Von der wortlosen Sprache des Körpersymptoms zum Narrativ im ...
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Vortrag am 28.1.2012 am Institut für<br />
Psychosomatische Medizin und Psychotherapie <strong>der</strong> Akademie <strong>der</strong> ÄK SH<br />
„<strong>Von</strong> <strong>der</strong> <strong>wortlosen</strong><br />
<strong>Sprache</strong> <strong>des</strong><br />
<strong>Körpersymptoms</strong> <strong>zum</strong><br />
<strong>Narrativ</strong> <strong>im</strong><br />
intersubjektiven Dialog“<br />
Dipl. Psych. Dr. Annegret Boll-Klatt<br />
„<br />
Institut für Psychotherapie<br />
Senecio, Paul Klee 1922
„Es ist Aufgabe einer mo<strong>der</strong>nen<br />
Psychosomatik, aus klinischpsychotherapeutischer<br />
Erfahrung generierte<br />
Hypothesen unter Berücksichtigung<br />
biographischer und aktueller Einflussfaktoren<br />
sowie somatischer einschl. neurobiologisch<br />
fassbarer Parameter empirisch zu<br />
überprüfen“. (Gündel et al. 2002)<br />
Institut für Psychotherapie
Vorbemerkung<br />
Für eine erfolgreiche Therapie braucht <strong>der</strong><br />
Therapeut ein Arbeitsmodell.<br />
Dieses Arbeitsmodell muss zu dem vom Pat.<br />
auf unterschiedlichen Ebenen (verbal,<br />
nonverbal, Übertragung) eingebrachten<br />
Material sowie zur Dynamik von Ü und GÜ<br />
passen.<br />
Das Arbeitsmodell sollte explizierbar und<br />
reflektierbar sein.<br />
Je nach Material sollte es <strong>im</strong> Verlauf erweitert<br />
o<strong>der</strong> ggf. verän<strong>der</strong>t werden. (Hohage 2011)<br />
Institut für Psychotherapie
4 basale Konzepte / Arbeitsmodelle <strong>des</strong><br />
psychosomatischen Krankheitsverständnisses<br />
Basale<br />
Konzepte<br />
Diagnose<br />
nach ICD-10<br />
Konversionsstörung<br />
F44<br />
Somatisierungsstörung<br />
F 45<br />
(Somato-)Psychosomatose<br />
F 54<br />
incl. somatische Diagnose<br />
Somatopsychische Erkrankung<br />
Institut für Psychotherapie
4 basale Konzepte <strong>des</strong> biopsychosozialen Krankheitsverständnisses<br />
am Beispiel <strong>des</strong> kardiovaskulären Systems<br />
Basale<br />
Konzepte<br />
Symptomatik /<br />
Erkrankung<br />
Konversionsstörung<br />
Somatisierungsstörung<br />
Herzschmerz<br />
Herzneurose / Herzangstneurose /<br />
Somatoforme autonome Störung <strong>im</strong><br />
kardiovaskulären System<br />
Somato-Psychosomatose Akutes Koronarsyndrom /<br />
Herzinfarkt<br />
Somatopsychische Erkrankung<br />
Angststörung bei angeborener<br />
Herzerkrankung / Fehlbildung<br />
Institut für Psychotherapie
Bedeutsame historische Wurzeln <strong>der</strong> Entwicklung<br />
<strong>der</strong> Psychosomatischen Medizin<br />
Im Anschluss an die griechische Philosophie und Medizin<br />
traditionell ganzheitliche Betrachtung von Körper und Seele In<br />
<strong>der</strong> abendländischen Kultur<br />
Descartes (1596 – 1650): Trennung in<br />
Ł res cogitans (das denkende Ich als ausschließlich denkende<br />
Substanz strikt getrennt vom körperlichen Dasein)<br />
Ł res extensa (das rein körperliche Dasein)<br />
Psychogenetische Traditionslinie (Freud )<br />
Traditionslinie <strong>der</strong> funktionellen Störungen mit fließendem<br />
Übergang von organisch begründeten und nicht begründeten<br />
Störungen; statt „Entwe<strong>der</strong> -o<strong>der</strong>“ „Sowohl als auch“<br />
(Victor von Weizsäcker und Kurt Goldstein)<br />
Institut für Psychotherapie
4 Phasen (Stufen bzw. Schichten Anm.d.Verf.)<br />
<strong>der</strong> Entwicklung <strong>der</strong> mo<strong>der</strong>nen Psychosomatik<br />
1900<br />
Psychoanalytisch-anthropologische<br />
Phase (1900 – 1930)<br />
Phase <strong>des</strong> Nebeneinan<strong>der</strong>s von<br />
Spezifitätstheorie und physiologischem<br />
Stresskonzept (1930 – 1960)<br />
Bis heute<br />
(Buddeberg 2004)<br />
Institut für Psychotherapie
Veraltete psychoanalytische Sicht:<br />
„Die Heiligen Chicago Sieben“<br />
Konzept <strong>der</strong> Konfliktspezifität <strong>der</strong> Psychosomatosen:Verknüpfung<br />
emotionaler Spannungen mit best<strong>im</strong>mten körperlichen Korrelaten<br />
