Der atraumatische Thoraxschmerz in der Notfallmedizin
Der atraumatische Thoraxschmerz in der Notfallmedizin
Der atraumatische Thoraxschmerz in der Notfallmedizin
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<strong>Der</strong> <strong>atraumatische</strong> <strong>Thoraxschmerz</strong><br />
<strong>in</strong> <strong>der</strong> Notfallmediz<strong>in</strong><br />
-<br />
Differentialdiagnose und Therapie<br />
Michael Moser<br />
emergency department<br />
Kl<strong>in</strong>ikum Klagenfurt am Wörthersee
Womit kommt <strong>der</strong> Patient?
…nur ~58 Differentialdiagnosen<br />
‣ Erkrankungen <strong>der</strong> Mamma<br />
‣ Überbelastung <strong>der</strong> Muskulatur<br />
‣ Myalgie<br />
‣ Interkostalneuralgie<br />
‣ Rippenfraktur (pathologisch)<br />
‣ Abnorm bewegliche kaudale Rippe<br />
‣ Costale Metastasen (Plasmozytom)<br />
‣ Herpes zoster (Postzosterneuralgie)<br />
‣ Tietze Syndrom<br />
‣ Osteoporose<br />
‣ Spondylarthritis<br />
‣ Ankylosierende Spondylitis<br />
‣ Morbus Scheuermann<br />
‣ Spondylitis tuberculosa<br />
‣ Rückenmarkstumor<br />
‣ Nervenwurzelkompression bei DP<br />
‣ Neuritis<br />
‣ Pankreatitis<br />
‣ Gastritis<br />
‣ Aerophagie<br />
‣ Roemheld-Syndrom (geblähter Magen)<br />
‣ Colon irritabile<br />
‣ Hepatomegalie<br />
‣ Leberabszess<br />
‣ Cholezystitis<br />
‣ Splenomegalie<br />
‣ Perisplenitis<br />
‣ Subphrenischer Abszess<br />
‣ Effort-Syndrom = Da Costa Syndrom<br />
‣ Tracheitis<br />
‣ Ang<strong>in</strong>a pectoris / ACS / MCI<br />
‣ Myokarditis<br />
‣ Perikarditis<br />
‣ Endokarditis<br />
‣ Aortenaneurysma (-dissektion)<br />
‣ Hypertensive Entgleisung / Lungenödem<br />
‣ Funktionelle Herzbeschwerden<br />
‣ CMP<br />
‣ Cor pulmonale<br />
‣ Perikardtamponade<br />
‣ Post-Sternotomiesyndrom<br />
‣ Ösophago-, Cardiospasmus<br />
‣ Hiatushernie<br />
‣ Refluxösophagitis<br />
‣ Ösophagusdivertikel<br />
‣ S<strong>in</strong>gultus<br />
‣ Ö-Carz<strong>in</strong>om<br />
‣ Mediast<strong>in</strong>itis<br />
‣ Mediast<strong>in</strong>ale Tumoren<br />
‣ Lymphadenitis<br />
‣ Pneumonie<br />
‣ Pleuritis<br />
‣ Pleuradynie<br />
‣ Pleuratumoren (Mesotheliom)<br />
‣ Lungenembolie<br />
‣ Lungen<strong>in</strong>farkt<br />
‣ Stauung<br />
‣ Spontanpneumothorax / Spannungspneumothorax<br />
‣ Tumoren <strong>der</strong> Lunge
Anatomische Systematik I<br />
THORAXWAND<br />
‣ Erkrankungen <strong>der</strong> Mamma<br />
‣ Überbelastung <strong>der</strong> Muskulatur<br />
‣ Myalgie<br />
‣ Interkostalneuralgie<br />
‣ Rippenfraktur (pathologisch)<br />
‣ Abnorm bewegliche kaudale Rippe<br />
‣ Costale Metastasen (Plasmozytom)<br />
‣ Tietze Syndrom<br />
‣ Osteoporose<br />
‣ Spondylarthritis<br />
‣ Ankylosierende Spondylitis<br />
‣ Morbus Scheuermann<br />
‣ Spondylitis tuberculosa<br />
‣ Rückenmarkstumore<br />
‣ Nervenwurzelkompression bei DP<br />
‣ Neuritis<br />
‣ Herpes zoster
Anatomische Systematik II<br />
INTRATHORAKAL<br />
‣ Tracheitis<br />
‣ Ang<strong>in</strong>a pectoris / ACS / MCI<br />
‣ Myokarditis<br />
‣ Perikarditis<br />
‣ Endokarditis<br />
‣ Aortenaneurysma (-dissektion)<br />
‣ Hypertensive Entgleisung, LÖ<br />
