Gibt es ihn noch, den guten Arzt - GHA

Gibt es ihn noch, den guten Arzt ?
B.Müller-Oerlinghausen
Vortrag am 20.6.2009, in München vor der Gesellschaft der Hochschullehrer für
Allgemeinmedizin (GAH)
Ich bedanke mich für Ihre freundliche Einladung, zu einem Thema zu sprechen,
das in heutiger Zeit mehr Fragen als Antworten impliziert, -Fragezeichen,die
wir, die Ärzteschaft, in zunehmender Ratlosigkeit und Hilflosigkeit erblicken,--
aber auch Fragen zum Zustand unserer Profession in den Augen der Bürger, so
wie sie uns wahrnehmen.
Ich hoffe, Sie haben nicht den Bock zum Gärtner gemacht, indem sie
ausgerechnet einen Pharmakologen mit diesem Thema betrauern, - einen
Pharmakologen freilich, der auch über Jahrzehnte klinisch-psychiatrisch und
natürlich auch im studentischen Unterricht tätig war. Dennoch werden wir uns
diesem Thema primär weder aus Sicht der Psychiatrie noch der Arzneitherapie
nähern können und wollen. Und ich sage mit Absicht: nähern - - umkreisen, - zu
eindeutigen Aussagen, etwa gar im Sinne der Evidenz based Medizin werden
wir in dieser Stunde sicher nicht gelangen. Da geht es mir so wie dem Pfarrer
auf der Kanzel am Sonntag. Beliebte Prediger steigen heute gerne kasuistisch in
ihr Thema ein, das sie ja auch jeweils nicht selber wählen können,… (" vor
einigen Tagen habe ich meinen Taxifahrer gefragt, was er denn so von Jesus und
der Jungfrauengeburt hält. .. ") - das wird auch mir und ihnen nicht erspart
bleiben, jenseits aller Statistik und Epidemiologie. Und diese Kasuistik wird,
dafür bitte ich um Nachsicht, notwendigerweise sehr selektiv, sehr subjektiv
sein. Aber das ist ja ärztlichem Erleben und Verhalten im Grunde gar nicht so
fremd.
Wir werden nicht umhin können, uns zunächst zu fragen, und dabei auch noch
einmal auf die Ausführungen der Vorredner zu rekurrieren, darüber zu
reflektieren, wie denn ein guter Arzt heutzutage definiert werden kann? Und
fragen, ob sich das Ergebnis eines solchen Definitionsversuches unterscheidet
von früheren Definitionen, zum Beispiel in der Antike oder in der Zeit der
romantischen Medizin. Und wir werden auch fragen müssen, inwieweit
Patientenerwartungen und unsere Konzepte sich überhaupt in Übereinstimmung
bringen lassen.
Und schließlich werden wir sehen, ob sich aus diesem Nachdenken oder besser
freiem Assoziieren irgendwelche Konsequenzen ziehen lassen. Was ich
versuchen werde, zu sagen, wird vermutlich nicht jedem gefallen, aber ich halte
es da mit Oscar Wilde, der einmal sagte: "Wer nicht auf seine Weise denkt,
denkt überhaupt nicht." Und ein andermal: "Wenn die Leute meiner Meinung
sind, habe ich immer das Gefühl, dass ich Unrecht habe .“

Was ist ein guter Arzt? Einer, der den hippokratischen Eid befolgt? Der eine gut
gehende Praxis hat?Der nie eine Regressforderungen seiner KV bekommt?
Oder gerade der, der jedes Quartal mit einer solchen konfrontiert wird? Einer,
der gerne gesehener Referent auf Fortbildungsveranstaltungen mit industriellem
Sponsoring ist? Oder gerade einer, der dort nie gesehen wird, auch freiwillig
nicht hingeht? Einer, der aktiv in der Selbstverwaltung tätig ist? Einer, von dem
die Patienten und Bürger gut sprechen? Einer der mit seinem Beruf zufrieden
oder eher einer, der mit seinem Beruf unzufrieden ist?
Ich habe Kasuistisches angedroht: in der Tat habe ich meinen Friseur gefragt,
wie er einen guten Arzt definieren würde. Und er sagte, ohne lange nachdenken
zu müssen: also zunächst einmal muss er mit seinem Beruf zufrieden sein. Dann
muss er verschiedenes können - aber dies ist ja eigentlich selbstverständlich,
dafür hat er schliesslich studiert. Vor allem aber muss er nicht nur meine
Rückenschmerzen sehen, sondern er muss mich als ganzen Menschen anschauen
so wie ich eben bin und sein möchte.
