Bartonellen, Rickettsien und Francisella tularensis - hygienetage.at
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Salzburger Hygienetage 2013<br />
<strong>Francisella</strong> <strong>tularensis</strong><br />
Bartonella<br />
Rickettsia<br />
P<strong>at</strong>rick Stalzer<br />
Fall 1<br />
• Koch, 38 a, „krank“ seit 2 a<br />
• faustgroße Lymphknoten bds. axillär<br />
• CRP 1,3; Leukos 10.000; Skg 90/120<br />
• Temper<strong>at</strong>ur bis 37,5°C<br />
• K<strong>at</strong>erartige Beschwerden<br />
• Keine Diagnose seit 2 a, trotz genauer Evaluierung<br />
• HA: Frühpensionsantrag sollte gestellt werden
Fall 1<br />
Anamnese über den Erkrankungsverlauf:<br />
• Plötzlicher Beginn mit Fieber, Kopfschmerzen,<br />
Bauchschmerzen, NACHTSCHWEISS! nach „heftiger<br />
Geburtstagsfeier“<br />
• DD: K<strong>at</strong>er?<br />
Tuberkulose?<br />
Lymphom?<br />
Typhus?<br />
• Bisher diverseste AB-Therapien,<br />
Lymphknotenpunktion mit grauem Pus, kein Keim<br />
isoliert<br />
Fall 1<br />
• Was war vor der Feier?<br />
• P<strong>at</strong>ient ist Koch im Waldviertel<br />
• Am Arbeitsweg Hasen überfahren <strong>und</strong> diesen für die<br />
Geburtstagsfeier zubereitet<br />
• „K<strong>at</strong>er“ nächsten Tags nicht verw<strong>und</strong>erlich, aber<br />
nach einer Woche Dauer schon, daher <br />
• Hausarzt
Fall 2<br />
• Jäger 58 a, Waldviertel<br />
• Schmerzhafter eigroßer Lymphknoten in der rechten<br />
Leiste<br />
• CRP normal; Leukos 6 G/l, Lymphos 48%, Mono 11%;<br />
Skg 32/75<br />
• Fieber bis 38,5°C, sonst beschwerdefrei, bis auf<br />
Schmerzen in der Leiste<br />
• Fremdgänger? Thailandfahrer?<br />
• Lymphogranuloma venereum?<br />
Fall 2<br />
• Anamnese über den Erkrankungsverlauf:<br />
• Was war vorher? Tierkontakt, Insektenstich…..<br />
• Zeckenstich vor ca. 8 Wochen in der rechten Leiste,<br />
daraufhin<br />
• Doxycyclin 50 mg 7 Tage vom Hausarzt<br />
• Deutliche Besserung der Allgemeinsymptome, aber<br />
• Persistenz des Lymphknotens <strong>und</strong> des Infektlabors<br />
• Grauer Pus aus LK mikrobiologisch o.B, Histologie<br />
positiv auf
<strong>Francisella</strong> <strong>tularensis</strong><br />
• Diagnose durch<br />
Anamnese<br />
• Infektion beim<br />
Abbalgen des Hasen mit<br />
Mikrotrauma bds<br />
• Mikrobiologie o.B.<br />
• Diagnose durch Histo<br />
(ca 60 %)<br />
• Infektion durch<br />
Zeckenstich ca. 11% der<br />
Fälle (G. Stanek<br />
Klin. Institut für Hygiene <strong>und</strong> Medizinische<br />
Mikrobiologie)<br />
• Mikrobiologie o.B.<br />
<strong>Francisella</strong> <strong>tularensis</strong><br />
• kleine, strikt aerobe gramneg<strong>at</strong>ive Stäbchen<br />
• vorwiegend intrazellulär wachsend, Kapsel, hohe Tenazität <strong>und</strong><br />
Infektiosität<br />
• BiostoffV Risikogruppe 3<br />
• Bioterroristisches Agens der K<strong>at</strong>egorie A<br />
• gesamte nördl. Hemisphäre, Gewässer, Assozi<strong>at</strong>ion mit Protozoen<br />
• Nagetiere <strong>und</strong> Hasenartige<br />
• Arthropoden<br />
• Jäger, Landwirte Waldarbeiter<br />