Best<strong>im</strong>mte körperliche Erkrankungen <strong>im</strong>mer basierend auf <strong>der</strong>gleichen<br />
Konfliktkonstellation (Alexan<strong>der</strong> 1966)<br />
Asthma bronchiale<br />
Essentielle<br />
Hypertonie<br />
Chronische<br />
Polyarthritis<br />
Ulcus duodeni<br />
Hyperthyreose<br />
Colitis ulcerosa<br />
Neuro<strong>der</strong>mitis<br />
Institut für Psychotherapie
1900<br />
4 Phasen <strong>der</strong> Entwicklung <strong>der</strong><br />
mo<strong>der</strong>nen Psychosomatik<br />
Psychoanalytisch-anthropologische<br />
Phase (1900 – 1930)<br />
(Buddeberg2004)<br />
Phase <strong>des</strong> Nebeneinan<strong>der</strong>s von<br />
Spezifitätstheorie und physiologischem<br />
Stresskonzept (1930 – 1960)<br />
Biopsychosoziale Phase (1960 – 1990<br />
bzw. bis heute);<br />
Psychosomatik als Haltung<br />
Bis heute<br />
Psychobiologische Phase (1990 – heute);<br />
Bedeutung <strong>des</strong> Neuro-Imaging<br />
Institut für Psychotherapie
Herzerkrankungen zwischen dem psychogenen und<br />
dem somatogenen Pol (in Anl. an Hahn 1979)<br />
Psychogener Pol<br />
Konversionsneurotischer Herzschmerz<br />
Somatisierungsstörung<br />
„Herzneurose“<br />
Somato-<br />
Psychosomatose<br />
„Herzinfarkt“<br />
Angeborene Herzfehler<br />
Somatogener Pol<br />
Institut für Psychotherapie
Anschlussfähigkeit mo<strong>der</strong>ner psychodynamischer Psychosomatik<br />
an wichtige Grundlagenwissenschaften<br />
Psychoneuro<strong>im</strong>munologie<br />
Psycho-Neurophysiologie<br />
incl.<br />
biochemischer Prozesse<br />
Neuroanatomie<br />
incl. Plastizität<br />
<strong>des</strong> Gehirns<br />
Psychosomatik<br />
Genetik<br />
incl. Epigenetik ,<br />
Genregulation/<br />
-expression<br />
Somatische<br />
Prozesse<br />
Psychoneuroendokrinologie<br />
Institut für Psychotherapie
Systematisierung <strong>der</strong> psychodynamischen<br />
Konzeptualisierung psychosomatischer Erkrankungen<br />
Psychische<br />
Ätiologie g<br />
„<strong>der</strong> gehe<strong>im</strong>nisvolle<br />
Sprung“ g<br />
Psycho-Somatische<br />
Bindeglie<strong>der</strong> g<br />
Störungsbil<strong>der</strong><br />
Konflikt –<br />
Pathologie<br />
Reaktive Pathologie<br />
(Stressmodell)<br />
Konversion<br />
Neuroanatomische<br />
Voraussetzungen<br />
Neurophysiologie<br />
Psychophysiologie<br />
Dissoziative Störungen<br />
(„Konversions-<br />
neurosen“)<br />
( Somatoforme<br />
Störungen<br />
Entwicklungs-<br />
pathologie<br />
Strukturpathologie<br />
Bindungspathologie<br />
Vulnerabilitätskonzept<br />
Traumapathologie<br />
Somatisierung<br />
Alexithymie<br />
Psychoneuro-<br />
endokrinologie<br />
Psychoneuro-<br />
<strong>im</strong>munologie<br />
Genetische<br />
Faktoren<br />
Somato –Psycho –<br />
somatosen<br />
Posttraumatische<br />
Belastungs –<br />
Körperliche Prozesse<br />
störungen<br />
Bio –psycho – sozio – dynamische Krankheitsmodelle<br />
Institut für Psychotherapie
(Subjektiv) bedeutsame psychodynamische Konzepte und Modelle<br />
Psychodynamische<br />
Konzepte<br />
<strong>der</strong> Angstverarbeitung<br />
Ausdrucks-und<br />
Bereitstellungserkrankungen<br />
Konversion<br />
Psychosomatik<br />
Psychosomatische<br />
Grundstörung<br />
Alexithymie<br />
Somatisierung<br />
Institut für Psychotherapie
Bedeutsame psychodynamische Konzepte und Modelle<br />
„Der gehe<strong>im</strong>nisvolle Sprung vom Seelischen <strong>zum</strong> Körperlichen“<br />
(Freud 1917)<br />
Psychodynamische<br />
Konzepte<br />
<strong>der</strong> Angstverarbeitung<br />
Ausdrucks-und<br />
Bereitstellungserkrankungen<br />
Konversion<br />
Psychosomatik<br />
Psychosomatische<br />
Grundstörung<br />
Alexithymie<br />
Somatisierung<br />
Institut für Psychotherapie
„Ausdruckserkrankungen“: die Konversionsstörungen<br />
(von Uexküll 1963)<br />
v Prinzip <strong>der</strong> Umsetzung seelischer Konflikte in körperliche<br />
Phänomene (Freud 1895)<br />
v Umsetzung <strong>der</strong> Erregungssumme eines seelischen Konfliktes<br />
bzw. eines unerträglichen Affektes in körperliche, insbeson<strong>der</strong>e<br />
