Sigrid Kalde Ernährungsberatung Klinikum Krefeld ... - DGEM
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<strong>Sigrid</strong> <strong>Kalde</strong><br />
<strong>Ernährungsberatung</strong><br />
<strong>Klinikum</strong> <strong>Krefeld</strong><br />
Abteilung Gastroenterologie<br />
Lutherplatz 40<br />
47809 <strong>Krefeld</strong><br />
Welche Sonde ? Welcher Zugang ? Welche Technik ?<br />
Die enterale Ernährungstherapie ist bei vielen onkologischen Patienten, die nicht mehr in der Lage<br />
sind die orale Nähr- und Wirkstoffaufnahme sicherzustellen, indiziert. Häufige Ursachen sind:<br />
‣ Stenosen im oberen Gastrointestinal Trakt<br />
‣ Schmerzen bei der Nahrungsaufnahme<br />
‣ Nebenwirkungen der Therapiemaßnahmen von Chemo- und Radiatio<br />
‣ Inappetenz<br />
I. Nasoenterale Ernährungssonden<br />
Indikation: kurzfristige Ernährungstherapie (< 4 Wochen)<br />
Vorteile: stets verfügbar, wenig invasiv<br />
Nachteile: ohne innere Fixierung, relativ leichter Verlust möglich bei stark ausgeprägtem Hustenreiz,<br />
Übelkeit oder Erbrechen, Irritationen im Aero-Digestiv-Trakt, Verletzungsgefahr, Drucknekrosen,<br />
Kosmetik, Psyche<br />
Sondenposition: gastral, duodenal oder jejunal<br />
Material: Sofern nasoenterale Ernährungssonden zum Einsatz kommen, sollten diese aus<br />
Polyurethan oder Silikonkautschuk gefertigt sein. Allein diese Materialien sind weich und flexibel und<br />
ermöglichen in der Regel eine rasche Gewöhnung und einen optimalen Tragekomfort. Die Liegezeit<br />
dieser Ernährungssonden kann bei guter Pflege unter Umständen ohne Sondenwechsel bis zu 6<br />
Wochen betragen. PVC-Sonden setzen nach ca. 2-3 Tagen die enthaltenen Weichmacher frei,<br />
welches zur Folge hat, dass diese Sonden sehr starr und hart werden und es so zu Verletzungen und<br />
Drucknekrosen kommen kann. Zusätzlich kommt es zu einem stark ausgeprägtem<br />
Fremdkörpergefühl. Die PVC Sonden müssten alle 3 Tage gewechselt werden und der Einsatz als<br />
Ernährungssonde gilt als obsolet; wenn dann sollten diese nur als Absaugsonden eingesetzt werden.<br />
Der Vollständigkeit halber müssen die mehrlumigen nasoenteralen Ernährungssonden erwähnt<br />
werden. Diese ermöglichen eine duodenal oder jejunale Ernährung bei gleichzeitiger gastraler<br />
Drainage/Dekompression. Mögliche Indikation bei:<br />
‣ Postpylorischer Ernährung bei Magenatonie<br />
‣ Stenosen im Magenausgangsbereich<br />
‣ Anastomosen im Bereich des Magens<br />
Anmerkung: Da es sich im onkologischen Bereich stets um eine längerfristige Ernährungstherapie<br />
handelt ( > 4 Wochen ) hat der Einsatz dieser nasoenteralen Ernährungssonden keine Bedeutung.<br />
II. Perkutane Ernährungssonden ( PEG )<br />
Indikation: längerfristige Ernährungstherapie<br />
Vorteile: sichere Fixierung, Kosmetik, keine Stigmatisierung als Ernährungsfall, Psyche<br />
relative Nachteile: endoskopischer Eingriff ist nötig, Fremdkörpergefühl<br />
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Sondenposition: gastral, duodenal* oder jejunal*<br />
Material: Polyurethan, Silikonkautschuk<br />
Kontraindikationen: Gerinnungsstörungen, Peritonitis, Ileus, schwere Wundheilungsstörungen,<br />
fehlendes Einverständnis des Patienten<br />
Relative Kontraindikationen: fehlende Diaphanoskopie, Magenulcus, Peritonealcarcinose, Morbus<br />
Crohn, Ascites<br />
Anlagetechnik: Fadendurchzugsmethode<br />
* Eine gastral positionierte Standard PEG Sonde kann bei medizinischer Indikation<br />
(Aspirationsgefahr, Motilitätsstörung, Magenausgangsstenose, Intestinale Gallenrückführung, gastrale<br />
Drainage/Dekompression und gleichzeitige jejunale Ernährung) modifiziert werden durch das Legen<br />
einer zusätzlichen Dünndarmsonde (=duodenaler Schenkel, jejunaler Schenkel) via liegender PEG-<br />
Sonde.<br />
Anmerkung: Bei Stenosen im G.I.T. und bei Patienten mit Zustand nach Magenoperationen kann<br />
