Migräne: Gewitter im Kopf - Springer GuP

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G e w i
im Kopf
Allein in Deutschland leben Millionen von Migränepatienten; insgesamt sechs
bis acht Prozent aller Männer und zwölf bis 14 Prozent aller Frauen sind betroffen.
Ihnen kann mit den heutigen Möglichkeiten der Kopfschmerzmedizin
sehr gut geholfen werden. Hierzu gehören Medikamente zur Akutmedikation
und Prophylaxe der akuten Migräneattacke sowie unterstützend wirksame
Allgemeinmaßnahmen.
ie Migräne ist eine chronische Kopfschmerzkrankheit,
deren Symptome sich als akute Migräneattacken äußern.
Für die Krankheitsursachen gibt es bisher keine befriedigende
Erklärung. Deutlich höher ist der Wissensstand um das Krankheitsgeschehen
während der akuten Migräneattacke. Hierzu
ist schon vieles, wenn auch längst noch nicht alles, bekannt.
Fest steht, dass Hirnhautgefäße erweitert sind. In deren Gefäßwänden
kommt es zu Entzündungen und folglich zu einer
erhöhten Schmerzempfindlichkeit. Darüber hinaus ist die Nervenaktivität
des Migränegenerators (s. Kasten S. 12) erhöht.
Triptane greifen gezielt in die aufgeführten Pathomechanismen
ein. Triptane und andere akut wirksame Medikamente
bilden die Schwerpunkte dieser zertifizierten Fortbildung,
ebenso die Möglichkeiten der medikamentösen und nicht medikamentösen
Migräneprophylaxe.
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t t e r
[ von Dr. Ute Koch ]
Hämmernder Kopfschmerz und Begleitsymptome
Der Migränekopfschmerz äußert sich pulsierend und pochend.
Er beginnt plötzlich und anfallartig, wobei er binnen kurzer
Zeit eine mittelstarke bis starke (zumeist unerträgliche)
Schmerzintensität erreicht. Durch körperliche Bewegung wie
Treppensteigen und Bücken kann er verstärkt werden. Typisch
ist auch sein meist einseitiges Auftreten. Zusätzlich treten migränetypische
Begleitsymptomen auf: am häufigsten Übelkeit
(bei 90 % der Kopfschmerzattacken) und Erbrechen (bei 60 %
der Kopfschmerzattacken) sowie Licht-, Lärm- und Geruchsüberempfindlichkeit
(in genannter Reihenfolge bei 60 %, 40 %
bzw. 10 % der Kopfschmerzattacken). Am Ende der Kopfschmerzphase
fallen viele Patienten in den Schlaf, wobei eine
deutliche Linderung der Symptome eintritt. Kopfschmerzen
und Begleitsymptome können vier bis 72 Stunden anhalten.
Migräne mit Aura
Etwa zehn bis 15 Prozent aller Migräneattacken gehen mit einer
Aura einher. Unter dem Begriff Migräneaura (Aura = Vorphase
einer Erkrankung) werden verschiedene neurologische
Störungen zusammengefasst. Am häufigsten und bekanntesten
ist die visuelle Aura, bei der Sehstörungen auftreten: beispielsweise
Flimmersehen oder der Ausfall von ganzen Sehfeldern.
Weitere Aurasymptome sind Sprachstörungen, Parästhesien
(Missempfindungen, z. B. Kribbeln, Taubheitsgefühl) und in
seltenen Fällen sogar Lähmungen. Lähmungen treten bei der
ererbten familiären hemiplegischen Migräne auf, einer sehr
schweren Verlaufsform (Hemiplegie = halbseitige Lähmung).
Eine Aura dauert meist 30 bis 60 Minuten. Die Aura ist nicht
bis schweren Migräneattacken und das Mutterkornalkaloid
Ergotamin das Mittel der zweiten Wahl. Die Wirksamkeit der
Akutmedikation kann durch Allgemeinmaßnahmen unterstützt
werden: unter anderem durch den Rückzug in ein ruhiges und
abgedunkeltes Zimmer sowie durch körperliche Ruhe und
Kühlen der Stirn. Cave! Bei der gehäuften Anwendung akut
wirksamer Migränemittel besteht das Risiko des medikamenteninduzierten
Dauerkopfschmerzes. Dieses ist bei Migränepatienten
sogar besonders hoch. Alle Migränemittel, ob NSAR,
Analgetika, Triptane oder Mutterkornalkaloide, dürfen nicht
länger als drei Tage in Folge und nicht häufiger als zehn Tage
im Monat angewendet werden. Mit anderen Worten: 20 Tage
im Monat muss der Patient ohne auskommen. Kann er dies
nicht, besteht eine dringende Indikation für eine medikamentöse
Migräneprophylaxe (s. u.).
