Posttraumatische Belastungsstörungen

Psychosomatische
Fachklinik Münchwies
Münchwieser Hefte
Heft Nr. 7
Traumatherapie
Reihe Konzepte

Herausgeberin:
Psychosomatische Fachklinik Münchwies
Chefärztin
Dr. med. Monika Vogelgesang
Fachärztin für Neurologie und Psychiatrie, Psychotherapie
Fachärztin für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie,
Rehabilitationswesen
Turmstraße 50-58
66540 Neunkirchen/Saar
Tel. (0 68 58) 6 91- 2 14
Fax (0 68 58) 6 91- 4 20
1. Auflage März 2005
ISSN 0946-7351

Münchwieser Hefte
Heft Nr. 7
Monika Vogelgesang
Traumatherapie
Reihe Konzepte

Ansprechpartnerin
Verena Jacob, Oberärztin
Tel. 06858 691-224
oder Sekretariat der Chefärztin
Dr. med. M. Vogelgesang
Tel. 06858 691-215

Inhalt
1. Einleitung 5
2. Was ist ein schweres Trauma? 5
3. Wie werden Traumata verarbeitet? 6
4. Wodurch entstehen Traumafolgestörungen? 7
5. Welche Traumafolgestörungen gibt es? 8
6. Die Elemente der Traumatherapie 8
7. Das Münchwieser Traumtherapieprogramm 9
8. Zielerreichung 16
Literatur 17

1. Einleitung
Mit Lebensgefährdung und Gewalt hereinbrechende Ereignisse wie Naturkatastrophen,
Unfälle, Überfälle, Misshandlungen, Vergewaltigungen und sexueller
Missbrauch verletzen nicht nur den Körper, sondern auch die Seele der
Betroffenen.
Nicht selten werden diese danach nachts von Albträumen und tagsüber von
plötzlich auftretenden schmerzlichen Erinnerungen gequält (ICD 10, WHO,
1993). Das Gefühl nicht verstanden zu werden, Enttäuschung, Wut, Verbitterung
und Misstrauen sowie die Angst vor erneuten Verletzungen führen oft zu
einem sozialen Rückzug. Aber Einsamkeit und Isolation bringen auch keine
Entlastung und nehmen den Betroffenen die Möglichkeit Hilfe und Trost zu
erhalten.
Dies bedingt, dass die seelische Verwundung nicht heilen kann. In vielen Fällen
sind auch Jahre nach dem Trauma die Angst und der Schmerz so lebendig,
als habe das Ereignis gerade eben erst statt gefunden.
Hier ist eine fachkundige Therapie dringend notwendig, um es den Betroffenen
zu ermöglichen, letztendlich doch über die Traumatisierung hinweg zu
kommen und sich wieder dem Leben zuwenden zu können.
In der Psychosomatischen Fachklinik Münchwies wird seit vielen Jahren ein
vielgestaltiges Therapieprogramm speziell für traumatisierte PatientInnen
vorgehalten und ständig in Anpassung an neueste wissenschaftliche Erkenntnisse
weiter entwickelt.
2. Was ist ein schweres
Trauma?
5
Ein schweres Trauma ist ein Ereignis, das bei den Betroffenen ein Gefühl der
akuten Lebensbedrohung auslöst. Häufig, aber nicht immer, geht es mit körperlicher
Gewalt einher. Sexueller Missbrauch ist in jedem Fall als schwere
Traumatisierung einzustufen. Aber nicht nur die an der eigenen Person er -
fahrene, sondern auch die persönlich miterlebte Gewalttat an einer anderen
Person fungiert bei den Zeugen als Trauma. Dies gilt insbesondere, falls diese
zu den primär Betroffenen in einem näheren Beziehungsverhältnis standen.

3. Wie werden Traumata
verarbeitet?
In einer lebensbedrohlichen Situation reagiert der Mensch, ohne dass er
nachzudenken braucht, automatisch mit den Überlebensreflexen. Falls
Fluchtmöglichkeiten bestehen, falls er eine Chance hat zu siegen, kämpft er,
ansonsten erstarrt er (Vogelgesang, 2004a). Flucht, Kampf und Todstell reflex
sind im Menschen angelegte Reaktionsweisen, um ihn in größter Not am Leben
zu erhalten. Sie brauchen nicht erlernt zu werden. Was allerdings in vielen
Fällen gelernt werden muss, ist das Erkennen von lebensbedrohlichen Situationen
zu einem möglichst frühen Zeitpunkt. Vor heiß loderndem Feuer,
gähnenden Abgründen, pechschwarzer Dunkelheit oder reißenden Gewässern
schreckt der Mensch unwillkürlich zurück. Diese Gefahren gelten zu allen Zeiten
für alle Menschen. Aber von laufenden Sägen, fahrenden Autos und ähnlichen
Gefahren hält uns die Natur nicht so direkt und automatisch ab. Im Gegensatz
zu den Tieren ist das Verhalten des Menschen viel weniger durch
reflexartige Handlungen gesteuert und somit auch ein geschränkt. Diese Freiheit
in Verbindung mit einer großen Lernfähigkeit hat es uns ermöglicht, uns
relativ schnell den verschiedensten Lebensräumen (vom Dschungel bis zur
Arktis) sowie den unterschiedlichsten Lebensbedingungen (vom Jäger und
Sammler bis zum modernen Großstadtmenschen) anzupassen. Was lebensgefährdend
ist, kann zu verschiedenen Zeiten an verschiedenen Orten unter unterschiedlichen
Lebensbedingungen etwas ganz verschiedenes sein.
6
Münchwieser Hefte Reihe Konzepte
Heft Nr. 7
Deshalb verfügt der Mensch über ein System, das die alten Überlebensreflexe
an neu erlernte Gefahrensituationen koppelt: Hat der Betroffene schon einmal
direkt oder als Zeuge eine lebensbedrohliche Situation durchgemacht, so bleiben
ihm deren einzelne Elemente für eine Zeit lang in deutlichster Erinnerung.
Er hört, sieht, riecht, schmeckt, fühlt die Wahrnehmungen, die er während des
Traumas hatte immer und immer wieder, sogar nachts in Form von Albträumen.
Diese Gegenwärtigkeit der Traumaerfahrungen ermöglicht deren fortlaufenden
Abgleich mit der real vorliegenden Lebenssituation, die wachsam im Blick
bleibt. Bei der geringsten Übereinstimmung von Erinnerungselementen mit
der gegenwärtigen Wahrnehmung kommt es auf dieser Basis automatisch zu
einem Überlebensreflex, sei es Flüchten, Kämpfen oder Totstellen.
Erleichtert werden diese Reflexe durch eine erhöhte Grundanspannung der
Muskulatur sowie durch eine Steigerung von Puls und Blutdruck.
Da bei der Rettung des Lebens keine Sekunde zu spät reagiert werden darf,
bleibt keine Zeit zum Nachdenken. Zudem sind viele Traumata, zumal für

