Folien - Klinik für Neurologie - Universität zu Lübeck

Neurologie-Hauptvorlesung 03.06.2013
Universität zu Lübeck
Prof. Dr. med.
Wolfgang Heide
Neurologische Klinik
AKH Celle
Tel. 05141-721400
Email: wolfgang.heide@akh-celle.de

Neurologische Klinik des AKH Celle
- CA: Prof. Dr. med. Wolfgang Heide
- Stellenschlüssel Ärzte 1 - 4 – 12
- 2800 stationäre Fälle, 63 Betten
- zertifizierte überregionale Stroke Unit (10 Betten) mit interventioneller
Radiologie und Neurochirurgie
- große Neurophysiologie, Gleichgewichtsstörungen, Epileptologie,
multimodale Schmerztherapie, Parkinson, Demenz, MS, neuromusk. E
- detailliertes WB-Curriculum
über 4 Jahre (Rotationsplan)

PJ in der Neurologischen Klinik des AKH Celle
Wir sind:
eine große neurologische Akut-Klinik (63 Betten, 2800 stat. Fälle, 17,0 VK Ärzte) mit:
- überregionaler zertifizierter Stroke Unit von 8 Betten,
- allen Möglichkeiten der interventionellen Neuroradiologie (Thrombektomie etc.)
- kompletter Notfallversorgung durch das Neurochirurgie-Team (Chefarzt Prof. E. Rickels)
- eigener Abteilung für EEG, Epileptologie u. klinische Neurophysiologie bei Erwachsenen u. Kindern
- Haus der Maximalversorgung mit 13 Fachabteilungen, u.a. intervent. Kardiologie u. Gefäßchirurgie
Zertifiziert durch Audit
„Beruf und Familie“
Warum Neurologie?
- Schnell wachsendes Fach mit rasant steigendem Versorgungsbedarf, hoher und effizienter
Forschungsaktivität sowie zunehmenden besseren Therapiemöglichkeiten
- Hoher Stellenwert von Anamnese und klinischer Untersuchung am Krankenbett
- Ganzheitliche Betrachtungsweise des Patienten als Mensch im Mittelpunkt
- Das Gehirn ist das faszinierendste Organ des Menschen.
- Die Notfall-Neurologie (30% aller nicht-operativen Notfälle) ist spannend wie ein Krimi.
Warum Neurologie-PJ in Celle? - Wir bieten:
- Individuelle fachliche und didaktische Betreuung (Tutor Prof. Heide und Oberärzte)
- Nach Einarbeitungszeit selbständige Patientenversorgung von der Aufnahme zum Entlassbrief
- Neurologischer Untersuchungskurs: Vom Symptom zur Diagnose (1 x pro Woche, Do. 15:00)
- Möglichkeit zur Rotation auf die Stroke Unit oder in die Neurochirurgie
- Einführung in die neurophysiologischen und neurosonographischen Methoden, EEG-Kurs
- Eigene neurologische PJ-Fortbildung mit Kasuistiken (1 x pro Woche, Do. 15:00, komb. mit U-Kurs)
- Examensvorbereitung mit Probe-Staatsexamen,
- wöchentliches interdisziplinäres PJ-Seminar u. EKG-Kurs (1 x pro Woche, Di., 14:00)
- Teilnahme an wöchentlicher Neurologie-Abteilungs-Fortbildung möglich (Di., 16:00)
- nettes kollegiales Team mit flachen Hierarchien
- Kostenlose Teilnahme am Neurologie-Jahreskongress der DGN
Ansprechpartner und Tutor:
Prof. Dr. med. Wolfgang Heide Tel.: 05141 – 726480 oder 721400
Chefarzt der Neurologischen Klinik,
E-Mail: wolfgang.heide@AKH-celle.de
Allgemeines Krankenhaus Celle

Klinische Neurologie
Symptom Hirnfunktion / Neurophys.
HNO,
Augenheilk.,
Innere Med.,
Orthopädie
Qualitätsmanagem.,
Budgetplanung
Hirnforschung
(Neurobiologie)
Konsiliardienst:
alle Fachabteilungen
Topische
Syndrom-
Diagnose
Neurosonologie,
Radiologie, Labormedizin,
Innere M., Patholog.
Syndrom-orientierte
Therapien:
- Pflege
- sympt. Medikation
- Infusion, par. Ernäh.
- KG, phys. Therapie
- Logopädie, Ergoth.
- neuropsych. Reha.
- sozialmed. Versorg.
Apparative Diag.
Krankheitsspezifische
Diagnose
Spezielle Therapien,
Prophylaxe:
- Medikation
- Stroke Unit / Intens.
- internistische Ther.
- OP (Chir., NC, HNO)
- Schmerz-Therapie
(mit Anästhesiologie)
- psychiatr. Mitbetr.
- urolog. Ther.
Fach-Abt. / Reha-Klinik / Institution / nach Hause