Ja, wo ist die Messlatte? In unserer ärztlichen Berufsordnung? Die sagt, dass
wir uns ganz in den Dienst unserer Patienten stellen sollen - freilich hat es hier
vor 12 Jahren eine wichtige Änderung gegeben auf die wir später noch
zurückkommen werden. Sie sagt manches deutlich, manches ziemlich
undeutlich - zum Beispiel wenn es darum geht, wie wir uns gegenüber
Manipulationen der pharmazeutischen Industrie verhalten sollen.
Ich trete jetzt in den ersten, relativ altmodischen Teil meiner betrachtungen ein,
dem ich die Farbe Blau und Grün geben möchte. Ein späterer Teil wird für mich
die Farben Weiß und Rot tragen. Was das bedeutet, bleibt zunächst mein
Geheimnis.
Lassen Sie mich Ihnen ein Märchen vorlesen. Es ist sehr alt, vielleicht aus dem
16. Jahrhundert und von den Brüdern Grimm überliefert. Es heißt "Der Gevatter
Tod".
Es hatte ein armer Mann 12 Kinder und musste Tag und Nacht arbeiten, damit er
ihnen nur Brot geben konnte .Als nun das dreizehnte zur Welt kam, wusste er
sich in seiner Not nicht zu helfen, ging hinaus auf die große Landstraße und
wollte den ersten, der ihm begegnete, zu Gevatter bitten. Der erste, der ihm
begegnete, das war der liebe Gott, der wusste schon, was er auf dem Herzen
hatte, und sprach zu ihm: Armer Mann, du dauerst mich, ich will dein Kind aus
der Taufe heben, will für es sorgen und es glücklich machen auf Erden. Der
Mann sprach: wer bist du? Ich bin der liebe Gott" „So begehre ich dich nicht
zu Gevatter“ sagte der Mann, „ Du gibst dem Reichen und lässest den Armen
hungern"… Nun begegnet ihm natürlich auch noch der Teufel und dann
schließlich der Tod, der sich ebenfalls zum Gevatter anbietet mit der
Selbstrühmung :“ Wer mich zum Freunde hat, dem kann’s nicht fehlen.“ Der
Tod wird also angenommen, erscheint, wie er versprochen hat zur Taufe, und
als der Knabe herangewachsen ist, tritt irgendwann der Gevatter, also der Pate
ein und heißt ihn mitgehen. "Er führte ihn hinaus in den Wald, zeigte ihm ein
Kraut, das da wuchs und sprach: „ Jetzt sollst du dein Patengeschenk

empfangen. Ich mache dich zu einem berühmten Arzt, wenn du zu einem
Kranken gehst, so will ich dir jedes Mal erscheinen; stehe ich zu Häupten des
Kranken, so kannst du keck sprechen, du wolltest ihn wieder gesund machen,
und gibst du ihm dann von jenem Kraut ein, so wird er genesen; stehe ich aber
zu Füßen des Kranken, so ist er mein, und du musst sagen, alle Hilfe sei
umsonst, und kein Arzt in der Welt könne ihn retten. Aber hüte dich , dass du
das Kraut nicht gegen meinen Willen gebrauchst, es könnte dir schlimm ergehen
" E s dauerte nicht lange so war der Jüngling der berühmteste Arzt auf der
ganzen Welt. " Er braucht nur den Kranken anzusehen, so weiß er schon, wie es
steht, ob er wieder gesund wird oder ob er sterben muss“, so hieß es von ihm,
und weit und breit kamen die Leute herbei, holten ihn zu den Kranken und
gaben ihm so viel Gold, das er bald ein reicher Mann war. Und nun kommt die
Wende: Es trug sich zu dass der König erkrankte. Der Arzt wird gerufen und wi
er zu dem Bett tritt, so steht da der Tod zu den Füßen des Kranken und der Arzt
sagt zu sich da es ja nun der König ist "Wenn ich doch einmal den Tod
überlisten könnte". Er fasst also den Kranken und legt ihn verkehrt herum, so
dass der Tod zu Häupten desselben zu stehen kommt, dann gibt er ihm von dem
Kraut etwas ein, der König erholt sich und wird wieder gesund. Der Gevatter
Tod war über dieses Manöver natürlich nicht entzückt und droht dem Arzt,
wenn er das noch einmal macht dann wird es ihm schlecht gehen. Nun: bald
hernach verfiel die Tochter des Königs in eine schwere Krankheit. Sie war sein
einziges Kind , er weinte Tag und Nacht, dass ihm die Augen erblindeten, und
ließ bekannt machen, wer sie vom Tode errettete, der sollte ihr Gemahl werden
und die Krone erben. Der Arzt, als er zu dem Bette der Kranken kam, erblickte
den Tod zu ihren Füßen. Er hätte sich der Warnung seines Paten erinnern
sollen, aber die große Schönheit der Königstochter und das Glück, ihr Gemahl
zu werden, führten ihn so, dass er alle Gedanken in den Wind schlug.( Also, er
hat jetzt einen Interessenkonflikt…) Er sah nicht, daß der Tod ihm zornige
Blicke zuwarf, die Hand in die Höhe hob und mit der dürren Faust drohte. Er
hob die Kranke auf und legte ihr Haupt dahin wo die Füße gelegen hatten; dann
gab er ihr das Kraut ein, und alsbald röteten sich ihre Wangen, und das Leben
regte sich von neuem.