‣ Funktionelle Herzbeschwerden<br />
‣ CMP<br />
‣ Cor pulmonale<br />
‣ Perikardtamponade<br />
‣ Post-Sternotomiesyndrom<br />
‣ Ösophago-, Cardiospasmus<br />
‣ Hiatushernie<br />
‣ Refluxösophagitis<br />
‣ Ösophagusdivertikel<br />
‣ S<strong>in</strong>gultus<br />
‣ Ö-Carz<strong>in</strong>om<br />
‣ Boerhave Syndrom<br />
‣ Mediast<strong>in</strong>itis<br />
‣ Mediast<strong>in</strong>ale Tumoren<br />
‣ Lymphadenitis<br />
‣ Pleuritis<br />
‣ Pleuradynie<br />
‣ Pleuratumoren (Mesotheliom)<br />
‣ Pneumonie<br />
‣ Lungenembolie<br />
‣ Lungen<strong>in</strong>farkt<br />
‣ Stauung<br />
‣ Spontanpneumothorax /<br />
Spannungspneumothorax<br />
‣ Tumoren <strong>der</strong> Lunge
Anatomische Systematik III<br />
ABDOMINAL<br />
‣ Pankreatitis<br />
‣ Gastritis, Ulcusperforation<br />
‣ Aerophagie<br />
‣ Roemheld-Syndrom<br />
‣ Colon irritabile<br />
‣ Hepatomegalie<br />
‣ Leberabszess<br />
‣ Cholezystitis<br />
‣ Splenomegalie<br />
‣ Milz<strong>in</strong>farkt<br />
‣ Perisplenitis<br />
‣ Subphrenischer Abszess<br />
‣ Effort-Syndrom
Die häufigsten Ursachen:<br />
Denke bei Galopp zuerst ans Pferd, dann ans Zebra!<br />
‣ KHE<br />
• Häufigste Todesursache <strong>in</strong> den Industrielän<strong>der</strong>n<br />
• In Österreich ~20% <strong>der</strong> Todesfälle<br />
• Lebenszeitprävalenz für Männer 30%, für Frauen 15% (m:w=2:1)<br />
‣ Pleuritis (i. R. von Atemwegs<strong>in</strong>fekten)<br />
‣ Refluxösophagitis<br />
‣ vertebragen<br />
‣ funktionell (Ausschlussdiagnose!)
Diagnostische Leitfragen<br />
Zunächst schliesse lebensbedrohliche Ursachen aus!<br />
‣ACS<br />
• eher drücken<strong>der</strong> Schmerz,<br />
• thorakale Enge,<br />
• Beg<strong>in</strong>n oft <strong>in</strong> den frühen Morgenstunden,<br />
• Ausstrahlung <strong>in</strong> li Arm, OB, Hals- o<strong>der</strong> Kieferregion,<br />
• oft belastungsabhängig,<br />
• kardiales Ereignis <strong>in</strong> <strong>der</strong> Anamnese,<br />
• kardiales Risikoprofil<br />
(Nikot<strong>in</strong>, DM, art. HT, Adipositas, Hyperlipidämie, genetisch)<br />
MONA<br />
ggf. Load<strong>in</strong>g / PCI
Diagnostische Leitfragen<br />
Zunächst schliesse lebensbedrohliche Ursachen aus!<br />
‣Aortendissektion<br />
• plötzlicher reißen<strong>der</strong> Schmerz oft <strong>in</strong>traskapulär<br />
• art. HT <strong>in</strong> <strong>der</strong> Anamnese<br />
• Schocksymptome<br />
• Oft Organdurchblutung gestört: Niere, Gehirn, Herz, Darm<br />
Hemiparese, Querschnittssymptomatik, ANV, Infarkt<br />
• Ausstrahlung Rücken, Be<strong>in</strong>e, Nacken<br />
• Mediast<strong>in</strong>alverbreiterung im LuRö<br />
• oft Perikar<strong>der</strong>guss<br />
CHIR
Diagnostische Leitfragen<br />
Zunächst schliesse lebensbedrohliche Ursachen aus!<br />
‣Spannungspneumothorax<br />
• plötzlicher e<strong>in</strong>seitiger Schmerz mit Dyspnoe<br />
• ggf. asthenischer Habitus (jung und lang)<br />
• Lungenerkrankungen <strong>in</strong> <strong>der</strong> Anamnese (Asthma etc.)<br />
• pathognomonischer Perkussionsbefund (Schachtelton)<br />
• pathognomonischer Auskultationsbefund (abgeschwächtes AG)<br />
