Akute Entzündliche ZNS-Erkrankungen - Luzerner Kantonsspital
Akute Entzündliche ZNS-Erkrankungen - Luzerner Kantonsspital
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<strong>Akute</strong> <strong>Entzündliche</strong> <strong>ZNS</strong>-<strong>Erkrankungen</strong><br />
Martin Müller<br />
Neurologische Abteilung<br />
<strong>Luzerner</strong> <strong>Kantonsspital</strong>
<strong>Entzündliche</strong> <strong>ZNS</strong>-<strong>Erkrankungen</strong><br />
•Meningitis<br />
•Encephalitis<br />
• Hirnabszess<br />
•Myelitis<br />
• Spinaler Abszess
<strong>Entzündliche</strong> <strong>ZNS</strong>-<strong>Erkrankungen</strong><br />
Allgemeines<br />
• Bakteriell, viral, Parasiten, Pilze, Tbc<br />
• Akut vs. chron. (Pleozytose > 4 Wochen)<br />
• Purulent vs. aseptisch<br />
• Häuslich erworben vs. nosokomial (mind.<br />
4 Tage vor Beginn der klin. Symptomatik in<br />
stat. Pflege)
<strong>Entzündliche</strong> <strong>ZNS</strong>-<strong>Erkrankungen</strong><br />
Klinisches Bild<br />
Meningitis:<br />
-Kopfschmerzen<br />
-Fieber<br />
- Übelkeit/ Erbrechen<br />
-Photophobie<br />
- Bewusstseinsstörung<br />
- HN-Ausfälle<br />
-Meningismus<br />
- Pos. Nackendehnungszeichen
<strong>Entzündliche</strong> <strong>ZNS</strong>-<strong>Erkrankungen</strong><br />
Klinisches Bild<br />
Meningeale Reizzeichen<br />
- Meningismus: Nackensteifigkeit bei passiver Kopfneigung<br />
- Brudzinski: Flexion in Hüft- u./o. Kniegelenk bei passiver<br />
Beugung d. Kopfes<br />
-Lasègue: Nacken- u./o. Rückenschmerzen bei passivem Anheben<br />
des im Knie gestreckten Beins<br />
- Kernig: bei sitzendem Pat. Kniestreckung nicht möglich, bei<br />
liegendem Pat. reflektorische Kniebeugung bei passivem Anheben des<br />
gestreckten Beins
<strong>Entzündliche</strong> <strong>ZNS</strong>-<strong>Erkrankungen</strong><br />
Klinisches Bild<br />
Encephalitis/ Hirnabszess:<br />
-Kopfschmerzen<br />
-Fieber<br />
- Bewusstseinsstörung<br />
-Übelkeit/ Erbrechen<br />
- Persönlichkeitsveränderungen<br />
- epileptische Anfälle<br />
- fokale neurologische Defizite<br />
- ggf. Meningismus
<strong>Entzündliche</strong> <strong>ZNS</strong>-<strong>Erkrankungen</strong><br />
Klinisches Bild<br />
Myelitis:<br />
-Fieber<br />
- Rücken- und Muskelschmerzen<br />
- zentrale und periphere Paresen<br />
- (querschnittsförmig) verteilte<br />
Sensibilitätsstörungen
CAVE:<br />
• Wenn die klinische Trias<br />
- Kopfschmerz,<br />
- Meningismus,<br />
- Fieber<br />
nicht komplett vorhanden ist, schliesst dies eine<br />
Meningitis, Enzephalitis oder einen Hirnabszess nicht aus<br />
• Die Trias ist nur in 30-40% der viralen Meningitiden<br />
vorhanden.<br />
• Auch bei bakteriellen Meningitiden und bei Hirnabszessen<br />
