen Os trigonum (Abb. 7c).<br />
Diese beiden Pathologien sind mit die häufigste<br />
Indikation für die Rückfußendoskopie.<br />
Relativ selten finden sich freie Gelenkkörper<br />
sowie osteophytäre Ausziehungen <strong>und</strong> Kalzifikationen<br />
meistens posttraumatischer Genese.<br />
Die operative Therapie einer Chondrokalzinose<br />
<strong>und</strong> der rheumatischen Synovialitis<br />
oder anderer eigenständiger Pathologien<br />
(wie die pigmentierte villonoduläre Synovialitis)<br />
werden immer in einer kombinierten<br />
Operation durchgeführt, wobei mit der posterioren<br />
<strong>Endoskopie</strong> begonnen wird. Danach<br />
wird aufgr<strong>und</strong> der anterior ebenfalls vorhandenen<br />
Pathologien die komplette Synovektomie<br />
durchgeführt. Durch die endoskopische<br />
Resektion der posterioren Synovia ist es auf<br />
einfache Weise möglich, eine nicht so traumatisierende<br />
<strong>und</strong> dadurch auch ungefährlichere<br />
komplette Resektion der posterioren<br />
Synovia durchzuführen (Abb. 8).<br />
Schwere Arthrofibrosen vor allem nach<br />
Sprunggelenksfrakturen führen in der Regel<br />
nicht nur zu massiven Narbenbildungen im<br />
oberen Sprunggelenksbereich. Gerade durch<br />
langfristige Ruhigstellung <strong>und</strong> durch Einblutung<br />
sind die posterioren Kapseln des oberen<br />
<strong>und</strong> des unteren Sprunggelenkes massiv verwachsen.<br />
Eine Dorsalextension ist so nicht<br />
mehr möglich. Die hier durchzuführende Arthrolyse<br />
nach posttraumatischen Zuständen<br />
muss immer mit der posterioren Arthrolyse<br />
kombiniert werden, mit der auch begonnen<br />
wird. Beim Debridieren des oberen <strong>und</strong> des<br />
unteren Sprunggelenkes wird zuerst in den<br />
medialen <strong>und</strong> lateralen Gelenkbereichen angefangen.<br />
Der Patient wird anschließend <strong>zur</strong> Durchführung<br />
der anterioren Arthrolyse umgedreht.<br />
Aufgr<strong>und</strong> länger bestehender Verkürzungen<br />
der Achillessehne muss bei diesen<br />
pathologischen Veränderungen noch eine<br />
Abb. 8: <strong>Posteriore</strong> Arthroskopie:<br />
Resektion <strong>von</strong> Synovia (1) mittels<br />
Shaver (2)<br />
Achillessehnenverlängerung im Sinne eines<br />
„gastroc slide“ durchgeführt werden.<br />
Eine eher seltene Indikation sind Narben<br />
<strong>und</strong> Veränderungen im Bereich der tiefen<br />
Anteile des schrägen Ligamentum deltoideum,<br />
was zu einem internen medialen posteromedialen<br />
Impingement führen kann.<br />
Aufgr<strong>und</strong> der Weiterentwicklung der Rekonstruktion<br />
nach Knorpelschäden durch<br />
Chondrozytentransplantation <strong>und</strong> vor allem<br />
durch autologe matrixinduzierte Chondrogenese<br />
bestehen mittlerweile Möglichkeiten,<br />
auch im Bereich des Tibiaplafonds bzw. im<br />
kranialen Subtalargelenk Knorpelläsionen<br />
Erfolg versprechend zu behandeln.<br />
Im oberen Sprunggelenk sind extrem weit<br />
posterior gelegene osteochondrale Läsionen<br />
aufgr<strong>und</strong> der Krümmung des Talus <strong>und</strong> des<br />
Gelenkes leichter <strong>von</strong> posterior zugänglich. Bei<br />
der Rekonstruktion <strong>von</strong> Knorpelschäden wird<br />