sensorische und motorische Innervationen; Symbolisierung in<br />
Körpersprache<br />
v Psychischer Konflikt sekundär ins Körperliche konvertiert<br />
v Organwahl als Hinweis auf Konflikt<br />
Ł anthropomorphe Sprachmetaphern<br />
v „Damit handelt es sich bei <strong>der</strong> Konversion um einen motivierten<br />
aktiven psychodynamischen Vorgang, <strong>der</strong> eine Abwehr darstellt ,<br />
und nicht um ein passives unmotiviertes Versagen best<strong>im</strong>mter<br />
Funktionen.“ (Henningsen 2006, S.6 ).<br />
v Heutige Auffassung: Keine Beschränkung auf ödipale Konflikte,<br />
keine Beschränkung auf hysterische<br />
Persönlichkeitsstrukturen<br />
Institut für Psychotherapie
Nachweis von psychischen Konflikten und Belastungen<br />
v ein <strong>der</strong> Erkrankung vorausgehen<strong>der</strong> fassbarer<br />
seelischer Konflikt<br />
(Hoffmann 1996)<br />
v eine auslösende soziale Situation, die durch<br />
emotionale Belastung zur Konfliktst<strong>im</strong>ulation beiträgt<br />
v<br />
Symptomwahl / -lokalisation ableitbar über eine<br />
konkrete, oft nicht bewusste Vorstellung o<strong>der</strong><br />
Erfahrung o<strong>der</strong> über ein Identifizierungsmodell<br />
belegbar<br />
v Dissoziative Vorgänge, vor allem Amnesien, die<br />
aktuell o<strong>der</strong> anamnestisch nachweisbar sind; je mehr<br />
Dissoziation, umso eher Traumapathologie (Hoffmann 2011)<br />
v Nachweis einer ausgeprägten intrapsychischen<br />
Entlastung durch das Symptom<br />
Institut für Psychotherapie
Vortrag am 28.1.2012 am Institut für<br />
Psychosomatische Medizin und Psychotherapie <strong>der</strong> Akademie <strong>der</strong> ÄK SH<br />
„<strong>Von</strong> <strong>der</strong> <strong>wortlosen</strong><br />
<strong>Sprache</strong> <strong>des</strong><br />
<strong>Körpersymptoms</strong> <strong>zum</strong><br />
<strong>Narrativ</strong> <strong>im</strong><br />
intersubjektiven Dialog“<br />
Dipl. Psych. Dr. Annegret Boll-Klatt<br />
„<br />
Institut für Psychotherapie<br />
Senecio, Paul Klee 1922
Mechanismus<br />
Schicksal <strong>der</strong> grundlegenden<br />
Konflikte<br />
Vermitteln<strong>des</strong><br />
Nervensystem<br />
Betroffene Funktonen<br />
Bevorzugte Lokalisation<br />
Konversion<br />
Körpersprachlicher Ausdruck <strong>der</strong><br />
psychischen Inhalte<br />
Verdrängung mit <strong>der</strong> Symptombildung<br />
Zerebro-spinal (ZNS und periphere<br />
Nerven)<br />
-Sensorium und Sensibilität<br />
-Willkürinnervation<br />
-Zentrale Schmerzwahrnehmung<br />
(- Vegetative Funktionen)<br />
-Sinnesorgane, periphere Nerven<br />
-Quergestreifte Muskulatur<br />
-Sexualorgane<br />
-Vorgeschädigte o<strong>der</strong> chronisch<br />
belastete Organe<br />
-Allgemeinbefinden<br />
Somatisierung<br />
(Re-)Somatisierung von affektiven<br />
Zuständen<br />
Verleugnung<br />
Autonomes (vegetatives) Nervensystem<br />
-Viszerale Organfunktionen<br />
-Vegetative Funktionen<br />
-„Innere“ Organe<br />
-Spezielle vegetative Funktionen<br />
(Schlaf, Schwitzen, Appetit)<br />
-Allgemeinbefinden<br />
Krankheitsbild -meistens monosymptomatisch -Allgemeinstörung: multiform<br />
-Spezifische Somatisierungsstörungen:<br />
funktionsbezogen<br />
Symptombegleitende<br />
Affekte<br />
-Pr<strong>im</strong>är keine<br />
-Sekundär: Beunruhigung, Angst,<br />
Verzweiflung<br />
-Vor<strong>der</strong>gründig : keine<br />
-Bei genauerem Nachfragen: Angst und<br />
Depression<br />
Geschlechterverteilung Frauen >> Männer Frauen > Männer<br />
Verlauf<br />
Teils Spontanheilung, teils<br />
Institut für Psychotherapie<br />
Chronifizierung<br />
Chronifizierend (Ermann 2007, S. 244)
„Bereitstellungsreaktionen“: die Somatisierungsstörungen<br />
(Alexan<strong>der</strong> 1950)<br />
v Körperliche Symptomatik nicht <strong>der</strong> ersatzweise Ausdruck einer<br />
verdrängten Emotion, wie bei <strong>der</strong> Konversion, son<strong>der</strong>n die Folge<br />
<strong>der</strong> physiologischen Begleitreaktion emotionaler Erlebenszustände<br />
(Ł „unmotiviert“)<br />
