Circular Stapler
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ChB 09js<br />
DE<br />
8. Wurden Sie schon einmal am Mastdarm oder<br />
After operiert?<br />
nein<br />
9. Frauen im gebährfähigen Alter:<br />
Könnten Sie schwanger sein? nein ja<br />
Ärztliche Anmerkungen zum<br />
Aufklärungsgespräch<br />
(z.B. individuelle Risiken und mögliche Komplikationen, mögliche Nachteile im<br />
Falle einer Ablehnung/Verschiebung der Behandlung, Gründe für die Ablehnung,<br />
Beschränkung der Einwilligung, Betreuungsfall). Ausführliche<br />
Zusatzaufklärung zu Nachblutungsrisiko, Wundheilungsstörung,<br />
vorübergehende Blasenschwäche, Urinentleerungsstörung, Stuhlhalteschwäche,<br />
Verhalten am OP-Tag (bei ambulanter OP)<br />
ja<br />
ABLEHNUNG<br />
Die vorgeschlagene Operation wurde nach erfolgter Aufklärung<br />
abgelehnt. Über mögliche Nachteile der Ablehnung (z.B.<br />
weitere Vergrößerung der Hämorriden und Zunahme der<br />
Beschwerden) wurde informiert.<br />
___________________________________________________<br />
Ort/Datum/Uhrzeit<br />
Unterschrift der Ärztin/des Arztes<br />
___________________________________________________<br />
Unterschrift der Patientin/des Patienten/der Eltern*/ggf. des Zeugen<br />
EINWILLIGUNGSERKLÄRUNG<br />
Über die geplante Operation sowie evtl. erforderliche<br />
Erweiterungen des Eingriffes (z.B. andere Erkrankungen im<br />
Afterbereich) wurde(n) ich/wir in einem Aufklärungsgespräch<br />
mit<br />
Frau/Herr Dr.<br />
ausführlich informiert. Dabei konnte(n) ich/wir alle mir/uns<br />
wichtig erscheinenden Fragen über Art und Bedeutung des<br />
Eingriffes, über Risiken und mögliche Komplikationen sowie<br />
über Neben- und Folgemaßnahmen (z.B. Einspritzungen) und<br />
ihre Risiken stellen.<br />
Ich/Wir habe(n) dieses Aufklärungsblatt (4 Seiten) gelesen und<br />
verstanden. Ich/Wir habe(n) keine weiteren Fragen, fühle(n)<br />
mich/uns genügend informiert und willige(n) hiermit nach<br />
angemessener Bedenkzeit in die geplante Operation ein. Mit<br />
medizinisch notwendigen, auch unvorhersehbaren<br />
Erweiterungen des Eingriffes bin ich/sind wir ebenfalls<br />
einverstanden. Mein/Unser Einverständnis bezieht sich auch auf<br />
eine gegebenenfalls erforderliche Blutübertragung.<br />
Verhaltenshinweise und Empfehlungen zur Nachsorge nach<br />
einer Enddarmoperation habe(n) ich/wir erhalten.<br />
___________________________________________________<br />
Ort/Datum/Uhrzeit<br />
___________________________________________________<br />
Unterschrift der Patientin/des Patienten/der Eltern*<br />
________________________________________________<br />
Ort/Datum/Uhrzeit<br />
________________________________________________<br />
Unterschrift der Ärztin/des Arztes<br />
*Grundsätzlich sollten beide Eltern unterschreiben. Liegt die Unterschrift nur eines<br />
Elternteils vor, so versichert die/der Unterzeichnende zugleich, dass sie/er im<br />
Einverständnis mit dem anderen Elternteil handelt oder dass sie/er das alleinige<br />
Sorgerecht für das Kind hat.<br />
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