• Hotspot in NO-Österreich<br />
• Inkub<strong>at</strong>ionszeit 3-6 Tage, ID 10-50 Keime , oral 10hoch2 Keime<br />
• In Ö durchschnittlich 10 Fälle pro a
<strong>Francisella</strong> <strong>tularensis</strong><br />
• Erstbeschrieben 1912 durch McCoy als B. tularense nach<br />
Tulare County CA. Francis zeigt 1925 Zusammenhang von<br />
„Nagerpest“ <strong>und</strong> dem „deer-fly-fever“, Nobelpreis 1959 <strong>und</strong><br />
Umbenennung in F. <strong>tularensis</strong><br />
• in Ö 1935 von Pill<strong>at</strong> <strong>und</strong> David im Marchfeld<br />
• Nov. 1936 bis Jän. 1937 200 Erkrankte im Bez. Mistelbach<br />
• Herbst 1959 577 erkrankte Arbeiter in einer NÖ Zuckerfabrik<br />
durch Massenvermehrung von Mäusen <strong>und</strong><br />
• Aerosolbildung bei der Rübenwäsche pneumonische Form<br />
Klinik<br />
• Abhängig von der Eintrittspforte<br />
• ulceroglanduläre Form (Koch)<br />
• glanduläre Form (keine Pforte identifizierbar), Cave<br />
Lungenstreuung nach 2-3 Wochen<br />
• oculoglanduläre Form( Lidödem, Konjunktivitis<br />
einseitig?, Follikelschwellung)<br />
• oropharyngeale Form<br />
• respir<strong>at</strong>orische Form<br />
• typhöse Form
Diagnostik<br />
• Serologie d1 <strong>und</strong> 2-4 Wochen nach Symptombeginn<br />
• Abstrich von Hautulzera, Rachen, Eiter, Biopsie wenig<br />
Erfahrung, Lymphknotenpunkt<strong>at</strong><br />
• Cave Erregerstreuung<br />
• Labor über Biosicherheitsstufe informieren<br />
• in/direkter Immunofluoreszenztest<br />
• Schnelltest: meist in house Verfahren mit<br />
unterschiedlichem Validierungsgrad<br />
• Kultur strikt aerob auf Herz-Cystein-Blut Agar 2-7 d<br />
• Kein Wachstum auf MacConkey Agar<br />
Diagnostik 2<br />
• K<strong>at</strong>alase schwach positiv, ß-Laktamase positiv<br />
• Oxydase <strong>und</strong> Urease neg<strong>at</strong>iv<br />
• Diagnose meist durch Serologie: nach 10-20 Tagen<br />
positiv, Ak-Persistenz über Jahrzehnte daher<br />
• Bedeutung des Titeranstiegs von 2 Stufen in 2<br />
Wochen wichtig<br />
• Kreuzreaktion mit Brucella, Yersinia <strong>und</strong> Proteus OX<br />
19 kommt vor<br />
• 60% der Diagnosen histologisch gestellt
Therapie<br />
• Doxycyclin 200-400 mg/d in 2 Tagesdosen über<br />
15-21 Tage<br />
• +/- Amikacin 250 mg/d oder Gentamycin 500 mg<br />
lokal in den Lymphknoten<br />
• PEP: innert 24 h mit 2x500 mg Ciprofloxacin oder<br />
200-400 mg Doxycyclin<br />
• bei unsicherer Exposition: Fiebermessen über<br />
14 d<br />
Die Dosierungen entsprechen der „Breite“ der publizierten<br />
Empfehlungen<br />
Quelle: NEAL CHAMBERLAIN'S MEDICAL<br />
MICROBIOLOGY<br />
Quelle: NEAL CHAMBERLAIN'S MEDICAL MICROBIOLOGY
Quelle: NEAL CHAMBERLAIN'S MEDICAL MICROBIOLOGY<br />
Okuloglanduläre Tularämie<br />
- Eintrittspforte in der Bindehaut<br />
Quelle: UNIVERSITY OF KANSAS
Ulzeroglanduläre Tularämie<br />
- Ulceröse Läsion auf der Haut - vergrößert<br />
Quelle: INTERNET DERMATOLOGY SOCIETY<br />
Tularemia (img thanks to newscientist.com)
Fall 3<br />
• Student 22 a aus Grieskirchen (Medizin)<br />
• Axillärer Lymphknoten sonographisch 3x2x3 cm<br />