v Unzureichende Ausbildung einer psychischen <strong>des</strong>omatisierten<br />
Repräsentanz von Affekten<br />
v Reduzierung <strong>des</strong> Affekterlebens und <strong>des</strong> Affektausdrucks auf die<br />
affektbegleitenden körperlichen Reaktionen<br />
v Affekt <strong>im</strong> Erleben nur als somatisches Affektäquivalent (Fenichel<br />
1945) repräsentiert.<br />
Ł direktere, da nicht konvertierte Überführung <strong>der</strong> Affekte in<br />
Körperbeschwerden<br />
v Somatisierung als regressive Form <strong>der</strong> Affekt- und<br />
Konfliktverarbeitung,<br />
Institut für Psychotherapie
Institut für Psychotherapie
Institut für Psychotherapie
Schema <strong>der</strong> neuro-endokrinen Kopplung durch Sympathikus<br />
und das hypothalamico-hypophysäre System bei Stress<br />
Konflikte<br />
„Stress“<br />
Amygdala<br />
Hypothalamus<br />
Hypophyse<br />
Nebennierenrinde<br />
Nebennierenmark<br />
Effektorsysteme<br />
Striatum<br />
zentrales Höhlengrau<br />
Hirnstamm<br />
Rückenmark<br />
präganglionäre<br />
Sympathikusneurone<br />
Effektorsysteme<br />
(Ruegg, 2001)<br />
Institut für Psychotherapie<br />
Stressreaktion Ł<br />
psychosomatische<br />
Störungen/<br />
Erkrankungen
„Bereitstellungsreaktionen“:Somatisierungsstörungen<br />
(Ermann 2007)<br />
Auslöser<br />
Pathogener<br />
Affekt<br />
Resomatisierung<strong>des</strong><br />
Erlebens<br />
Aktivierung vegetativer<br />
Affektkorrelate<br />
Körperorientierung <strong>der</strong><br />
Kommunikation<br />
(Symptomklage)<br />
Enterozeptive<br />
Wahrnehmungsorientierung<br />
Somatisierungssymptom<br />
Institut für Psychotherapie
1900<br />
4 Phasen <strong>der</strong> Entwicklung <strong>der</strong><br />
mo<strong>der</strong>nen Psychosomatik<br />
Psychoanalytisch-anthropologische<br />
Phase (1900 – 1930)<br />
(Buddeberg2004)<br />
Phase <strong>des</strong> Nebeneinan<strong>der</strong>s von<br />
Spezifitätstheorie und physiologischem<br />
Stresskonzept (1930 – 1960)<br />
Biopsychosoziale Phase (1960 – 1990<br />
bzw. bis heute);<br />
Psychosomatik als Haltung<br />
Bis heute<br />
Psychobiologische Phase (1990 – heute);<br />
Bedeutung <strong>des</strong> Neuro-Imaging;<br />
Musterbeispiel: Alexithymie<br />
Institut für Psychotherapie
Alexithymie: Vom hässlichen Entlein <strong>zum</strong> Model<br />
mo<strong>der</strong>ner Psychosomatik<br />
„Das zwischenzeitlich <strong>zum</strong> psychosomatischen<br />
Stiefkind degradierte Alexiethymiekonzept<br />
(Strukturspezifität , Anm. d. Verf.) ist<br />
avanciert zu einem wichtigen Beispiel für<br />
zeitgemäßes psychosomatisches Denken.“ (v.Rad 2002)<br />
Alexithymie als zeitgemäßes Modell für einen<br />
interdisziplinären Zugang <strong>zum</strong> Verständnis <strong>der</strong><br />
Emotionsregulation bei psychischen und<br />
psychosomatischen Störungen;<br />
entwicklungspsychologische und neurobiologische<br />
Modellvorstellungen sind bedeutsam (Freyberger 2009)<br />
Institut für Psychotherapie
Alexithymie Ł die ganz „normale“<br />
Kommunikation eines alten Paares …??<br />
Nein, das war<br />
gestern.<br />
Hast Du was<br />
gesagt ?<br />
Titscher 2010<br />
Institut für Psychotherapie
Grundlegen<strong>des</strong> zur Alexithymie<br />
Alexithymie (Sifneos 1973):<br />
„Es fehlen die Worte für Gefühle.“<br />
„Seelenblindheit“ (v.Rad 1983)<br />
4 Kernmerkmale alexithymer Phänomenologie:<br />
Ł unzureichende Verbalisierungsfähigkeit affektiver<br />
Inhalte<br />
Ł Phantasiearmut<br />
Ł Abhängigkeit von zentralen Beziehungsobjekten<br />
Ł ausgeprägte Tendenz zur Normalität (Freyberger 2009)<br />
Institut für Psychotherapie
Vortrag am 28.1.2012 am Institut für<br />
Psychosomatische Medizin und Psychotherapie <strong>der</strong> Akademie <strong>der</strong> ÄK SH<br />
„<strong>Von</strong> <strong>der</strong> <strong>wortlosen</strong><br />
<strong>Sprache</strong> <strong>des</strong><br />
<strong>Körpersymptoms</strong> <strong>zum</strong><br />
<strong>Narrativ</strong> <strong>im</strong><br />
intersubjektiven Dialog“<br />
Dipl. Psych. Dr. Annegret Boll-Klatt<br />
„<br />