Ich nehme mal an, dass einige von ihnen den Ausgang der Geschichte noch in
Erinnerung haben der Tod holt natürlich den Arzt, führt ihn in die große Höhle,
wo die Kerzen- Lebenslichter aller Menschen brennen die eben je nach der
vorbestimmten Lebenswerwartung ( und die Leute damals wussten noch nichts
vom Langlebigkeits-Gen…) noch hoch sind oder schon ganz klein z.B. bei
sehr alten Menschen. Der Arzt fragt nach seinem eigenen Licht und natürlich
muss er sehen, dass es kurz vor dem Verlöschen ist „Alsbald sank der Arzt zu
Boden und war nun selbst in die Hand des Todes geraten."
Meine Damen und Herren ich habe dieses Märchen als Kind immer wieder
gelesen, obwohl ich gar nicht wusste, daß ich einmal Arzt und noch dazu

Pharmakologe ,also ein Jünger der heilsamen Kräuter, werden würde, das lag
mir gänzlich fern. Ich musste es, wie auch andere Märchen, immer wieder lesen,
weil es so gruslig war und weil es gleichzeitig meine kindlichen
Allmachtsfantasien beflügelte (wir wollten doch alle mal Kapitän,
Lokomotivführer Schauspieler,Pirat oder General werden -), aber vielleicht
auch, weil es mich über das Schicksalhafte von Leben und Sterben belehrte.
Und ich fragte mich, ob mein weißhaariger, überaus freundlicher Grossonkel,
der Hausarzt in dem Dorf am Bodensee war, wo ich als Kind aufwuchs, - er
stammte aus der Medizinerfamilie Wiedersheim und seine Enkel sind dort unten
heute noch als Ärzte tätig - ,ob er also wohl auch solche magischen Kräfte hatte,
gar einen Bund mit dem Tod oder dem Teufel?
Lassen Sie uns noch ein wenig nachdenken über diese tiefsinnige Geschichte,:
Das war nun sicher ein Arzt, den die Leute als tüchtig bezeichneten, als einen
echten Könner, denn seine Prognosen trafen zu und sein Kräutlein war auch
immer wirksam, weil er es ja nur denen gab , die ohnehin für das Überleben
vorgesehen war. Peter Bamm, der Schriftsteller und Arzt schrieb einmal : „ Die
Medizin, welche der Arzt in der Praxis dem Kranken verschreibt, ist nicht nur in
einem Glas Wasser zu nehmen, sondern auch mit drei Teelöffeln guten Glauben
: an die Tüchtigkeit des Arztes, die Güte der Schöpfung und die Zuverlässgkeit
der pharmazeutischen Industrie.“ Jedenfalls ist unser Wunderarzt auch ein guter
Jünger von Hippokrates ; denn Sie werden wissen, dass das Nil-nocere-Gebot ja
nicht einem empathisch-humanistischen Impetus entsprang, sondern ein Versuch
war, die ärztliche Zunft zu schützen ; lieber nichts tun, was vielleicht später zur
Vermutung Anlass geben könnte, man habe den Patienten geschädigt oder gar
zu Tode gebracht. ,- sondern eben lieber der Natur ihren Lauf lassen,- das ist der
Reputation förderlicher.
Unserem modernen Verständnis von Arzt-Sein, insbesondere dem des zu Ende
gehenden Jahrhunderts entspricht dies nicht: wir sind lieber Heroen, wir ringen
bis zum letzten mit dem Tod (manchmal auch mit den Patienten… ) und die
Chirurgen sind die Könige, die lebenden Denkmäler unserer Zunft. (Die
künftigen Könige werden vielleicht die modernen Kardiologen sein?) Aber,
wenn wir dem Märchen noch einmal zu hören, werden wir feststellen das es
auch dem Denken von Paracelsus nicht fern ist, denn er hat ja immer betont das
unsere ärztliche Kunst darin besteht, mit der Natur, mit der auf der Schöpfung in
Einklang zu bleiben.
