GRUPPENTHERAPIE Skript.pdf

Verhaltenstherapie in Gruppen
1.- Verhaltenstherapie und psychotherapeutische Gruppen
2.- Zieloffene Verhaltenstherapie in und mit Gruppen
3.- Verhaltensanalytische Gruppentherapie (VAG)
4.- Wirkfaktoren der Gruppe und instrumentelle Gruppenbedingungen
5.- Therapeutische Misserfolge und Therapeutenfehler
IX Seminar, Gruppe 46 – München
Eisenach 17-21/09/2008

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1.- Psychotherapiegruppen
Nach LINDGREN bilden zwei oder mehr Personen die miteinander in Beziehung stehen einer
Gruppe. Die Gruppenmitglieder brauchen sich nicht persönlich zu begegnen, sie müssen
lediglich irgendwie in Kontakt stehen. Außerdem brauchen sie ein gemeinsames Ziel.
Nachdem die Psychoanalyse in den 20er und 30er Jahren mit Gruppentherapie begonnen
hatte, ist sie zunehmend ein sozialpsychologisches Thema geworden und in den 70er war
Gruppentherapie ein Modethema.
Psychotherapeutische Gruppen unterscheiden sich von den anderen Gruppen dadurch, daß
sie ausdrücklich die therapeutische Behandlung psychischer Störungen zum Ziel haben und
deshalb von einem ausgebildeten Psychotherapeuten geleitet werden.
Eine Gruppentherapie wird von ihren Befürwortern aus einer Vielzahl von Gründen einer
Einzeltherapie vorgezogen. Einige Vorteile betreffen die Beobachtung, dass die Abhängigkeit
vom Therapeuten in einer Gruppentherapie meist geringer ist und dass die Gruppe mehr
Möglichkeiten beinhaltet, das Selbsthilfepotential von Patienten zu nutzen und zu fördern.
Weiter wird der größere „Offentlichkeitscharakter“ des therapeutischen Geschehens als wichtig
angesehen. Das Vorhandensein anderer Teilnehmer am Therapieprozeß gilt weiter als ein
gewisser Schutz gegenüber mißbräuchlichen Verhaltens einzelner Therapeuten.
Aufgrund der inzwischen vorliegenden Forschungsergebnisse steht wohl unzweifelhaft fest,
daß Gruppenpsychotherapie für die meisten psychischen Störungen als eine gleichrangige
Alternative zur Einzeltherapie angesehen werden kann und dass sie für eine Reihe von
Störungen wahrscheinlich sogar als die Methode der Wahl anzusehen ist. Letzteres gilt
insbesondere für jene psychischen oder psychiatrischen Störungen, deren Eigenarten,
Verursachung oder Verlaufsbedingungen daran hinweisen, dass sich mit ihnen immer zugleich
auch komplexe Störungen des zwischenmenschlichen Beziehungsverhaltens verbinden.
Während die Gleichartigkeit der Wirkung von Gruppentherapie im Vergleich zur Einzeltherapie
inzwischen als gesichert angesehen werden kann, fehlen nach wie vor empirische
Forschungsbefunde, die eine gesicherte differentielle Indikation für diese beiden Alternativen
ermöglichen würden.
Gruppentherapie ist keine Behandlung zweiter Wahl. Es gibt viele gesicherte Befunde, dass
insbesondere die spezifischen therapeutischen Wirkungen des Gruppensettings (Kohäsion,
Vertrauen in die Gruppenarbeit und eine kooperative Arbeitshaltung der Gruppenmitglieder)
besondere, über die Wirkungen der Einzeltherapie weit hinausreichende Erfolgsdeterminanten
bereitstellen. So läßt sich inzwischen empirisch belegen, dass Gruppenbehandlungen weitaus
mehr und günstigere Veränderungen im zwischenmenschlichen Bereich bewirken, als dies im
Einzeltherapiesetting möglich ist. Im Gegenteil ist inzwischen ebenfalls eindeutig belegt, dass
die Ergebnisse einzeltherapeutischer versus gruppentherapeutische Interventionen auch dann
als gleichwertig betrachtet werden können, wenn in der Behandlung zwischenmenschliche
Probleme ausgeklammert bleiben (wie dies beispielsweise in vielen Verhaltenstherapiegruppen
der Fall ist.
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1. 2. Grundkonzepte psychotherapeutischer Gruppen
Wenn man die Vorgehensweise in verschiedenen Gruppenkonzepten genauer betrachtet,
ergeben sich einige prominente Merkmale, nach denen sich die Psychotherapiegruppen grob
zwei völlig unterschiedlichen Grundansätzen zuordnen lassen:
Konflikt-, beziehungs- und interaktionsorientierte Psychotherapiegruppen;
Störungs-,methoden- und einzelfallorientierte Psychotherapiegruppen.