Institut für Psychotherapie<br />
Senecio, Paul Klee 1922
Aktuelle Definition <strong>der</strong> Alexithymie<br />
(Grabe & Scheidt 2009, S. 19 ff)<br />
Kognitiv-affektive Störung, die <strong>im</strong> Bereich <strong>der</strong> Affektivität<br />
mit Schwierigkeiten in <strong>der</strong> Wahrnehmung und<br />
Kommunikation von Gefühlen und <strong>im</strong> kognitiven Bereich<br />
mit einem stereotypen, an äußeren Ereignissen<br />
orientierten Denkstil verbunden ist (Bagby & Taylor 1997)<br />
Störung <strong>im</strong> somato-psychischen Verarbeiten o<strong>der</strong><br />
Regulieren von Emotionen; Defizit in <strong>der</strong> kognitiven<br />
Verarbeitung von Affekten<br />
Konkrete, flache und vereinfachte <strong>Sprache</strong>;<br />
ausschließlicher Bezug auf Ereignisse in <strong>der</strong> Gegenwart,<br />
externale, auf äußere Sachverhalte bezogene Sicht <strong>der</strong><br />
Realität mit chronologischer Darstellung von Fakten<br />
Ł operationales Denken (Marty & de M`Uzan 1963)<br />
Institut für Psychotherapie
Stufen <strong>der</strong> individuellen Differenzierung emotionaler<br />
Wahrnehmungsfähigkeit<br />
Level V: Fähigkeit, auch be<strong>im</strong> Gegenüber eine differenzierte von<br />
eigenen Empfinden verschiedene Gefühlslage zu erschließen<br />
↑<br />
Level IV: Mischung eigener unterschiedlicher Gefühle<br />
(„Gefühlsambivalenz“)<br />
↑<br />
Level III: Prinzipielle Fähigkeit zur psychischen Erfahrung i.e.S.<br />
(einzelne Gefühle können global wahrgenommen werden, aber nicht<br />
gleichzeitige differenzierte Wahrnehmung unterschiedlicher eigener<br />
Gefühle)<br />
↑<br />
Level II: „Tendenz zur Aktion“ wird wahrgenommen (keine bewusste<br />
Wahrnehmung von Gefühlen)<br />
↑<br />
Level I: Mehr o<strong>der</strong> weniger reine Reflexantwort (Affektive St<strong>im</strong>uli<br />
lösen lediglich autonom-vegetative bzw. endokrine Reaktionen aus)<br />
( Lane & Schwartz 1987)<br />
Institut für Psychotherapie
Empirische Forschung zur Alexithymie<br />
Alexithyme Merkmale<br />
Ł bei 10 % <strong>der</strong> Bevölkerung in Deutschland<br />
Ł bei 25 % <strong>der</strong> Pat. in psychiatrischen, psychosomatischen<br />
und psychotherapeutischen Einrichtungen<br />
Umfassende Untersuchungen über langen Zeitraum:<br />
Ł Alexithymie mit hoher prädiktiver Bedeutung für<br />
psychosomatische Erkrankungen<br />
Aktuelle Verbreiterung <strong>des</strong> Kenntnisstan<strong>des</strong> durch<br />
verbesserte Operationalisierung mit psychometrischen<br />
Methoden (TAS-20; LEAS) sowie<br />
grundlagenwissenschaftliche neurobiologische und<br />
psychophysiologische Methoden<br />
Institut für Psychotherapie
Wichtige Unterschiede von alexithymen und<br />
nicht-alexithymen Patienten<br />
Signifikant niedrigere Werte in <strong>der</strong> LEAS von Pat. mit<br />
somatoformen Störungen, verglichen mit Pat. mit<br />
affektiven, Zwangs-, Angst-, Ess- und<br />
Anpassungsstörungen<br />
Entkopplung von emotionalen und physiologischen<br />
Reaktionen (Blutdruck, Herzfrequenz etc.) bei<br />
alexithymen Pat.<br />
„Blindheit“ für soziale Situationen <strong>der</strong> alexithymen<br />
Pat. (Decodierungsschwäche), dadurch geringere<br />
Zugänglichkeit zu sozialer Unterstützung<br />
Unterschiede in <strong>der</strong> regionalen Durchblutung in den<br />
Affekt steuernden Hirnstrukturen, vor allem <strong>im</strong><br />
anterioren Gyrus cinguli<br />
Institut für Psychotherapie<br />
ABK,08/06
Halbschematische Darstellung <strong>der</strong> Lage wichtiger<br />
affektsteuern<strong>der</strong> ZNS-Strukturen<br />
Präfrontaler<br />
Cortex (PFC)<br />
Gyrus<br />
cinguli<br />
Orbitofrontaler<br />
Cortex<br />
Hypothalamus<br />
Amygdala<br />
Institut für Psychotherapie<br />
Hippocampus
Halbschematische Darstellung <strong>der</strong> Lage wichtiger<br />
affektsteuern<strong>der</strong> ZNS-Strukturen<br />
Präfrontaler<br />
Cortex (PFC)<br />
Gyrus<br />
cinguli<br />
Orbitofrontaler<br />
Cortex<br />
Hypothalamus<br />
Amygdala<br />
Institut für Psychotherapie<br />
Hippocampus