• Undulierendes Fieber<br />
• Kein Gewichtsverlust, kein Nachtschweiß<br />
• Ak gg. <strong>Francisella</strong> <strong>und</strong> Brucella neg<strong>at</strong>iv<br />
• Tierkontakte?<br />
• H<strong>und</strong>, K<strong>at</strong>ze, Aquarium (Mykobacterium marinum?)<br />
Leguan (Salmonella?)<br />
Fall 3<br />
• nach weiterer Serologie Bartonella IgG pos,<br />
IgM neg.<br />
• Bartonella Verdacht ex juvantibus <br />
Doxycyclin 300 mg + Gentamycin 480 mg für 6<br />
Tage<br />
• P<strong>at</strong>ient ges<strong>und</strong><br />
• Die K<strong>at</strong>ze war schuld
Bartonella<br />
Bartonella spp.<br />
• früher Rochalimea spp.<br />
• mikroaerophil, fak. intrazelluläre gramneg<strong>at</strong>ive<br />
Stäbchen, sehr geringe Umweltresistenz<br />
• eng verwandt mit Brucella<br />
• häufige Infektion<br />
• Seroprävalenz bei ges<strong>und</strong>en Blutspendern 5-30%<br />
• 14% der unklaren Halslymphknotenschwellungen<br />
• KH-Bilder zunehmend, auch seltene wie Neuroretinitis,<br />
Encephalitis <strong>und</strong> Myokarditis<br />
• 8 von 19 Arten sind humanp<strong>at</strong>hogen
Klinik<br />
• K<strong>at</strong>zenkr<strong>at</strong>zkrankheit, B. henslae <strong>und</strong> clarridgeiae?<br />
• Bacilläre angiom<strong>at</strong>ose <strong>und</strong> Peliosis, B. henslae <strong>und</strong><br />
quintana (Immunsuppremierte P<strong>at</strong> mit osteolytischen<br />
Läsionen)<br />
• Bakteriämie <strong>und</strong> Endokarditis, v.a. bei alkoholabhängigen<br />
P<strong>at</strong>ienten <strong>und</strong> Obdachlosen beobachtet , Fünftagefieber<br />
oder Wolhynisches Fieber , B. quintana<br />
• Carrionkrankheit, B. bacilliformis, endemisch nur in den<br />
südamerikanischen Anden (zweiphasige „Carrión-<br />
Krankheit“, das „Oroya-Fieber“ <strong>und</strong> die „verruga<br />
peruana“<br />
Diagnostik<br />
• Serologie<br />
• Gewebe für molekulare, kulturelle <strong>und</strong><br />
mikroskopische US (schwierig)<br />
• Blutausstrich (Giemsa-Färbung) für<br />
intraerythrozytäre Bakteriämie
Therapie<br />
• D<strong>at</strong>en aus kontrollierten Studien fehlen fast vollständig<br />
• Sensibilitätsprüfung durch sehr langsames Wachstum<br />
erschwert<br />
• B. bacilliformis: Chloramphenicol, Tetracycline<br />
• B. henslae <strong>und</strong> quintana: Makrolid i.v.<br />
• empirisch Doxycyclin 300 mg + Aminoglycosid<br />
• Chinolone unsicher<br />
• nicht erklärbar sind die gravierenden Unterschiede zwischen<br />
in vitro Empfindlichkeiten <strong>und</strong> klinischen Therapieversagern<br />
• häufig Rezidive bei KKK, Peliosis <strong>und</strong> bacillärer Angiom<strong>at</strong>ose<br />
bei Immunsuppremierten durch intrazelluläre Persistenz <br />
Rifampicin? Aminoglycosid?<br />
Dr. K. Deichmann, Kinderklinik Freiburg, zur Verfügung gestellt
Harrison’s Principles of Internal Medicine, 17th ed, AF Fauci et al (eds).<br />
New York, McGraw-Hill, 2008, p 989.)<br />
retikulozytär-abszedierende Lymphadenitis bei K<strong>at</strong>zenkr<strong>at</strong>zkrankheit
Infektionsnetz.<strong>at</strong><br />