Beide Grundansätze unterscheiden sich vor allem darin, welche Bedeutsamkeit der
Bearbeitung zwischenmenschlicher und gruppendynamischer Konflikte und Prozesse als dem
zentralen therapeutischen Wirkfaktor beigemessen wird.
1.2.1.- Konflikt-, beziehungs- und interaktionsorientierte Psychotherapiegruppen:
die Gruppe wird als „sozialer Mikrokosmos“ betrachtet, in dem die Schwierigkeiten, die
die einzelnen Patienten in ihrem täglichen Leben mit anderen Menschen haben, früher
oder später in irgendeiner Weise in Erscheinung treten werden. Die Gruppe dient dabei
als ungefähres Abbild der zwischenmenschlichen Umwelt im Kleinen.
Es wird erwartet, dass einzelne Patienten auf andere Gruppenmitglieder oder auf den
Therapeuten in ähnlicher Weise reagieren werden, wie sie außerhalb der Gruppen
bisher oder auch noch gegenwärtig, auf andere Menschen reagieren. Tritt dies ein, so
ist die Möglichkeit gegeben, in der Gruppe gemeinsam zu analysieren, womit die
problematischen, möglicherweise störungs-spezifischen Beziehungsmustern der
Patienten zusammenhängen.
Die wichtigsten heute praktizierten Therapiegruppen mit interpersoneller, konflikt- bzw.
einsichtsorientierter Akzentsetzung sind:
interpersonell oder interaktionell orientierte Psychotherapiegruppen (Yalom). Die
Gruppe gilt als Übungsfeld für zwischenmenschliches Lernen ohne das volle soziale
Risiko. Pat. „dürfen“ therapeutisch gestützt in Passivität verfallen,.
Gruppenentfaltungsprozesse hemmen, Klarheiten verwirren, andere mit eigenen
Ansichten scharf konfrontieren.
psychoanalytische und tiefenpsychologisch orientierte Therapiegruppen. Das Ziel ist
durch Deutungen zum Gruppengeschehen eine hilfreiche Übersetzung individueller
unbewußter Motivationskonflikte erreichen. Therapeuten decken Widerstände und
Übertragungen einzelner Pat. den anderen Gruppenmitgliedern oder dem
Therapeuten gegenüber auf.
gesprächspsychotherapeutische Gruppen (Rogers). Diese Gruppen legen einen
besonderen Aspekt auf ihre Modellfunktion für eine zwischenmenschlich angstfreie
Kommunikation und Artikulation von Bedürfnissen, für eine wechselseitige
Wertschätzung und für eine fassadenfreie Kongruenz im eigenen Verhalten
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1.2.2.- Störungs,- methoden- und einzelfallorientierte Psychotherapiegruppen:
Diese Gruppenkonzepte unterscheiden sich von den vorgenannten Absätzen vor allem
dadurch, dass nicht die Entwicklung, Reflexion und Analyse der Gruppendynamik und
damit der (aktuellen) Interaktionsschwierigkeiten der Gruppenmitglieder (untereinander)
im Mittelpunkt der Gruppenarbeit stehen. Vielmehr tritt für eine überschaubare Zeit (etwa
innerhalb der Sitzung) die Bearbeitung der psychischen Probleme und Störungen eines
oder mehrerer Gruppenmitglieder in den Mittelpunkt der Gruppenarbeit. Die Gruppe
bietet zugleich den Vorteil, dass die meisten Probleme mit den anderen
Gruppenteilnehmern zusammen simuliert und besprochen werden können. Dies
geschieht in den Konzepten, die diesen Vorgehen zugerechnet werden, auf recht
unterschiedliche Weise:
im Psychodrama werden zwischenmenschliche oder intrapsychische Konflikte in
Form eines Rollenspiels mit einem Patienten als Protagonisten und den
Gruppenmitgliedern als Antagonisten dargestellt. („Gruppe als Bühne eines
Theaterspiels mit vorrangig kathartischen Funktionen“, Moreno).- Auf diese Weise
sollen die Einsichtsfähigkeit in die Wirklichkeit zwischenmenschlicher Beziehungen
vergrößert, deren Verzerrungen wahrnehmbar gemacht und Veränderungen
angeregt werden.
in der Gestalttherapie werden ähnliche Ziele verfolgt mittels spezifischer Übungen
: Rollenspiel, leerer Stuhl, Körperdarstelllungen, Gruppenskulptur (Perls)
in der Verhaltenstherapie findet sich ein ausgesprochenes störungs-, lösungs- und
zielorientiertes Vorgehen, das sich gegenüber den anderen Therapiekonzepten
dieser Verfahrenstypisierung durch eine spezifische, ätiologietheoretisch begründete
Therapieplanung für den Einzelfall auch in der Gruppe auszeichnet.
die Transaktionsanalyse (Berne) und die Bioenergetik (Lowen) gehören auch zu den
eher einzelfallorientierten Gruppenkonzepten.