kann Meningismus oder Fieber fehlen !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
<strong>Entzündliche</strong> <strong>ZNS</strong>-<strong>Erkrankungen</strong><br />
Diagnostik<br />
- Aerobe u. anaerobe Blutkulturen; BB, Diff., CRP, BSG<br />
- CT- o. MR- Schädel mit KM; Rö-Thorax<br />
- Liquor (sofern kein Hinweis auf Hirndruck):<br />
- Zellzahl, Eiweiss, Glucose, Lactat<br />
- Zelldifferenzierung/ Zytologie<br />
- Gram- und Methylenblaufärbung<br />
- Liquorkultur, ggf. PCR
<strong>Entzündliche</strong> <strong>ZNS</strong>-<strong>Erkrankungen</strong><br />
Diagnostik<br />
- Aerobe u. anaerobe Blutkulturen; BB, Diff., CRP, BSG<br />
- CT- o. MR- Schädel mit KM; Rö-Thorax<br />
- Liquor (sofern kein Hinweis auf Hirndruck):<br />
- Zellzahl, Albumin/Eiweiss, Glucose, Lactat<br />
- Zelldifferenzierung/ Zytologie<br />
- Gram- und Methylenblaufärbung<br />
- Liquorkultur, ggf. PCR<br />
- EEG<br />
- Stereotaktisches Biopsat (Hirnabszess)<br />
- Fokussuche (Mundhöhle, Zähne, Rachen, NNH, Mittelohr,<br />
Mastoid, Herz, Lunge, Knochen)
<strong>Entzündliche</strong> <strong>ZNS</strong>-<strong>Erkrankungen</strong><br />
Diagnostik<br />
Liquor:<br />
Bakteriell Viral/aseptisch undankbar<br />
Zellzahl >1000/ml 2 g/l 0.45-2 g/l 0.45-10 g/l<br />
Albumin<br />
(< g/l)<br />
Glucose<br />
( mg/l)<br />
Lactat<br />
(> mmol/l)
CAVE:<br />
• Normale Laborwerte für Leukozyten, CRP, BSG<br />
schliessen eine Meningoenzephalitis oder einen<br />
Hirnabszess nicht aus.<br />
• Jede KM-aufnehmende ringförmige Hirnläsion ist bis zum<br />
Beweis des Gegenteils ein Hirnabszess, der antibiotisch<br />
therapiert werden muss.
<strong>Entzündliche</strong> <strong>ZNS</strong>-<strong>Erkrankungen</strong><br />
•Meningitis<br />
•Encephalitis<br />
• Hirnabszess<br />
•Myelitis<br />
• Spinaler Abszess
<strong>Akute</strong> bakterielle Meningitis<br />
- Epidemiologie: Inzidenz 10/100.000 Einwohner pro Jahr.<br />
- Ätiopathogenese:<br />
- Erregerspektrum bei Erwachsenen:<br />
→ Pneumokokken = Streptococcus pneumoniae (in 50%), Grampositiv<br />
→ Meningokokken = Neisseria meningitidis (20-30%), Gramnegativ<br />
→ Listerien (
<strong>Akute</strong> bakterielle Meningitis<br />
Klin. Leitsymptome:<br />
- Nackensteifigkeit<br />
- Kopfschmerzen<br />
- Erbrechen<br />
- Hohes Fieber<br />
- Photo-/ Phonophobie
<strong>Akute</strong> bakterielle Meningitis<br />
Allgemeine Massnahmen:<br />
Therapie<br />
- 24h-Patientenisolierung<br />
- Hygienemassnahmen<br />
- Flüssigkeitssubstitution<br />
- Fiebersenkende Massnahmen<br />
Chemoprophylaxe für<br />
Kontaktpersonen:<br />
MELDEPFLICHT d. Krankheitsverdachts, der Erkrankung<br />
und des Todes bei Meningokokkenmeningitis !!