Zusammenspiel <strong>der</strong> neuronalen Strukturen bei <strong>der</strong><br />
Generierierung und Regulation bewusster Emotionalität (1)<br />
v Die Fähigkeit <strong>der</strong> Mentalisierung, die sog. reflective<br />
emotional awareness, beruht auf neuronalen<br />
Prozessen in ventromedialen Anteilen <strong>des</strong> präfrontale<br />
Cortex (PFC) und paracingulären Arealen<br />
v Der anteriore Gyrus cinguli (ACC) wurde schon früh<br />
erkannt in seiner Funktion, die er für die<br />
zentralnervöse Affektverarbeitung, insbeson<strong>der</strong>e für<br />
die bewusste Affektwahrnehmung innehat.<br />
v Die Steuerung <strong>der</strong> bewussten Aufmerksamkeit<br />
bezüglich kognitiver und emotionaler Vorgänge, die<br />
Schmerzwahrnehmung, aber auch die Prozessierung<br />
von vegetativ-autonomen und motorischen<br />
Prozessen gehen von diesem Hirnareal aus.<br />
Institut für Psychotherapie
Zusammenspiel <strong>der</strong> neuronalen Strukturen bei <strong>der</strong><br />
Generierierung und Regulation bewusster Emotionalität (2)<br />
Während <strong>der</strong> dorsale Anteil <strong>des</strong> ACC das direkte, unmittelbare<br />
Gefühlserleben ermöglicht, scheint <strong>der</strong> rostral-ventrale Anteil<br />
<strong>des</strong> ACC zusammen mit dem medialen Teil <strong>des</strong> PFC eine<br />
herausgehobene Rolle bei <strong>der</strong> reflektierten bewussten<br />
Wahrnehmung emotionaler Inhalte zu spielen.<br />
Studien unterstützen Fonagys Postulat, dass <strong>der</strong><br />
Mentalisierungsfähigkeit eine Mo<strong>der</strong>atorenfunktion in Bezug auf<br />
die Auswirkungen emotionaler Erregung auf somatische Abläufe<br />
einn<strong>im</strong>mt. Die Fähigkeit , eine negative affektive Erfahrung<br />
differenziert wahrzunehmen und zu durchleben, führt über die<br />
Aktivierung <strong>des</strong> ventromedialen PFC und <strong>des</strong> ACC zu einer<br />
<strong>zum</strong>eist protektiven Erhöhung parasympathischer und zu einer<br />
Inhibition <strong>der</strong> stressenden sympathischen Aktivität.<br />
Als neuronales Substrat für diese Zusammenhange kommt nach<br />
heutigem Wissenstand vor allem eine Interaktion zwischen den<br />
Mandelkernen einerseits und dem rechtsseitigen PFC sowie<br />
dem ACC an<strong>der</strong>erseits infrage.<br />
Institut für Psychotherapie
Somato-Psychosomatosen als bio-psycho-soziodynamische<br />
Erkrankungen<br />
…..<br />
Männer haben`s schwer, nehmen`s leicht<br />
außen hart und innen ganz weich<br />
werden als Kind schon auf Mann geeicht<br />
wann ist man ein Mann<br />
Männer haben Muskeln<br />
Männer sind furchtbar stark<br />
Männer können alles<br />
Männer kriegen Herzinfarkt<br />
…..<br />
Herbert Grönemeyer 2005<br />
Institut für Psychotherapie
Bio-psycho-sozio-dynamisches Modell zur Genese <strong>der</strong> koronaren<br />
Herzerkrankung<br />
Bio<br />
Genetik<br />
Somatische<br />
Risikofaktoren<br />
Plaquebildung<br />
Destabilisierung<br />
Entzündung<br />
Somatische<br />
Auslöser<br />
(z.B. körperliche<br />
Belastung)<br />
Angina pectoris<br />
Autonome Imbalance<br />
Proinflammatorische<br />
Effekte<br />
RR-Anstieg<br />
Thrombozytenaggregation<br />
Arrhythmie<br />
Psycho<br />
kindliche Entwicklung<br />
Selbstwertproblematik<br />
Kompensationsversuche,<br />
Risikoverhalten<br />
Typ D<br />
vitale Erschöpfung,<br />
Depression<br />
Psychische<br />
Auslöser<br />
( Hoffnungslosigkeit,<br />
Ärger)<br />
Plaqueruptur<br />
Thrombus<br />
Plötzlicher Herztod<br />
Instabile Angina<br />
pectoris<br />
Sozial<br />
frühe<br />
Beziehungen<br />
Gruppennormen<br />
(Rauchen,<br />
Ernährung,<br />
Bewegung)<br />
soziale<br />
Unterstützung,<br />
job strain<br />
Gratifikationskrise,<br />
Konflikte<br />
Infarkt<br />
„ego infarction“<br />
Depression<br />
Soz. Rollenkrise<br />
(z.B. Rente)<br />
Sozioökonomischer Status<br />
Institut für Psychotherapie<br />
( mod.n.Herrmann –Lingen 2000)
Somato-Psychosomatose Herzinfarkt:<br />
(K)Eine „Gretchenfrage“<br />
Wie kommt die<br />
Depression in die<br />
Koronarien ?<br />
Institut für Psychotherapie