Bacilläre Angiom<strong>at</strong>ose, SCOOPWEB
Bio114<br />
Mischkultur von B. henselae (kleine Kolonien) <strong>und</strong> B. clarridgeiae (große<br />
raue Kolonien)<br />
Antibiotakamonitor 5/03
Fall 4<br />
• Pensionierter Schriftsetzer 68 a nach Afrikareise <strong>und</strong><br />
Besuch im Krüger N<strong>at</strong>ionalpark<br />
• Anamnestisch Reisediarrhoe für 4 Tage, hohes<br />
Fieber, selbstlimitierend ohne Therapie (viral?)<br />
• aber anhaltende, Myalgie, Cephalea <strong>und</strong><br />
NACHTSCHWEIß<br />
• klinische Untersuchung: Ulcus an li OE mit 2 cm<br />
Randsaum<br />
• Der P<strong>at</strong>ient vermutet einen Spinnenbiss<br />
Diederen BM et al. Ned Tijdschr Geneeskd. 2003 Sep 20;147(38):1852
Fall 4<br />
• Senkung 80/120<br />
• AV-Block 1. Grades<br />
• Ulcusabstrich ohne Wachstum<br />
• BK neg<strong>at</strong>iv<br />
• Streptokokken?<br />
• Staph?<br />
• Spinnenbiß?<br />
• Rickettsia?<br />
• nach 7 d E in gutem AZ ohne Therapie<br />
• AK gg Rickettsia pos<br />
Rickettsia spp.<br />
• oblig<strong>at</strong> intrazelluläre kokkoide Stäbchen<br />
• Vermehrung in Endothelzellen <strong>und</strong> Makrophagen<br />
• morph. <strong>und</strong> biochem. wie gramneg<strong>at</strong>ive<br />
• Übertragung durch Arthropoden<br />
• Zechenstichfieber-Gruppe<br />
• Typhus-Gruppe<br />
• Tsutsugamushifieber-Gruppe<br />
• Viele Spezies, Übertragung eng an die Verbreitung<br />
der Vektoren geb<strong>und</strong>en
Überträger Erreger Vorkommen Erkrankung<br />
Laus R prowazekii Afrika, Anden, Irak<br />
Floh<br />
Zecke<br />
Milbe<br />
R. typhi<br />
R. rickettsii<br />
R. conorii<br />
R. australis<br />
R. sibirica<br />
Hafenstädte,<br />
Handelszentren<br />
weltweit<br />
Amerika<br />
Mittelmeer,<br />
Ostafrika<br />
Queensland<br />
Sibirien, Mongolei<br />
R. tsutsugamushi Ostasien, Australien<br />
epidemisches Fleckfieber<br />
(Flecktyhpus)<br />
murines Fleckfieber<br />
(endemischer Typhus)<br />
Rocky Mountain spotted<br />
fever<br />
fiévre boutonneuse<br />
Queensland-<br />
Zeckenbissfieber<br />
asi<strong>at</strong>isches<br />
Zeckenbissfieber<br />
Scrub tyhpus,<br />
Tsutsugamushi-Fieber<br />
Klinik allgemein<br />
• Inkub<strong>at</strong>ionszeit 7-14 Tage<br />
• Fieber, Cephalea, Myalgien, Eschar!, Exanthem<br />
• ev. gen. Vasculitis bei Fleckfieber,<br />
Tsutsugamushifieber <strong>und</strong> RM spotted fever<br />
• ev. Enzephalitis
Zeckenstichfieber-Gruppe<br />
• RM spotted fever<br />
• mediterranes Zeckenstichfieber<br />
• <strong>Rickettsien</strong>pocken<br />
Typhusgruppe<br />
• epidemisches Fleckfieber, Brill-Zinsser KH<br />
• murines Fleckfieber
Tsutsugamushifieber-Gruppe<br />
• Tsutsugamushifieber<br />
Diagnose<br />
• Direktnachweis aus Blut:<br />
Kultur (kein EDTA) oder PCR (kein Heparin)<br />
• Ak aus Serum<br />
• Hautbiopsie für Kultur oder molekularer<br />
Nachweis<br />
• Weil-Felix?
Therapie<br />
• Doxycyclin 1-2x 200 mg 7-14 d<br />
• altern<strong>at</strong>iv Chloramphenicol bis 3 d nach Abfiebern
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