Paresen
Paresetyp: Zentral neurogen Peripher neurogen Myogen
MER +++ (sekundär) ↑↑ -- oder ↓ Normal oder ↓
PBZ + -- --
Tonus Sek. ↑↑ (Spastik) ↓ (schlaff) Normal oder ↓
Trophik
Normal / Inaktivitäts-Atrophie
Neurogene Atrophie
sekundär
Normal oder myogene
Atrophie o.
Pseudohypertrophie
Fibrill./Faszik. nein Ja, nach 2-3 Wochen Fib. + (EMG), Fasz. --
Verteilung
Hemi / Para / Tetra Radikulär, Plexus,
peripherer Nerv
Meist proximal
betonte Tetraparese

Fall 4:
Doppelbilder, fluktuierend
‣ Anamnese: Bislang gesunder, 58jähriger Patient
mit seit 2 Wochen horizontalen DB wechselnden
Ausmaßes.
‣ Neurolog. Befund: Adduktionsparese des RA, inklusive
Konvergenz, sonst regelrecht
‣ cMRT: normal inkl. Gefäßen
‣ EMG: M. deltoideus und iliopsoas unauffällig. Bei
der 3 Hz-Stimulation des N. accessorius kein
Decrement.
‣ Labor: Liquor normal. Ach-Rezeptor-Ak neg.

Doppelbildanalyse (Abdecktest): gekreuzt
Merke: gekreuzte DB = ungekreuzte Sehachsen (Exotropie)
ungekreuzte DB = gekreuzte Sehachsen (Esotropie)

Fall 4:
Doppelbilder, fluktuierend
‣ Augen: Adduktions-Sakkaden verlangsamt und limitiert
(RA > LA), Abduktion hypermetrisch, ø BRN

Fall 4:
Wo ist die Läsion lokalisiert?
1) Fasciculus longitudinalis medialis
2) Nervus oculomotorius
3) Aquädukt-nahe
4) Neuro-muskuläre Endplatte
5) Musculus rectus medialis

Fall 4:
Wo ist die Läsion lokalisiert?
1) Fasciculus longitudinalis medialis
2) Nervus oculomotorius
3) Aquädukt-nahe
4) Neuro-muskuläre Endplatte
5) Musculus rectus medialis

Okuläre Myasthenia gravis
• Belastungsabhängige Ptose
und Doppelbilder
Vor Tensilon
• Limitierter Range von Augenbewegungen,
nicht durch
Hirnnervenparesen zu erklären,
z.B. Pseudo-INO
• Schnelle Sakkaden im Zentrum,
verlangsamte Sakkaden
nach Belastung (2 min)
Nach 10 mg Tensilon i.v.
• „quivering eye movements“
• Normale Sakkaden nach
Tensilon

Okuläre Myasthenia gravis
Merke:
Myasthenie kann fast jede peripher- oder
zentral-neurogene Augenbewegungsparese
imitieren, auch zerebelläre Phänomene (z.B.
Sakkaden-Hypermetrie), aufgrund von Adaptationsphänomenen.
Im Verdachtsfalle: Tensilon-Test !

Okuläre Myasthenia gravis
• Belastungsabhängige Ptose
und Doppelbilder
• Zur Diagnostik Simpson-Test:
90 sec nach oben schauen

Okuläre Myasthenie
• Belastungsabhängige
Ptose und Doppelbilder
– Cogan‘s eyelid twitch sign
• Limitierter Range von
Augenbewegungen, nicht
durch Hirnnervenparesen
zu erklären
• Schnelle Sakkaden im
Zentrum, verlangsamte
Sakkaden nach Belastung
(2 min)
• „quivering eye movements“
• Normale Sakkaden nach
Tensilon

Myasthenia gravis: Leitsymptom patholog. Ermüdbarkeit

Facies myopathica

Leitsymptom pathologische Ermüdbarkeit

Symptomatik im Verlauf
Merke: Aus einer primär okulären wird oft eine generalisierte Myasthenie!

Tabelle 2 Klinische Klassifikation der Myasthenia gravis (modifizierte MGFA-
Klassifikation 2000)
Klasse I: Rein okuläre Myasthenie, beschränkt auf äußere Augenmuskeln und
Lidschluss
Klasse II: Leicht- bis mäßiggradige generalisierte Myasthenie mit Einbeziehung
anderer
Muskelgruppen, oft einschließlich der Augenmuskeln
Klasse III: Mäßiggradige generalisierte Myasthenie, oft einschließlich der
Augenmuskeln
Klasse IV: Schwere generalisierte Myasthenie
Klasse V: Intubationsbedürftigkeit mit und ohne Beatmung*;
Die Klassen II bis IV lassen sich in 2 Subgruppen unterteilen:
A Betonung der Extremitäten und/oder Gliedergürtel
B Besondere Beteiligung oropharyngealer und/oder der Atemmuskulatur, geringere
oder gleichstarke Beteiligung der Extremitäten oder rumpfnahen Muskelgruppen
* Notwendigkeit einer Nasensonde ohne Intubationsbedürftigkeit: Klasse IVb