NSAR und Analgetika
Zu den in der Migränetherapie einsetzbaren NSAR gehören
Acetylsalicylsäure, Diclofenac, Ibuprofen und Naproxen. Sie
lindern Schmerzen und hemmen Entzündungen. Ihr Wirkmechanismus
beruht auf einer Blockade der Cyclooxygenasen.
Metamizol (verschreibungspflichtig) und Phenazon, beide zu
den Pyrazolonen gehörend, wirken ebenfalls schmerzlindernd
und entzündungshemmend. Das Anilin-Derivat Paracetamol
ist nur vergleichbar schwach schmerzlindernd und in therapeutischen
Dosen nicht entzündungshemmend. Die Wirkmechanismen
von Metamizol, Paracetamol und Phenazon konnten
bisher nicht befriedigend geklärt werden. Entgegen früherer
Richtlinien ist auch eine koffeinhaltige fixe Kombination mit
Die Migräneaura fasst verschiedene neurologische Störungen zusammen.
Hierzu zählen zum Beispiel Seh- und Sprachstörungen
sowie Missempfindungen wie Taubheitsgefühl und Kribbeln.
mit der Prodromalphase zu verwechseln, die etwa die Hälfte
der Migränepatienten erlebt. Dabei handelt es sich um Ankündigungssymptome
(z. B. Heißhunger, Nackensteifigkeit)
Stunden bis Tage vor Einsetzen der Migräneattacke.
Medikation der Migräneattacke: akut und
prophylaktisch
Nicht steroidale Antirheumatika (NSAR) und Analgetika werden
bei leichten bis mittelschweren Migräneattacken empfohlen.
Triptane sind die Mittel der ersten Wahl bei mittelschweren
Paracetamol und Acetylsalicylsäure empfehlenswert. Einige
Darreichungsformen wie schnell freisetzende Tabletten oder
Brausetabletten beschleunigen den Wirkeintritt. Es versteht
sich von selbst, dass die Selbstmedikation nur mit rezeptfreien
Wirkstoffen bzw. Dosierungen erfolgen darf.
Antiemetika als Zusatzmedikation
Prokinetika wie Domperidon und Metoclopramid (beide rezeptpflichtig)
steigern die Magen-Darm-Motilität, woraus
zwei Effekte resultieren: Zum einen werden Übelkeit und
Erbrechen gelindert und zum anderen wird der Wirkeintritt
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Migränegenerator im Hirnstamm
Während der akuten Migräneattacke weist ein Areal im Hirnstamm (Migränegenerator)
eine erhöhte Nervenaktivität auf. Diese lässt sich mittels Positronenemissionstomografie
(PET) darstellen. Die vom Migränegenerator ausgehenden Impulse
werden für den Beginn und den Erhalt der akuten Migräneattacke verantwortlich
gemacht. Stimuliert wird er durch äußere und innere Einflüsse, die als Triggerfaktoren
oder Migränetrigger bezeichnet werden. Darunter fallen Änderungen des
Schlaf-Wach-Rhythmus, Alkohol, extreme Sinnesreize (z. B. grelles Licht, intensive
Gerüche), Geschmacksverstärker in Lebensmitteln, Hunger, hormonelle Schwankungen
und vieles mehr.
Wiederkehrkopfschmerz
Bei lang anhaltenden Migräneattacken kann zum Ende der
Wirkung eines Migränemittels der Kopfschmerz nach komoraler
Migränemittel beschleunigt. Prokinetika sollten rund
15 Minuten vor dem NSAR oder dem Analgetikum appliziert
werden. Rezeptfreie Alternativen sind Antihistaminika (Diphenhydramin,
Dimenhydrinat). Diese können Übelkeit und
Erbrechen lindern, jedoch nicht den Wirkeintritt von Migränemitteln
beschleunigen.
