Eine vorbeugende Ganzkörperwaschung mit Chlorhexidin-Seife ...

Eine vorbeugende Ganzkörperwaschung mit
Chlorhexidin-Seife reduziert das Risiko postoperativer
Infektionen
Gesundheitssysteme in der ganzen Welt kämpfen fortwährend gegen Spitalinfektionen. Vorbeugende
Hygieneroutinen bei Personal und Patienten sind hier ein wichtiges Element und die Hygiene gehört
in den meisten Krankenhäusern zu den Themen mit der höchsten Priorität. Das “schwedische Modell*”,
nach dem der Patient vor einer Operation eine Ganzkörperwaschung mit einer antibakteriellen
Seife durchführt, hat auch in anderen Ländern viel Aufmerksamkeit erregt.
Massnahmen zur Vermeidung von Spitalinfektionen gehören im schwedischen Gesundheitswesen zu den Schwerpunkten in den Bereichen Qualität
und Patientensicherheit (1). Die Anzahl der gemeldeten MRSA-Fälle ist, verglichen mit der anderer Länder, gering. Das ist in der Hauptsache
auf gute Hygieneroutinen und die restriktive Verwendung von Antibiotika zurückzuführen. Aber es gibt immer noch viel Raum für Verbesserungen.
Laut Smittskyddsinstutet (Schwedisches Institut für die Kontrolle von Infektionskrankheiten) werden die Kosten für Spitalinfektionen in Schweden
auf €400 Millionen pro Jahr geschätzt. Dieses Geld könnte viel besser genutzt werden. “Die in die Einführung guter Hygieneroutinen investierte
Zeit ist gut genutzt. Eine Reduktion der postoperativen Infektionen und anderer Spitalinfektionen verbessert nicht nur die Patientensicherheit,
sondern auch die Kosteneffektivität im Gesundheitswesen”, kommentiert Margareta Forsell, Hygieneschwester am Sahlgrenska University
Hospital in Göteborg.
Die Verbreitung von Infektionen erfolgt entweder exogen, wenn Bakterien von aussen übertragen werden, oder endogen, wenn sie von der eigenen
Hautflora des Patienten kommen (2). In Krankenhäusern kommt das grösste Infektionsrisiko vom Personal, das die Infektionen auf der Station
hauptsächlich mit den Händen von einem Patienten zum nächsten trägt. Diese Infektionswege müssen gestoppt werden. Dies geschieht in erster
Linie durch eine gründliche Handhygiene.Verwendung schnell wirkender Desinfektionsmittel auf Alkoholbasis vor und nach jedem Patientenkontakt
bildet dabei die Basis der routinemässigen Hygiene mit dem Ziel die transiente oder nicht beabsichtigte Übertragung der Bakterien durch die
Hände des Personals zu verhindern. Ein anderes offensichtliches Risiko besteht in der Infektion von Operationswunden mit Bakterien aus der Hautflora
des Patienten, der sogenannten normalen oder hauteigenen Flora. Das Risiko einer solchen Infektion kann durch eine präoperative Ganzkörperwaschung
mit Chlorhexidin-Seife radikal reduziert werden.
“Der wichtigste Faktor zur Reduktion der Anzahl der Spitalinfektionen ist die Einhaltung der festgelegten Hygienemassnahmen durch Patienten
und Mitarbeiter. Hinsichtlich der präoperativen Vorbereitung des Patienten hat sich eine Ganzkörperwaschung mit einer 4%-igen Chlorhexidin-
Seifenlösung als momentan beste Vorbeugung erwiesen”, sagt Kerstin Mannerquist, Hygienefachfrau am Schwedischen Institut für die Kontrolle
von Infektionskrankheiten.

