Antrag auf Gewährung von Wohngeld (Mietzuschuss) - Gemeinde ...
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<strong>Gemeinde</strong> Senden Münsterstr. 30 48308 Senden<br />
<strong>Wohngeld</strong>antrag<br />
für Heimbewohner<br />
Der <strong>Wohngeld</strong>antrag wird gestellt als:<br />
Erstantrag<br />
Weiterleitungsantrag<br />
Erhöhungsantrag<br />
<strong>Wohngeld</strong>nummer/Aktenzeichen<br />
Eingangsstempel der <strong>Wohngeld</strong>behörde<br />
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Keinen Anspruch <strong>auf</strong> <strong>Wohngeld</strong> haben Empfänger <strong>von</strong> Transferleistungen wie z. B. Hilfe- oder ergänzende Hilfe zum Lebensunterhalt<br />
oder Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung, wenn bei der Berechnung dieser Leistungen Kosten der Unterkunft berücksichtigt<br />
wurden. Ein Ausschluss besteht auch dann, wenn Sie einen solchen <strong>Antrag</strong> gestellt haben oder gegen einen ablehnenden<br />
Leistungsbescheid Widerspruch eingelegt haben. Der Ausschluss gilt auch für Ihre Partner/in, wenn er/sie bei der Berechnung des<br />
Bedarfs einer solchen Leistung berücksichtigt wurde. Der Ausschluss <strong>von</strong> <strong>Wohngeld</strong> besteht dann nicht, wenn die oben genannten<br />
Leistungen als Darlehen gewährt oder die Hilfsbedürftigkeit durch <strong>Wohngeld</strong> vermieden oder beseitigt werden kann. Kein <strong>Wohngeld</strong>anspruch<br />
besteht aber, wenn Sie und/oder ihr Partner über erhebliches Vermögen verfügen.<br />
Der <strong>Wohngeld</strong>antrag wird gestellt<br />
Name, Vorname, Anschrift, Telefonnummer der Betreuerin/des Betreuers oder Bevollmächtigten<br />
durch den/die Heimbewohner/in<br />
durch den/die Betreuer/in, Bevollmächtigte/n des Heimbewohners/<br />
der Heimbewohnerin unter Vorlage einer Vollmacht<br />
Angaben zum/zur wohnberechtigten Heimbewohner/in<br />
<strong>Wohngeld</strong>berechtigte/r (<strong>Antrag</strong>ssteller/in)<br />
Name<br />
Geburtsname<br />
Geburtsdatum<br />
Geburtsort<br />
Vorname/n (Rufname)<br />
männlich<br />
weiblich<br />
Persönliche<br />
Verhältnisse:<br />
ledig<br />
Rentner/in<br />
verheiratet<br />
Pensionär(in)<br />
getrennt lebend<br />
sonst. Nichterwerbstätige(r)<br />
geschieden<br />
verwitwet<br />
Im gleichen Wohnraum des Heimes wohnender Partner des <strong>Wohngeld</strong>berechtigten (<strong>Antrag</strong>steller)<br />
Name<br />
Geburtsname<br />
Vorname/n (Rufname)<br />
Geburtsdatum<br />
Geburtsort<br />
Anschrift und Telefonnummer des Heimes, in dem Sie Wohnraum nutzen:<br />
Anschrift<br />
Telefonnummer<br />
männlich<br />
weiblich<br />
Sind Sie oder Ihr Partner <strong>auf</strong> Dauer<br />
in diesem Heim untergebracht?<br />
nein<br />
ja<br />
Wenn ja, wer?<br />
<strong>Wohngeld</strong>berechtigte/r Partner<br />
Wenn ja, ab wann?<br />
Datum<br />
Datum<br />
Sind Sie oder Ihr Partner Selbstzahler?<br />
nein<br />
ja<br />
Wenn ja, wer?<br />
<strong>Wohngeld</strong>berechtigte/r Partner<br />
Angaben zur Ermittlung des Einkommens und <strong>von</strong> Freibeträgen<br />
Entrichten Sie oder Ihr Partner (wenn ja, bitte ankreuzen)<br />
<strong>Wohngeld</strong>berechtigte/r Partner<br />
Steuern <strong>von</strong> Einkommen?<br />
Pflichtbeiträge zur gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung?<br />
Pflichtbeiträge zur gesetzlichen Rentenversicherung?<br />
l<strong>auf</strong>ende freiwillige Leistungen zur Kranken- und Pflegeversicherung?<br />
l<strong>auf</strong>ende freiwillige Leistungen zur Rentenversicherung?<br />
EUR<br />
EUR<br />
EUR<br />
EUR<br />
562Z.172 - 0932 - Alle Rechte vorbehalten!<br />
Carl Link – Eine Marke <strong>von</strong> Wolters Kluwer Deutschland
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Sonstige Angaben<br />
Erhalten Sie oder Ihr/Ihre Partner/in bereits <strong>Wohngeld</strong> oder eine vergleichbare Leistung<br />
zur Bezahlung Ihrer Miete/Unterkunftskosten für diesen oder einen anderen<br />
Wohnraum oder haben Sie dafür einen entsprechenden <strong>Antrag</strong> gestellt?<br />
Wenn ja, <strong>von</strong> wem erhalten Sie diese Leistung bzw. wo wurde der <strong>Antrag</strong> gestellt?<br />
Behörde (Name, Anschrift)<br />