Kinder, vom logischen Verstand her primär gar nicht fassbar. Bevor der Betroffene
die Gefahr bewusst erkannt hat, hat er schon reagiert. Wenn z. B. der
Täter beim Überfall auf eine Frau einen links leicht abgebrochenen Schneidezahn
hatte, kann es sein, dass das Sehen eines solchen defekten Zahnes, auch
wenn er einem ganz anderen Menschenn gehören sollte, bei der Betroffenen
reflektorisch eine Fluchtreaktion auslöst, die ihr selbst fremd und logisch
nicht nachvollziehbar ist.
Wie dieses Beispiel zeigt, kommt es nach Traumatisierungen häufig unwillkürlich
zu störenden Überlebensreflexen ohne dass dies eigentlich notwendig
wäre. Dieser Nachteil wird jedoch von dem Vorteil des Systems mehr als
aufgewogen: Besser man flüchtet hundertmal umsonst in Panik, als dass man
einmal nicht reagiert, denn dieses eine Mal kann das Leben kosten.
Als weiterer Schutzfaktor kommt hinzu, dass die Betroffene alles meidet, was,
wie auch immer, mit dem Trauma zusammen hängt. So versucht sie möglichst
viel Distanz zwischen sich und den Täter sowie den Tatort zu bringen.
Sich aufdrängende Erinnerungen, überschießende Überlebensreaktionen,
überhöhte Wachsamkeit und traumabezogenes Vermeidungsverhalten bleiben
für die Dauer eines Sicherheitszeitraumes bestehen, denn die Wahrscheinlichkeit,
dass das durchlebte Trauma sich wiederholen könnte ist desto höher,
je weniger Zeit seither vergangen ist.
Ist in der Betroffenen (in der Regel mit Unterstützung ihrer Bezugspersonen)
wieder ein Gefühl der Sicherheit erwachsen, dann werden im Laufe der Zeit
die Erinnerungen an Lebhaftigkeit verlieren und ebenso die Überlebensreaktionen
seltener auftreten. Vom logischen Verstand her werden die Elemente
der Traumaerinnerung daraufhin überprüft, was an ihnen wirklich gefährlich
ist (z. B. sich nachts im Zwielicht in einer gefährlichen Gegend aufzuhalten)
und was nur zufällig mit dem Trauma verbunden war (z B. der abgebrochene
Schneidezahn des Täters). Die Betroffene vermeidet nun nur noch die wirklich
gefährlichen Elemente der Traumatisierung und gibt ihre diesbezügliche
Lebenserfahrung an ihre Bezugspersonen weiter. Das Trauma ist zum Teil der
Lebensgeschichte, zur Vergangenheit geworden.
7
4. Wodurch entstehen
Traumafolgestörungen?
Leider verläuft die Traumverarbeitung nicht immer so idealtypisch wie oben
beschrieben. Nicht selten bleiben die sich aufdrängenden Erinnerungen, die
vorschnell einschießenden Überlebensreflexe, die überhöhte Wachsamkeit