Häufig wird übersehen, dass die einsichts- und konfliktorientierte therapeutische Arbeit an den
Interaktionsproblemen einer Gruppe eine völlig andere Zielrichtung hat als eine
Einzelfallorientierung der Gruppenarbeit. Während erstere explizit und fast ausschließlich auf
ein Erkennen und Überwinden konflikthafter Verwicklungen der Beziehungs- oder
Gruppendynamik ausgerichtet ist, steht in der einzelfallbezogenen Gruppenarbeit die Analyse
und Bewältigung von Problemen aus dem Lebensalltag der Patienten im Vordergrund ( also
von Problemen außerhalb der Therapiegruppe).
Patienten fällt es nun –durchaus akzeptierbar- schwer, in der Gruppenarbeit auf ein Lernen für
die Bewältigung von Schwierigkeiten außerhalb der Gruppenarbeit zurückzuschalten, wenn
zuvor interpersonelle Probleme in der Gruppe (mit anderen Gruppenteilnehmern)
angesprochen wurden und wenn diese nicht hinreichend oder (infolge einer möglichen
Anspruchsetzung einzelner Patienten) nicht „vollständig“ gelöst worden sind. Das ist der
Gründe, weshalb es Therapeuten, die konzeptuell phänomen- und störungsspezifisch arbeiten,
vielfach nur schwer gelingt, nach gruppendynamischen Sequenzen zur einzelfallorientierten
Arbeit mit Gruppen zurückzukehren: weil das Vertrauen in die Gruppenarbeit sinkt, solange
unterschwellige Konflikte der Gruppe nicht ausreichen besprochen zu sein scheinen.
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Nach einem althergebrachten Mythos therapeutischer Arbeit mit Gruppen werden „der Gruppe“
insbesondere durch eine therapeutische Fokussierung auf die „Gruppendynamik“ hohe
Selbstheilungskräfte zugeschrieben. Aus heutiger Sicht ist dieser Mythos nur teilweise haltbar.
Unbestritten ist, dass interaktionsorientierte Gruppentherapien durchaus therapeutisch
günstige Wirkungen entfalten. Andererseits ist aber auch empirische gesichert
dass eine Anregung und Bearbeitung beziehungsdynamischer Prozesse in
therapeutischen
Gruppen ungünstige, gelegentliche gar schädigende Wirkungen entfalte können und
dass phänomen-, störungs- und einzelfallorientierte Gruppenarbeit bedeutsame
therapeutische Wirkungen entfalten kann, ohne dass in diesen Gruppen jemals
irgendwelche gruppendynamische Konflikte oder Interaktionsprobleme der Gruppenteilnehmer
untereinander thematisiert wurden oder bewältigt werden mußten.
Aufgrund dieser Beobachtung ist man in vielen klinischen Einrichtungen inzwischen dazu
übergegangen, die phänomen-, störungs- und einzelfallbezogenen Gruppenkonzepte bei
psychisch schwerer gestörten Patienten vorzuziehen. Zu diesen Gruppenkonzepten gehören
die verhaltenstherapeutischen Gruppen.
2.- Verhaltenstherapie in und mit Gruppen
Verhaltenstherapeutische Gruppenarbeit ist primär phänomen-, störungs- und zielorientiert und
in ihrem Vorgehen ausdrücklich interventions- und methodenbezogen. Das heißt, VT richtet die
Entwicklung und den Einsatz allgemeiner (prinzipieller) wie konkreter (technischer)
Vorgehensweisen vorrangig an klinisch-psychologischen Verstehensansätzen und empirisch
begründeten ätiologischen Modellen spezifischer psychischer Störungen aus.
Aus diesem Grund sind verhaltenstherapeutische Gruppen immer dem Einzelfall, jedem
Teilnehmer der Gruppe und nur nebengeordnet der Gruppe als Ganzes verpflichtet.(Fiedler
1986).
Die erste Konzeptentwicklung liegt als standardisierter Gruppen-Programme vor (Grawe 1978),
die als phänomen-, symptom- bzw. methodenspezifische Behandlung begann, indem die
Konzepte der Einzelverhaltenstherapie einfach auf die Gruppe übertragen wurden.
