Antrag Spielhalle.pdf
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<strong>Antrag</strong> auf Erteilung einer Erlaubnis zum Betrieb einer <strong>Spielhalle</strong> oder eines ähnlichen<br />
Unternehmens<br />
nach § 2 Thüringer <strong>Spielhalle</strong>ngesetz (Thür<strong>Spielhalle</strong>nG) für eine Dauer von nicht mehr als 5 Jahren<br />
I. Persönliche Angaben<br />
1.<br />
Vor- und Familienname<br />
Geburtsname<br />
2.<br />
3.<br />
4.<br />
5.<br />
Geburtsdatum<br />
Geburtsort<br />
Anschrift (Str., Nr., Ort)<br />
Staatsangehörigkeit<br />
deutsch/<br />
II. Juristische Personen<br />
1.<br />
2.<br />
3.<br />
Bezeichnung<br />
Anschrift<br />
Vertretungsberechtigte Person(en)<br />
a) Vor- und Familienname<br />
b) Anschrift (Str., Nr., Ort)<br />
III. Angaben zur Zuverlässigkeit<br />
(bei juristischer Person für<br />
vertretungsberechtigte Person(en))<br />
1.<br />
Beantragt wurde<br />
a) ein Führungszeugnis für Behörden<br />
(§ 28 Abs. 5 des<br />
Bundeszentralregistergesetzes)<br />
b) eine Auskunft aus dem<br />
Gewerbezentralregister (§ 150 Abs. 1<br />
GewO)<br />
ja<br />
ja<br />
nein<br />
nein<br />
2.<br />
Beigefügt ist<br />
a) eine steuerliche<br />
ja nein<br />
Unbedenklichkeitsbescheinigung vom<br />
Finanzamt<br />
b) eine Auskunft aus dem<br />
ja nein<br />
Schuldnerverzeichnis beim<br />
Amtsgericht<br />
c) eine Auskunft des Insolvenzgerichtes ja nein<br />
3. Sind Sie vorbestraft?<br />
ja nein; wenn ja, Datum der Verurteilung, Art und Höhe der Strafen:
4. Ist gegen Sie ein Strafverfahren<br />
ja nein; wenn ja, bei welcher Staatsanwaltschaft oder welchem Gericht und<br />
anhängig?<br />
wie lautet die gegen Sie erhobene Anschuldigung?<br />
IV. Angaben über den Betrieb<br />
1.<br />
In welchem Betrieb soll das Spiel<br />
veranstaltet werden?<br />
Art des Betriebes:<br />
Anschrift (Straße, Nr., PLZ, Ort)<br />
2.<br />
Dient der Betrieb<br />
a) der Aufstellung von Spielgeräten mit<br />
Gewinnmöglichkeit (§ 33 c Abs. 1<br />
GewO)<br />
b) der Veranstaltung anderer Spiele mit<br />
Geldgewinn (§ 33 d Abs. 1 GewO)<br />
ja<br />
ja<br />
nein<br />
nein<br />
c) der Aufstellung von<br />
Unterhaltungsspielen ohne<br />
Gewinnmöglichkeit?<br />
ja<br />
nein<br />
3.<br />
Beschreibung der Betriebsräume<br />
a) Lage/Stockwerk<br />
b) Grundfläche<br />
c) Höhe<br />
4. Ist eine Zeichnung beigefügt?<br />
ja nein<br />
5. Ist der Betrieb einer anderen <strong>Spielhalle</strong> ja nein<br />
unmittelbar benachbart?<br />
6. Ist eine baurechtliche Erlaubnis erteilt? ja nein; wenn ja, von welcher Behörde und wann erteilt?<br />
7. Befinden sich in der Nähe der <strong>Spielhalle</strong> ja nein; wenn ja, in welchem Abstand?<br />
Kinder- und Jugendschutzeinrichtungen?<br />
bei natürlichen Personen:<br />
8. Werden Sie als Betreiber der <strong>Spielhalle</strong> ja nein<br />
ständig persönlich vor Ort präsent sein?<br />
(Falls Sie nicht ständig vor Ort sein können,<br />
müssen Sie einen Stellvertreter bestellen.)<br />
a) Beantragen Sie eine separate<br />
Stellvertretererlaubnis?<br />
ja<br />
nein<br />
b) Für welche Person beantragen Sie<br />
die Stellvertretererlaubnis?<br />
Name, Geburtsdatum/Ort, Anschrift
ei juristischen Personen:<br />
c) Für welche Person(en) beantragt die<br />
Gesellschaft die<br />
Stellvertretererlaubnis?<br />
Name, Geburtsdatum/Ort, Anschrift<br />
Name, Geburtsdatum/Ort, Anschrift<br />
8.<br />
Wie viel Aufsichtspersonal wird während<br />
der Öffnungszeiten dauerhaft anwesend<br />
sein?<br />
(mindestens 2 Personen)<br />
Name, Anschrift<br />
Name, Anschrift<br />
Name, Anschrift<br />
Name, Anschrift<br />
9.<br />
Durch wen erfolgt die Schulung des<br />
Personals?<br />
a) durch Sie selbst? ja nein<br />
b) durch die Industrie- und<br />
ja nein<br />
Handelskammer<br />
c) durch einen Verband? ja nein<br />
Bitte fügen Sie dem <strong>Antrag</strong> die Nachweise<br />
über die erfolgten Schulungen bei.<br />
V. Angaben zur Zuverlässigkeit des<br />
Stellvertreters<br />
1.<br />
Beantragt wurde:<br />
a) ein Führungszeugnis für Behörden (§<br />
28 Abs. 5 des<br />
Bundeszentralregistergesetzes)<br />
b) eine Auskunft aus dem<br />
Gewerbezentralregister (§ 150 Abs. 1<br />
GewO)<br />
ja<br />
ja<br />
nein<br />
nein<br />
2.<br />
Beigefügt ist:<br />
a) eine steuerliche<br />
ja nein<br />
Unbedenklichkeitsbescheinigung vom<br />
Finanzamt<br />
b) eine Auskunft aus dem<br />
ja nein<br />
Schuldnerverzeichnis beim<br />
Amtsgericht<br />
c) eine Auskunft des Insolvenzgerichtes ja nein
3. Ist der Stellvertreter vorbestraft?<br />
ja nein; wenn ja, Datum der Verurteilung, Art und Höhe der Strafen:<br />
4. Ist gegen ihn ein Strafverfahren<br />
ja nein; wenn ja, bei welcher Staatsanwaltschaft oder welchem Gericht und<br />
anhängig?<br />
wie lautet die gegen Sie erhobene Anschuldigung?<br />
VI. Sozialkonzepte<br />
Haben Sie ein eigenes, dem Gesetz<br />
genügendes Sozialkonzept entwickelt?<br />
ja<br />
nein<br />
oder<br />
Verpflichten Sie sich, das durch das<br />
Thüringer Ministerium für Soziales, Familie<br />
und Gesundheit entwickelte Muster-<br />
Sozialkonzept vor- und einzuhalten?<br />
ja<br />
nein<br />
Anmerkungen:<br />
Ich versichere die Richtigkeit meiner Angaben. Mir ist bekannt, dass ich die <strong>Spielhalle</strong> oder das ähnliche<br />
Unternehmen nur betreiben darf, wenn mir die zuständige Behörde die erforderliche Erlaubnis, bzw. die<br />
Stellvertretererlaubnis erteilt hat.<br />
Ort, Datum<br />
Unterschrift des <strong>Antrag</strong>stellers