Sigrid Kalde Ernährungsberatung Klinikum Krefeld ... - DGEM

Sigrid Kalde
Ernährungsberatung
Klinikum Krefeld
Abteilung Gastroenterologie
Lutherplatz 40
47809 Krefeld
Welche Sonde ? Welcher Zugang ? Welche Technik ?
Die enterale Ernährungstherapie ist bei vielen onkologischen Patienten, die nicht mehr in der Lage
sind die orale Nähr- und Wirkstoffaufnahme sicherzustellen, indiziert. Häufige Ursachen sind:
‣ Stenosen im oberen Gastrointestinal Trakt
‣ Schmerzen bei der Nahrungsaufnahme
‣ Nebenwirkungen der Therapiemaßnahmen von Chemo- und Radiatio
‣ Inappetenz
I. Nasoenterale Ernährungssonden
Indikation: kurzfristige Ernährungstherapie (< 4 Wochen)
Vorteile: stets verfügbar, wenig invasiv
Nachteile: ohne innere Fixierung, relativ leichter Verlust möglich bei stark ausgeprägtem Hustenreiz,
Übelkeit oder Erbrechen, Irritationen im Aero-Digestiv-Trakt, Verletzungsgefahr, Drucknekrosen,
Kosmetik, Psyche
Sondenposition: gastral, duodenal oder jejunal
Material: Sofern nasoenterale Ernährungssonden zum Einsatz kommen, sollten diese aus
Polyurethan oder Silikonkautschuk gefertigt sein. Allein diese Materialien sind weich und flexibel und
ermöglichen in der Regel eine rasche Gewöhnung und einen optimalen Tragekomfort. Die Liegezeit
dieser Ernährungssonden kann bei guter Pflege unter Umständen ohne Sondenwechsel bis zu 6
Wochen betragen. PVC-Sonden setzen nach ca. 2-3 Tagen die enthaltenen Weichmacher frei,
welches zur Folge hat, dass diese Sonden sehr starr und hart werden und es so zu Verletzungen und
Drucknekrosen kommen kann. Zusätzlich kommt es zu einem stark ausgeprägtem
Fremdkörpergefühl. Die PVC Sonden müssten alle 3 Tage gewechselt werden und der Einsatz als
Ernährungssonde gilt als obsolet; wenn dann sollten diese nur als Absaugsonden eingesetzt werden.
Der Vollständigkeit halber müssen die mehrlumigen nasoenteralen Ernährungssonden erwähnt
werden. Diese ermöglichen eine duodenal oder jejunale Ernährung bei gleichzeitiger gastraler
Drainage/Dekompression. Mögliche Indikation bei:
‣ Postpylorischer Ernährung bei Magenatonie
‣ Stenosen im Magenausgangsbereich
‣ Anastomosen im Bereich des Magens
Anmerkung: Da es sich im onkologischen Bereich stets um eine längerfristige Ernährungstherapie
handelt ( > 4 Wochen ) hat der Einsatz dieser nasoenteralen Ernährungssonden keine Bedeutung.
II. Perkutane Ernährungssonden ( PEG )
Indikation: längerfristige Ernährungstherapie
Vorteile: sichere Fixierung, Kosmetik, keine Stigmatisierung als Ernährungsfall, Psyche
relative Nachteile: endoskopischer Eingriff ist nötig, Fremdkörpergefühl
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Sondenposition: gastral, duodenal* oder jejunal*
Material: Polyurethan, Silikonkautschuk
Kontraindikationen: Gerinnungsstörungen, Peritonitis, Ileus, schwere Wundheilungsstörungen,
fehlendes Einverständnis des Patienten
Relative Kontraindikationen: fehlende Diaphanoskopie, Magenulcus, Peritonealcarcinose, Morbus
Crohn, Ascites
Anlagetechnik: Fadendurchzugsmethode
* Eine gastral positionierte Standard PEG Sonde kann bei medizinischer Indikation
(Aspirationsgefahr, Motilitätsstörung, Magenausgangsstenose, Intestinale Gallenrückführung, gastrale
Drainage/Dekompression und gleichzeitige jejunale Ernährung) modifiziert werden durch das Legen
einer zusätzlichen Dünndarmsonde (=duodenaler Schenkel, jejunaler Schenkel) via liegender PEG-
Sonde.
Anmerkung: Bei Stenosen im G.I.T. und bei Patienten mit Zustand nach Magenoperationen kann
direkt eine PEJ gelegt werden.