<strong>Akute</strong> bakterielle Meningitis<br />
Medikamentöse Therapie<br />
Dexamethason:<br />
Antibiose:<br />
initial 8 – 10 mg/d i.v.,<br />
dann 3 x 8 mg/d für 3 Tage<br />
→ Reduktion der neurologischen<br />
Defizite und der Letalität<br />
(evidence based v.a. für<br />
Pneumokokken-Meningitis)
<strong>Entzündliche</strong> <strong>ZNS</strong>-<strong>Erkrankungen</strong><br />
Virale Meninigtis/Encephalitis<br />
- Epidemiologie: Inzidenz<br />
‣ Virale Meningitis/Enzephalitis 200/100.000<br />
‣ HSV 0.5/100.000 Einwohner pro Jahr.<br />
‣ FSME 1.4 – 6/100.000
HSV-Enzephalitis<br />
Ätiopathogenese:<br />
- Erreger:<br />
→ Herpes simplex-Viren Typ I, seltener Typ II<br />
→ nekrotisierend-hämorrhagische Meningoencephalitis<br />
- Infektionsweg:<br />
→ Eintrittspforte über die Nase<br />
→ transaxonale Perforation der Viren von der Riechschleimhaut<br />
→ über den N. olfactorius in das Frontalhirn und später in den<br />
Temporallappen
<strong>Entzündliche</strong> <strong>ZNS</strong>-<strong>Erkrankungen</strong><br />
EEG:<br />
Periodische steile Abläufe,<br />
ggf. auch epilepsietypische<br />
Potenziale<br />
temporal bis frontotemporal<br />
+<br />
Verlangsamungsherd in<br />
gleicher Lokalisation<br />
MRI Schädel:<br />
Hyperintense Läsionen ein –<br />
oder beidseitig frontotemporal<br />
im T2-<br />
gewichteten Bild<br />
Fallbeispiel
Virale (HSV)-Encephalitis<br />
Klin. Leitsymptome:<br />
- Kopfschmerzen<br />
- Erbrechen<br />
- Hohes Fieber<br />
- Fokal neurologische<br />
Defizite (Aphasie, Parese)<br />
- Psychosyndrom<br />
- Epileptische Anfälle<br />
- Bewusstseinsstörung
Virale (HSV)-Encephalitis<br />
Medikamentöse Therapie<br />
Bereits bei Verdacht sofortige Gabe von:<br />
Aciclovir 10 mg /kg KG alle 8h i.v. über 14 Tage<br />
Bsp.: Eine 75 kg schwere Patientin erhält 3 x 750 mg<br />
Aciclovir i.v. pro Tag<br />
Prognose:<br />
Letalität der HSV-Encephalitis unbehandelt bei 80%, behandelt bei 20%.<br />
Bei den Überlebenden in 30% neurologische<br />
Residualsymptome (v.a. kognitive Defizite).<br />
.
Virale (HSV)-Encephalitis<br />
CAVE<br />
Jede nichteitrige/virale Meningitis, die mit<br />
Herdsymptomen einhergeht, ist initial als<br />
HSV-Enzephalitis aufzufassen und zu<br />
therapieren.
Virale (FSME)-Encephalitis<br />
Klinik<br />
Meningitis mit Enzephalitischen Symptomen,<br />
Querschnittsmeylitischen Symptomen,<br />
radikulitischen Symptomen oder<br />
Hirnnervenbeteiligung<br />
DD ist immer die Borreliose, da auch die Liquorzelldifferenzierung nicht<br />
sicher unterscheiden kann.<br />
Daher Antibiose wie bei Neuroborreliose (Rocephin IV) bis Titer-<br />
Bestimmungen oder PCRs vorliegen.
Hirnabszess<br />
- Epidemiologie: Inzidenz 1/100.000 Einwohner/Jahr.<br />
- Ätiopathogenese:<br />
- Erreger:<br />
- Infektionsweg:<br />
→ fortgeleitet (per continuitatem), z.B. Sinusitis, Otitis,<br />
odontogen<br />
→ hämatogene Streuung, z.B. Endokarditis, Pneumonie<br />
→ posttraumatisch, z.B. nach offenem SHT, postoperativ<br />
→ septische SVT, bakterielle Meningitis
Hirnabszess<br />
Klin. Leitsymptome:<br />
Diagnostik:<br />
- Kopfschmerzen -MRI-Schädel<br />
- Erbrechen<br />
- Hohes Fieber<br />
- Fokal neurologische<br />
Defizite<br />
- Psychosyndrom<br />
- Epileptische Anfälle - Liquor (Erregernachweis)<br />
- Bewusstseinsstörung - Fokussuche (Rö-Thorax,<br />
TEE, Dünnschicht-CT,…)
Hirnabszess<br />
Medikamentöse Therapie
Hirnabszess<br />
Therapeutisches Procedere<br />
Bei nicht abgekapselter Zerebritis (Frühstadium), operativ<br />
schlecht zugänglichen oder multiplen kleinen Abszessen:<br />
Isolierte systemische Therapie mit Breitbandantibiotika<br />
Bei abgekapseltem , gut zugänglichen, ausreichend grossem<br />
Abszess (ab ca. 1,5 cm):<br />
Systemische Therapie mit Breitbandantibiotika und<br />
stereotaktische Punktion mit Abszessdrainage und Spülung<br />
ODER<br />
Systemische Therapie mit Breitbandantibiotika und<br />
Abszessexstirpation durch Kraniotomie
Meningoenzephalitis<br />
• Wo behandeln ?<br />
‣ Allgemeinspital ?<br />
‣ Spital mit neurologisch/neurochirurgischem<br />
Know-how ?