Heute lassen sich die verschiedenen verhaltenstherapeutischen Gruppen zwischen zwei Polen
einordnen:
2.1.- Multimodulare Gruppenkonzepte:
Der eine Pol folgt mittels Standardisierung den Ansprüchen Zeitgewinn, Ökonomie,
Therapieeffektivierung. Diese störungsspezifischen und präventiven Gruppenkonzepte
zeichnen sich wegen ihrer multimodularen Programmstruktur eher durch eine
Geschlossenheit hinsichtlich der Auswahl von Pat., der Methoden und der
therapeutischen Zielbestimmung aus.
Sie bestehen aus inhaltlich vorgegebenen Therapiebausteinen. Sie beinhalten drei
Therapiephasen:
Patientenschulung Information und Aufklärung über Ursachen,
Behandlungsmöglichkeiten und Prognose psychischer Störungen oder Probleme
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Verhaltenstherapeutische Behandlung Einübung oder Training in
Verhaltensweisen oder Kompetenzen.
Transfersicherung unterschiedliche Möglichkeiten zu erkunden und zu
integrieren, die der langfristigen Absicherung des erreichten Therapieerfolgs dienen.
Diese Gruppen orientieren sich in ihren zentralen präventiven oder therapeutischen
Maßnahmen, standardisierten Trainingsmethoden oder konkret ausgearbeiteten
Therapiebausteinen an Behandlungskonzepten psychischer Störungen.
Man kann zwei Grundkonzepte einer multimodularen Gruppenverhaltenstherapie
unterscheiden:
Präventive VT in und mit Gruppen (Bsp. Raucherentwöhnung, GSK,
Entspannungstraining).
Störungsspezifische Gruppenkonzepte (Bsp. Ängste, Depression, Adipositas)
2.2.- Die zieloffene Verhaltenstherapie in und mit Gruppen: kognitive und
integrative Gruppenkonzepte
Sie unterscheiden sich von den standardisierten Gruppenkonzepten durch eine
weitgehende bis grundsätzliche Offenheit hinsichtlich Methodenauswahl und
Therapiebestimmung, ohne dabei auf Phänomen-, Methoden- und Zielorientierung als
zentrales Merkmal der Verhaltenstherapie zu verzichten. Was öfter fehlt, ist ein bereits
vorab inhaltlich festgelegtes Therapieprogramm.
Das Zieloffene Vorgehen ist die Maximierung des Prinzips der Einzeltherapie in der
Gruppe. Diese Gruppenkonzepte erschließen ausdrücklicher eine
Behandlungsmöglichkeit für Pat. mit jenen psychischen Problemen, deren Ursachen eng
mit zwischenmenschlichen Problemen und Konflikten.
Einzeltherapie in der Gruppe .- Das zieloffene Vorgehen ist die Maximierung des
Prinzips der Einzeltherapie in der Gruppe
Einbeziehung der Gruppeninteraktion.- Nur gelegentlich wird der zeitliche Anteil, in
dem die Gruppenmitglieder ihre psychischen Störungen besprechen, zugunsten einer
stärkeren Betonung und Beachtung interaktioneller Prozesse in der Gruppe selbst
zurückgenommen.
Die Möglichkeiten der Behandlung von Patienten mit komplexen Störungen des
zwischenmenschlichen Beziehungsverhaltens haben sich mit der zieloffenen
Verhaltenstherapie erheblich verbessert.
2.2.1.- Zwei Grundkonzepte zieloffener Gruppen lassen sich heute
unterscheiden:
Kognitive Verhaltenstherapie in Gruppen
o
Selbststeuerung. In den siebziger entwickelt (Meichenbaum 1979; Kanfer
et al., 1990). Sie fanden als eigenständiges Gruppenkonzept jedoch nur
kurze Zeit Verbreitung. Heute wurden sie durch Konzepte abgelöst, die
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ausdrücklicher mit dem allgemeinen Psychotherapieziel der
Selbstbehandlung verknüpft wurden. Dazu gehören insbesondere die sog.
Problemlösegruppe.
o
Selbstmanagement. Es handelt sich um Versuche, die Gruppenarbeit als
kontinuierlicher Problemlösungsprozess zu strukturieren. Patienten sollten
in der Selbstanwendung des verhaltenstherapeutischen Problemlösen
geschult werden. Diese zieloffenen Gruppen werden als
„Problemlösegruppen“ (PLG) oder aber auch als „interaktionelle
Problemlösegruppen“ bezeichnet .