• Sicherung <strong>der</strong> Diagnose im LuRö<br />
Entlastungspunktion (Monaldi)<br />
Thoraxdra<strong>in</strong>age (Bülau)
Diagnostische Leitfragen<br />
Zunächst schliesse lebensbedrohliche Ursachen aus!<br />
‣PAE<br />
• tückisches fatales Chamäleon <strong>in</strong> <strong>der</strong> kl<strong>in</strong>ischen Präsentation!<br />
• DARAN DENKEN!<br />
• akuter Brustschmerz mit Dyspnoe<br />
• oft atemabhängig<br />
• rezente Be<strong>in</strong>venenthrombose<br />
• Risikoprofil für Thrombose (WELLS Score!!!)<br />
• BGA<br />
• D-Dimere<br />
gewichtsadaptierte<br />
NMWH<br />
ggf. Lyse
WELLS Score<br />
‣ Symptome e<strong>in</strong>er frischen TVT 3<br />
‣ PAE wahrsche<strong>in</strong>licher als an<strong>der</strong>e Dg. 3<br />
‣ Hf > 100/m<strong>in</strong> 1,5<br />
‣ OP o<strong>der</strong> Immobilisierung (rez.4 Wochen) 1,5<br />
‣ Anamnestisch PAE o<strong>der</strong> TVT 1,5<br />
‣ Hämoptysen 1<br />
‣ Malignom 1<br />
Wahrsche<strong>in</strong>lichkeit für PAE:<br />
> 6,0 HOCH<br />
2,0 – 6,0 Mittel<br />
< 2,0 ger<strong>in</strong>g
Diagnostische Leitfragen<br />
Zunächst schliesse lebensbedrohliche Ursachen aus!<br />
‣Hypertensives LÖ<br />
• Tachy-Dyspnoe mit Distanzrasseln<br />
• Zyanose<br />
• Hoher RR<br />
Lasix i.v. 40mg+40mg<br />
Nitro 2-4 Hub<br />
Vendal 5-10mg<br />
Ebrantil 25-50 mg
Diagnostische Leitfragen<br />
Zunächst schliesse lebensbedrohliche Ursachen aus!<br />
‣Perikardtamponade<br />
• Tachypnoe, Tachykardie<br />
• Pulsus paradoxus (<strong>in</strong>spiratorische RR Abnahme bis zu Pulslosigk.)<br />
• Perikardreiben<br />
• Abgeschwächte Herztöne<br />
• Schockzustand<br />
• Obere E<strong>in</strong>flußstauung, gestaute HV, Stauungsleber<br />
• EKG: zentrale NV<br />
• Echo: Perikar<strong>der</strong>guss – Kollaps re Ventrikel<br />
Perikardpunktion<br />
Perikardfensterung
Diagnostische Leitfragen<br />
Zunächst schliesse lebensbedrohliche Ursachen aus!<br />
‣Ulcusperforation<br />
• Ulcusanamnese<br />
• Akuter OB-Schmerz<br />
• Cortison o<strong>der</strong> NSAR Anamnese<br />
• Bei betagteren Patienten oft ger<strong>in</strong>ge Symptomatik<br />
• Rö Abdomen leer / CT<br />
CHIR
Diagnostische Leitfragen<br />
Zunächst schliesse lebensbedrohliche Ursachen aus!<br />
‣Ösophagusschmerz<br />
• Heftiges Erbrechen<br />
• Retrosternales Vernichtungsgefühl:<br />
CAVE Boerhave Syndrom (Mediast<strong>in</strong>alemphysem bei Perforation)<br />
Mallory Weiss Syndrom (Schleimhautriss mit Hämatemesis)<br />
CHIR
Goldene Regeln im Notfall
Goldene Regeln im Notfall<br />
‣ Basisversorgung bei jedem Notfallpatienten !!!<br />
• (Monitor<strong>in</strong>g, grosser Zugang, O2, Analgesie, Hämodynamik)<br />
‣ Bis zum Ausschluss e<strong>in</strong>er lebensbedrohlichen<br />
Ursache muss <strong>der</strong> Patient lückenlos überwacht<br />
werden!<br />
‣ Je<strong>der</strong> akute retrosternale Schmerz bedarf bis<br />
zur ätiologischen Klärung <strong>der</strong> kl<strong>in</strong>ischen<br />
Überwachung und konsequenten Diagnostik!<br />
‣ Funktionelle Herzbeschwerden s<strong>in</strong>d e<strong>in</strong>e<br />
Ausschlussdiagnose!