der Knorpel debridiert, ferner werden kleine<br />
Mikrofrakturierungen durchgeführt, Wachstumsfaktoren<br />
in den subchondralen Bereich<br />
eingespritzt <strong>und</strong> die Kollagenmatrix aufgelegt,<br />
um dann mit Fibrin verklebt zu werden.<br />
Diese Möglichkeiten der Knorpelrekon s-<br />
truktion bestehen sowohl im oberen Sprunggelenk<br />
über einen posterioren Zugang als<br />
auch im Subtalargelenk (Abb. 9a-c). Im unteren<br />
Sprunggelenk besteht die Möglichkeit,<br />
vor allem in den posterioren Anteilen der<br />
posterioren Facette <strong>und</strong> im kranialen Anteil<br />
des Talus eine Knorpelrekonstruktion durchzuführen.<br />
➔<br />
a<br />
Abb. 9a: <strong>Posteriore</strong> Arthroskopie: Mikrofrakturierung<br />
des kaudalen Talus (1) mit<br />
dem Chondropick (2)<br />
b<br />
Abb. 9b: Einbringen der autologen<br />
matrix induzierten Chondrogenese<br />
(Pfeil) auf den mikrofrakturierten<br />
Bereich<br />
c<br />
Abb. 9c: Kernspintomographie<br />
4 Monate nach Transplantation<br />
der autologen matrixinduzierten<br />
Chondrogenese<br />
23 |
:: Fachbeiträge<br />
Nachbehandlung<br />
Die Nachbehandlung einer Knorpelrekonstruktion<br />
erfolgt mit einer Ruhigstellung des<br />
Gelenkes für 3 Tage. Danach wird mit Physiotherapie<br />
(8-12 Wochen) <strong>und</strong> passiver Bewegung<br />
(CPM, 6 Wochen) begonnen. In diesem<br />
Zeitraum erfolgt eine Teilbelastung mit<br />
15 kg für 6 Wochen <strong>und</strong> mit 30 kg für weitere<br />
2 Wochen bis <strong>zur</strong> Vollbelastung. Joggen<br />
<strong>und</strong> andere Stoßbelastungen werden nach<br />
8-12 Monaten empfohlen.<br />
Bei der Resektion eines Os trigonum bzw.<br />
Prozessus posterior kann das Gelenk direkt<br />
nach der Operation bewegt <strong>und</strong> mit Physiotherapie<br />
begonnen werden. Nach einer Teilbelastung<br />
mit 15 kg für die ersten zwei Wochen<br />
postoperativ kann voll belastet werden.<br />
Nach Synovektomien <strong>und</strong> Sehnentherapien<br />
gilt das gleiche Nachbehandlungsschema.<br />
Eine 10–14 tägige Teilbelastung ist nur für<br />
das zügige Abschwellen des Gelenks sowie für<br />
die Schmerzreduktion <strong>und</strong> dem damit verb<strong>und</strong>enen<br />
Wiedererreichen der vollen Beweglichkeit<br />
in den Sprunggelenken notwendig.<br />
Fazit<br />
Die posteriore <strong>Endoskopie</strong> des Rückfußes ist<br />
eine sehr wertvolle Weiterentwicklung der<br />
endoskopischen Möglichkeiten in einem anatomisch<br />
sehr verschlossenen <strong>und</strong> schwierig<br />
zugänglichen Bereich mit großem Gefahrenpotential.<br />
Durch die minimal invasive Technik<br />
werden postoperative Schmerzen reduziert.<br />
Dies führt zu einer schnelleren Rehabilitation<br />
mit frühzeitiger Beweglichkeit im Bereich<br />
der Sprunggelenke, was für den Erfolg<br />
der operativen <strong>Behandlung</strong> essenziell ist. Die<br />
Technik ist sehr anspruchsvoll <strong>und</strong> bedarf<br />
regelmäßiger Anwendung, um gerade auch<br />
schwierige Eingriffe im Bereich des posterioren<br />
Kompartimentes sicher <strong>und</strong> erfolgreich<br />
durchzuführen. ::<br />
Prof. Dr. Hajo Thermann<br />
Zentrum für Hüft-, Knie- <strong>und</strong> Fußchirurgie<br />
ATOS Klinik Heidelberg<br />
thermann@atos.de