Paracelsus in der Sicht von Victor von Weizsäcker wagt sich ins Paradoxe
hinaus, weil nämlich der objektive ärztliche Heilerfolg gar nicht das
Entscheidende ist, sondern der Stufengang des Kranken zu seinem Ziel, das nur
metaphysisch zu fassen ist. Er ist auf diesem Wege des Kranken kein Führer,
kein Bewirker, nur ein Ermöglicher, er steht , wie sich von Weizsäcker
ausdrückt "nicht über der Entscheidung, sondern mit dem Kranken in der
Entscheidung „

Nun, spätestens an dieser Stelle erwarte ich ihren Widerspruch: was soll das
denn heißen? Soll ich als Arzt zu sehen, wie mein Patient 10 Jahre früher stirbt,
weil ich sein Asthma bronchiale oder seine Herzinsuffizienz nicht behandle, der
Störung der kardialen Gegenregulation oder der aus der Ordnung gefallenen
Immunreaktion ihren Lauf lassen? Nein, das meine ich nicht - aber es gehört zur
ärztlichen Vernunft, die uns potentiell zur Verfügung stehenden Massnahmen (
schreckliches Wort) im Lebenskontext des Patienten zu sehen - ich erinnere an
das, was Frau Braun so schön bereits expliziert hat -. Es gehört dazu, dass wir
das, was wir im Prinzip bei irgend einer Störung machen könnten und was
vielleicht eine entsprechende Leitlinie auch empfiehlt, auf dem benannten
Hintergrund kritisch bezüglich erstens seiner Notwendigkeit und zweitens
seines Nutzen - Risiko - oder auch Nutzen - Risiko - Kosten - Verhältnisses
reflektieren, - und zwar, soweit es möglich ist und sinnvoll erscheint, unter
Einbeziehung des Patienten selbst.
Ich bin vor Jahren zu einer niedergelassenen Internisten gegangen, zu dem ich
hauptsächlich deshalb Vertrauen habe, weil wir schon schön miteinander
musiziert haben,--- ich habe familiär ein ziemlich stark erhöhtes
Serumscholesterin und fragte ihn, ob ich nicht doch ein Statin nehmen sollte, ich
bin zwar Nichtraucher, aber immerhin männlich und relativ alt. Er meinte, dass
wir das gerne machen könnten , würden aber den Herzinfarkt damit nicht bei mir
verhindern. Ich fragte verblüfft, warum nicht? Und er meinte: weil Sie gar
keinen bekommen werden. Er hatte zuvor das was man in einer normalen Praxis
untersuchen kann, untersucht, und eine kurze aber sehr gezielte Anamnese und
Familienanamnese aufgenommen. Ich habe es dann doch sechs Monate versucht
und bekam alle Nebenwirkungen, die ein Pharmakologe nur bekommen kann.
Ich nehme kein Statin mehr.
Der Präsident der BÄK hat auf dem Ärztetag endlich einmal Priorisierung
angestoßen, was aus meiner Sicht schon seit 15 Jahren fällig war. Er meinte dies
freilich in einem übergreifenden Sinne, und deshalb gab es auch gleich seitens
des Staatssekretärs im Blick auf den bevorstehenden Wahlkampf eine ganz
inadäquate Replik. Aber die patientenindividuelle Priorisierung unserer
potentiellen diagnostischen und therapeutischen Strategien ist etwas, das primär
nichts mit Rationierung zu tun hat, sondern ist der Versuch, zusammen mit den
Patienten herauszufinden, welche seiner zahlreichen Störungen die wichtigsten
sind. Gerade bei älteren Menschen ist dies erstes Gebot, damit wir nicht streng
leitliniengerecht ihm schließlich 12 verschiedene Medikamente verordnen
müssen.
Ein niedergelassener Internist, Mitglied des früheren Vorstands der AKdÄ,
erzählte gerne, dass er seine Patientin fragt: nun, Frau Schmidt, sind sie heute
von ihren Tabletten satt geworden? Und wenn die Antwort war: ja, Herr Doktor,
dann wusste er, dass er etwas falsch gemacht hatte.

Da natürlich können wir uns bei dem Versuch, die uns bekannt gewordenen
Umstände des Patienten, seine medizinischen Diagnose und die uns zur
Verfügung stehenden Therapie Potenziale miteinander abzugleichen, irren.
"Irren ist ärztlich.", hat Kurt Goetz gesagt.
Aber wir können uns auch bei der Nutzenbewertung eines einzelnen
Medikaments oder bei der adäquaten Interpretation eines Laborwertes irren..
