Vorlesung-Infektiologie Meningitis - Universität zu Köln
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Lernziele: Jeder Student soll…<br />
• die verschiedenen Methoden der mikrobiologischen Diagnostik bei einem Patienten mit V.a.<br />
<strong>Meningitis</strong> aufzählen und beschreiben können, welche Methode wann <strong>zu</strong>m Einsatz kommt,<br />
welche Materialien abgenommen, wie sie transportiert werden und wann mit Ergebnissen <strong>zu</strong><br />
rechnen ist.<br />
• die wichtigsten Erreger der bakteriellen <strong>Meningitis</strong> aufzählen können, ihren<br />
Übertragungsmodus kennen, sie in der Gram- und Methylenfärbung erkennen und<br />
beschreiben können, welche Erreger in welchen Altersgruppen auftreten, die wichtigsten<br />
Resistenzmechanismen nennen können.<br />
• die Epidemiologie der bakteriellen <strong>Meningitis</strong> (Inzidenz, Letalität, Erregerverteilung,<br />
betroffene Altersgruppen) in Deutschland kennen.<br />
• die antibiotische Therapie der Wahl (Antibiotikum, Dosis, Therapiedauer) für die wichtigsten<br />
bakteriellen <strong>Meningitis</strong>-Erreger kennen und jeweils eine Alternative bei Penicillin-Allergie<br />
nennen können.<br />
• Prophylaxestrategien (Impf- und Chemoprophylaxe) für die wichtigsten <strong>Meningitis</strong>erreger<br />
kennen.
Bakterielle <strong>Meningitis</strong><br />
Erregerspektrum, mikrobiologische<br />
Diagnostik und antibiotische Therapie<br />
H. Seifert<br />
Institut für Medizinische Mikrobiologie, Immunologie und Hygiene<br />
der <strong>Universität</strong> <strong>zu</strong> <strong>Köln</strong><br />
Kompetenzfeld Meningismus SS 2008
• Patient Uwe K., 19 Jahre alt<br />
Anamnese:<br />
• 1.10.1996 Wohlbefinden bis 6 h vor Aufnahme<br />
• 1.10.1996 19 Uhr Kopfschmerzen, Unwohlsein<br />
23 Uhr hohes Fieber, schläfrig, kaum<br />
ansprechbar<br />
• 2.10.1996 0.20 Uhr Stationäre Aufnahme, peripheres KH
• Patient Uwe K., 19 Jahre alt<br />
Aufnahmebefund:<br />
• Temperatur 40,1°C, RR 80/65 mmHg, Puls 120/min<br />
• Patient ist bewußtlos<br />
• Krampfanfall in der Notaufnahme
Diagnostik (2.10.)<br />
• 00.40<br />
• 00.50<br />
• 01.15<br />
• 01.20<br />
Hb 10.5 g/dl, CRP 125 mg/l<br />
Leukozyten 2200/μl, Thrombozyten 27000/μl<br />
2 x 2 Blutkulturen<br />
Augenspiegelung: keine Stauungspapille<br />
Liquorpunktion: Liquor trüb, 19.000/3 Zellen,<br />
polymorphkernige Granulozyten,<br />
Glukose 35 mg/dl, Eiweiß 380 mg/dl<br />
⇒<br />
Liquor nativ + Liquorkultur (5ml !) → Labor<br />
RT<br />
RT, ggf. Brutschrank
Therapie (2.10.)<br />
• 00.40<br />
• 00.50<br />
• 01.00<br />
• 02.40<br />
• 05.00<br />
ZVK, Volumensubstitution, Katecholamine<br />
Dexamethason 10mg i.v.<br />
Ceftriaxon 1 x 4g i.v.<br />
Ateminsuffizienz → Intubation/Beatmung<br />
Oligurie/Anurie → CVVH<br />
<br />
Multiorganversagen
Mikrobiologische Diagnostik (2.10.)<br />
• 02.00<br />
Mikroskopisches Präparat
Mikrobiologische Diagnostik (2.10.)<br />
- erste Ergebnisse -<br />