sowie das Vermeidungsverhalten Zeit überdauernd auch dann noch bestehen,
wenn die Gefahr längst vorüber ist.
Hierfür gibt es verschiedene Ursachen, die letztendlich bedingen, dass die Betroffenen
sich in ihrem tiefsten Inneren immer noch als gefährdet erleben,
auch wenn sie vom Verstand her wissen, dass sie eigentlich in Sicherheit sind.
Dies trifft insbesondere dann zu, wenn die Traumatisierung sich über einen
längeren Zeitraum erstreckte und/oder wiederholt statt fand. Generell führen
Gewalttaten, die willentlich durch Bezugspersonen verübt wurden bzw. die
mit besonderer Brutalität einher gingen zu länger andauernden Beeinträchtigungen.
Mangelnde Fürsorge von Bezugspersonen im Anschluss an das Trauma, zu
geringe Hilfe von anderen Mitmenschen oder gar eine Diskriminierung bzw.
Bestrafung des Opfers einer Gewalttat haben besonders negative Auswirkungen
und verhindern eine wirksame Traumaverarbeitung.
Manche Betroffenen suchen Trost und Vergessen in Alkohol, Beruhigungs -
tabletten oder Drogen, einige flüchten sich an den Glücksspielautomaten.
Aber all dies entlastet nur kurzfristig und führt zu einer Fülle von Folge -
problemen, nicht selten auch zu einer Suchtentwicklung.
5. Welche Traumafolgestörungen
gibt es?
8
Münchwieser Hefte Reihe Konzepte
Heft Nr. 7
Die typischste Folgestörung einer schweren Traumatisierung ist die posttraumatische
Belastungsstörung (PTBS), deren klassische Symptome das Wiedererleben,
das Vermeiden sowie die überhöhte Anspannung und Wachsamkeit
oben schon mehrfach dargestellt wurden. Aber die PTBS ist nicht die alleinige
Folge von Traumatisierungen. Andere Angststörungen, Depressionen,
Schmerzstörungen, Persönlichkeitsveränderungen, Störungen der Impulskontrolle,
Essstörungen und verschiedenste Süchte treten isoliert oder in Kombination
ebenfalls als Traumafolgestörungen auf.
6. Die Elemente der
Traumatherapie
Die Traumatherapie soll letztendlich eine Verarbeitung der Erlebnisse bewirken.
Hierzu ist es von grundlegender Notwendigkeit, den Betroffenen ein
Gefühl des Vertrauens, der Sicherheit und Stabilität zu vermitteln. Erst wenn

dies in ausreichendem Umfang gelungen ist, darf zum zweiten Teil der Therapie
übergegangen werden. Hier geht es darum, sich den schmerzlichen Erinnerungen
zu stellen und das traumabezogene Vermeidungsverhalten zu reduzieren
(Vogelgesang, 1996).
Dieser Therapieteil ist häufig recht belastend und sollte deshalb nur mit größter
Behutsamkeit durchgeführt werden.
Traumatherapie gelingt nur, wenn sie sinnvoll in eine umfassende Psychotherapie
integriert ist und alle psychischen Probleme berücksichtigt sowie auch
die vorhandenen Stärken der Betroffenen mit einbezieht.
7. Das Münchwieser
Traumatherapieprogramm
Die Münchwieser Traumatherapie ist eingebettet in unser differenziertes Behandlungsprogramm
für PatientInnen mit psychischen Störungen. Dieses ist
verhaltenstherapeutisch ausgerichtet und erfordert eine aktive Mitarbeit der
Betroffenen. Hierzu sind eine freundlich-annehmende Atmosphäre sowie eine
Information der PatientInnen über die Hintergründe der Therapie unabdingbar.
Primär muss abgeklärt werden, ob die Betroffene auch in der Gegenwart noch
Opfer von Gewalt ist, ggf. sind gemeinsame Schutzmaßnahmen zu erarbeiten
und einzuleiten.
Das Zusammenleben in der therapeutischen Gemeinschaft der Wohngruppe
vermittelt dem sozial meist zurückgezogenen Traumapatienten wieder ein
neues Gefühl der Geborgenheit. In der Gruppentherapie (3 bis 4 Doppelstunden
pro Woche) der Wohngruppe macht er die für ihn häufig neue Erfahrung,
dass er über seine Probleme reden darf, ohne dass man sich von ihm abwendet
oder ihn verurteilt. Es wird ihm zugehört und er darf seine Leiden mitteilen.
Dies bedeutet jedoch nicht, dass er in der Gruppentherapie sein Innerstes
nach außen kehren muss. Es liegt ganz in seinem Ermessen, wie viel er zu welchem
Zeitpunkt sagen möchte. Häufig wird er sich dazu entscheiden, anfangs
eher zurückhaltend zu sein und sich erst in kleinen Schritten und mit randständigen
Problemen beginnend an der Gruppentherapie zu beteiligen. In vielen
Fällen wird die sonstige psychische Symptomatik wie z. B. eine Essstörung,
Depressionen oder Ängste im Vordergrund der Gruppentherapie stehen. Dann
bildet die Gruppentherapie die psychotherapeutische Grundlage, in die die
spezifischen traumatherapeutischen Maßnahmen eingebettet werden.
9