Darauf kommt es nicht an. Worauf es ankommt, ist, dass wir mit unserem
Patienten in eine Beziehung eintreten, in der der ärztliche Irrtum auch einen
Platz hat, genauso wie die so genannte Non-Compliance des Patienten, - die
eigentlich nicht bedeutet, dass dieser seine Tabletten nicht so einnimmt, wie wir
es für richtig halten oder wie es die Leitlinie empfiehlt, sondern, dass unser
Krankheits - und Therapiekonzept und dasjenige des Patienten nicht miteinander
über einstimmen, - dass es also zwischen denen keine Compliance gibt. An
dieser Übereinstimmung müssen wir entweder arbeiten, partnerschaftlich, -
vielleicht ist ja schlussendlich die Theorie des Patienten die richtigere, nur
kommt die Wissenschaft erst 50 Jahre später drauf - oder wir müssen die
Diskrepanz so stehen lassen und das Beste daraus machen. Die Wahrheit ist in
gewissem Sinne eben doch teilbar. Damit tönen wir implizit das unerschöpfliche
Thema Arzt-Patienten-Beziehung an.
Mit dieser sehr besonderen Beziehung zum Patienten als dem Anderen, in dem
ich mich doch selber auch leidend, mitleidend spiegele, und die nach meinem
Verständnis zu einem Kernstück (blau/grün) dessen gehört, was den guten Arzt
ausmacht, haben sich unter anderem Victor von Weizsäcker und in seiner
Nachfolge Klaus Dörner intensiv beschäftigt.
Von Weizsäcker spricht in dem oben schon angetönten Vortrag vor der Kölner
Kant-Gesellschaft davon, dass leiden und heilen ineinander verschlungen sind
und dass damit jede bloß vernünftige Bestimmung des Heilzwecks der Medizin
eine Spielerei sei. Er schreibt: „Die Behauptung, Zweck der ärztlichen Handlung
sei, die Arbeits- und Genussfähigkeit herzustellen – diese Behauptung ist nicht
eine Wesensbestimmung der Heilhandlung, sondern die Beschreibung eines
gesellschaftlichen Zustands und seiner Ideale. … Ein Fortschritt gelingt
ausschließlich dort, wo der Arzt selbst den Kanon seiner Haltungen gemeinsam
mit dem Kranken einer Umgestaltung preisgibt.“ Und er formuliert an einer
späteren Stelle noch radikaler: „Der metaphysische Ort des Arztes drückt sich
eben darin aus, dass er nicht einer ist, der Mitleid hat, sondern darin, dass sich
der im Kranken reelle Krankheitsprozess in ihn existentiell hinein verlängert.“
Gleichzeitig aber ist der kranke Mensch für den Arzt letzten Endes weder
einfühlbar noch verstehbar, - „Als Erkenntnisgegenstand betrachtet, befindet
sich der Kranke in diesem Sinne in einer radikalen Ferne. … – Als Patient aber
andererseits rückt der Kranke in eine bis zur Identifizierung unendliche Nähe
zum Arzt. …“

Klaus Dörner fasst diese Begrifflichkeit noch etwas anders, geht diese
Grundsituation noch einmal von einem anderen Blickwinkel an, der mir wichtig
erscheint, weil er uns schon selbstverständlich Gewordenes kritisch hinterfragt.
Wir erleben ja heute eine sehr starke Betonung des prädiktiven, des präventiven
Aspekts der Medizin, den wir einerseits wohl alle unterschreiben – quasi in einer
modernen, kollektiven Wiederbesinnung auf das Wesen der chinesischen und
antiken Medizin („Europa der Gesundheit“) -, der aber andererseits hinsichtlich
der daraus resultierenden ärztlichen und staatlichen Machtansprüche und er
gigantischen Kommerzialisierung der Gesundheit auch sehr bedenkliche
Facetten impliziert. In der gespenstisch vorausschauenden Karikatur von Aldous
Huxley klingt es so: „Die Medizin hat so enorme Fortschritte gemacht, dass es
überhaupt keine gesunden Menschen mehr gibt.“
Ich weiß nicht, ob jedem von Ihnen geläufig ist, wie sich der §1 unserer
ärztlichen Berufsordnung in 50 Jahren seit 1947 bedeutsam geändert hat? Da
steht nämlich jetzt: „Der Arzt dient der Gesundheit des einzelnen Menschen und
der Bevölkerung.“ Die Implikationen, segensreiche wie aber auch ärztlich und
gesellschaftlich gefährliche, sind irritierend.