Das schwedische National Board of Health and Welfare empfiehlt eine Ganzkörperwaschung mit Chlorhexidin für alle Patienten, die sich einer
vaskulären, orthopädischen, kardiologischen oder anderen Operation unterziehen müssen, bei der die hauteigene Flora des Patienten schwere
Infektionen verursachen kann (2). In der Regel üben diese Bakterien eine Schutzfunktion aus. Wenn sie aber mit einer Operationswunde in Kontakt
kommen, können sie zu schwerwiegenden Problemen führen. Die aktive Substanz, Chlorhexidin, ist eine synthetische chemische Verbindung, die
mit der Zellmembran der Bakterien eine Interaktion eingeht und so antibakteriell wirkt (3). Der antimikrobielle Effekt von Chlorhexidin wurde
1950 entdeckt (2). Zwei Ärzte des Sahlgrenska University Hospital, Åke Brandberg, Consultant im Laboratory of Infection Hygiene und Professor
Alf Nachemson, von der Orthopädischen Klinik testeten die Substanz in den 60-er Jahren bei orthopädischen Patienten am Sahlgrenska University
Hospital. Systematisch wurde sie ab Ende der 70-er Jahre als Hautdesinfektionsmittel gebraucht. Bisher gibt es keine europäischen Standards für
präoperative Ganzkörper-Waschprodukte. In schwedischen Krankenhäusern wird jedoch eine Ganzkörperwaschung mit 4%-iger Chlorhexidin-
Seifenlösung als die Methode der Wahl bei schweren Operationen mit hohem Infektionsrisiko angesehen (4),(5). “Sie müssen alle Schritte des
Hygieneprozesses vollständig durchführen. Eine antiseptische Ganzkörperwaschung vor einer schweren Operation steht zur Vorbeugung von
postoperativen Infektionen an erster Stelle”, sagt Kerstin Mannerquist. Die Effektivität einer präoperativen Ganzkörperwaschung bei Operationen
mit hohem Infektionsrisiko wurde zu einem Teil durch eine Studie mit 341 Patienten in der Abteilung für Gefässchirurgie am Stahlgrenska
Krankenhaus, 1971 bis 1974 nachgewiesen. Postoperative Infektionen konnten bei der Patientengruppe, die präoperative Ganzkörperwaschung mit
Chlorhexidin benutzt hat von 17,5% auf 8% reduziert werden (6). “Sicher, die Studie wurde vor einigen Jahren durchgeführt, aber die Ergebnisse
sind noch heute gültig. Zu dieser Zeit gaben wir noch keine präoperativen Antibiotika, was bedeutet, dass die Effizienz der Ganzkörperwaschung
besonders deutlich wurde”, kommentiert Margareta Forsell.
Am Stahlgrenska University Hospital müssen sich die Patienten vor einer Operation mit hohem Infektionsrisiko routinemässig drei Mal mit
Chlorhexidin-Seife duschen. Bei jedem Duschgang müssen sich die Patienten doppelt duschen, was bedeutet, dass sie sich zweimal komplett,
inklusive der Haare abwaschen und dazwischen abspülen müssen. Anschliessend ziehen sie sich saubere Kleider an und kommen in ein frisch
bezogenes Bett. Der antibakterielle Effekt dieser drei Doppelduschen hält etwa sieben Tage an - ein Zeitraum, indem eine Operationswunde normalerweise
verheilt ist. “Durch das erste Waschen werden lose Epithelzellen der Haut entfernt; beim nächsten Waschen bindet sich das Chlorhexidin
an die jüngeren, tiefer in der Haut liegenden Epithelzellen. Das bedeutet, dass die Bakterien bei gründlicher Vorbereitung der Haut für lange
Zeit unschädlich gemacht werden”, erklärt Margareta Forsell. Beim Duschen mit gewöhnlicher Seife werden während der ersten Stunde danach
erhöhte Mengen bakterientragende Hautschuppen mit an die Umgebung abgegeben. Verwendet man statt dessen Chlorhexidin-Seife verringert
sich die Anzahl der Bakterien auf der Haut und somit die Anzahl der Bakterien tragenden Hautschuppen erheblich. Nach mehrmaligem Waschen
mit Chlorhexidin-Seife vervielfacht sich dieser Effekt noch. Das zeigte sich in einer amerikanischen Studie aus dem Jahr 1993 und einer britischen
Studie aus dem Jahr 1990 (7), (8). In der amerikanischen Studie wurde die Wirkung von täglichen Ganzkörperwaschungen über einen Zeitraum
von fünf Tagen untersucht. Die Wirkung wurde nach einem, zwei und fünf Tagen ausgewertet. Die nachgewiesene Wirkung nach fünf Tagen war
besser, als die nach zwei Tagen. In der britischen Studie zeigte sich eine optimale Wirkung nach zwei Waschungen.
In einer schwedischen offenen, konsekutiven Studie in der Gefässchirurgie konnte postoperativ eine erhebliche Reduzierung der Anzahl der
oberflächlichen Wundinfektionen bei Patienten festgestellt werden, die sich vor einer Operation 3 bis 8 Mal mit einer Chlorhexidin-Seife gewaschen
hatten (9). Obwohl es bisher keinen wissenschaftlichen Nachweis über die Wirksamkeit einer präoperativen Ganzkörperwaschung bei
Operationen mit normalem Infektionsrisiko gibt, ist man am Sahlgrenska University Hospital der Auffassung, dass alle Patienten, die sich einem
chirurgischen Eingriff unterziehen müssen, sich genauso vorbereiten sollten, als ginge es um eine Operation mit hohem Infektionsrisiko. “Dieses
Verfahren für alle Operationen durchzuführen, birgt keinerlei Nachteile”, kommentiert Margareta Forsell.
