Anmeldeformular für Gruppenprogramme - Psychiatrische ...
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Klinik <strong>für</strong> Affektive Erkrankungen und Allgemeinpsychiatrie Zürich Ost<br />
Zentrum <strong>für</strong> Gemeinde- und Familienpsychiatrie<br />
Tageszentrum<br />
Ärztliche Anmeldung <strong>für</strong> <strong>Gruppenprogramme</strong><br />
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Vormittagsprogramm oder eines der nachstehend aufgeführten Programme:<br />
Offene sozialtherapeutische Nachmittagsgruppe<br />
Kreativer Ausdruck / Freizeitgestaltung<br />
Gesprächsgruppe <strong>für</strong> Menschen mit Depression<br />
Gruppentraining sozialer Kompetenzen<br />
Gruppe <strong>für</strong> Stimmenhörende<br />
Gruppe zum Thema Schizophrenie / Psychose<br />
Skills-Gruppe (Gruppe <strong>für</strong> Menschen mit Borderline-Persönlichkeitsstörung)<br />
Gruppentherapie <strong>für</strong> Arbeitsrehabilitation<br />
Patientin / Patient<br />
Name, Vorname<br />
Geburtsdatum<br />
Adresse<br />
(Strasse / PLZ Ort)<br />
Telefonnummer(n)<br />
Krankenkasse<br />
(Name / Adresse)<br />
Versicherten-Nummer<br />
Diagnosen ICD-10<br />
Medikation sowie<br />
genaue Dosierung<br />
Klinikaufenthalte<br />
Arbeit / Beruf /<br />
Tagesstruktur<br />
Seite: 1/2
Finanzielle Situation<br />
(IV, ALK etc.)<br />
Wohnen / Familie /<br />
Partnerschaft / Freizeit<br />
Andere involvierte<br />
Stellen<br />
(Sozialamt, Vormundschaft<br />
etc.)<br />
Nachbetreuung<br />
(Ambulant behandelnder<br />
Arzt / Psychologe inkl.<br />
Adresse und Telefon-Nr.)<br />
Zuweisungs-Situation /<br />
Ziele<br />
Zuweiserin / Zuweiser<br />
(Adresse, Telefon-Nr.)<br />
Ort, Datum<br />
Stempel / Unterschrift<br />
Bitte das vollständig ausgefüllte Formular per Fax an die Nummer 044 389 15 91<br />
übermitteln. Besten Dank.<br />
<strong>Psychiatrische</strong> Universitätsklinik Zürich<br />
Klinik <strong>für</strong> Affektive Erkrankungen und Allgemeinpsychiatrie Zürich Ost<br />
Zentrum <strong>für</strong> Gemeinde- und Familienpsychiatrie<br />
Tageszentrum<br />
Heliosstrasse 32, Postfach 2081<br />
8032 Zürich<br />
Telefon +41 (0)44 389 15 90<br />
Telefax +41 (0)44 389 15 91<br />
tzost@puk.zh.ch<br />
www.pukzh.ch<br />
Direktor Klinik <strong>für</strong> Affektive Erkrankungen und Allgemeinpsychiatrie Zürich Ost:<br />
Prof. Dr. med. Erich Seifritz<br />
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