Dörner setzt dagegen oder eingrenzend den Begriff der ärztlichen
Selbstbegrenzung, zum Beispiel wenn er schreibt: „Mit Selbstbegrenzung hat es
zu tun, wenn ich mich als Arzt hinsichtlich der Notwendigkeit, mir den
Patienten anzueignen, auf eben diese Notwendigkeit dadurch begrenze, dass ich
mich zuvor schon ihm untergeordnet habe, in seinen Dienst getreten bin.“
Er mahnt, nicht zu vergessen, dass auch sorgende, verantwortende Beziehungen
immer Machtbeziehungen sind, und er fordert „gleichsinnig sowohl die Distanz
der universalistischen Gerechtigkeitsperspektive als auch die Nähe meiner
Unterwerfung unter die Leidenssprache der Augen des Anderen zu
radikalisieren, wachsen zu lassen.“
Es ist klar, dass wir hier von anderen Bestimmungen des Arztes sprechen als sie
etwa in einem alten Spruch über Ärzte zum Ausdruck kommen: „Drei Dinge
braucht ein Arzt, um erfolgreich zu sein: einen spitzen Hut für die Autorität,
einen dicken Bauch für die Würde und Hämorrhoiden für den besorgten
Gesichtsausdruck.“
MDH, ich möchte an dieser Stelle den blau/grünen Reflexionsbereich erst
einmal abbrechen, ihn so erratisch stehen lassen und mich der Frage (im
weiß/roten Bereich) zuwenden, wie wir denn das eher abstrakt Gesagte in Teile
unserer ärztlichen Lebenspraxis integrieren können. – Ich tue das wiederum
schon aus Zeitgründen extrem selektiv und entsprechend meinen eigenen
Prägungen und Idiosynkrasien, das heißt primär am Beispiel der Arzneitherapie,
in vier Abschnitten.
1.) Die Einbeziehung des Patienten in die Therapieentscheidung heißt heute
„shared-decision-making“. Sie ist, meine ich, unverzichtbar, auch im

Sinne der verbesserten „Adherence“. Sie ist das, was sie im Sinne der
vorangegangenen Reflexionen wirklich bedeutet, bzw. bedeuten soll nur
dann, wenn die Information, die ich dem Patienten zu geben versuche,
umfassend, wahrhaftig und verständlich ist. (Die Altersforscherin Ursula
Lehr sagte einmal: „Der alte Arzt spricht Lateinisch, der junge englisch.
Der gute Arzt spricht die Sprache des Patienten.“) Sie sollte immer
Alternativen zu meinem ärztlichen Primärvorschlag enthalten; sie muss
nicht, aber sie kann die Totalmedikalisierung der allgemeinmedizinischen
Praxis, die wir heute beobachten, potentiell antagonisieren. Sie sollte sich
nicht von der heutigen, geradezu besessenen und häufig von Big-Pharma
unterstützten Zielwert-Orientierung beherrschen lassen. Sie sollte sich, da
wo es sie gibt, auf wissenschaftliche Evidenz stützen, aber auch die
Bereiche, wo solche Evidenz gar nicht vorhanden ist, dem Patienten
deutlich machen.
Gerade im Bereich der Prävention ist es so wichtig, nicht sofort angesichts
eines Laborwerts oder eines erhöhten Blutdrucks den Verordnungsreflex
anspringen zu lassen, den uns die Fachgesellschaften und Fachärzte in
ihrer so häufig industriekontaminierten Fortbildung anerziehen wollen.
Für jede diesbezügliche Behauptung gibt es ja auch immer irgendeine
epidemiologische Studie.
In der Psychiatrie ist derzeit interessant zu beobachten, wie unter dem
Druck der endlich auch bei uns in Gang gekommenen breiten Diskussion
über die reale Wirksamkeit von Antidepressiva, jetzt von den
psychiatrischen Meinungsbildnern begonnen wird, die
Behandlungsbedürftigkeit auch „subdiagnostischer“ Depressionen zu
propagieren.
Es hat mich gefreut, dass der diesjährige Berliner Gesundheitspreis den
Autoren eines Software-Programms „arriba“ zugesprochen wurde. Arriba
ermöglicht es dem Hausarzt, mit dem Patienten zusammen dessen
individuelles kardiovaskuläres Risikoprofil und die Chancen
verschiedener Präventionsstrategien patientenzentriert zu entwickeln und
kritisch zu diskutieren. Ich möchte in diesem Kontext den Bremer
Allgemeinmediziner Egidi zitieren, der selber vor einigen Jahren
Preisträger war: „Wenn einer nach einer umfangreichen Aufklärung
entscheidet, weiter zu rauchen oder weiter übergewichtig zu bleiben, ist
diese Entscheidung bewusst gefällt und okay für mich. Wir sollten uns in
der Medizin davon verabschieden, die Menschen zu ihrem eigenen Glück
zwingen und normieren zu wollen. … Die Menschen sind zufriedener,
wenn sie ihr Verhalten selbst wählen und klar dazu stehen können.
