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Antrag auf Erteilung einer Erlaubnis zum Betrieb einer Spielhalle oder eines ähnlichen
Unternehmens
nach § 2 Thüringer Spielhallengesetz (ThürSpielhallenG) für eine Dauer von nicht mehr als 5 Jahren
I. Persönliche Angaben
1.
Vor- und Familienname
Geburtsname
2.
3.
4.
5.
Geburtsdatum
Geburtsort
Anschrift (Str., Nr., Ort)
Staatsangehörigkeit
deutsch/
II. Juristische Personen
1.
2.
3.
Bezeichnung
Anschrift
Vertretungsberechtigte Person(en)
a) Vor- und Familienname
b) Anschrift (Str., Nr., Ort)
III. Angaben zur Zuverlässigkeit
(bei juristischer Person für
vertretungsberechtigte Person(en))
1.
Beantragt wurde
a) ein Führungszeugnis für Behörden
(§ 28 Abs. 5 des
Bundeszentralregistergesetzes)
b) eine Auskunft aus dem
Gewerbezentralregister (§ 150 Abs. 1
GewO)
ja
ja
nein
nein
2.
Beigefügt ist
a) eine steuerliche
ja nein
Unbedenklichkeitsbescheinigung vom
Finanzamt
b) eine Auskunft aus dem
ja nein
Schuldnerverzeichnis beim
Amtsgericht
c) eine Auskunft des Insolvenzgerichtes ja nein
3. Sind Sie vorbestraft?
ja nein; wenn ja, Datum der Verurteilung, Art und Höhe der Strafen:

4. Ist gegen Sie ein Strafverfahren
ja nein; wenn ja, bei welcher Staatsanwaltschaft oder welchem Gericht und
anhängig?
wie lautet die gegen Sie erhobene Anschuldigung?
IV. Angaben über den Betrieb
1.
In welchem Betrieb soll das Spiel
veranstaltet werden?
Art des Betriebes:
Anschrift (Straße, Nr., PLZ, Ort)
2.
Dient der Betrieb
a) der Aufstellung von Spielgeräten mit
Gewinnmöglichkeit (§ 33 c Abs. 1
GewO)
b) der Veranstaltung anderer Spiele mit
Geldgewinn (§ 33 d Abs. 1 GewO)
ja
ja
nein
nein
c) der Aufstellung von
Unterhaltungsspielen ohne
Gewinnmöglichkeit?
ja
nein
3.
Beschreibung der Betriebsräume
a) Lage/Stockwerk
b) Grundfläche
c) Höhe
4. Ist eine Zeichnung beigefügt?
ja nein
5. Ist der Betrieb einer anderen Spielhalle ja nein
unmittelbar benachbart?
6. Ist eine baurechtliche Erlaubnis erteilt? ja nein; wenn ja, von welcher Behörde und wann erteilt?
7. Befinden sich in der Nähe der Spielhalle ja nein; wenn ja, in welchem Abstand?
Kinder- und Jugendschutzeinrichtungen?
bei natürlichen Personen:
8. Werden Sie als Betreiber der Spielhalle ja nein
ständig persönlich vor Ort präsent sein?
(Falls Sie nicht ständig vor Ort sein können,
müssen Sie einen Stellvertreter bestellen.)
a) Beantragen Sie eine separate
Stellvertretererlaubnis?
ja
nein
b) Für welche Person beantragen Sie
die Stellvertretererlaubnis?
Name, Geburtsdatum/Ort, Anschrift

ei juristischen Personen:
c) Für welche Person(en) beantragt die
Gesellschaft die
Stellvertretererlaubnis?
Name, Geburtsdatum/Ort, Anschrift
Name, Geburtsdatum/Ort, Anschrift
8.
Wie viel Aufsichtspersonal wird während
der Öffnungszeiten dauerhaft anwesend
sein?
(mindestens 2 Personen)
Name, Anschrift
Name, Anschrift
Name, Anschrift
Name, Anschrift
9.
Durch wen erfolgt die Schulung des
Personals?
a) durch Sie selbst? ja nein
b) durch die Industrie- und
ja nein
Handelskammer
c) durch einen Verband? ja nein
Bitte fügen Sie dem Antrag die Nachweise
über die erfolgten Schulungen bei.
V. Angaben zur Zuverlässigkeit des
Stellvertreters
1.
Beantragt wurde:
a) ein Führungszeugnis für Behörden (§
28 Abs. 5 des
Bundeszentralregistergesetzes)
b) eine Auskunft aus dem
Gewerbezentralregister (§ 150 Abs. 1
GewO)
ja
ja
nein
nein
2.
Beigefügt ist:
a) eine steuerliche
ja nein
Unbedenklichkeitsbescheinigung vom
Finanzamt
b) eine Auskunft aus dem
ja nein
Schuldnerverzeichnis beim
Amtsgericht
c) eine Auskunft des Insolvenzgerichtes ja nein

3. Ist der Stellvertreter vorbestraft?
ja nein; wenn ja, Datum der Verurteilung, Art und Höhe der Strafen:
4. Ist gegen ihn ein Strafverfahren
ja nein; wenn ja, bei welcher Staatsanwaltschaft oder welchem Gericht und
anhängig?
wie lautet die gegen Sie erhobene Anschuldigung?
VI. Sozialkonzepte
Haben Sie ein eigenes, dem Gesetz
genügendes Sozialkonzept entwickelt?
ja
nein
oder
Verpflichten Sie sich, das durch das
Thüringer Ministerium für Soziales, Familie
und Gesundheit entwickelte Muster-
Sozialkonzept vor- und einzuhalten?
ja
nein
Anmerkungen:
Ich versichere die Richtigkeit meiner Angaben. Mir ist bekannt, dass ich die Spielhalle oder das ähnliche
Unternehmen nur betreiben darf, wenn mir die zuständige Behörde die erforderliche Erlaubnis, bzw. die
Stellvertretererlaubnis erteilt hat.
Ort, Datum
Unterschrift des Antragstellers