Integrativ-zieloffene Verhaltenstherapiegruppen
o Multimodular-zieloffenen Verhaltenstherapiegruppen. Breitspektrum für
Therapiegruppen mit heterogener Patientenzusammenstellung (z.B.:
Entspannung, SST, Rückfallprophylaxe).
o Interaktionelle Verhaltenstherapiegruppen. Grundprinzip ist das Eine-
Sitzung-Konzept. In jeder Sitzung entscheiden sich einige Pat., ihre
Probleme vertieft zu bearbeiten, während andere in dieser Sitzung etwas
zurücktreten können. Dennoch ist Zeit reserviert, über den Stand oder
Fortgang ihrer Selbstmodifikation zu sprechen (Blitzlicht).
Die zwei letztgenannten Konzepte gelten als die zur Zeit modernsten Varianten einer
zieloffenen Gruppenverhaltenstherapie.
Zieloffenen VT-Gruppen eignen sich in besonderer Weise für :
die therapeutische Arbeit mit heterogen zusammengesetzten Patientengruppen.
Selbsterfahrung in der Ausbildung
in der berufsbegleitenden Supervision von Verhaltenstherapeuten.
2.2.2.-Interaktionelle Problemlösegruppe (Grawe)
(siehe Kopien)
Das konkrete Vorgehen der Gruppentherapie orientiert sich grob an folgenden
Problemlösezirkel:
1. Spezifizierung der Probleme
2. Analyse funktionaler Zusammenhänge
3. Festsetzung von Zielen
4. Planen von Schritten
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5. Selbstverpflichtung
6. Durchführung (der geplanten) von Schritten
7. Bewertung der Ergebnisse (in Hinblick auf die Ziele)
3.- Verhaltensanalytische Gruppentherapie (VAG)
Die VAG bietet den Patienten wesentliche Möglichkeiten, Inhalte und Ablauf der
therapeutischen Arbeit selbst zu bestimmen. Bei der Gruppenkonzeption stand im
Vordergrund die Frage, wie ein zieloffener Gruppenprozess so gestaltet werden kann, dass
es Therapeuten dennoch möglich bleibt, Patienten während der Gruppenarbeit aktiv mit
verhaltenstherapeutischer Expertise zur Seite zu stehen.
Die ursprüngliche Form der VAG wurde von Flowers (1979) sowie von Fiedler (1977, 1979)
entwickelt. Fiedler hat sein Konzept der VAG in Richtung „Eine-Sitzung-Struktur“ systematische
fortentwickelt.
Formale Charakteristika dieses Vorgehens sind:
Heterogenität der Gruppenzusammensetzung ist möglich,
Individuelle Verhaltensanalysen in und mit der Gruppe,
Systematische Erzeugung und Stützung positiver Erwartung,
Formale Planung jeder Therapiesitzung durch die Therapeuten.
3.1 Ablauf einer Sitzung
Jede Sitzung dauert 90 Minuten und gliedert sich in vier größere Phasen oder Episoden:
1. Orientierungsphase .- Sie dient allen Teilnehmern und den Th. Zur allgemeinen
Orientierung über die zu erwartende Sitzung. Jeder Teilnehmer berichtet kurz über
seine aktuelle Befindlichkeit, wichtige Ereignisse aus der vergangenen Zeit und mit
welchen Erwartungen/Wünschen er in die heutige Sitzung gekommen ist. (Blitzlicht)
2. Therapiephase .- Die einzelfallbezogene Arbeitsphase der Gruppe. Ein Teilnehmer
beschießt in der laufenden Sitzung intensiver an seinen Problemen oder Therapiezielen
zu arbeiten. Im Prozess wird dann entschieden, welche weitere Struktur
(Problemanalyse oder Zielanalysephase) folgt. Jede Therapiephase wird mit einer
Feedbackrund der Gruppe abgeschlossen.
3. Planungs- bzw. Transferphase. Hier werden die Übungs- und Hausaufgaben jedes
einzelnen Teilnehmers für die Zeit zwischen den Therapiesitzungen ausführlich
besprochen und weitere Transferaufgaben geplant und festgelegt.
4. Evaluationsphase. Die Therapeuten können vor oder mit der Gruppen eine genaue
Bewertung/Auswertung der abgelaufenen Sitzung vornehmen.
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4.- THERAPEUTISCHE WIRKFAKTOREN IN DER GRUPPE
(siehe Anhang)
4.2 Die instrumentelle Gruppenbedingungen sind für sich keine Heilfaktoren, aber
notwendige Voraussetzung dafür, dass eine Gruppe funktioniert:
Kohäsion.. „Wir Gefühl“.