In einer vom schwedischen National Board of Health and Welfare herausgegebenen Broschüre sagt Göran Hedin, Consultant für klinische
Bakteriologie am Falu Hospital, dass die Patienten klare Anweisungen für die Ganzkörperwaschung erhalten müssen, damit diese auch wirksam
ist (2). Der ganze Körper muss nass gemacht und dann bei abgedrehtem Wasser vollständig und sorgfältig eingeseift werden. Wenn die Haut nicht
gründlich eingeseift wird, hat die ganze Prozedur keinen Effekt. Ausserdem dauert es auch etwas, bis das Chlorhexidin wirkt. Die Wirkung steigt
mit jeder Minute und erreicht nach sechs Minuten ihre maximale Wirksamkeit (10). Eine Herausforderung für die vorbereitende Ganzkörperwaschung
ist die zunehmende Anzahl an ambulanten Operationen. Das stellt höhere Anforderungen an den Patienten hinsichtlich seines Verständnisses
was zu tun ist sowie der Wichtigkeit des Befolgens der Anweisungen. “Sie müssen jeden Zentimeter Ihres Rückens erreichen , zum Beispiel.
In vielen Fällen werden die Patienten dabei Hilfe benötigen”, sagt Ann Folin, OP-Pflegefachfrau und klinische Koordinatorin für Mölnlycke
Health Care (links). “Das Problem ist die Unsichtbarkeit der Mikroorganismen. Wären sie sichtbar, wäre es natürlich leichter für die Patienten zu
verstehen, warum es so wichtig ist, sie zu entfernen.” In einer Studie, an der 24 Patienten teilnahmen, die sich einer ambulanten allgemeinen oder
orthopädischen Operation in einem schwedischen Regionalkrankenhaus unterziehen mussten, zeigte sich, dass die Patienten dachten, die Anweisungen
für die präoperative Ganzkörperwaschung seien leicht zu verstehen und dass sie glaubten, sie hätten diese Anweisungen korrekt befolgt.
Statt dessen zeigte sich in nachfolgenden Gesprächen, dass nur einer von 24 Patienten diese Anweisungen korrekt befolgt und ausgeführt hatte
(11). Die Schlussfolgerung daraus ist, dass sowohl die schriftlichen, als auch die mündlichen Anweisungen für die Patienten konsistent und leicht
verständlich sein müssen. Wichtige Informationen sollten vor der Operation noch einmal abgefragt werden, um sicherzustellen, dass der Patient
den Inhalt verstanden hat und die Anweisungen auch befolgt wird (11).
Referenzen
1. Sveriges kommuner och Lands ting. Ren vård är säkrare vård II. Erfarenheter från andra omgången av genombrottsprojektet VRISS (Vård relaterade infektioner ska stoppas), 2007. (Sweden’s municipalities and county councils. Clean care is safer care II. Experiences
from the second phase of the breakthrough project VRISS (Healthcare-related infections must be stopped), 2007).
2. Socialstyrelsen. Att förebygga vårdrelaterade infektioner. Ett kunskapsunderlag, 2006. (The Swedish National Board of Heath and Welfare. Preventing healthcare-related infections. A knowledge base, 2006)
3. Denton GW. Chlorhexidine. In: Block SS, editor. Disinfection, sterilization and preservation. Fifth ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001:321–336.
4. PM preoperativ helkroppsdesinfektion från Sahlgrenska universitets sjukhuset, Västra Götalands regionen, 2008. (PM Preoperative whole body wash disinfection from Sahlgrenska University Hospital, West Götaland region, 2008)
5. PM preoperativa hudförberedelser från Akademiska sjukhuset, Lands tinget i Uppsala län, 2009. (PM preoperative skin preparations from the Academic Hospital, County Council in Uppsala county, 2009)
6. Brandberg Å, Andersson I. Pre operative whole body disinfection by shower bath with chlorhexidine soap: Effect on transmission of bacteria from skin flora. Skin Micro biology: Relevance to Clinical Infection, New York Springer-Verlag 92–96, 1987. Chapter 12,
based on the San Francisco Symp 1979.
7. Paulson DS, Efficacy evaluation of a 4% chlorhexidine gluconate as a full-body shower wash. Am J Infect Control 1993;21(4):205–9.
8. Byrne DJ, Napier A, Cuschieri A. Rationalizing whole body disinfection. J Hosp Infect 1990;15(2):183–7.
9. Brandberg Å, Holm J, Hammarsten J, Scherstén T. Postoperative wound infections in vascular surgery – effect of preoperative whole body disinfection by shower-bath with chlorhexidine soap. In: Academic Press Inc (London) and the Royal Society of Medicine;
1979:71–75.
10. Furuhashi M, Miyamae T. Effect of pre-operative hand scrubbing and influence of pinholes appearing in surgical rubber gloves during operation. Bull Tokyo Med Dent Univ. 1979;26(2):73–80.
11. Lindskog K, Idvall E. Preoperativ huddesinfektion inför dagkirurgi – patienters följsamhet. (Preoperative skin disinfection in day surgery – patient compliance) Vård i Norden 2004; Vol 24: No.2:41–43.
*Preoperative body washing is an approved product claim for Hibiscrub in UK, Belgium, Ireland, Italy, Kenya, Luxemburg, Malta, Norway, Sweden, Switzerland, Spain, Sri Lanka and Zimbabwe.