Wie oben erwähnt ist es bedeutsam, die aktuelle Lebenssituation zu analysieren
und ggf. Hilfen zu geben, um sie zu verbessern, insbesondere um eine
weiterhin aktuell vorliegende Traumatisierung zu beenden. Es können soziotherapeutische
Maßnahmen von entscheidender Bedeutung sein. Hilfe bei der
Wohnungs- und Arbeitssuche, Abklärung der finanziellen Situation, Beratung
bezüglich juristischer Probleme und vieles mehr verbessern die derzeitige
Lebenssituation sowie die Zukunftsperspektive und tragen so von soziotherapeutischer
Seite her zum Aufbau von Sicherheit und Stabilität bei.
Die Sporttherapie (falls möglich im Gruppenverbund) stärkt die Betroffenen,
indem sie die Fitness und Wehrhaftigkeit verbessert. Der Verletzte und in der
Stunde der Gewaltanwendung ausgelieferte und schwache Körper erfährt
positive Zuwendung und vermittelt nun keine Schmerzen sondern positive
Gefühle.
Nach der körperlichen Aktivierung kommt es zu einer muskulären und see -
lischen Entspannung, Puls und Blutdruck werden gesenkt.
Die Ergotherapie (zwischen 2 und 8 Stunden pro Woche im Gruppensetting)
bietet die Möglichkeit, sich durch eine entspannende Konzentration auf die
Arbeit an einem Werkstück von den Traumaerinnerungen abzulenken. Darüber
hinausgehend kann in der Gestaltungstherapie dem Unaussprechlichen des
Traumas Ausdruck verliehen werden. Manchmal ist es erst nach der Gestaltung
des traumatischen Geschehens möglich, diesem Worte zu verleihen.
Schließlich bietet die Hinwendung zum Schöpferischen und Schönen eine
Quelle der Kraft und einen potenten Gegenpol zur Destruktivität und Hässlichkeit
der Gewalttat.
10
Münchwieser Hefte Reihe Konzepte
Heft Nr. 7
In der Einzeltherapie (1 bis 2 Stunden pro Woche) kann auf die individuellen
Gegebenheiten der Traumatisierung in besonderer Weise eingegangen werden.
Hier können Dinge besprochen werden, die die Betroffenen im Gruppenkontext
nicht erwähnen wollen. Zum Aufbau von Sicherheit wird im Einzelsetting
die Imagination eines sicheren Ortes erarbeitet. Es geht darum, den
negativen traumatischen Erinnerungen die Macht guter inneren Gegenbilder
entgegen zu setzen. Um diese lebendig werden zu lassen lädt die Therapeutin,
eingebettet in entspannende Suggestionen, im Folgenden die Patientin zu
einer Fantasiereise an den zuvor eingehend gemeinsam erarbeiteten sicheren
Ort ein. Sie geht dabei detailliert auf Sicherheitscharakteristika des Ortes
sowie ggf. auf die Schutzfunktion und Fürsorglichkeit einer Helferfigur (z. B.
eines mächtigen Tieres u. ä.) ein. Dabei braucht die Patientin weder zu liegen
noch die Augen zu schließen und sie darf die Übung jederzeit unter- bzw.
abbrechen. Die imaginativen Instruktionen werden auf einer Tonkassette

aufgezeichnet und zum täglich mindestens einmaligen Üben mitgegeben. Die
meisten Patientinnen lassen sich nach anfangs teilweise vorliegender Skepsis
gerne auf diese Übung ein und ziehen großen Gewinn aus ihnen im Sinne einer
Entängstigung und einer Verbesserung des Schlafes.
Im Folgenden können unter ständiger Anpassung an die individuellen Wünsche
und Vorstellungsmöglichkeiten der Betroffenen Schutz- und Rettungsfantasien
eingeübt werden. Sie sollen im Tagtraum gezielt als Gegenfantasien
zu den sich aufdrängenden Erinnerungen und in Form einer positiven Veränderung
der Albträume zu deren Beeinflussung vor dem Einschlafen eingesetzt
werden. Es hat sich sehr gut bewährt, auch diese Schutzvorstellungen nach
der gemeinsamen individuellen Erarbeitung von der Therapeutin auf Kassette
sprechen zu lassen. Die Patientinnen haben dann die Hausaufgabe, sich diese
Kassette in möglichst entspanntem Zustand mehrmals täglich anzuhören.
PatientInnen, die eine schwere Traumatisierung hinter sich haben, haben oft
das Gefühl, als ob das Leben nicht weitergehen könne. Ihnen fehlt eine positive
Zukunftsperspektive, ihnen fehlen Ziele, positive Träume. Ein zentrales
Thema der Therapie muss deshalb die vorsichtige und schrittweise Suche nach
individuell zugeschnittenen realistischen Lebensperspektiven sein. So können
den Albträumen der Vergangenheit positive Zukunftsvisionen entgegen gesetzt
werden, die auch für die alltägliche Gegenwart Sinn gebend und Richtung
weisend sind.
Es gibt weitere Gegengewichte zu den belastenden und schmerzlichen Erfahrungen:
die Therapieverfahren, die auf eine Verbesserung der Genussfähigkeit
hinarbeiten (Koppenhöfer, 2005). Die PatientInnen haben oft beachtliche
Schwierigkeiten, positive Sinneseindrücke zu erfahren. Es erweist sich in der
Praxis häufig als recht schwierig, die Betroffenen dazu anzuleiten bewusst
angenehme Sinneseindrücke zu erfahren. Dies kann sich sowohl auf das
Hören wie auf das Schmecken, Fühlen oder Sehen beziehen, z. B. können die
PatientInnen zu Naturspaziergängen aufgefordert werden, in denen sie bewusst
die dabei wahrgenommenen Sinneseindrücke erleben, sie können zu
dem Hören angenehmer Musik ermutigt werden usw.
11
So wenig wie bei zwei verschiedenen Betroffenen gleiche Störungsbilder vorliegen,
so wenig gibt es ein vollkommen standardisiertes, zeitlich festgelegtes
Vorgehen für traumatisierte PatientInnen. Bei manchen Betroffenen genügen
therapeutische Hilfen zur Verbesserung der Sicherheit und Stabilität um völlig
zu einer zufrieden stellenden Symptomreduktion zu führen. Durch die nun
ermöglichte innere „Entwarnung“ wird im günstigen Fall eine nun eigenständig
ablaufende Entwicklung in Richtung einer positiven Traumaverarbeitung
in Gang gesetzt. Dann bedarf es keiner weiteren spezifischen Maßnahmen.
Diese Fälle sind jedoch die Ausnahme. Andere Betroffene erreichen kaum oder