Triptane mit kausalem Wirkprinzip
Triptane sind die derzeit effektivsten Mittel zur Behandlung der
akuten Migräneattacke. Sie lindern den Migränekopfschmerz
und die Begleitsymptome. Mit Ausnahme eines Naratriptanpräparates
sind alle auf dem deutschen Markt befindlichen Triptane
rezeptpflichtig (Stand: August 2010). Triptane sind chemisch
verwandt mit dem Neurotransmitter Serotonin (5-Hydroxytryptamin,
5-HT). Sie fungieren als Agonisten am Serotoninrezeptor
(5-HT-Rezeptor) und zwar selektiv an den migränerelevanten
Subtypen 5-HT1B und 5-HT1D im Gehirn. Daher
Cave bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen
Subtypen des Serotoninrezeptors sind auch an Blutgefäßen
außerhalb des Gehirns lokalisiert. So können Triptane in geringem
Maße Blutgefäße verengen, die nicht zum Migränegeschehen
gehören. Aus diesem Grund gehören kardiovaskuläre
Erkrankungen – zum Beispiel Bluthochdruck sowie
Durchblutungsstörungen des Herzens oder des Gehirns – zu
den Kontraindikationen. Dies gilt auch für das rezeptfreie Naratriptanpräparat.
Insgesamt betrachtet, sind Triptane jedoch
sehr gut verträgliche Migränemittel, was nunmehr fast 20 Jahre
Therapieerfahrungen und Millionen Anwendungen belegen.
Kein „bestes“ Triptan
In Deutschland sind sieben Wirkstoffe zugelassen. Je nach
Substanz, deren Dosierung und Darreichungsform unterscheiden
sich diese in vier Hauptkriterien: Wirkstärke, Verträglichkeit,
Wirkeintritt und Wirkdauer. Es gibt kein Triptan,
das bei allen vier Kriterien an der Spitze steht. Vielmehr entscheidet
der Arzt anhand der individuellen Bedürfnisse des
Patienten, welches Triptan für diesen am besten geeignet ist.
Die unterschiedlichen Wirkprofile erlauben maßgeschneiderte
Migränetherapien. Am schnellsten und stärksten wirksam ist
die subkutane Injektion von Sumatriptan (mittels Pen). Die
längste Wirkdauer erzielen Frovatriptan und Naratriptan. Darüber
hinaus zeichnen sich diese beiden Triptane durch eine
hervorragende Verträglichkeit aus. Das große Mittelfeld mit
Triptane sind Serotoninagonisten und als solche spezifische
Migränemittel. Sie sind mit wenigen Ausnahmen bei anderen
Kopfschmerzformen unwirksam.
werden Triptane auch als selektive 5-HT1B/1D-Agonisten bezeichnet.
Die Rolle des Serotonins in der Pathogenese der Migräne
ist noch nicht vollständig geklärt. Fest steht jedoch, dass
während einer akuten Migräneattacke ein Serotoninmangel im
Gehirn vorliegt. Triptane sind spezifische Migränemittel und bei
anderen Kopfschmerzformen bis auf wenige Ausnahmen (z. B.
Sumatriptan bei Clusterkopfschmerz) nicht wirksam.
einem ausgeglichenen Wirkprofil zwischen Wirkstärke und
Verträglichkeit sowie Wirkeintritt und Wirkdauer bilden alle
anderen Triptane (s. Tabelle S. 14).
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Kopfschmerzmittel rasch anwenden
Viele Kopfschmerzpatienten zögern den Gebrauch der Akutmedikation
unnötig lange hinaus und/oder nehmen eine zu
niedrige Dosis. Diese Vorsicht ist bei einer Migräneattacke ein
Fehler, weil NSAR und Analgetika den schnell ansteigenden,
heftigen Migränekopfschmerz nur dann erfolgreich unterpletter
Schmerzfreiheit erneut
auftreten oder sich nach einer
anfänglichen Linderung wieder
verstärken. Ist dies binnen
zwei bis 24 Stunden der Fall,
spricht die Medizin von Wiederkehrkopfschmerz
oder auch von
(Headache)Recurrence. Da der
Wiederkehrkopfschmerz einen
wiederholten Gebrauch des Migränemittels
erforderlich macht,
sollten die betroffenen Patienten
bevorzugt ein Triptan mit langer
Halbwertszeit erhalten. Unter
diesem Gesichtspunkt ist Frovatriptan das Mittel der ersten
Wahl. Es hat unter den Triptanen mit 26 Stunden die längste
Halbwertszeit. So können die meisten Frovatriptanverwender
ihre Migräneattacken mit nur einer Tablette erfolgreich
behandeln. Für Patienten mit ausgeprägten Wiederkehrkopfschmerzen
(multiple „recurrences“) ist das Mutterkornalkaloid
Ergotamin eine Alternative.