ANAMNESE<br />
‣ Gute Anamnese macht ~ 75% <strong>der</strong> Diagnose!<br />
‣ Lei<strong>der</strong> sagt uns <strong>der</strong> Patient nicht direkt die Diagnose!<br />
‣ Patienten <strong>in</strong> eigenen Worten schil<strong>der</strong>n lassen!<br />
‣ Wichtig s<strong>in</strong>d „pathognomonische Reizworte“, wie z.B.:<br />
• „Druck auf <strong>der</strong> Brust“, „Ziehen <strong>in</strong> das Unterkiefer“<br />
• „Plötzlich e<strong>in</strong>schießen<strong>der</strong> Schmerz zwischen Schultern“<br />
• „Schmerzhafte e<strong>in</strong>seitige Atmung“<br />
• „Husten mit putridem Sputum“<br />
• „Hämoptysen“<br />
• „bewegungsabhängiger Schmerz“<br />
• „postprandiales Sodbrennen“<br />
• „akuter OB-Schmerz rechts“<br />
• „akuter gürtelförmiger OB Schmerz“<br />
‣ Fokussiertes Nachfragen!
cl<strong>in</strong>ical skills<br />
‣Anamnese (!)<br />
‣Physikalische Untersuchung<br />
‣Af + Hf + RR<br />
‣EKG<br />
‣Periphere Sättigung / BGA<br />
‣CRT (capillary refill time)<br />
‣Labor<br />
‣Orientierende Echokardio-/Sonographie<br />
‣Radiologische Bildgebung (LuRö/CT…)
Physikalische Untersuchung
Physikalische Untersuchung
Physikalische Untersuchung<br />
‣ BAK<br />
‣ Hören<br />
‣ Sehen<br />
‣ Fühlen<br />
‣ Riechen<br />
‣ Status physicalis systematisch von Kopf bis Fuß<br />
‣ Kenntnis von theoretischem Wissen:<br />
• „WAS MAN NICHT KENNT, ERKENNT MAN NICHT!“
Kl<strong>in</strong>ische Bil<strong>der</strong>: Blickdiagnosen<br />
‣Bil<strong>der</strong> sagen mehr als Worte …
Kl<strong>in</strong>ische Bil<strong>der</strong>: Blickdiagnosen<br />
‣…und noch mehr Bil<strong>der</strong>
SIGNA MALI OMINIS
SIGNA MALI OMINIS<br />
‣ Hf >130/m<strong>in</strong>, 25/m<strong>in</strong>, 200mm Hg, < 70 mmHg<br />
‣ Gestaute Halsvenen<br />
‣ CRT > 3 sec<br />
‣ Temp > 40°C, < 32°C<br />
‣ O2Sat < 90%, Zyanose (cave CO-Intox)<br />
‣ pH < 7,2<br />
‣ PCO2 mmHg > PO2 mmHg (arteriell)<br />
‣ Laktat > 4 mmol/l
EKG
EKG: Basics<br />
‣Rhythmus<br />
‣Frequenz<br />
‣Lagetyp<br />
‣P-Welle<br />
‣PQ Zeit<br />
‣QRS Komplex<br />
‣Endstrecke<br />
‣U-Welle
EKG: Memorandum<br />
CAVE!<br />
‣Viele Zacken – wenig Papier<br />
‣Wenig Zacken – viel Papier<br />
‣Katzenbuckelartige Hebungen
EKG: Memorandum<br />
CAVE!<br />
‣Wenn hämodynamisch <strong>in</strong>stabile<br />
Tachykardie o<strong>der</strong> Bradykardie<br />
STROM<br />
‣Wenig hämodynamisch stabile<br />
Tachykardie o<strong>der</strong> Bradykardie<br />
CHEMIE<br />
…nur bei ausreichen<strong>der</strong> Kenntnis <strong>der</strong> Antiarrhythmika!
