pdf, 146.2 KB - Gewerbeaufsicht Bremen
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<strong>Gewerbeaufsicht</strong> des Landes <strong>Bremen</strong><br />
- Arbeits- u. Immissionsschutzbehörde-<br />
Dienstort Bremerhaven<br />
Lange Straße 119<br />
27580 Bremerhaven<br />
Mitteilung<br />
über die Beschäftigung werdender Mütter<br />
(gemäß §§ 5 und 19 Mutterschutzgesetz)<br />
Name, Vorname und ggf. Geburtsname d. werdenden Mutter<br />
Geburtsdatum<br />
Name und Anschrift der Firma<br />
Falls in Filialbetrieb tätig, Anschrift<br />
Seit Mitteilung der Schwangerschaft beschäftigt als (genaue Bezeichnung)<br />
Voraussichtlicher Entbindungstermin<br />
Beginn der Schutzfrist<br />
Die werdende Mutter ist aufgrund von Beschäftigungsverboten von der Arbeit freigestellt<br />
(bei Nein bitte weitere Angaben ausfüllen)<br />
Ja<br />
Nein<br />
Die Tätigkeit seit Mitteilung der Schwangerschaft kann schädliche Einwirkungen verursachen durch:<br />
gesundheitsgefährdende Stoffe oder Strahlen<br />
Gase oder Dämpfe<br />
Erschütterungen oder Lärm<br />
biologische Arbeitsstoffe<br />
Hitze, Kälte oder Nässe<br />
Die Tätigkeit seit Mitteilung der Schwangerschaft erfordert:<br />
ständiges Stehen<br />
ständiges Sitzen<br />
Heben und Tragen von Lasten > 5kg<br />
häufiges Strecken, Bücken, Hocken oder Gebückthalten
Die Tätigkeit seit Mitteilung der Schwangerschaft wird ausgeübt:<br />
im Zeitlohn<br />
im Akkord<br />
am Fließband<br />
gegen Prämie<br />
in Heimarbeit<br />
im Durchschnittslohn wegen eines Beschäftigungsverbotes<br />
Tägliche Arbeitszeit seit Mitteilung der Schwangerschaft:<br />
Pausenlänge<br />
Montag bis Donnerstag<br />
von<br />
Uhr<br />
bis<br />
Uhr<br />
Freitag<br />
von<br />
Uhr<br />
bis<br />
Uhr<br />
Samstag<br />
von<br />
Uhr<br />
bis<br />
Uhr<br />
Sonntag<br />
von<br />
Uhr<br />
bis<br />
Uhr<br />
Arbeitsstunden in der Doppelwoche:<br />
Std.<br />
Die Arbeitsbedingungen wurden gemäß § 1 der Verordnung zum Schutze<br />
der Mütter am Arbeitsplatz beurteilt<br />
Der Betriebsarzt wurde eingeschaltet<br />
Ja<br />
Ja<br />
Nein<br />
Nein<br />
Die Tätigkeit erfordert bis zum Beginn der Schutzfrist besondere<br />
Maßnahmen<br />
Ja<br />
Nein<br />
Unterschrift des Arbeitgebers
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