ergotamin nach wie vor von Nutzen
Das einzige in Deutschland zugelassene Mutterkornalkaloid
(Ergotalkaloid) ist ein Präparat mit Ergotamintartrat (rezeptpflichtig).
Dieses ist indiziert, wenn eine Triptantherapie nicht
zum gewünschten Ziel führt. Auch kann eine Ergotamintherapie
fortgeführt werden, wenn der Patient schon seit Jahren
erfolgreich und problemlos damit behandelt wird.
akutmedikation bei Kindern
Die Migränehäufigkeit vor der Pubertät liegt bei vier bis
fünf Prozent. Ein Unterschied zwischen Jungen und Mädchen
besteht nicht. Kinder erleiden im Allgemeinen kürzere
Migräneattacken als Erwachsene. Außerdem können dabei
die Kopfschmerzen fehlen und lediglich Übelkeit, Erbrechen
und Schwindel auftreten. Für die Behandlung von Kindern
liegen eigenständige Leitlinien vor. Demnach sind die Akutmedikationen
der ersten Wahl Ibuprofen und Paracetamol.
Acetylsalicylsäure wird erst ab dem 14. Lebensjahr empfohlen.
Sind diese Analgetika nicht wirksam, kann der Arzt ein Triptan
verordnen. Allerdings ist in Deutschland nur Sumatriptan
Nasenspray (10 mg) für Kinder ab zwölf Jahren zugelassen.
Migränepatienten sollten Schmerzmittel schnell und ausreichend hoch dosiert einsetzen
Prinzipiell scheinen Kinder unter zwölf Jahren schlechter auf
Triptane anzusprechen als andere Altersgruppen. Bei den Antiemetika
ist Domperidon für Kinder ab zehn Jahren zugelassen,
Metoclopramid für Kinder ab 14 Jahren.
akutmedikation in der Schwangerschaft
Während der Schwangerschaft besteht zumeist die erfreuliche
Situation, dass in dieser Zeit die Migräne verschwindet oder
sich zumindest deutlich bessert. Treten dennoch therapiebedürftige
Migräneattacken auf, sind die Behandlungsmöglichkeiten
stark begrenzt. Paracetamol ist der einzige Wirkstoff,
der während der gesamten neun Monate angewendet werden
darf. Im zweiten Trimenon sind zusätzlich Ibuprofen, Acetylsalicylsäure,
Metamizol, Diclofenac oder Naproxen einsetzbar,
des Weiteren im zweiten und dritten Trimenon eine fixe Kombination
aus Paracetamol und Metoclopramid (rezeptpflichtig).
Triptane sind aus Sicherheitsgründen kontraindiziert. Jedoch
gibt es bisher keine Hinweise hinsichtlich Fehlbildungen oder
anderer Komplikationen. So werden sie in Ausnahmesituationen
für Schwangere empfohlen, beispielsweise bei starker
Gefährdung des Ungeborenen durch starkes Erbrechen der
Mutter während der Migräneattacke.
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in Deutschland zugelassene triptane (Stand: august 2010)
Almotriptan Almogran® Filmtabletten
Eletriptan* Relpax® Filmtabletten
Frovatriptan Allegro® Filmtabletten
Naratriptan Formigran®**, Naramig® Filmtabletten
Sumatriptan* Imigran®, diverse Generika Filmtabletten, Nasenspray, Pen (s. c.), Zäpfchen
Rizatriptan* Maxalt® Tabletten, Schmelztabletten
Zolmitriptan* AscoTop® Filmtabletten, Schmelztabletten, Nasenspray
*in unterschiedlichen Dosierungen erhältlich; **rezeptfrei
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drücken, wenn sie sofort mit Einsetzen der Kopfschmerzen
angewendet und ausreichend hoch dosiert werden. Triptane
sind hingegen in jeder Phase der Migräneattacke wirksam.