Anschlussfähigkeit mo<strong>der</strong>ner psychodynamischer Psychosomatik<br />
an wichtige Grundlagenwissenschaften<br />
Psychoneuro<strong>im</strong>munologie<br />
Psycho-Neurophysiologie<br />
incl.<br />
biochemischer Prozesse<br />
Neuroanatomie<br />
incl. Plastizität<br />
<strong>des</strong> Gehirns<br />
Psychosomatik<br />
Genetik<br />
incl. Epigenetik ,<br />
Genregulation/<br />
-expression<br />
Somatische<br />
Prozesse<br />
Psychoneuroendokrinologie<br />
Institut für Psychotherapie
„Depression als chronische Stresserkrankung“ (Deuschle 2010)<br />
Verhaltensebene<br />
DEPRESSION<br />
Pathophysiologische<br />
Ebene<br />
Rauchen<br />
Alkohol<br />
Fehlernährung<br />
Sozialer Rückzug<br />
Bewegungsverhalten<br />
Nonadherence<br />
Diabetes<br />
Adipositas<br />
Hypertonus<br />
HLP<br />
Thrombozytenaktivierung<br />
Zytokinfreisetzung<br />
Endotheldysfunktion<br />
HHNS-Dysregulation<br />
ANS-Dysregulation<br />
HRV; Baroreflex-Sensitivität<br />
Kardiovaskuläre Reaktivität<br />
KHK<br />
Buss U, Psychoneuro 2006<br />
Institut für Psychotherapie
Somato-Psychosomatosen aus<br />
aktueller psychoanalytischer Sicht<br />
Entstehung unter dem Einfluss unbewusster emotionaler<br />
Zustände; somatische Bewältigung<br />
Symptom = Repräsentation <strong>der</strong> somatischen Erinnerung<br />
<strong>im</strong> Zusammenhang mit Erfahrungen <strong>der</strong> präverbalen<br />
Entwicklung<br />
Fehlen <strong>der</strong> seelischen Repräsentanz<br />
Auslöser: Regression als Folge von Spannungszuständen<br />
Spannungszustände als Folgen einer neurotischen<br />
Entwicklung und/o<strong>der</strong> von frühen (Bindungs- und<br />
Beziehungs-) Traumatisierungen<br />
Manifestierung einer reaktivierten Psychosomatischen<br />
Grundstörung <strong>im</strong> Krankheitsstadium<br />
(Ermann 2007, S.328)<br />
Institut für Psychotherapie
Psychosomatosen als somatische Erinnerung<br />
(Ermann 2007, S. 329ff)<br />
v Körpersymptome als Spuren von affektiv-somatischen Zuständen<br />
und frühen vorsprachlichen Beziehungserfahrungen (Stern 2010)<br />
Ł Metapher „somatische Erinnerung“<br />
v Somatische Erinnerung als Aktivierung solcher senso-affektivmotorischen<br />
Zustände gespeichert <strong>im</strong> <strong>im</strong>plizit-prozeduralen<br />
Gedächtnis<br />
v Somatische Erinnerungen als Inseln für potentielle Regression bei<br />
Aktivierung durch best<strong>im</strong>mte Auslöser<br />
v Fehlende Mentalisierung best<strong>im</strong>mter emotionaler Zustände<br />
Ł anhaltende körperliche Aktivierungszustände<br />
(„Bereitstellungserkrankungen“ , v.Uexküll, 1963), die über<br />
zentralnervöse Steuerungen durch Einflussnahme auf hormonelle,<br />
humorale o<strong>der</strong> nervöse Regulationsmechanismen die organische<br />
Struktur verän<strong>der</strong>n<br />
Institut für Psychotherapie
Die Psychosomatische Grundstörung als basale<br />
Strukturpathologie (Ermann 2007)<br />
v Unklare Selbst-Objekt Abgrenzung<br />
-unzureichende Ich-Grenzen<br />
-Identitätsdiffusion (BPO) und Selbst-Selbstobjekt-Beziehungen (N)<br />
v Unsichere Nähe-Distanz-Regulation<br />
-begleitende Affekte: Hilflosigkeit und Hoffnungslosigkeit<br />
-schizoide Kontaktstörung<br />
-Aggression als Mittel <strong>der</strong> Nähe-Distanz-Regulation<br />
v Objektangewiesenheit<br />
-keine angemessene Verarbeitung aggressiver Affekte<br />
v Ich-Struktur-Störung<br />
-Schwierigkeit, Gefühlszustände differenziert wahrzunehmen und<br />
begrifflich <strong>zum</strong> Ausdruck zu bringen Ł Alexithymie<br />
v Variante <strong>der</strong> Bor<strong>der</strong>line-Persönlichkeitsorganisation, die vor<br />
allem eine schizoide Tönung enthält und durch die Alexithymie<br />
eine beson<strong>der</strong>e Färbung erfährt Ł Therapie !<br />
Institut für Psychotherapie
Entstehung von Psychosomatosen aus<br />
psychoanalytischer Sicht (Ermann 2005, S. 68)<br />
Wie<strong>der</strong>belebung<br />
<strong>der</strong> Grundstörung<br />
Konflikt,<br />
Verletzung<br />
Hilflosigkeit,<br />
Hoffnungslosigkeit<br />
Körperliche<br />
Faktoren<br />