nur nach besonders langer Zeit und nur durch sehr hohen therapeutischen
Aufwand einige der Ziele der Stabilisierungsphase und bei manchen wird man
während eines stationären Aufenthaltes nicht über diese Phase hinaus kommen.
Es ist immer wieder ein erneut zu erringender Bestandteil der therapeutischen
Kunst, die individuelle Balance zwischen zu hohen Anforderungen
bzw. einer Unterforderung der PatientInnen zu finden. Insgesamt gilt insbesondere
auch für die Einzeltherapie, dass den Betroffenen möglichst viel Entscheidungsfreiräume
und Wahlmöglichkeiten bezüglich der Vorgehensweisen
und des Arbeitstempos eingeräumt werden sollten.
12
Münchwieser Hefte Reihe Konzepte
Heft Nr. 7
Ist eine ausreichende Stabilität und ein zumindest ansatzweise vorliegendes
Gefühl der inneren Sicherheit vorhanden, dann kann zur nächsten Therapiephase
übergegangen werden. Nun muss intensiv an der Reduktion des die Betroffenen
häufig sehr einengenden Vermeidungsverhaltens gearbeitet werden.
Je verzweifelter ein traumatisierter Mensch versucht, die Erinnerungen
an das Trauma zu vermeiden, desto intensiver wird er von diesen auch bei den
unpassendsten Gelegenheiten „überfallen“ werden. Er wird sich ihnen hilflos
ausgeliefert fühlen und deshalb noch intensiver versuchen die Erinnerungen
zu unterdrücken. Dieser Weg führt jedoch nicht zum gewünschten Erfolg. Die
spontan auftretenden Traumaerinnerungen werden erst dann„ verstummen",
nachdem der Betroffene ihnen aufmerksam„ gelauscht“ hat und sie zu einer
sinnvollen sprachlich fassbaren Geschichte geformt worden sind. Dann kann
diese in der Bibliothek des Gedächtnisses aufbewahrt werden. Das Buch wird
in ein Bücherregal gestellt. Man wird jederzeit wissen wo es steht. Vielleicht
möchte man es dann manchmal hervorholen und die Geschichte lesen. Ansonsten
bleibt das Buch jedoch zugeklappt und im Regal verstaut.
Auf der Grundlage dieser Information wird im Folgenden der Patient bzw. die
Patientin behutsam dazu ermutigt, in einer in Umfang und Geschwindigkeit
angemessenen Weise, die Geschichte der Gewalt zu erzählen. Der Betroffene
fühlt sich nach dem ihn meist sehr aufwühlenden Bericht in den Regel sehr
erleichtert. Bei massiveren Traumatisierungen ist dieses sprachliche Wiedergeben
des Traumas allerdings häufig noch nicht oder nur in allerersten
Ansätzen möglich. Dann kann auf die oben erwähnten Möglichkeiten der
Gestaltungstherapie zurückgegriffen werden, in der dem Unaussprechlichen
in anderer Weise Ausdruck verliehen werden kann. Vielen Betroffenen fällt
es danach in einem weiteren Schritt einfacher über das Geschehen zu schreiben
als darüber zu sprechen.
Grundsätzlich gilt, dass keine Patientin dazu gedrängt wird, etwas über die
Traumatisierung Preis zu geben. Es gilt hier für die Therapeutin, sich den diesbezüglich
vorliegenden Wünschen und Bedürfnissen und auch dem inneren
Tempo der Betroffenen anzupassen. Verschiedenste Techniken der Trauma -

