Leitlinie „Behandlung der Akne“ - AWMF

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013/017 - Behandlung der Akne aktueller Stand: 02/2010 korrigierte Fassung: 10/2011 7.2 Topische Retinoide Harald Gollnick, Roland Hartwig 7.2.1 Adapalen, Isotretinoin, Tretinoin Eine topische Therapie mit Retinoiden wird empfohlen: • Bei Acne comedonica und leichter Acne papulopustulosa als Basistherapeutikum (Adapalen > Isotretinoin, Tretinoin). • Bei mittelschweren und schweren Akneformen mit bzw. in fixen oder sequentiellen, topischen Kombinationen mit BPO, Antibiotika, Azelainsäure und / oder systemischen Antibiotika und / oder bei Frauen mit systemischen hormonellen Antiandrogenen. 7.2.1.1 Wirkmechanismen Topische Retinoide werden im Wesentlichen durch drei Substanzklassen repräsentiert: Tretinoin, Isotretinoin und Adapalen. Topische Retinoide wirken folgendermaßen: • komedolytisch und antikomedogen • anti-inflammatorisch (Adapalen > Tretinoin > Isotretinoin) • Rentinalaldehyd hat nur eine geringe antikomedogene und geringe antimikrobielle Wirkung auf Staphylococcus aureus bzw. P. acnes. Keines der topischen Retinoide beeinflusst die Talgdrüsenaktivität. 7.2.1.2 Wesentliche Gegenanzeigen / Anwendungsbeschränkungen Die wesentliche Gegenanzeige bzw. Anwendungsbeschränkung ist der Einsatz in der Schwangerschaft und Stillzeit, da durch Resorption bei großflächiger kontinuierlicher Anwendung Spiegel erreicht werden könnten, die teratogen seien könnten. Tretinoin und Isotretinoin sollen nicht bei möglicher Sonnenexposition angewandt werden. Im Weiteren ist die Anwendung unmittelbar periorbital, perinasal und perioral mit unerwünschter Irritation verbunden. Die gleichzeitige Anwendung von systemischen Isotretinoin mit topischen Retinoiden steigert gegenseitig die kutane Toxizität. 7.2.1.3 Wirksamkeitsdaten 7.2.1.3.1 Tretinoin Tretinoin wurde zunächst zu Beginn der 60-iger Jahre von Stüttgen und von Beer angewandt [165, 166]. Die Effektivität wurde zunächst als Monotherapie in einer Studie mit 257 Patienten mit milder bis mäßiger Komedonen-Akne nachgewiesen [167]. Die Wirkung bei inflammatorischer Akne wurde von Christiansen et al. [168] gezeigt. In einer kürzlich publizierten Bioäquivalenzstudie mit zwei unterschiedlichen Präparationen von Tretinoin (Tretin-XTM und Retin-ATM) in unterschiedlichen Formulierungen und unterschiedlichen Konzentrationen bei milder bis schwerer inflammatorischer Akne im Vergleich zu Plazebo konnte die Effektivität bestätigt werden (n = 1642) [169]. Weiterhin ist Tretinoin effektiv Seite 34 von 136
013/017 - Behandlung der Akne aktueller Stand: 02/2010 korrigierte Fassung: 10/2011 gegen Mikrokomedonen mit signifikanter Reduktion um 50% innerhalb sechs Wochen und 80% nach zwölf Wochen 0,1% Tretinoin-Creme (n = 15) [170]. Tretinoin (Mikrosphärenformulierung) 0,4% war gegen Vehikel in einer doppelblinden randomisierten Vehikel-kontrollierten Parallelgruppenstudie untersucht worden und zeigt gleiche Toxizität verglichen mit 0,1% (n = 178 / n = 156) [171]. Tretinoin 0,025% Gel in einer Polyolpräpolymer-2 Formulierung zeigt vergleichbare Wirkung zu konventioneller Gel Formulierung jedoch mit signifikant geringerem Peelingeffekt und weniger Trockenheit (n=215) und gleicher Wirkung gegenüber Tretinoin-Creme 0,025% in Hinsicht auf Wirkung und Sicherheit (n = 271) [172]. Tretinoin-Kombinationstherapie Eine 1%ige Erythromycin-Base wurde in Kombination mit 0,05%iger Tretinoin-Lösung 1x tgl. angewandt und mit einer Monotherapie verglichen. Die Kombination war der Monotherapie überlegen (n = 80) [173]. Eine kombinierte alkoholische Formulierung von Erythromycin und Tretinoin bei 6500 Patienten zeigte gute Effektivität und Tolerabilität [174]. 0,025% Tretinoin und 4% Erythromycin wurden in einer offenen Multicenterstudie bei 1337 Patienten untersucht [175]. In einer Vergleichsstudie über zwei Wochen zeigte die Kombination von 3%igem Erythromycin mit 5%igem Benzoylperoxid eine stärkere Reduktion der Akne und war besser in der Tolerabilität als die Kombination aus 0,025%igem Tretinoin mit 4%igem Erythromycin (n = 112) [176]. Tretinoin 0,05% in Kombination mit Benzoylperoxid wurde als gut wirksam befunden (n = 150) [177]. Clindamycinphosphat 0,1% mit Tretinoin 0,025%-Gel wurde gut toleriert und war signifikant besser als Clindamycin 1% allein (n=109) oder besser als Tretinoin allein (n = 145) [178, 179]. Die bessere Wirkung einer Kombination aus Clindamycinphosphat 1,2% und Tretinoin 0,05%-Gel gegenüber den beiden Einzelsubstanzen konnte in einer weiteren Studie mit insgesamt 4500 Patienten gezeigt werden [180]. Die Kombination von Clindamycin und Benzoylperoxid gegenüber Tretinoin zeigt eine bessere Toleranz und verbesserte Wirksamkeit (n =132) [181]. 7.2.1.3.2 Isotretinoin Isotretinoin als 13-cis-Isomer von Tretinoin ist in topischen Formulierungen von 0,05%-Gel oder 0,05%-Creme oder 0,1%-Creme vorhanden. Topisches Isotretinoin war wirksam gegenüber Vehikel bei 268 Patienten mit milder bis mäßiger Akne (n = 268) [182]. In vergleichenden Studien war Isotretinoin-Gel 0,05% gleich wirksam wie Tretinoin-Creme 0,05% (n = 30) [183]. Die gleiche Formulierung war vergleichbar zu Adapalen-Gel 0,1% (n = 80) [184]. Isotretinoin 0,05% war weniger wirksam auf inflammatorische Effloreszenzen als Benzoylperoxid 5% in einer Vehikel kontrollierten Studie (n = 77) [185]. Eine fixe Kombination von Isotretinoin 0,05% und Erythromycin 2% war signifikant besser als Plazebo und wirkte bei inflammatorischen Effloreszenzen nach vier Wochen besser als Isotretinoin allein [186]. Isotretinoin 0,1% kombiniert mit Erythromycin 4% in einem Gel einmal täglich war vergleichbar zu Benzoylperoxid 5% / Erythromycin 2% in Kombination zweimal täglich bei milder bis moderater Akne (n = 188) [187]. 7.2.1.3.3 Adapalen Adapalen ist verfügbar als 0,1%-Gel, Creme oder Lösung oder zukünftig als 0,3%-Gel. Eine Metaanalyse von fünf kontrollierten Studien [188] zeigte bei mehr als 900 Patienten gleich gute Wirksamkeit von Adapalen 0,1% und Tretinoin 0,025% bei etwas rascherem Seite 35 von 136
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