Allerdings ist auch deren Wirksamkeit umso besser, je früher
sie in der Kopfschmerzphase eingesetzt werden. Während der
Aura sind Triptane im Gegensatz zu NSAR und Analgetika
kontraindiziert. Bleibt die Erstanwendung eines Triptans wirkungslos,
ist während der betreffenden Attacke auf eine zweite
Anwendung zu verzichten. Einzige Ausnahme: Die erste Dosis
wurde erbrochen.
indikationen für eine medikamentöse
Prophylaxe
Der Stellenwert der medikamentösen Migräneprophylaxe
hat sich mit Einführung der Triptane
geändert. In den Jahren zuvor war diese häufig
notwendig, weil stark wirksame und gleichzeitig
gut verträgliche Medikamente zur Akutbehandlung
fehlten. So waren für die meisten Patienten
die Nebenwirkungen der Migräneprophylaxe
weniger problematisch als die der Akutmedikation.
Die heutigen Hauptindikationen umfassen
unter anderem vorliegende Kontraindikationen
gegen über Triptanen (z. B. koronare Herzkrankheit),
fehlendes Ansprechen auf Triptane und Attacken
mit einer stark beeinträchtigenden Aura
(z. B. familiäre hemiplegische Migräne). Ebenso
gehört das Risiko für einen medikamenteninduzierten
Dauerkopfschmerz dazu. Ein solches liegt
vor, wenn monatlich mehr als sieben Migränetage
auftreten: Unabhängig davon, ob sich diese durch
häufige und/oder sehr lang anhaltende Migräneattacken
summieren.
auf einen Blick
Immer eine Dauertherapie Keine der empfohlenen Substanzen
ist in der Lage, Migräneattacken komplett zu unterdrücken.
Sie können lediglich deren Häufigkeit mindern. Zum Aufbau
einer nachhaltigen Wirkung werden Behandlungszeiträume
von mindestens sechs bis neun Monaten empfohlen. Dafür
benötigt der Patient ein hohes Maß an Geduld und Motivation.
Zum Beurteilen der Wirksamkeit ist das Führen eines Kopfschmerzkalenders
ein Muss. Merkliche Therapieerfolge sind
jedoch frühestens nach zwei bis acht Wochen zu erwarten. Da
alle zur Migräneprophylaxe eingesetzten Medikamente Nebenwirkungen
haben, sollten vor deren Anwendung die Möglichkeiten
migräneprophylaktisch wirksamer Allgemeinmaßnahmen
ausgeschöpft werden. Und nicht zuletzt: Der Erfolg
der Migräneprophylaxe ist am größten, wenn medikamentöse
und nicht medikamentöse Maßnahmen kombiniert werden.
» Die Hauptphasen der Migräneattacke bestehen aus Prodromalphase, Aura sowie
Kopfschmerzphase mit migränetypischen Begleitsymptomen.
» Nicht steroidale Antirheumatika (NSAR) und Analgetika werden bei leichten bis
mittelschweren Migräneattacken empfohlen.
» Triptane sind die Mittel der ersten Wahl bei mittelschweren bis schweren Migräneattacken,
das Mutterkornalkaloid Ergotamin ist das Mittel der zweiten Wahl.
Triptane sind die derzeit effektivsten Migränemittel.
» Alle akut wirksamen Migränemittel dürfen nicht länger als drei Tage in Folge und
nicht häufiger als zehn Tage im Monat angewendet werden.
» Herz-Kreislauf-Erkrankungen sind Kontraindikationen für eine Triptantherapie.
» Wiederkehrkopfschmerz nach bereits erfolgreichem Gebrauch eines Migränemittels
ist das Problem sehr lang anhaltender Migräneattacken.
» Zur medikamentösen Migräneprophylaxe sind verschiedene Wirkstoffe verfügbar,
die aus den unterschiedlichsten Indikationen kommen. Eine Hauptrolle spielen
blutdrucksenkende Medikamente.
» Eine Migräneprophylaxe, die aus medikamentösen und nicht medikamentösen
Maßnahmen besteht, verspricht den größten Therapieerfolg.