Offenheit.
Vertrauen
Arbeitshaltung. sie zeitweilig selbst nicht im Mittelpunkt der therapeutischen
Gruppenarbeit stehen.
4.2 Die spezifische Wirkfaktoren sind:
Rückmeldungen erlangen bzw. geben,
Unterstützung,
Altruismus,
Modellernen,
Rollenspiele
4.3 Allgemeine Wirkfaktoren sind:
Universalität des Leidens,
Rekapitulation,
Katharsis,
Hoffnung und
existentielle Einsicht
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5.- THERAPEUTISCHE MISSERFOLGE UND THERAPEUTENFEHLER: Wann
und warum Patienten in Gruppen Schaden nehmen
Negative Wirkungen und Risiken in Gruppen können selbst von den Therapeuten ausgehen.
Nach einer Gruppenstudie von Liebermann, Yalom und Miles („Encounter Groups: First Facts“;
1973) waren es zwei Wirkungen psychotherapeutischer Gruppen, die diese Studie schnell
weithin bekannt machen sollten. Bei beiden Wirkbedingungen handelt es sich um prototypische
Phänomene der therapeutischen Gruppenarbeit, die als solche in der Einzeltherapie eher
seltener auftreten bzw. beobachtbar sind. Einerseits handelt es sich um
Vorzeitige Therapieabbrüche, andererseits um
den sog. „Verschlechterungs“-Effekt
Der Verschlechterungs-Effekt besagt, dass sich in Forschungsprojekten, in denen die
therapeutische Wirkung mehreren und unterschiedlicher Psychotherapiegruppen untersucht
wird regelhaft eine Untergruppe von Patienten finden läßt, die nicht nur nicht von der
Gruppenarbeit profitieren, sondern deren psychisches Befinden sich im Verlauf einer
therapeutischen Gruppenarbeit weiter verschlechtert. Diese Verschlechterungen lassen sich
nicht einfach auf unterschiedliche Wirkungen unterschiedlicher Therapieverfahren
zurückführen. Auch lassen sich die Verschlechterungen ebensowenig eindeutig mit den
psychischen Störungen und Problemen der teilnehmenden Patienten begründen. Vielmehr
findet sich beiden gefundenen Prädiktoren um schädigende Eigenarten und Verhaltensweisen
dieser Therapeuten (sog. Therapeuten-Fehler.)
5.1.-Therapieabbruch
Die Gründe für den Therapieabbruch und das Ausscheiden von Patienten in
Therapiegruppen ist vergleichsweise gut untersucht.
1. Grund : die Pat. sehen die vor Therapiebeginn bestehenden Erwartungen an
die Gruppenarbeit nicht erfüllt. Allgemein wird zur Strukturierung der
Patientenerwartungen dreierlei empfohlen:
die Pat. möglichst einzeln und vor jeder Zusammenführung in der Therapiegruppe
ausführlich und sachlich über Ziele, Vorgehensweise, Grenzen und Prognose
genauestens in Kenntnis zu setzen; und
während der Therapie durch eine regelmäßige erneute Herstellung maximaler
Transparenz über Sinn und Zweck des jeweiligen therapeutischen Vorgehens die
Kontinuität angemessener Patientenerwartungen zu sichern; sowie
mit den Patienten regelmäßig über ihre Erwartungen und deren mögliche
Diskrepanzen zum therapeutischen Vorgehen zu reflektieren –ohne daß dies in
jedem Fall ein Erhebliches an Zeit erfordern wird.
2. Grund : Fehler einer richtigen Gruppenzusammenstellung. Es ist bekannt,
dass es häufig gerade die schwerer gestörten Patienten sind, die vorzeitig aus der
Therapie ausscheiden. Therapieabbrüche schwerer gestörter Patienten können z.B. mit
Schwierigkeiten der Therapeuten im Umgang mit genau diesen schwierigen Patienten
zusammenhängen. Jedoch wird das Dropout-Problem, „schwerer gestörter Patienten“
zumeist als Fehler einer richtigen Gruppenzusammenstellung diskutiert. Die
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Verhaltenstherapieforscher empfehlen die Gruppenzusammenstellung der Patienten
weitmöglichst zu homogenisieren. Therapeuten sind also gut beraten, sich sorgfältig zu
überlegen, ob die für eine Gruppenbehandlung vorgesehenen Patienten auch
zusammenpassen.