• 02.00<br />
• 08.00<br />
• 09.00<br />
• 11.00<br />
• 12.00<br />
Mikroskopisches Präparat: gram – Diplokokken<br />
Versand von Blutkulturen, Nativ-Liquor und<br />
Liquorkulturen an das Mibi-Labor<br />
Antigen-Nachweis aus Nativliquor:<br />
N. meningitidis Serotyp B positiv<br />
Multiplex-PCR aus Nativliquor:<br />
N. meningitidis DNA positiv<br />
Grampräparat aus Blut- und Liquorkultur:<br />
gram-negative Diplokokken
Mikrobiologische Ergebnisse<br />
• 3.10.1996<br />
Liquor: Neisseria meningitidis Serotyp B<br />
Blutkulturen: Neisseria meningitidis<br />
• 4.10.1996<br />
Resistenzbestimmung:<br />
Pen G ++, Ceftriaxon ++, Imipenem ++<br />
• Therapeutische Konsequenz ?<br />
• Penicillin G 3 x 10 Mega für 10 Tage, Steroide ?<br />
• Dexamethason 10 mg alle 6 h für 4 Tage
Patient Franz M., 79 Jahre alt<br />
Anamnese:<br />
KHK, Hypertonus, Diabetes mellitus Typ II, insulinpflichtig<br />
• 1.11.2005 Seit einigen Tagen Fieber bis 38.5°C,<br />
Kopfschmerzen, Unwohlsein<br />
• 2.11.2005 Pat. hat nur geschlafen, nichts mehr gegessen<br />
• 2.11.2005 23.20 Uhr Stationäre Aufnahme, peripheres KH
Patient Franz M., 79 Jahre alt<br />
Aufnahmebefund:<br />
• Temperatur 39,1°C, RR 100/65 mmHg, Puls 105/min<br />
• Patient ist schläfrig, kaum ansprechbar<br />
• Keine Hautzeichen<br />
• Mäßiger Meningismus
Diagnostik<br />
• 00.40<br />
Leukozyten 7200/μl, Thrombozyten 270000/μl<br />
CRP 178mg/l, BZ 380 mg/dl, übrige Laborwerte<br />
normwertig<br />
• 01.20<br />
Liquorpunktion: Liquor trüb, 1.500/3 Zellen<br />
• Frage: Welchen Erreger vermuten Sie ?
• Frage: Welchen Erreger vermuten Sie ?<br />
• Listeria monocytogenes<br />
• Frage: Welchen Therapievorschlag haben Sie ?<br />
• Ceftriaxon 1 x 2 g iv + Ampicillin 3 x 5 g iv
Bakterielle <strong>Meningitis</strong>:<br />
Mikrobiologische Diagnostik<br />
• Liquorpräparat*<br />
• Antigennachweis i. Liquor*<br />
• Nachweis bakterieller DNA*<br />
• Liquorkultur *’**<br />
• Blutkultur<br />
1h<br />
1 h<br />
2 h<br />
Mikroskopisch: 6-12h<br />
Kulturell: 18-24h<br />
*: Nativliquor; **: Liquor in Kulturflasche
Bakterielle <strong>Meningitis</strong>:<br />
Erregerspektrum (USA)<br />
• Haemophilus influenzae<br />
• Neisseria meningitidis<br />
• Streptococcus pneumoniae<br />
• Streptococcus agalactiae<br />
• Listeria monocytogenes<br />
• Andere<br />
1986<br />
%<br />
45<br />
14<br />
18<br />
6<br />
3<br />
14<br />
1995<br />
%<br />
7<br />
25<br />
47<br />
12<br />
8<br />
-<br />
Mandell, Principles and Practice of Infectious Diseases, 2005
Bakterielle <strong>Meningitis</strong>:<br />
Erregerspektrum (NL, 1998-2002)<br />
• Haemophilus influenzae<br />
• Neisseria meningitidis<br />
• Streptococcus pneumoniae<br />
• Streptococcus agalactiae<br />
• Listeria monocytogenes<br />
• Andere<br />
2004<br />
%<br />
2<br />
37<br />
51<br />
1<br />
4<br />
6<br />
van de Beek, D. Clinical Features and Prognostic Factors in Adults with<br />
Bacterial <strong>Meningitis</strong>. N Engl J Med, 2004.
