Handbuch für den Kinder- und Jugendgesundheitsdienst im Land ...
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Angaben zur ärztlichen Untersuchung von Jugendlichen - 10. Klasse<br />
weiterführender Schulen. Vertraulich!<br />
(Nur <strong>für</strong> <strong>den</strong> <strong>Kinder</strong>arzt Ihres Ges<strong>und</strong>heitsamtes) (Stand: 09.03.2009)<br />
Sämtliche Angaben sind freiwillig <strong>und</strong> unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht!<br />
Name, Vorname<br />
Geb.-Datum<br />
Name <strong>und</strong> Anschrift der/des Personensorgeberechtigten<br />
Telefon<br />
Name <strong>und</strong> Anschrift der Schule<br />
beabsichtigte berufliche Tätigkeit<br />
Behindertenausweis vorhan<strong>den</strong>? ja nein Grad der Behinderung: ___ %<br />
Merkzeichen: B BI G aG H RF Pflegestufe: 1 2 3<br />
Allgemeine Fragen:<br />
Anzahl der <strong>Kinder</strong> <strong>im</strong> Haushalt:<br />
Anzahl der Erwachsenen <strong>im</strong> Haushalt:<br />
Muttersprache des Jugendlichen deutsch? ja nein<br />
Mindestens ein Elternteil erwerbstätig? ja nein<br />
1. Ges<strong>und</strong>heitsstörungen in der Familie keine<br />
Schwerhörigkeit Zuckerkrankheit Brillenträger<br />
Epilepsie/Anfallslei<strong>den</strong> Bluthochdruck Allergie<br />
Herz-Kreislauf-Erkrankungen Hautkrankheiten andere<br />
2. Entwicklung des Jugendlichen<br />
Liegen ges<strong>und</strong>heitliche Besonderheiten vor?<br />
keine<br />
Sprachauffälligkeiten Sehstörungen andere<br />
Hörstörungen Bewegungsauffälligkeiten unbekannt<br />
angeborene Schä<strong>den</strong>/Behinderungen<br />
3. Andere Erkrankungen des Jugendlichen<br />
Wurde jemals durch einen Arzt eine der folgen<strong>den</strong> Erkrankungen festgestellt?<br />
nein<br />
wiederholt Mandelentzündung<br />
Hirnhautentzündung<br />
Allergischer Schnupfen <strong>und</strong>/oder Augenentzündung Windpocken<br />
Asthma bronchiale<br />
Erkrankungen der Wirbelsäule, Knochen <strong>und</strong> Gelenke<br />
Neurodermitis<br />
Nieren- <strong>und</strong> Harnwegserkrankungen<br />
allergische Hautkrankheiten (z. B. auf Modeschmuck) Herz-Kreislauf-Erkrankungen<br />
andere Hautkrankheiten<br />
Rheumatisches Fieber<br />
wiederholte Mittelohrentzündung<br />
Zuckerkrankheit<br />
Epilepsie/Anfallslei<strong>den</strong><br />
andere (wenn ja, welche?)<br />
Fieberkrämpfe .................................................................................<br />
Magen-Darm-Krankheiten<br />
unbekannt<br />
Hatte Ihr/e Sohn/Tochter in <strong>den</strong> letzten 12 Monaten<br />
mehr als 3 Bronchiti<strong>den</strong><br />
mehr als 3 Ohrentzündungen<br />
5 Erkältungen <strong>und</strong> mehr<br />
eine Lungenentzündung<br />
4. Fragen zu Allergien<br />
Haben Mutter, Vater oder auch die Geschwister Beschwer<strong>den</strong><br />
durch<br />
- Heuschnupfen<br />
- Asthma oder<br />
- Neurodermitis<br />
Mutter/Vater<br />
ja nein unbekannt<br />
1 2 3<br />
1 2 3<br />
1 2 3<br />
Geschwister<br />
ja nein unbekannt<br />
1 2 3<br />
1 2 3<br />
1 2 3
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