EKG Beispiele: Blickdiagnosen
EKG Beispiele: Blickdiagnosen
EKG Beispiele: Blickdiagnosen
EKG Beispiele: Blickdiagnosen
EKG Beispiele: Blickdiagnosen
EKG Beispiele: Blickdiagnosen
EKG Beispiele: Blickdiagnosen
EKG Beispiele: Blickdiagnosen
EKG Beispiele: Blickdiagnosen
EKG Beispiele: Blickdiagnosen
EKG Beispiele: Blickdiagnosen
EKG Beispiele: Blickdiagnosen
EKG Beispiele: Blickdiagnosen
EKG Beispiele: Blickdiagnosen
EKG Beispiele: Blickdiagnosen
EKG Beispiele: Blickdiagnosen
EKG Beispiele: Blickdiagnosen
EKG Beispiele: Blickdiagnosen
EKG Beispiele: Blickdiagnosen
EKG Beispiele: Blickdiagnosen
EKG Beispiele: Blickdiagnosen
EKG Beispiele: Blickdiagnosen
EKG Beispiele: Blickdiagnosen
EKG Beispiele: Blickdiagnosen
EKG Beispiele: Blickdiagnosen
EKG Beispiele: Blickdiagnosen
BILDGEBUNG
BILDGEBUNG: Systematik<br />
‣ Richtiger Patient?<br />
‣ so wenig wie möglich, soviel wie notwendig<br />
• Strahlenbelastung<br />
• Verfügbarkeit<br />
‣ Welche Untersuchung für welche Info?<br />
• Rö Th<br />
• Orientierende Echokardiographie<br />
• Orientierende Sonographie<br />
• Lungen-, Myokardsz<strong>in</strong>tigraphie<br />
• Koronarangiographie<br />
‣ Konkrete s<strong>in</strong>nvolle Fragestellung (Kl<strong>in</strong>ik?)<br />
• Z.B.: Cholezystitis nach CHE !?
BILDGEBUNG: Blickdiagnosen
BILDGEBUNG: Blickdiagnosen
BILDGEBUNG: Blickdiagnosen
BILDGEBUNG: Blickdiagnosen
BILDGEBUNG: Blickdiagnosen
BILDGEBUNG: Blickdiagnosen
BILDGEBUNG: Blickdiagnosen
BILDGEBUNG: Blickdiagnosen
BILDGEBUNG: Blickdiagnosen
BILDGEBUNG: Blickdiagnosen
BILDGEBUNG: Blickdiagnosen
BILDGEBUNG: Blickdiagnosen
BILDGEBUNG: Blickdiagnosen
BILDGEBUNG: Blickdiagnosen
BILDGEBUNG: Blickdiagnosen
BILDGEBUNG: Blickdiagnosen
BILDGEBUNG: Blickdiagnosen
BILDGEBUNG: Blickdiagnosen
BILDGEBUNG: Blickdiagnosen
BILDGEBUNG: Blickdiagnosen
BILDGEBUNG: Blickdiagnosen
BILDGEBUNG: Blickdiagnosen
LABOR<br />
‣Richtiger Patient?<br />
• richtige Abnahme (gestaut?)<br />
• Plausibilitätskontrolle?<br />
‣BGA<br />
• zur orientierenden Übersicht<br />
• art. vs. venös<br />
‣S<strong>in</strong>nvolle Parameter<br />
• Notfallblöcke<br />
• D-Dimere<br />
• CK, CK-MB, Trop, BNP
TAKE HOME MESSAGE<br />
‣Theoretisches Wissen ist Voraussetzung!
TAKE HOME MESSAGE<br />
‣Teamwork ist selbstverständlich!
TAKE HOME MESSAGE<br />
‣ CAVE Übermut und Selbstunterschätzung…
TAKE HOME MESSAGE<br />
‣ …denn es kommt öfters mal an<strong>der</strong>s, als man glaubt!
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