Vielleicht leben einige von ihnen damit etwas kürzer, aber sie sind
glücklicher.“
Sehr kritisch sollte von uns freilich gesehen werden, wie die
pharmazeutische Industrie der Themen shared-decision-making und
Adherence als einer großartigen neuen Geschäftsidee annimmt. Hier ist

ein Potential zu lukrativen Marktausweitungen gegeben. Applebaum aus
den USA hat dies kürzlich sehr kritisch und warnend für den Bereich der
Psychiatrie beschrieben. Beispielsweise klinkt man sich auf der Ebene der
WHO als Hersteller von Psychopharmaka sponsorierend ein in Anti-
Stigma-Kampagnen, etwa in Hinblick auf depressive Patienten. Wenn Sie
die von Jahr zu Jahr massiv steigenden Verordnungen von Antidepressiva
anschauen, wird der Erfolg solcher Marketing-Strategie sichtbar. Die
steigenden Psychopharmaka-Verordnungen bei Kindern und Jugendlichen
machen ebenfalls besorgt. Es sind gewiss nicht nur die gesellschaftlichen
Verhältnisse, die unsere Kinder und Alten krank machen, sondern es ist
die Industrie, die entscheidend mitdefiniert, was behandlungsbedürftige
Krankheit ist. „The anti-stigma-campaign is a happy example for the
pharmaceutical industry because it showcases an instance in which the
industry, and the public health and medical profession clearly support the
same goal” (Applebaum 2009).
2.) Wenn die Entscheidung für eine medikamentöse Therapie auf der Basis
ärztlicher Vernunft und des informierten Patientenwillens zustande
gekommen ist, dürfen Patient und seine Angehörigen, dass der Arzt sich
bezüglich seines anzuwendenden Handwerkszeugs optimal informiert und
alles tut, um Schaden vom Patienten fernzuhalten. Das heißt, er richtet
sich nach hausarztfokussierten, unabhängigen EBM-Leitlinien zum
Beispiel der DEGAM oder der AkdÄ; er benutzt zur Auswahl des
richtigen Wirkstoffs, zur Erkennung und Reduktion von Risiken, etwa
durch Nichtberücksichtigung von Kontraindikationen,
Wechselwirkungen, eingeschränkter Nierenfunktion, Alter etc. eine
intelligente Verordnungssoftware (CPOE), er führt die notwendigen
Kontrollen durch, misst ggf. den Plasmaspiegel des Medikaments. Er sieht
mögliche Risiken der Arzneimittel seines überschaubaren und nicht von
Quartal zu Quartal ständig wechselnden Praxissortiments voraus, rechnet
ständig mit ihnen – er betreibt schon das, was der mit der AkdÄ
zusammen entwickelte Aktionsplan der Bundesregierung zur
Verbesserung der Arzneitherapiesicherheit in Deutschland verbreiten
möchte: eine umfassende Fehler- und Sicherheitskultur. Er verlässt sich
nicht auf gefühlte Sicherheit, sondern er organisiert die optimale
Sicherheit seiner Therapie. Und dies insb. für seine alten, multimorbiden
Patienten, von denen ein polnischer Satiriker schrieb: „Früher starben alte
Leute, weil sie der Krankheit nicht gewachsen waren. Heute gibt es
Heilmittel gegen jede Krankheit, nur sind die alten Leute den Heilmitteln
nicht gewachsen“ (Hugo Steinhaus in „Das rationale Wörterbuch“).
Der gute Arzt kümmert sich um die adäquate, unabhängige
Arzneimittelinformation seiner Patienten, indem er sie zum Beispiel auf
die Patientenbroschüren der AkdÄ hinweist und in seinem Wartezimmer

die unabhängige und kritische Arzneimittelzeitschrift für Laien
„GutePillenSchlechtePillen“ auslegt.
3.) Der gute Arzt bewahrt seine Freiheit vor dem immer umfassender und
stärker werdenden manipulativen Des-Informations Zugriff der
pharmazeutischen Industrie, - dessen kritische Wahrnehmung nun endlich auch,
wie man aus verschiedenen Schlussanträgen in Mainz sehen konnte, auch beim
deutschen Ärztetag angekommen ist. Er pflegt im wohlverstandenen Interesse
seiner Patienten einen distanzierten Umgang mit Pharmareferenten und verlässt
sich nicht auf seine gefühlte Unabhängigkeit. Wenn Sie mich für diesbezüglich
ein wenig altmodisch oder übersensitiv halten, empfehle ich Ihnen, einen Blick
in amerikanische Lehrbücher für Pharmareferenten zu tun. Da lernen sie, wie
Sie selbst als Ärzte und Ärztinnen aus Sicht der Industrie klassifiziert werden.