Somato-<br />
Psychosomatose<br />
Ich-Regression<br />
Ersatz <strong>des</strong> Ich-<br />
Erlebens durch<br />
körperliches<br />
Zeichen<br />
Institut für Psychotherapie<br />
Psychischer<br />
Faktorsomatische<br />
Erinnerung
Die Psychosomatische Grundstörung<br />
1) Persönlichkeit auf niedrigem Strukturniveau: Fixierung<br />
<strong>der</strong> Grundstörung<br />
2) Persönlichkeit auf mittlerem und höherem Strukturniveau:<br />
-Grundstörung wird in <strong>der</strong> späteren Entwicklung<br />
durch narzisstische o<strong>der</strong> neurotische Konflikt-Pathologie<br />
überbaut<br />
-gelungene Bewältigung <strong>der</strong> Grundstörung durch nachfolgende<br />
Weiterentwicklung; weitgehend gelingende Anpassung an<br />
spätere Entwicklungsaufgaben<br />
-durch persönlichkeitsspezifische Auslösekonflikte – <strong>zum</strong>eist<br />
Verlusterlebnisse – setzt massive Regression ein und die<br />
tieferliegende Störung wird sichtbar<br />
Institut für Psychotherapie
Die zweischichtige Struktur bei Psychosomatosen<br />
auf höherem und mittlerem Strukturniveau<br />
Die Psychosomatische<br />
Grundstörung<br />
(Basale Struktur-Pathologie)<br />
-Labile Ich-Grenzen<br />
-Objektangewiesenheit<br />
-Nähe-Distanz-Konflikt<br />
-Umgrenzte Ich-Struktur-Störung<br />
-Körperliches Erinnern<br />
Die neurotische<br />
Weiterentwicklung<br />
(Sekundäre Konflikt-Pathologie)<br />
Zumeist:<br />
- Narzisstische Persönlichkeit<br />
-Depressive Persönlichkeit<br />
- ZwanghaftePersönlichkeit<br />
(Ermann 2007. S. 333)<br />
Institut für Psychotherapie
Symptombildung bei Somato-Psychosomatosen<br />
(s. Fallbeispiel )<br />
Sensomotorischeu.<br />
Individuationsentwicklung<br />
Neurotische Weiterentwicklung<br />
Fixierung <strong>der</strong><br />
Grundstörung<br />
Niedriges<br />
Niveau<br />
Psychosom.<br />
Grundstörung<br />
Mittleres /<br />
höheres<br />
Niveau<br />
Somatische Erinnerung<br />
Auslösesituation<br />
Somatische<br />
Faktoren<br />
(Somato)<br />
Psychosomatose<br />
Institut für Psychotherapie<br />
Auslösesituation<br />
Somatische<br />
Faktoren
Vortrag am 28.1.2012 am Institut für<br />
Psychosomatische Medizin und Psychotherapie <strong>der</strong> Akademie <strong>der</strong> ÄK SH<br />
„<strong>Von</strong> <strong>der</strong> <strong>wortlosen</strong><br />
<strong>Sprache</strong> <strong>des</strong><br />
<strong>Körpersymptoms</strong> <strong>zum</strong><br />
<strong>Narrativ</strong> <strong>im</strong><br />
intersubjektiven Dialog“<br />
Dipl. Psych. Dr. Annegret Boll-Klatt<br />
„<br />
Institut für Psychotherapie<br />
Senecio, Paul Klee 1922
Zum Abschluss: 3 provokante Fragen <strong>zum</strong><br />
Zusammenspiel von Körperlichen und Seelischem<br />
v<br />
Welche Bedeutung haben psychologische Erklärungen für Erleben und<br />
Verhalten überhaupt noch in den Zeiten <strong>der</strong> Neurowissenschaften?<br />
v<br />
Darf ich überhaupt noch sagen, dass z.B. eine konversionsneurotische<br />
Lähmungssymptomatik durch einen an<strong>der</strong>weitig nicht lösbaren<br />
unbewussten intrapsychischen Konflikt in einer best<strong>im</strong>mten<br />
Lebenssituation verursacht wurde, wenn ich (früher o<strong>der</strong> später) angeben<br />
kann, welche Dysfunktionen frontal-l<strong>im</strong>bischer neuronaler Strukturen<br />
damit einhergehen?<br />
v<br />
Welche Aussagekraft hat die empirische Erkenntnis, dass eine<br />
Depression z.B. als Folge einer narzisstischen Krise als eigenständiger<br />
Risikofaktor die Entstehung und den Verlauf kardiovaskulärer<br />
Erkrankungen negativ beeinflusst, wenn ich weiß, dass<br />
depressionsinduzierte Pathomechanismen wie die Verän<strong>der</strong>ung <strong>des</strong><br />
Serotoninstoffwechsels, die proinflammatorischen Effekte o<strong>der</strong> die<br />
verstärkte Thrombozytenaggregation eine erhöhte kardiale Morbidität und<br />
Mortalität verursachen? (Ł Henningsen 2006, S. ….)<br />
Institut für Psychotherapie
Vielen Dank<br />
für<br />
Ihre Aufmerksamkeit !<br />
Institut für Psychotherapie
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