3. Grund : Therapeutenfehler. Lieberman, Yalom & Miles isolierten nach einer
Studie (durch Nachbefragungen der Dropout-Patienten) vier Bedingungen, die von den
Patienten selbst als Gründe für ihr vorzeitiges Ausscheiden aus der Therapie
angegeben wurden
erlebte Aggressionen gegen die eigene Person und erlebte Zurückweisungen durch
die anderen Gruppenmitglieder.
Angst vor der eigenen Wut, die sich häufig in der Folge von Aggressionen und
Zurückweisungen einstellte.
Angst vor zu großer Nähe und vor Selbstöffnung, vor allem vor dem erlebten Zwang
zur Selbstöffnung, der zumeist als implizite oder explizite Gruppennorm vorhanden
war.
Der Wunsch nach einem Mehr an Zuwendung und Intimität.
Letztere Kritik richtete sich v.a. gegen die Therapeuten, wenn diese eine
Außenseiterrolle der Patienten nicht erkannte.
5.2.- Therapeuten-Fehler
Diese Fehler sind nicht verfahrenstypisch, sondern es handelt sich um persönliche
Interventionseigenarte bzw. Handlungsstile einzelner Therapeuten. Diese ungünstigen
Therapeutenfehler werden von Liebermann, Yalom und Mildes zu fünf markanten
schädigenden Handlungsmustern zusammengefasst
direkte oder unterschwellige Feindseligkeit des Gruppenleiters gegenüber einzelnen
Gruppenmitgliedern - oder - das Zulassen wechselseitiger Aggressionen der Teilnehmer
untereinander
Interaktionsprobleme einzelner Patienten direkt und ungefragt ansprechen (wie z.B.
Herr Müller, ich würde Sie heute gern überreden wollen, sich stärker an der Gruppenarbeit
zu beteiligen!)
fehlende Solidarität des Therapeuten mit den Außenseitern der Gruppe - oder -
zuzulassen, dass die Gruppe einzelne Teilnehmer zurückweist oder ausgrenzt.
einzelne Patienten überfordern (oder die Unfähigkeit des Therapeuten, die
Angemessenheit konkreter Ziele und Interventionen richtig einzuschätzen).
die strikte Orientierung der Gruppenarbeit an vorgegebenen Gruppennormen und
Interaktionszielen (z.B. die Einforderung der Einhaltung vorgegebener Gruppenregeln;
oder die Erwartung, dass sich alle Gruppenmitglieder persönlich öffnen und beteiligen
müssen).
Andererseits ergaben Interviews mit Gruppenteilnehmern einige Hinweise auf möglicherweise
„protektive Eigenarten und Handlungsmuster von Therapeuten“. Die markantesten
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Aussagen von Patienten, die zu besonders hilfreichen Eigenarten ihrer Therapeuten befragt
worden waren, zielen konvergent in folgende Richtung:
Protektive Faktoren. Die Therapeuten der Gruppen ohne klinische Vorfälle übten
durchgängig wenig Druck auf die Teilnehmer aus, sich unbedingt beteiligen zu müssen. Es
gab von seiten dieser Gruppenleiter keine offene und auch keine unterschwellige Kritik und
Feindseligkeitsäußerungen. Zumeist handelte es sich bei diesen Therapeuten zugleich um
jene, die auch mit Blick auf die allgemeinen Therapieeffekte als erfolgreicher gelten können.
Die erfolgreichsten Therapeuten werden als stützendforderlich beschrieben. Für diese war es
besonders typisch, dass sie:
ein hohes Maß an Transparenz bezüglich der Ziele und der Zielangemessenheit der
laufenden Gruppenarbeit herstelle, weiter
ihr eigenes Handeln gern theoretisch begründeten und
sich nicht scheuten, klare Informationen und Aussagen über ihre „Theorie des Lernens
und der persönlichen Veränderung“ zu vermitteln.
5.2.1 Konsequenzen der Therapeutenfehler
Die schädigende Wirkung dieser Therapeutenfehler erklärte sich für Lieberman, Yalom und
Miles dadurch, dass Handlungsmuster einige wesentliche Wirkfaktoren therapeutischer
Gruppen entscheiden verletzten und außer Kraft setzen. Dieser Hinweis betrifft nun vor allem
drei von vier instrumentellen Gruppenbedingungen: Die Gruppenkohäsion, das Vertrauen der
Patienten in die Gruppenarbeit und die Bereitschaft der Patienten zur Selbstöffnung.