therapie erleichtern es den PatientInnen, sich auf diese schwierige Therapiephase
einzulassen.
Gerade bei Traumatisierungen die in der Kindheit erfolgten gibt es verschiedene
imaginative Verfahren, die sich der Rettung und dem Trost des verletzten
inneren Kindes zuwenden. Auch hiervon können individuell erarbeitete
Tonkassetten zum täglichen Anhören angefertigt werden.
In einigen Fällen führen wir bei ausreichender Stabilität das EMDR (Eye Move
ment Desensitization and Reprocessing) nach Shapiro (1998) durch. Es
handelt sich hierbei um ein spezifisches traumatherapeutisches Verfahren,
das nur im einzeltherapeutischen Rahmen eingesetzt werden kann und konfrontative
mit stützenden Elementen verbindet.
Regelmäßig werden durch ein Trauma die zuvor gegebenen Grundüber -
zeugungen von der eigenen Unverletzlichkeit, von der Welt als einem gerechten
und sicheren Ort und von den Mitmenschen als potentiellen Helfern und
Rettern zutiefst erschüttert. Hieraus resultieren eine tiefgehende Verunsicherung
und eine negativ getönte Sicht der Welt als einem kalten und feind -
lichen Planeten, von einem Selbst als hilflosem Opfer oder Schuld beladenem
Nichts sowie von den anderen als potentiellen Tätern.
In der Therapie werden diese Grundannahmen über sich und die Welt herausgearbeitet
und auf ihre Gültigkeit hin untersucht. Dabei wird man feststellen,
dass einige der aus dem Trauma gewonnenen Schlussfolgerungen zu pessimistisch
sind. Ziel ist es, diese Grundannahmen in eine der Realität eher entsprechende
Richtung zu verändern. Falls z. B. die Überzeugung „Die Welt ist
ein feindlicher Ort“ in die Ansicht „Manche Orte auf der Welt sind gefährlich
für mich“ geändert werden kann, so ist schon viel gewonnen.
Viele in der Kindheit Traumatisierte leiden unter großen Schuldgefühlen.
Möglicherweise sind diese als Reaktion auf die Unerträglichkeit der hier
extremen eigenen Hilflosigkeit zu interpretieren, d. h. es ist offensichtlich so
unerträglich sich als hilfloses Opfer der böswilligen Willkür des anderen vorzustellen,
dass viele Kinder eher die Verursachung des ihnen zugefügten Übels
in eigenen Taten oder Unterlassungen sehen (was sie häufig auch von den
Tätern suggeriert bekommen). Man muss in der Therapie nach den diese
Schuldgefühle verursachenden Gedanken forschen und die PatientInnen dazu
anleiten, eine realistischere Perspektive darüber zu erarbeiten, wer in ihrem
Falle die Verantwortung für das Trauma übernehmen muss.
13
Ebenso viele traumatisierte Menschen versuchen nicht nur die negativen
Erinnerungen zu verdrängen, sondern sie vermeiden auch die verschiedensten
Situationen, Orte, Verhaltensweisen und sozialen Kontakte, die sie in irgendeiner
Art und Weise an die Traumatisierung erinnern könnten. Hierdurch

eduziert sich ihr Handlungsspielraum immer mehr. Es mag z. B. für ein Unfallopfer
sinnvoll sein, im Folgenden eher langsam zu fahren und insbesondere
bei schlechten Witterungsverhältnissen vorsichtig zu sein. Es ergibt jedoch
keinen Sinn, ja es kann sich sogar als schädlich erweisen, wenn man die Nähe
von Krankenhäusern vermeidet. Martinshörner sind keine Hinweise für reale
Gefahren, sondern müssen in diesem Zusammenhang als falsche Alarmsignale
eingestuft werden. Aufbauend auf diesen Erkenntnissen geht es im Folgenden
darum, mit den PatientInnen gemeinsam zu erarbeiten, welche Gegebenheiten
wirklich gefährlich sind und deshalb vermieden werden sollten und
welche nur zufällig an das traumatische Geschehen gekoppelt und ungefährlich
sind. Im Folgenden werden unter Berücksichtigung des individuellen
Tempos der Betroffenen in kleinen Schritten zuerst in den Gedanken und dann
in der Realität die zuvor vermiedenen Situationen aufgesucht.
14
Münchwieser Hefte Reihe Konzepte
Heft Nr. 7
Selbstverständlich sollten im Sinne einer ganzheitlichen Therapie die Begleiterkrankungen
ebenso Gegenstand des therapeutischen Bemühens sein wie
die Traumafolgestörungen im engeren Sinne. Das gegenseitige Bedingungs -
gefüge von posttraumatischer Belastungsstörung und Begleiterkrankung sollte
untersucht werden, um den PatientInnen die Zusammenhänge verstehbar
und letztendlich beeinflussbar zu machen. Es sollte in diesem Zusammenhang
besprochen werden, welche Therapieziele aus welchen Bereichen Priorität
haben.
In Anbetracht der häufig vorliegenden Substanzabhängigkeit sei darauf hingewiesen,
dass eine wirksame und sinnvolle Therapie sowohl der posttraumatischen
Belastungsstörung als auch der begleitenden psychischen Erkrankungen
nicht stattfinden kann falls die Patientin gleichzeitig noch über weite
Strecken unter Suchtmitteleinfluss steht. Die Hoffnung, mit einer erfolg -
reichen Therapie der posttraumatischen Belastungsstörung könnten die
Betroffenen auch auf ihre Suchtmittel verzichten, bewahrheitet sich in der
Regel nicht, da hierbei der Eigenständigkeit der Suchtentwicklung nicht
Rechnung getragen wird. Somit liegt es im Wesen der Sache, dass die Motivation
zu einer dauerhaften Suchtmittelabstinenz bei vorliegender Substanzabhängigkeit
vor einer eingehenderen Bearbeitung der Symptomatik der
posttraumatischen Belastungsstörung stehen muss (Vogelgesang, 2004b).
In den so genannten indikativen Gruppen besteht die Möglichkeit, vertieft auf
zusätzlich vorliegende psychische Störungen wie z. B. Suchterkrankungen,
Essstörungen, pathologisches Glücksspielen, Ängste, Depressionen und
Persönlichkeitsveränderungen einzugehen. Verbindungen zwischen der Traumatisierung
und diesen verschiedensten psychischen Auffälligkeiten werden
heraus gearbeitet. Weiterhin können mit körperpsychotherapeutischen Vor-

