Leitlinie „Behandlung der Akne“ - AWMF

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013/017 - Behandlung der Akne aktueller Stand: 02/2010 korrigierte Fassung: 10/2011 um 40 bis 50% [279, 280]. Nach ihrem Mechanismus teilt man die Antiandrogene ein in [281]: • Androgenrezeptorhemmer und / oder • Hemmer der zirkulierenden Androgene durch Wirkung auf das Ovar Antiandrogen wirken auch Gonadotropin-Releasinghormonantagonisten, Dopaminagonisten bei Hyperprolaktinämie, Hemmer der Steroidogenese der Nebennierenrinde und Hemmer des peripheren Androgenmetabolismus (5α-Reduktase-Inhibitoren, Hemmer anderer Enzyme). 8.3.2 Wirksamkeitsdaten Wirksamkeitsnachweis: Für die Aknezulassung in den USA wird ein Vergleich gegen ein Plazebo, in Europa gegen ein bereits hierfür zugelassenes Präparat gefordert. Im Rahmen der Zulassungsstudien wird die Antiaknewirksamkeit von antiandrogenhaltigen Präparaten nach den jeweiligen geltenden Bewertungssystemen zur Erfassung des Schweregrades der Akne über einen Behandlungszeitraum von mindestens 6 Monaten untersucht. 8.3.2.1 Androgenrezeptorhemmstoffe Die potenten Gestagene Cyproteronacetat und Chlormadinonacetat zeigen eine 150- prozentige bzw. eine 145-prozentige Bindungskapazität an den Progesteronrezeptor im Vergleich zu Progesteron und weisen eine antiandrogene Aktivität durch ihre blockierende Wirkung auf den Androgenrezeptor (6-21% bzw. 3-10% im Vergleich zum Androgen Metribolon) auf. Im Vergleich dazu zeigt Dienogest eine 8,3-prozentige Bindungskapazität an den Progesteronrezeptor im Vergleich zu Progesteron aber trotzdem eine antiandrogene Aktivität durch seine blockierende Wirkung auf den Androgenrezeptor von 10% im Vergleich zum Androgen Metribolon auf. Darüber hinaus hemmen Cyproteronacetat und Chlormadinonacetat die Gonadotropinsekretion und damit die Androgensynthese im Ovar und in der Nebennierenrinde [282]. Cyproteronacetat reduziert zudem die Umwandlung von DHEA in Androstendion mittels Hemmung der 3β-Hydroxysteroid-Dehydrogenase / ∆-5-4- Isomerase [283]. Außerdem fehlt bei Cyproteronacetat und Dienogest die antagonisierende Wirkung auf den Ethinylestradiol-bedingten Anstieg des SHBG-Spiegels, dadurch wird mehr freies Testosteron gebunden. 8.3.2.1.1 Cyproteronacetat In einer Dosierung von 2 mg ist Cyproteronacetat, kombiniert mit 35 µg Ethinylestradiol, im Kombinationspräparat Diane35 ® (ähnliche Präparate: Attempta ® , Bella-Hexal ® , Clevia ® , Cyproderm ® , Ergalea ® , Morea Sanol ® ) enthalten. Diese Präparate sind zur Behandlung androgenabhängiger Erkrankungen der Frau, einschließlich der Behandlung der mittelschweren bis schweren Akne, zugelassen, haben aber gleichzeitig eine volle kontrazeptive Wirkung. Bei Frauen mit klinischen Zeichen einer mittelschweren bis schweren Androgenisierung können während der ersten 10 Tage des Menstruationszyklus peroral zusätzlich täglich 10 bis 20 mg Cyproteronacetat, in Einzelfällen sogar bis zu 50 bzw. 100 mg an den Tagen 1-10 (Androcur ® , Cyproteronacetat, Virillit ® ), gegeben werden, um eine noch stärkere antiandrogene Wirkung zu erzielen [282]. Cyproteronacetat-Monopräparate dürfen nur in Kombination mit den Kombinationspräparaten eingesetzt werden, da sonst Blutungsstörungen auftreten. Seite 52 von 136