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Ein möglichst gleichmäßiger Schlaf-Wach-Rhythmus trägt zur Migräneprophylaxe bei
Wirkstoffpalette zur Prophylaxe
Zur Prophylaxe der akuten Migräneattacke stehen eine Vielzahl
von Wirkstoffen bereit. Diese kommen aus den verschiedensten
Indikationsgebieten. Nur die wenigsten davon haben
eine Zulassung für die Migräneprophylaxe, weshalb sie zumeist
im Rahmen des Off-Label-Uses eingesetzt werden. Im Sinne der
Compliance erfordert diese Vorgehensweise eine eingehende
Aufklärung des Patienten. Insbesondere dann, wenn es sich um
Medikamente handelt, die bei weiten Teilen der Bevölkerung
ohnehin auf Ablehnung stoßen (z. B. Antidepressiva, Antikonvulsiva).
Nennenswert ist auch, dass die Dosierung bei der Migräneprophylaxe
von der bei der eigentlichen Indikation nach
oben oder nach unten abweichen kann. Über die Mechanismen,
mit denen die empfohlenen Wirkstoffe die Migränehäufigkeit
reduzieren, ist wenig bekannt. Zu den Mitteln der ersten Wahl
gehören die beiden Betarezeptorenblocker Metoprolol und
Propranolol, der Calciumantagonist Flunarizin sowie die Antiepileptika
(Antikonvulsiva) Topiramat und Valproinsäure (alle
rezeptpflichtig). Mittel der zweiten Wahl sind der Betarezeptorenblocker
Bisoprolol, das Antidepressivum Amitriptylin, der
ACE-Hemmer Lisinopril, der AT1-Blocker Candesartan und
das Antiepileptikum Gabapentin (alle rezeptpflichtig). Darüber
hinaus gehören einige rezeptfreie Wirkstoffe zu den Mitteln der
zweiten Wahl: die nicht steroidalen Antirheumatika Naproxen
und Acetylsalicylsäure, außerdem Vitamin B2, Pestwurz-Extrakt,
Magnesium sowie Coenzym Q10. Doch Vorsicht vor einer unkritischen
Selbstmedikation! Für die rezeptfreien Wirkstoffe gilt
das Gleiche wie für die rezeptpflichtigen: Sie haben im Rahmen
der Dauertherapie Nebenwirkungen und werden in von der
eigentlichen Indikation abweichenden Dosierungen eingesetzt.
Nachweislich gute Erfahrungen in der Selbstmedikation gibt es
mit Pestwurzextrakt, der in Deutschland nicht mehr verfügbar
ist, jedoch über Großbritannien bezogen werden kann.
Nicht medikamentöse Kopfschmerzprophylaxe
Für Migränepatienten ist ein möglichst gleichmäßiger Schlaf-
Wach-Rhythmus unverzichtbar. Er beinhaltet, möglichst jeden
Tag zur gleichen Zeit aufzustehen und schlafen zu gehen, auch
an arbeitsfreien Tagen (Verzicht auf Ausschlafen am Wochenende).
Damit eng verknüpft sind eine regelmäßige Nahrungsund
Flüssigkeitsaufnahme und in jedem Fall das Vermeiden
von Hungerzuständen. Auch das Meiden der persönlichen
Migränetrigger, sofern diese bekannt sind, gehört dazu.
Des Weiteren können moderater und regelmäßiger Ausdauersport,
progressive Muskelentspannung nach Jacobson und
Biofeedback-Methoden nachweislich die Migränehäufigkeit
reduzieren. Empfehlenswerte Sportarten sind Gymnastik,
Schwimmen, Nordic Walking, Rad fahren und Joggen. Die
progressive Muskelentspannung, als gezielte Entspannungsmethode,
hat sich in der Schmerztherapie, so auch in der
Migränetherapie, besonders bewährt. Mittels computergesteuerter
Biofeedback-Methoden lassen sich die Fähigkeiten
zur Entspannung unterstützen. Auch für die Akupunktur sind
gute Erfolge bekannt, allerdings hängen diese laut der Deutschen
Migräne und Kopfschmerzgesellschaft von der Einstellung
des Patienten zu diesem Therapieverfahren ab. In
vielen Fällen notwendig sind psychologische Behandlungsprogramme,
die überwiegend auf verhaltenstherapeutischen
Verfahren beruhen. Hintergrund für diese Maßnahmen ist
die Behandlung von Depressionen und Ängsten, die häufige
Komorbiditäten der Migräne sind und deren lauf negativ
Verbeeinflussen.
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