Gastrotube
Es handelt sich in der Regel um Silikonaustauschsonden mit intragastraler Ballonblockung, die als
Ersatz für eine defekte PEG Sonde zum Einsatz kommen. Wichtig ist, dass der Austausch innerhalb
weniger Stunden erfolgt, da ansonsten das Stoma spontan verschlossen ist.
III.
Button
Das Prinzip eines Buttons (=Knopf) besteht darin, dass kein extrakorporales Sondensegment wie
bei einer üblichen PEG Sonde vorhanden ist.
Indikation: längerfristige Ernährungstherapie bei Kindern und mobilen Patienten
Vorteile: relativ sichere Fixierung durch intragastralen Ballon oder Spreizkörper, Kosmetik, Psyche,
Mobilität
Nachteile: regelmäßige Blockungskontrolle nötig, Kostenpunkt
Bedingung: PEG-Anlage für ca. 4-6 Wochen (Mittlerweile gibt es einen Anbieter, der eine
modifizierbare PEG Sonde im Handel hat, die zum Button umfunktioniert werden kann ohne
endoskopischen Eingriff)
Sondenposition: primär gastral
Material: Silikonkautschuk
IV. Operative Ernährungssonden FKJ (=Feinnadelkatheterjejunostomie)
Indikation: nicht passierbare Stenosen im oberen Gastrointestinal Trakt, längerfristige
Ernährungstherapie
Vorteile: sichere Fixierung, Kosmetik, Psyche, leichtes Entfernen der Sonde nach Therapieende
ohne operativen Eingriff möglich
Relative Nachteile: operativer Eingriff nötig, Fremdkörpergefühl
Sondenposition: jejunal
Material: Polyurethan
Anmerkung: Die Witzel-, Kader- und Janewayfisteln kommen noch zur Anwendung. Als
zeitgemäßes Verfahren sollte die FKJ im Vordergrund stehen.
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Applikationstechnik
I. Bolusapplikation
Vorteile: wenig Materialbedarf, kurzeVerweildauer der bilanzierten Diät in Behältnissen, realtive
Unabhängigkeit, geringer Materialaufwand, wenig Kosten, einfache Handhabung, diskontinuirliche
Freisetzung von metabolischen Hormonen
Nachteile: Aspirationspneumonie!, gesteigerter ösophagealer Reflux!, häufige Nahrungsgabe nötig,
Zeitaufwand
Anmerkung: Die Bolusapplikationsform ist die Methode, bei der am häufigsten gastrointestinale
Probleme wie Erbrechen, Völlegfühl, Durchfall und/oder Aufstoßen auftreten.
Anwendung: aufrechte Oberkörperhaltung, wache, mobile Patienten
II.
Schwerkraftapplikation
Vorteile: einfache Handhabung, geschlossenes System, Nachfüllen von Flüssigkeit möglich, einfache
Regulation über Rollenklemme
Nachteile: Materialbedarf steigt, stetige Einlaufkontrolle erforderlich, höherer Kosten
Anmerkung: Einsatz bei wachen und mobilen Patienten, aufrechte Oberkörperhaltung
III.
Kontinuirliche Applikation via Ernährungspumpe
Vorteile: exakte Einstellung der Zufuhrgeschwindigkeit möglich, beste Verträglichkeit,
Aspirationsrisiko minimiert, langsamer kontrollierter Kostaufbau möglich, Alarmfunktion,
Ernährungsregime während der Nacht möglich
Nachteile: kontinuirliche Freisetzung der metabolischen Hormone, Abhängigkeitsgefühl möglich,
relativ hohe Kosten für Materialien, Schulung des Patienten nötig
Anmerkung: Die pumpengesteuerte Applikationsform bietet eine bestmögliche Verträglichkeit,
minimiertes Aspirationsrisiko bei geringer kontrollierter Durchflußrate, Refluxprophylaxe
Anwendung: bei bewußtseinsgetrübten Patienten, bei gastrointestinalen Problemen, beim
Kostaufbau, bei nötiger nächtlicher Sondierung, bei jejunaler Sondenposition
Grundregeln:
Je tiefer die Sondenspitzenposition, desto langsamer die Applikation!
Stets auf eine Oberkörperhochlagerung achten!
Überleitsysteme alle 24 Stunden wechseln!
Regelmäßiges Spülen der Ernährungssonden nötig!
Sorgfältiges Arbeiten bei der Medikamentenapplikation!
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