Bakterielle <strong>Meningitis</strong>:<br />
Pathogenese<br />
Kolonisierung des Nasopharynx<br />
(Übertragung durchTröpfcheninfektion)<br />
⇓<br />
Lokale Invasion<br />
⇓<br />
Bakteriämie<br />
⇓<br />
Invasion der Meningen<br />
⇓<br />
Vermehrung im Subarachnoidalraum<br />
⇓<br />
Freiset<strong>zu</strong>ng von Bakterienbestandteilen<br />
⇓<br />
Mediatorenfreiset<strong>zu</strong>ng (TNF, IL-1...)
Listerien-<strong>Meningitis</strong>:<br />
Pathogenese<br />
Übertragung der Listerienmeningitis<br />
1. diaplazentar<br />
2. über kontaminierte Lebensmittel<br />
⇓<br />
Bakteriämie<br />
⇓<br />
Invasion der Meningen<br />
⇓<br />
Vermehrung im Subarachnoidalraum<br />
⇓<br />
Freiset<strong>zu</strong>ng von Bakterienbestandteilen<br />
⇓<br />
Mediatorenfreiset<strong>zu</strong>ng (TNF, IL-1...)
Bakterielle <strong>Meningitis</strong>:<br />
Klinische Symptomatik<br />
Symptom<br />
• Fieber<br />
• Kopfschmerzen<br />
• Meningismus<br />
• Bewußtseinsstörungen<br />
• Kernig-Zeichen<br />
• Erbrechen<br />
• Krampfanfälle<br />
Häufigkeit (%)<br />
≥ 90<br />
≥ 90<br />
≥ 85<br />
≥ 80<br />
≥ 50<br />
35<br />
30<br />
Mandell, Principles and Practice of Infectious Diseases, 2005
Bakterielle <strong>Meningitis</strong>:<br />
Anamnestische Hinweise auf Erregerätiologie<br />
Alter<br />
• 0-4 Wochen<br />
• 4-12 Wochen<br />
• 3 Monate - 18 Jahre<br />
• 18 - 50 Jahre<br />
Erreger<br />
S. agalactiae, E. coli, L. monocytogenes<br />
Klebsiella pneumoniae<br />
S. agalactiae, E. coli, L. monocytogenes<br />
S. pneumoniae, H. influenzae<br />
N. meningitidis, S. pneumoniae,<br />
H. influenzae<br />
S. pneumoniae, N. meningitidis<br />
• > 50 Jahre<br />
S. pneumoniae, N. meningitidis<br />
L. monocytogenes
GNB = gramnegative Bakterien<br />
Bakterielle <strong>Meningitis</strong>:<br />
Anamnestische Hinweise auf Erregerätiologie<br />
Risikofaktor<br />
• Milzexstirpation<br />
• Immunsuppression<br />
• Schädelfraktur<br />
• Neurochirurgie<br />
• CSF-Shunt<br />
Erreger<br />
S. pneumoniae<br />
S. pneumoniae, L. monocytogenes, GNB<br />
S. pneumoniae, S. pyogenes, H. influenzae<br />
S. aureus, S. epidermidis, GNB<br />
S. epidermidis, S. aureus, GNB
Meningokokkenerkrankungen:<br />
Epidemiologie (2006)<br />
• Gemeldete Fälle in Deutschland: 561<br />
• Inzidenz: 0.67 Fälle / 100.000 Einwohner<br />
• (2003:<br />
0.94 Fälle / 100.000 Einwohner)<br />
• Letalität: 53 Todesfälle: 9.6% (2003: 8.7%)<br />
bei WFS: 34.0% !!<br />
• Altersgipfel: 1 - 5 Jahre, 15 - 20 Jahre