gehensweisen (z. B. der konzentrativen Bewegungstherapie [Orlando, 1999])
mit Körperwahrnehmungsübungen und mit Methoden aus dem Repertoire der
Musiktherapie Anteile der Betroffenen erreicht und gestärkt werden, die
einer direkten sprachlichen Verständigung nicht zugänglich sind. Selbst -
verständlich müssen gerade diese Therapiemethoden äußerst umsichtig angewandt
werden.
In der Gruppe „Frauen und Abhängigkeit" (Vogelgesang, 2004c) (2 Stunden
pro Woche) steht die abhängige Beziehungsgestaltung von Frauen im Mittelpunkt.
Traumatisierungen durch Bezugspersonen sind hier immer wieder Thema.
Dabei geht es darum, den Patientinnen Entwicklungswege aufzuzeigen,
die es ihnen ermöglichen, zukünftig ein selbstbestimmteres Leben zu führen
und sie so in die Lage zu versetzen, ihren Bezugspersonen Grenzen zu setzen.
Die „Männergruppe“ (2 Stunden pro Woche) gibt Männern einen geschützten
Rahmen, um im gleichgeschlechtlichen Kontext auf ihre Traumatisierung
einzugehen.
Die Gruppe „Traumaspezifische Stabilisierung“ wird an zwei Doppelstunden
pro Woche angeboten und geht über 4 Wochen. In jeder 2. Woche können
neue PatientInnen hinzukommen.
Diese Gruppe vermittelt psychisch in Folge einer Traumatisierung instabilen
PatientInnen neben Psychoedukation Techniken zur Verbesserung der Impulsund
Gefühlskontrolle sowie zur Beendigung von psychischen Ausnahmezuständen
(z. B. Flashbacks, Dissoziationen). Konfrontative Elemente, wie das
Berichten über das Trauma, sind hier nicht vorgesehen. Erforderlich ist eine
Bereitschaft zur aktiven Mitarbeit der Betroffenen. Ein weiterer Schwerpunkt
dieses Gruppenangebotes sind Methoden der Ressourcenstärkung, so z. B.
verschiedenste Imaginations-, Achtsamkeits- und Genussübungen (Reddemann,
2001). Hier werden stützende kognitive Schemata erarbeitet und eine
Aufmerksamkeitsumzentrierung auf positive Lebensaspekte iniziiert. Ziele
dieser Gruppe sind eine Verbesserung der emotionalen, behaviaralen und kog -
nitiven Kontaktfähigkeit sowie eine umfassende Ressourcenstärkung.
15
Das spezifischste traumabezogene Gruppenangebot ist in Münchwies die
„Gruppe für Frauen mit sexuellen Gewalterfahrungen" (Vogelgesang et al.,
1998). Vorbedingung ist hier eine ausreichende psychische Stabilität und
nach Möglichkeit die abgeschlossene Erarbeitung der Imaginationsübung des
sicheren Ortes. Die Gruppe geht über 8 Doppelstunden bei einer Dauer von 8
Wochen. Neuaufnahmen sind nur zu Beginn der ersten Gruppeneinheit möglich.
Vorab werden die an dem Angebot interessierten Patientinnen ausführ-

16
Münchwieser Hefte Reihe Konzepte
Heft Nr. 7
lich über die klare Strukturierung informiert. Erst auf dieser Basis sollen sie
eine Entscheidung für (oder gegen) die Teilnahme an der Gruppe treffen. Nur
wer bereit und in der Lage ist, im Folgenden kurz und in ganz groben Zügen
die sexuelle Traumatisierung anzusprechen, ist dazu befähigt, an der Gruppe
teilzunehmen. Darauf aufbauend werden die Verhaltensweisen der Betroffenen
im Sinne von „Überlebensstrategien" eingeordnet. Aus dieser neuen Perspektive
wird aus dem schwachen hilflosen Opfer eine starke Überlebende.
Die zuvor als sinnlos eingestuften Symptome werden vor diesem Hintergrund
in ihrer eigentlichen Funktion erkannt. Nun kann eine Bewertung der Überlebensstrategien
und eine Entscheidung bezüglich ihrer Veränderung bzw. Aufgabe
getroffen werden. Denn so manche Überlebensstrategie hat sich im Laufe
der Zeit selbst als schädigend herausgestellt. Zwar ist es besser zu trinken,
als sich vor lauter Verzweifelung umzubringen, doch führt auch die Alkohol -
abhängigkeit nicht selten zum vorzeitigen Tod. Hier gilt es nun, alternative,
unschädliche Strategien des Umgangs mit den traumatischen Erinnerungen
zu finden.
Weitere Themen der Gruppe für Frauen mit sexuellen Gewalterfahrungen sind
die Information über ambulante weiterführende Hilfemöglichkeiten, der Austausch
über die Entstehung und den Abbau von Schuldgefühlen sowie eine
vorsichtige Analyse der Einstellung der Betroffenen zu ihrem eigenen Körper.
Die Gruppe kann zwar phasenweise durchaus sehr belastend sein, die Entlastung,
sich endlich mit Gleichbetroffenen austauschen zu dürfen, das Erleben,
dass einem geglaubt und man weiterhin angenommen, ja sogar geschätzt
wurde, die Verminderung der Scham- und Schuldgefühle, die Erfahrung, dass
das vom Täter aufgelegte Schweigegebot gebrochen werden konnte, ohne
dass er sich deshalb rächen konnte sowie die Selbsteinschätzung als starke
Überlebende bewirken jedoch eine Reduktion der Ängste und eine Stärkung
der Persönlichkeit, so dass von hier aus weitere positive Entwicklungsschritte
möglich werden.
8. Zielerreichung
Die Therapie ist gelungen, wenn die Betroffenen Schritt für Schritt mehr
Gefühls- und Handlungskontrolle erlangen, wenn das Gewesene zwar zum
prägenden, jedoch vergangenen Teil der individuellen Geschichte werden
konnte, wenn zuvor mit der Traumaerinnerung verbundene, jedoch eigentlich
ungefährliche Konstellationen nicht mehr vermieden werden. Ein Hauptziel
ist erreicht, wenn sich die Betroffenen nicht mehr als hilflose Opfer ansehen,
wenn sie wieder ein Gefühl von Stärke und Würde aufgebaut haben und