Insbesondere offen und unterschwellige Feindseligkeit und das Ansprechen der
Interaktionsprobleme von Patienten in der Gruppe stärkt die mögliche Gruppentendenz, sich
klare Außenseiter zu schaffen. Gruppen mit Außenseitern sind „per definitionem“ keine
Gruppen mit Gruppenkohäsion. Sie sind Gruppen mit kohäsiven Untergruppen, welche
möglicherweise sogar miteinander in Konkurrenz geraten. Solange gegeneinander
abgrenzbare kohäsive Untergruppen bestehen oder Außenseiter vorhanden sind, sind jedoch
nur wenige Patienten zur Selbstöffnung bereit. Denn Selbstöffnung ihrerseits beinhaltet
ebenfalls die potentielle Möglichkeit von Zurückweisung, Kritik und Ausgrenzung durch andere
und den Therapeuten. Es gibt auch das Phänomen der Verweigerung von Selbstöffnung, weil
der Therapeut Außenseiter einer Gruppe nicht hinreichend stützt. Fehlende Solidarität des
Therapeuten mit dem Außenseiter einer Gruppe ist der wichtigste schädigende Prädiktor.
Therapeuten sollten immer und möglichst unmittelbar dann zum Solidarpartner eines Patienten
werden, wenn dieser gefährdet ist, in die Rolle des Außenseiters zu geraten. Mit
therapeutischer Stützung der Außenseiter steigt nämlich das Vertrauen der Gruppe in die
Gruppenarbeit. Nur aus der Beobachtung und Erfahrung, dass der Therapeut Außenseiter
stützt, erwächst eine Sicherheit jedes Teilnehmers, in der Gruppe selbst das Wagnis einer
Außenseiterrolle eingehen zu können. Man kann sicher sein, dann wenigstens den
Therapeuten als Solidarpartner an seiner Seite zu wissen.
Therapeuten, die Interaktionsprobleme ihrer Patienten direkt und ungefragt ansprechen,
bewirken mögliche Ängste und Unsicherheiten – dies nicht zwingend beim Angesprochenen
selbst, der eine wohlmeinende Kritik des Therapeuten vielfach gut verstehen und annehmen
kann. Ungefragtes Feedback des Therapeuten wirkt vermutlich auf andere
Gruppenteilnehmer bedrohlich, weil sie zukünftig selbst in die Situation eine vom Therapeuten
vorgetragene Bewertung kommen könnten, um die sie zuvor nicht ausdrücklich gebeten hatten.
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Schließlich entfaltet sich auch die ungünstige Wirkung möglicher Überforderungen nicht nur
direkt, sondern vielfach „stellvertretend“ (d.h. weil von jedem miterlebt wird, wie andere vom
Therapeuten überfordert werden). Überforderung gilt als Einbruch in das Vertrauen in die
Gruppenarbeit, weil die Gruppenteilnehmer sich der erwarteten Behutsamkeit und Sensibilität
des Therapeuten nicht mehr sicher sein können.
Als ein Patient verwundert äußerte:
*
„Gruppentherapie macht Spaß...“
fügte ein andere spontan hinzu:
„... das Leben ist traurig genug!“
*
Gruppenverhaltenstherapie sollte immer auch Spaß machen!
(Fiedler 1996)
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Literatur:
Fiedler, P.:
Verhaltenstherapie in Gruppen, Belz, Psychologie
Verlags Union, Weinheim 2005. 2. Auflage
Grawe, K. (Herausgeber): Verhaltenstherapie in Gruppen, München 1980.
Vopel, K., Kirsten, R.: Kommunikation und Kooperation. Ein
gruppendynamisches Trainingsprogramm (Leben
lernen 11). Pfeiffer 1988.
Yalom, I:
Theorie und Praxis der Gruppenpsychotherapie.
Ein Lehrbuch. (Leben lernen 66). Pfeiffer, München,
1989
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FOLIEN
konflikt-, beziehungs- und interaktionsorientierte Psychotherapiegruppen:
sozialer Mikrokosmos, ungefähres Abbild der zwischenmenschlichen Umwelt im
Kleinen.
.- interpersonell oder interaktionell orientierte Psychotherapiegruppen (Yalom)
.- psychoanalytische und tiefenpsychologisch orientierte Therapiegruppen
gegenüber
.- gesprächspsyhotherapeutische Gruppen (Rogers)
störungs,- methoden- und einzelfallorientierte Psychotherapiegruppen:
.- im Psychodrama (Moreno).
.- in der Gestaltherapie (Perls)
.- in der Verhaltenstherapie
Dazu gehören noch die Transaktionsanalyse (Berne) und die Bioenergetik
(Lowen)
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Als ein Patient verwundert äußerte:
*
„Gruppentherapie macht Spaß...“
fügte ein andere spontan hinzu:
„... das Leben ist traurig genug!“
*
Gruppenverhaltenstherapie sollte immer auch Spaß machen!
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