Sind sie vielleicht ein "Apostel", der auch öffentlich seine Zufriedenheit mit der
Pharmaindustrie bekundet, oder sind Sie ja eine "Geisel", die zwar
Machenschaften von Big Pharma kritisch sieht aber sich dennoch unabhängig
gefühlt? Oder gehören sie zum Typ der "Söldner", die sich nicht an einen
bestimmten Hersteller und seine Präparate binden lassen? Beunruhigt ist die
Industrie, das ist zunehmend "Rebellen" unter uns gibt, die Mund- Propaganda
gegen die Industrie machen. Und vielleicht, wenn sie diese ganze
Rollendiffusion endgültig satt haben, werden sie eines Tages zum so genannten
„ no-see-doctor“ , das heißt sie empfangen überhaupt keine Vertreter mehr. - in
dem Buch von Hans Weiß: "Korrupte Medizin "finden Sie zu diesem Thema
weiteres Material für Träumereien am Kamin über unsere „ brave new world of
medicine“.
Wie immer es der gute Doktor hält: in einem sollte er strikt sein, nämlich der
grundsätzlichen Verweigerung von Geschenken der Pharmazie; das reicht von
den kleinen Dingen bis hin zu den Einladungen auf internationale Kongressen.
Ein guter Arzt kann nicht der Meinung sein, alles geschenkt bekommen zu
müssen. Eine im letzten Monat in den Archives of Internal Medicine publizierte
Studie hat bei Medizin-Studierenden zeigen können, dass die Annahme auch
kleiner Aufmerksamkeiten der Industrie zu einer messbar positiven Einstellung
gegenüber deren jeweilige pharmazeutische Produkte führt. (Grande et.al., 2009)
So wie das Royal College of Physicians in Großbritannien, so hat auch das
Institute of Medicine, eine von der amerikanischen Academy of Science
eingesetzte, regierungsunabhängige Organisation, vor wenigen Wochen von der
Ärzteschaft eine sehr viel restriktivere Haltung gegenüber dem
Industriemarketing gefordert und im Detail ausgeführt, was darunter zu
verstehen ist.IOM ist dabei von folgender Situation in den USA ausgegangen:
Zwei Drittel der Ärzte akzeptieren kostenfreie Muster und Gratismahlzeiten,
mehr als ein Drittel empfängt Zuschüsse zu Fortbildungen und mehr als ein
Viertel besucht Marketingsveranstaltungen oder ist in
Anwendungsbeobachtungen eingebunden.

4.) Der gute Arzt fühlt sich in seiner eigenen Lebensweise dem Konzept der
Salutogenese verpflichtet und bringt diese Einstellung dem Patienten gegenüber
auch zum Ausdruck. Dies mag viele Details betreffen, vielleicht sogar die
Pflanzen im Wartezimmer: Falko Rademacher, der manche Gags für die Harald
Schmidt Show geschrieben hat, sagte dazu: Sie kennen ja diese immergrünen
Pflanzen, die sich durch jedes Arztwartezimmer ranken.Würden Sie einem Arzt
vertrauen, der nicht mal richtige Pflanzen am Leben halten kann?
MDH. Es ist schwer, in Worte und in eine Stunde zu fassen, was dieses
komplexe Thema enthält. Eine wissenschaftlich begründete Beantwortung der
Frage, ob es nun den guten Arzt gibt oder nicht, erlassen Sie mir bitte. Nur einen
nochmals extrem kasuistischen Satz: Ich selbst habe in früheren Jahren viel
ärztlichen Unsinn an mir erduldet, gegen den ich mich damals nicht getraut
habe, mich zu wehren .Ich habe im Laufe meines Lebens und als ein Mensch,
dem bislang ganz schlimme Krankheit erspart wurde ,2 Hausärzte und vier
niedergelassene Fachärzte und einen Kollegen am Krankenhaus erlebt, denen
ich glaubte und glaube, voll vertrauen zu können, und die mir Gutes getan
haben. Ich bin ihnen dafür aus ganzem Herzen dankbar und bewundere
sozusagen stellvertretend für Sie alle, MDH, ihr nicht erlahmendes kompetentes
Engagement in dieser für ein Gutes-Arzt-Sein schwierig gewordenen Welt.