013/017 - Behandlung der Akne aktueller Stand: 02/2010 korrigierte Fassung: 10/2011 Die antiandrogene Therapie der Akne mit Cyproteronacetat (2 mg) / Ethinylestradiol (35 µg) soll über 6-12 Monate durchgeführt werden (globale Besserung 64-90%) [284-286]. Mit dem Ende einer 6-monatigen Therapie in einer Studie mit 890 Patientinnen war neben einer Besserung der Akne bei 64,3% auch eine Verschlechterung bei 4,9% der Frauen zu beobachten. Unter der Cyproteronacetat (2 mg) / Ethinylestradiol (35 µg)-Kombination kam es in einer Studie mit 172 Patientinnen nach 6 Monaten zur Abnahme der Komedonen (76%), Papeln (64%), Pusteln (83%) und Knoten (99%) [287]. Nach einer 2jährigen Therapie kam es zur Vollremmission der Akne bei allen beteiligten Frauen mit Syndrom des polyzystischen Ovars und Akne (n=140) [288]. Die 4- bis 12-monatige Behandlung einer entzündlichen Akne mit Cyproteronacetat 2 mg in Kombination mit 35 µg Ethinylestradiol (Diane 35 ® ) war signifikant wirksamer als die kontrazeptive Kombination von 150 µg Levonorgestrel und 30 µg Ethinylestradiol (Neovletta ® , ähnliche Präparate: Femigoa ® , Femigyne ® , Gravistat ® , Microgynon ® , Minisiston ® , Monostep ® ) [289, 290]. Die 6- bis 9-monatige Behandlung einer entzündlichen Akne mit Cyproteronacetat 2 mg in Kombination mit Ethinylestradiol (35 µg) war signifikant wirksamer als die kontrazeptive Kombination von Desogestrel (150 µg) und Ethinylestradiol (30 µg) (Marvelon ® , ähnliche Präparate: Desmin 30 ® , Lamuna 30 ® ) (n = 162) [291] (n=66). [292]. Ebenfalls wirksamer war die Kombination Cyproteronacetat / Ethinylestradiol bei der Reduktion der Seborrhoe. Dagegen war in zwei Studien ein kombiphasisches Präparat mit Desogestrel / Ethinylestradiol (25 µg / 40 µg für 7 Tage und 125 µg / 30 µg für 15Tage) (Biviol ® ) mit der Kombination Cyproteronacetat / Ethinylestradiol (2 mg / 35 µg für 21 Tage) über 4 oder 6 Monate gleich wirksam (n=172 [288] und n=183 [293]). Dabei beeinflusste die Konzentration des Ethinylestradiols (35 oder 50 µg) während einer Therapiedauer von 6 bzw. 12 Monaten das Ergebnis nicht [290, 294-296]. Die 6-monatige Behandlung einer entzündlichen Akne mit Cyproteronacetat 2 mg in Kombination mit 50 µg Ethinylestradiol war gleich wirksam wie täglich 1g Tetracyclin p.o. (74% gegen 68% globale Besserung der Akne; n=62 [257] zw. 50mg Minocyclin; n=98 [297]), wobei die Kombination von Cyproteronacetat / Ethinylestradiol mit Tetracyclin sich als signifikant wirksamer als die jeweilige Monotherapie zeigte (82% globale Besserung der Akne) und schneller auf die entzündlichen Effloreszenzen wirkte [257]. Cyproteronacetat / Ethinylestradiol minderte die Sebumexkretionsrate um 25%, hingegen beinflusste Tetracyclin die Sebumproduktion nicht. Insgesamt ist die Antiakne-Wirkung von Cyproteronacetat bzw. Cyproteronacetat / Ethinylestradiol und sein entsprechender therapeutischer Einsatz [298] unumstritten [277, 299]. Allerdings ist seine Überlegenheit im Vergleich zu den anderen antiandrogenen Kontrazeptiva auf der Basis der existierenden Studien nicht sicher bewiesen [277]. Eine epidemiologische Studie aus Kanada hat die prominente Stellung von Cyproteronacetat in der Therapie der Akne bei Frauen bestärkt [299]. 8.3.2.1.2 Chlormadinonacetat Chlormadinonacetat (2 mg) (Chlormadinon) ist als Monotherapie nicht zur Behandlung der Akne zugelassen sondern nur additiv zur parallelen Kontrazeption und Behandlung der Akne als Kombination Chlormadinonacetat (2 mg) mit Ethinylestradiol (30 µg) (Balanca ® , Belara ® , Bellissima ® , Bonita ® , Chariva ® , Enriqa ® , Eufem ® , Lilia ® , Madinette ® , Minette ® , Pink Luna ® , Verana ® ), Chlormadinonacetat (1 bzw. 2 mg) mit Ethinylestradiol (50 µg) (Neo-Eunomin ® ) Seite 53 von 136
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