Meningoenzephalitis<br />
• Komplikationen<br />
‣ Hirnödem<br />
‣ Hydrozephalus<br />
‣ Intrakranieller Druck ⇑<br />
‣ Vaskulitis<br />
‣ Abszess<br />
‣ Ventrikulitis<br />
‣ Hirninfarkte
TCD-Untersuchung<br />
• Beeinflussende Faktoren -Intrakranieller Druck z.B.<br />
erkennbar an Hirnödem, Hydrozephalus
Klinische Relevanz – globale Scores<br />
• Der kompl. Verlauf<br />
schlägt sich auch in den<br />
Skalen wieder, so dass sie<br />
neben der fokalen<br />
Symptomatik auch eine<br />
diffusere Schädigung<br />
erfassen.<br />
• Nachdem BA/PCA-<br />
Stenosen selten sind,<br />
reflektieren die SSS-<br />
Veränderungen vor allem<br />
kortikale oder subkortikale<br />
Defizite im vorderen<br />
Stromgebiet.<br />
SSS Score<br />
56<br />
48<br />
40<br />
32<br />
24<br />
16<br />
8<br />
0<br />
1 3 5 8 14<br />
Tag<br />
mit Stenose ohne Stenose
Klinische Relevanz –<br />
Neuropsychologischer Outcome<br />
• Persistierendes (!) subkortikales kognitives Defizit mit<br />
signifikanten Einbußen in der Durchführunsgeschwindigkeit<br />
von Denkabläufen und der Initiierung von<br />
Handlungsabläufen, von Konzentration und Gedächtnis in bis<br />
zu 40% auch der „unauffälligen Restitutionen“.<br />
Jan et al 2003
Outcome Pathophysiologie<br />
• Vorwiegend ischämische<br />
subkortikale Schädigung<br />
(Nau et al, 2004) als Folge<br />
von<br />
‣ Stenosen der großen<br />
hirnzuführenden Gefäße<br />
‣ Intrakranieller<br />
Druckerhöhung<br />
‣ Vaskulitische<br />
Veränderungen der<br />
kleinen Gefäße (Nau et al,<br />
2004)<br />
Jan et al, 2003
Meningoenzephalitis<br />
• Komplikationen<br />
• Hirnödem<br />
• Hydrozephalus<br />
• Intrakranieller Druck ⇑<br />
• Vaskulitis<br />
• Abszess<br />
• Ventrikulitis<br />
• Hirninfarkte<br />
• Osmotherapie, evtl. Kraniotomie<br />
• Externe Ventrikeldrainage<br />
• Osmotherapie, evtl. Kraniotomie<br />
• Steroidtherapie<br />
• Neurochirurgische Therapie<br />
• Evtl. intrathekale Therapie<br />
• Je nach Grösse invasive Therapie
Meningoenzephalitis<br />
• Wegen des Erkennens der<br />
Komplikationen und ihrer<br />
Therapie gehören Patienten<br />
mit Meningoenzephalitiden<br />
in ein Spital mit<br />
Neurologischer und<br />
Neurochirurgischer<br />
Abteilung<br />
• Mit Chemotherapie und<br />
Steroiden alleine ist es<br />
nicht getan !!!!!!!!!!!!!!!
<strong>Entzündliche</strong> <strong>ZNS</strong>-<strong>Erkrankungen</strong><br />
Versicherungsrechtliche Aspekte<br />
• Nach Abschluss der<br />
Therapie<br />
• MRI und EEG<br />
(Funktionelle und<br />
grobanatomische<br />
Integrität des <strong>ZNS</strong>)<br />
• Neuropsychologische<br />
Testung als Hilfe zur<br />
‣ beruflichen<br />
Wiedereingliederung<br />
‣ Ausgangswert für<br />
spätere gutachterliche<br />
Beurteilung im<br />
Langzeitverlauf