Myasthenia gravis: Pathophysiologie I
Ak gegen Strukturen der neuromuskulären Endplatte, nämlich Acetylcholin-
Rezeptoren (AChR) oder die muskelspezifische Tyrosinkinase (MuSK) o. LRP4
Thymus
Myoid-
Zellen

Myasthenia gravis: Pathophysiologie II
Ak gegen Strukturen der neuromuskulären Endplatte, nämlich Acetylcholin-
Rezeptoren (AChR) oder die muskelspezifische Tyrosinkinase (MuSK)

Myasthenia gravis: Diagnostik
1) Tensilontest: 10 mg Edrophoniumchlorid
i.v., initial
Testdosis von 2 mg
cave: Atropin bereit halten!
2) Ach-Rezeptor-Antikörper im Serum (50% bei okulärer
und 90% bei generalisierter Myasthenie),
ggfs. MuSK-Ak (5% der generalis.), Titin-Ak u.a.
3) Thorax-CT oder –MRT: Thymom oder
Thymushyperplasie ?
4) EMG: Frequenzbelastung (3 Hz-Stimulation) eines
proximalen Nerven, z.B. N. accessorius

Andere Antikörper
Titinrezeptor AK: Vor dem 60. LJ als Hinweis auf ein Thymom
verwertbar, nach dem 60. LJ auch ohne Thymom
vorkommend
MuSK AK: 40% der „Seronegativen“ sind MuSK-AK-positiv
(Muskelspezifische Tyrosinkinase = postsynaptisches
transmembranäres Protein). Patienten mit Thymom und
okulärer MG sind MuSK-negativ. Bei MuSK-positiver MG
häufig faziale und Zungenatrophie als myopathisches Symptom,
vorherrschend fazio-pharyngeale und Atemmuskulatur
betroffen, selten die Extremitätenmuskulatur. ChE Hemmer
wirken oft schlecht. Oft Plasmaaustasuch und Rituximab
erforderlich.
LRP4-AK: (LDL receptor related protein), < 2%, Bedeutung unklar;
Higuchi et al., Ann Neurol. 2011)

Myasthenia gravis: Diagnostik
4) EMG: Frequenzbelastung (3 Hz-Stimulation)
eines proximalen Nerven, z.B. N. accessorius
Normalperson
Myastheniepat.:
Amplitudenred.
>12%

Decrement im EMG: >12%
Amplitudenabnahme

Myasthenia gravis: Diagnostik
4) EMG: Frequenzbelastung N. accessorius
(paraneoplastisch, Ak gegen
präsynaptische spannungsabh.
Ca-Kanäle)
(3 sec nach Belastung)
(3 min nach Belastung)

Myasthenia gravis: Epidemiologie altersabh.

Myasthenia gravis: altersabhängige Verlaufsformen

Thymus und MG
• Morphologische
Thymusveränderung
en bei 80%
• Thymitis bei 70%
• Thymom bei 10-
40%, bei 20%
ektopisches oder
polytopes Thymusgewebe
• Thymuscarzinom –
schlechte Prognose

Medikamente, die eine Myasthenie auslösen oder verstärken:
(Gyrasehemmer [Ciproflox.],
Penicilline in hoher Dosis)
(Ethosuximid)

Myasthenia gravis: Therapie
1) Symptomatische Therapie:

Myasthene und cholinerge Krise

Myasthenia gravis: Therapie
1) Symptomatische Therapie
- nicht bei okulärer Myasthenie
2) Immunsuppressive
Therapien
3) “
4) “
5) “
6) “
7) “
(gleichwertig)

Myasthenia gravis: Stufen-Therapie
1) Symptomatische Therapie
- nicht bei okulärer Myasthenie
2) Immunsuppressive
Therapien
3) “
4) “
5) “
6) “
7) “

Übersicht: Störungen der neuromuskulären Erregungsübertragung

Lambert-Eaton-Syndrom
(LEMS)

Lambert-Eaton-Syndrom (LEMS): Neurographie/Frequenzbelastung
Diagnostik: 1) EMG: Increment (>100%) posttetanisch oder unter 20 o. 30 Hz-Stim.
Diagnostik: 2) Serologie: Ak gg. spannungsabhängige Calciumkanäle (P/Q-Typ)
oder gegen das SOX 1-Tumor-Antigen
Diagnostik: 3) Tumorsuche: Bronchialcarcinom (in 60%)
Therapie:
1) symptomatisch Pyridostigmin und/oder 3,4-Diaminopyridin
2) Prednisolon, Azathioprin, evtl. Plasmapherese, ivIG
3) Therapie der Tumorerkrankung

Differenzialdiagnosen I zur Myasthenie I

WIEDERHOLUNG:
Die wichtigsten myasthenen Syndrome:
Neurographie/Frequenzbelastung:
a) Myasthenia gravis:
b) Lambert-Eaton-Syndrom (LEMS):

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit !

Myasthene Krise: Plasmapherese oder Immunadsorption

Myasthene Krise: Plasmapherese oder Immunadsorption