direkt eine PEJ gelegt werden.<br />
Gastrotube<br />
Es handelt sich in der Regel um Silikonaustauschsonden mit intragastraler Ballonblockung, die als<br />
Ersatz für eine defekte PEG Sonde zum Einsatz kommen. Wichtig ist, dass der Austausch innerhalb<br />
weniger Stunden erfolgt, da ansonsten das Stoma spontan verschlossen ist.<br />
III.<br />
Button<br />
Das Prinzip eines Buttons (=Knopf) besteht darin, dass kein extrakorporales Sondensegment wie<br />
bei einer üblichen PEG Sonde vorhanden ist.<br />
Indikation: längerfristige Ernährungstherapie bei Kindern und mobilen Patienten<br />
Vorteile: relativ sichere Fixierung durch intragastralen Ballon oder Spreizkörper, Kosmetik, Psyche,<br />
Mobilität<br />
Nachteile: regelmäßige Blockungskontrolle nötig, Kostenpunkt<br />
Bedingung: PEG-Anlage für ca. 4-6 Wochen (Mittlerweile gibt es einen Anbieter, der eine<br />
modifizierbare PEG Sonde im Handel hat, die zum Button umfunktioniert werden kann ohne<br />
endoskopischen Eingriff)<br />
Sondenposition: primär gastral<br />
Material: Silikonkautschuk<br />
IV. Operative Ernährungssonden FKJ (=Feinnadelkatheterjejunostomie)<br />
Indikation: nicht passierbare Stenosen im oberen Gastrointestinal Trakt, längerfristige<br />
Ernährungstherapie<br />
Vorteile: sichere Fixierung, Kosmetik, Psyche, leichtes Entfernen der Sonde nach Therapieende<br />
ohne operativen Eingriff möglich<br />
Relative Nachteile: operativer Eingriff nötig, Fremdkörpergefühl<br />
Sondenposition: jejunal<br />
Material: Polyurethan<br />
Anmerkung: Die Witzel-, Kader- und Janewayfisteln kommen noch zur Anwendung. Als<br />
zeitgemäßes Verfahren sollte die FKJ im Vordergrund stehen.<br />
2
Applikationstechnik<br />
I. Bolusapplikation<br />
Vorteile: wenig Materialbedarf, kurzeVerweildauer der bilanzierten Diät in Behältnissen, realtive<br />
Unabhängigkeit, geringer Materialaufwand, wenig Kosten, einfache Handhabung, diskontinuirliche<br />
Freisetzung von metabolischen Hormonen<br />
Nachteile: Aspirationspneumonie!, gesteigerter ösophagealer Reflux!, häufige Nahrungsgabe nötig,<br />
Zeitaufwand<br />
Anmerkung: Die Bolusapplikationsform ist die Methode, bei der am häufigsten gastrointestinale<br />
Probleme wie Erbrechen, Völlegfühl, Durchfall und/oder Aufstoßen auftreten.<br />
Anwendung: aufrechte Oberkörperhaltung, wache, mobile Patienten<br />
II.<br />
Schwerkraftapplikation<br />
Vorteile: einfache Handhabung, geschlossenes System, Nachfüllen von Flüssigkeit möglich, einfache<br />
Regulation über Rollenklemme<br />
Nachteile: Materialbedarf steigt, stetige Einlaufkontrolle erforderlich, höherer Kosten<br />
Anmerkung: Einsatz bei wachen und mobilen Patienten, aufrechte Oberkörperhaltung<br />
III.<br />
Kontinuirliche Applikation via Ernährungspumpe<br />
Vorteile: exakte Einstellung der Zufuhrgeschwindigkeit möglich, beste Verträglichkeit,<br />
Aspirationsrisiko minimiert, langsamer kontrollierter Kostaufbau möglich, Alarmfunktion,<br />
Ernährungsregime während der Nacht möglich<br />
Nachteile: kontinuirliche Freisetzung der metabolischen Hormone, Abhängigkeitsgefühl möglich,<br />
relativ hohe Kosten für Materialien, Schulung des Patienten nötig<br />
Anmerkung: Die pumpengesteuerte Applikationsform bietet eine bestmögliche Verträglichkeit,<br />
minimiertes Aspirationsrisiko bei geringer kontrollierter Durchflußrate, Refluxprophylaxe<br />
Anwendung: bei bewußtseinsgetrübten Patienten, bei gastrointestinalen Problemen, beim<br />
Kostaufbau, bei nötiger nächtlicher Sondierung, bei jejunaler Sondenposition<br />
Grundregeln:<br />
Je tiefer die Sondenspitzenposition, desto langsamer die Applikation!<br />
Stets auf eine Oberkörperhochlagerung achten!<br />
Überleitsysteme alle 24 Stunden wechseln!<br />
Regelmäßiges Spülen der Ernährungssonden nötig!<br />
Sorgfältiges Arbeiten bei der Medikamentenapplikation!<br />
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