Handbuch für den Kinder- und Jugendgesundheitsdienst im Land ...

geändert Juli 2009
Einverständniserklärung
Ich willige/Wir willigen hiermit ein, dass
□ während der kinderärztlichen Untersuchungen eine sozialpädagogische Fachkraft (Erzieherin/
Erzieher) der Kindertagesstätte anwesend ist,
□ im Rahmen der kinderärztlichen Untersuchung die „Grenzsteine der Entwicklung“ einbezogen
werden dürfen. Die „Grenzsteine der Entwicklung“ sind ein Beobachtungsinstrument der
Erzieherinnen/Erzieher zur Entwicklung von Kindern.
Diese Einwilligungserklärung ist bis zur Vornahme der Untersuchungen meines/unseres Kindes
widerruflich.
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Vorname und Nachname des Kindes:
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Geburtsdatum des Kindes:
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Wohnanschrift des Kindes:
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Vorname und Nachname der personensorgeberechtigten oder erziehungsberechtigten Person
oder Personen
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Anschrift der personensorgeberechtigten oder erziehungsberechtigten Person oder Personen
(falls von der Wohnanschrift des Kindes abweichend)
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Ort, Datum und Unterschrift der personensorgeberechtigten oder
erziehungsberechtigten Person oder Personen
(Sofern nur ein Berechtigter unterschreibt, versichert dieser zugleich mit Vollmacht und Zustimmung des anderen sein
Einverständnis zu geben.)
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