Meningokokkenerkrankungen:<br />
Epidemiologie (2005; n=626)<br />
Serotyp A, Z < 1%<br />
Serotyp W135 2%<br />
Serotyp Y 3%<br />
Serotyp B 74%<br />
Serotyp C 20%
Bakterielle <strong>Meningitis</strong>:<br />
Gezielte Antibiotikatherapie<br />
• Neisseria meningitidis<br />
• Haemophilus influenzae<br />
• Streptococcus pneumoniae<br />
• Listeria monocytogenes<br />
Penicillin G 3x10 Mega<br />
Ampicillin 3x5g; Ceftriaxon 2x2g<br />
Penicillin G 3x10 Mega; Ceftriaxon 2x2g<br />
Ampicillin 3x5g<br />
Therapiedauer: 7-10 Tage
Bakterielle <strong>Meningitis</strong>:<br />
Empirische Antibiotikatherapie<br />
Ampicillin 3x5g + Ceftriaxon 2x2g
Bakterielle <strong>Meningitis</strong>:<br />
Gezielte Antibiotikatherapie bei Penicillinallergie<br />
• Neisseria meningitidis<br />
• Haemophilus influenzae<br />
• Streptococcus pneumoniae<br />
• Listeria monocytogenes<br />
Ceftriaxon; Chloramphenicol, Fluorchinolon<br />
Ceftriaxon; Chloramphenicol, Aztreonam<br />
Ceftriaxon; Vancomycin, Meropenem<br />
Cotrimoxazol
Bakterielle <strong>Meningitis</strong>:<br />
Chemoprophylaxe<br />
• Neisseria meningitidis<br />
• Haemophilus influenzae<br />
• Streptococcus pneumoniae<br />
• Streptococcus agalactiae<br />
Rifampicin*: 2x600mg/die; 2 Tage<br />
Rifampicin*: 20 mg/kg/die; 4 Tage<br />
??<br />
Ampicillin<br />
4x1-2g/die i.v. bis <strong>zu</strong>r Geburt<br />
*Alternativ: 1x500mg Ciprofloxacin
Nach den Empfehlungen der STIKO sind enge Kontaktpersonen:<br />
• Alle Haushaltsmitglieder<br />
• Personen, die möglicherweise mit oropharyngealen Sekreten des<br />
Patienten in Berührung gekommen sind, z.B. Intimpartner, enge<br />
Freunde, Banknachbarn in der Schule, medizinisches Personal,<br />
z.B. bei Mund-<strong>zu</strong>-Mund-Beatmung, Intubation und Absaugen des<br />
Patienten<br />
• Kontaktpersonen in Kindereinrichtungen mit Kindern unter 6 J<br />
• Enge Kontaktpersonen in sonstigen Gemeinschaftseinrichtungen<br />
z. B. in Internaten, Wohnheimen sowie Kasernen.<br />
• Als Kontaktpersonen werden auch solche Personen bezeichnet,<br />
die bis <strong>zu</strong> maximal 7 Tagen vor Ausbruch der Erkrankung mit<br />
dem Erkrankten einen sehr engen Kontakt hatten.
Bakterielle <strong>Meningitis</strong>:<br />
Immunprophylaxe<br />
• N. meningitidis<br />
• H. influenzae<br />
• S. pneumoniae<br />
• S. agalactiae<br />
Kapselpolysaccharid-Impfstoff (ACWY)*<br />
HiB-Kapselpolysaccharid-Impfstoff<br />
Kapselpolysaccharid-Impfstoff (7-, 23-val.)<br />
---<br />
* Empfohlen von der STIKO seit 06’2006 im 2. LJ