schließlich wenn sie, wie auch immer, dem Geschehenen einen Sinn verleihen
konnten.
Sicher braucht man in den meisten Fällen hierzu recht viel Ausdauer und Geduld.
Die Traumatherapie ist sowohl zeitlich aufwändig als auch phasenweise
durchaus belastend. Der Einsatz lohnt sich jedoch durchaus: Unermessliches
Leiden wird nachhaltig gelindert, die Chronifizierung der Erkrankung wird gestoppt
und es wird den Betroffenen ermöglicht, sich wieder positiv dem Leben
zuzuwenden.
Literatur
Kagerer, P., Vogelgesang, M. (2003) Geschlechtsspezifische Aspekte der
Abhängigkeit. Psychotherapie im Dialog, 4 Jg., 155 - 160
Koppenhöfer, E. (2005) Die kleine Schule des Genießens. Pabst: Lengrich.
Orlando, C. (1999) Konzentrative Bewegungstherapie bei Patienten mit traumatischen
Erfahrungen. In: Fachklinik Münchwies (Hrsg.) Über
das Leiden an der verdeckten Wunde - moderne Traumatherapie
aus verschiedenen Perspektiven. Münchwieser Hefte 22,
S. 133 - 157. St. Ingbert: Westpfälzische Verlagsdruckerei.
Reddemann, L. (2001 Imagination als heilsame Kraft, Pfeiffer bei Klettcotta:
Stuttgart.
17
Shapiro, F. (1998) EMDR - Grundlagen und Praxis. Jungfermann: Paderborn.
Vogelgesang, M. (2004, a) Verhaltenstherapie bei dissoziativen Störungen.
Psychotherapeut 2004, 49:139 - 147
Vogelgesang, M. (2004, b) Sexueller Mißbrauch und Substanzabhängigkeit.
In: H. P. Steingass (Hrsg.) Geht doch. Soziotherapie chronisch
mehrfach beeinträchtiger Abhängiger (S. 69 - 81). Neuland:
Gesthacht

Vogelgesang, M. (2004, c) Die abhängige/dependente Persönlichkeitsstörung.
Lerngeschichte, Funktionalität und Therapie. In: R. Merod (Hrsg.)
Behandlung von Persönlichkeitsstörungen. DGVT, Tübingen,
S. 653 - 669
Vogelgesang, M., Eymann, C. Engel, E. (1998) Modell einer kognitiv-behavioral
orientierten Kurzzeittherapiegruppe für stationäre Patientinnen
mit sexuellen Mißbrauchserfahrungen. Verhaltensther-
Verhaltensmed 4:475-489.
Vogelgesang, M. (1996) Verhaltenstherapie der Posttraumatischen Belas -
tungsstörung. Psychotherapeut 41: 254 - 263.
WHO-Weltgesundheitsorganisation (1993) Internationale Klassifikation psychischer
Störungen ICD-10. Huber: Bern.
18
Münchwieser Hefte Reihe Konzepte
Heft Nr. 7

Die „Münchwieser Hefte“ werden von der Klinik seit 1985
herausgegeben. Im wesentlichen sind darin die Referate der
jährlich stattfindenden Münchwieser Symposien niedergelegt,
ein Sonderheft enthält In for mationen für Angehörige von
Suchtpatienten.
Die Reihe „Konzepte“ der Münch wieser Hefte beschreibt unter
fortlaufender Aktualisierung in der Klinik entwickelte Behand -
lungskonzepte bzgl. spezifischer Störungen.
Das Gesamtkonzept der Klinik erscheint weiterhin in der
bisherigen Form, d. h. außerhalb dieser Reihe. Es kann – wie die
Münchwieser Hefte und die Reihe Konzepte der Münchwieser
Hefte – in der Klinik angefordert werden.
In der Reihe „Konzepte“ sind bisher erschienen:
Heft 1 – Pathologisches Glücksspielen
Heft 2 – Stationäre Rückfallprävention als Auffangbehandlung
Heft 3 – Angststörungen
Heft 4 – Therapie der chronischen Schmerzerkrankung
Heft 5 – Bulimia und Anorexia nervosa
Heft 6 – Adipositas permagna
Heft 7 – Traumatherapie
Heft 8 – Aggressive Störungen
Heft 9 – Frauenspezifische Therapieangebote
Heft 10 – Männerspezifische Therapieangebote
Heft 11 – Depressive Störungen
Heft 12 – Schädlicher Gebrauch von Alkohol und Medikamenten
Heft 13 – Einführungstraining in die Psychosomatik
Heft 14 – Medikamentenabhängigkeit
Heft 15 – Problembewältigung am Arbeitsplatz
ISSN 0946-7351