nein<br />
ja<br />
Haben Sie oder Ihr/Ihre Partner/in eine der nachstehenden Leistungen<br />
(Transferleistungen) beantragt, für die noch kein Bescheid vorliegt?<br />
nein<br />
ja<br />
Arbeitslosengeld II<br />
Sozialgeld<br />
Grundsicherung<br />
Hilfe zum Lebensunterhalt<br />
Ergänzende Hilfe zum Lebensunterhalt<br />
Asylbewerberleistung<br />
Leistungen der Kinder- und Jugendhilfe<br />
Übergangsgeld<br />
Verletztengeld<br />
Rente<br />
<strong>Wohngeld</strong>berechtigte/r Partner<br />
Wenn ja, bei wer?<br />
Wenn ja, ab wann?<br />
Datum<br />
Datum<br />
Haben Sie oder Ihr/Ihre Partner/in wegen Ablehnung eines <strong>Antrag</strong>es<br />
<strong>auf</strong> eine der vorgenannten Transferleistung Widerspruch eingelegt?<br />
nein<br />
ja<br />
Angaben zur Zahlung des <strong>Wohngeld</strong>es<br />
Geben Sie bitte eine Bankverbindung an, <strong>auf</strong> welches das <strong>Wohngeld</strong> zu überweisen ist.<br />
Name des Kreditinstituts<br />
Bankleitzahl<br />
Kontonummer<br />
Kontoinhaber/in ist:<br />
<strong>Wohngeld</strong>berechtigte/r<br />
(<strong>Antrag</strong>steller/in)<br />
Name und Anschrift des Zahlungsempfängers, sofern vom <strong>Wohngeld</strong>berechtigten abweichend<br />
Betreuer/in/Bevollmächtigte/r oder<br />
eine empfangsberechtigte Person<br />
Sozialhilfeträger<br />
des Heimes<br />
Dem <strong>Wohngeld</strong>antrag werden (Kopie) folgende Unterlagen beigefüft:<br />
Heimvertrag (Auszug)<br />
Rentenbescheid/e<br />
sonstige Einkommensnachweise<br />
Schwerbehindertenausweis<br />
Vollmacht oder Bestellungsurkunde<br />
Bescheid über eine Transferleistung<br />
Nachweis über Unterhaltsverpflichtung<br />
Nachweis über Zahlung <strong>von</strong> Steuern<br />
Nachweis Zahlung zur Krankenversicherung<br />
Nachweis über Zahlung zur Rentenversicherung<br />
Nachweis über sonstige Leistungen nach dem SGB<br />
Nachweis über Leistungen Dritter zur Kostensenkung<br />
Bescheid über Eingliederungshilfe - SGB XII<br />
Bescheid über Hilfe zur Pflege - SGB XII<br />
Die folgenden Angaben haben nur durch die Heimleitung zu erfolgen.<br />
Die Heimleitung wird vertreten durch:<br />
Name, Vorname Funktion Telefon<br />
Ist das unter Nummer genannte Heim ein Heim im Sinne des Heimgesetzes?<br />
Wurde der Wohnraum im Heim mit Mitteln aus öffentlichen Haushalten, nach dem<br />
Wohnraumförderungsgesetz oder entsprechender Gesetze des Landes gefördert?<br />
Welche Größe hat der <strong>von</strong> der/dem <strong>Wohngeld</strong>berechtigten (<strong>Antrag</strong>steller/in) genutzte<br />
Wohnraum?<br />
Wie groß ist die anteilige Gemeinschaftsfläche<br />
(Hinzurechnungsfläche)?<br />
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Carl Link – Eine Marke <strong>von</strong> Wolters Kluwer Deutschland<br />
nein<br />
nein<br />
ja<br />
ja<br />
m²<br />
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Wichtige Hinweise<br />
Wer Sozialleistungen beantragt oder erhält, hat nach § 60 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) alle Tatsachen anzugeben,<br />
die für die Leistung erheblich sind. Die Angaben sind erforderlich, um nach den Vorschriften des <strong>Wohngeld</strong>gesetzes<br />
(WoGG) über den <strong>Antrag</strong> zu entscheiden und die <strong>Wohngeld</strong>statistik führen zu können.<br />
Mit Ihrer Unterschrift <strong>auf</strong> diesem <strong>Wohngeld</strong>antrag wird<br />
1. versichert, dass alle Angaben, auch soweit sie in den Anlagen zum <strong>Antrag</strong> zu machen sind, richtig und<br />
vollständig sind. Insbesondere bestätigen Sie, dass Sie und ggf. der mit in Ihrem Wohnraum lebende<br />
Partner, nicht vom <strong>Wohngeld</strong> ausgeschlossen sind und keine weiteren Einkünfte/Einnahmen als die im<br />
<strong>Antrag</strong> <strong>auf</strong>geführten Einkünfte haben.<br />
2. zur Kenntnis genommen, dass Sie, ggf. der in Ihrem Wohnraum lebende Partner oder die/der Bevollmächtigte<br />
gesetzlich verpflichtet sind, der <strong>Wohngeld</strong>stelle alle Änderungen in den Verhältnissen, die<br />
für die Leistung erheblich sind, unverzüglich mitzuteilen. Dies gilt insbesondere:<br />
a) für Einnahmeerhöhungen und/oder Verringerung der Miete <strong>von</strong> jeweils mehr als 15 Prozent;<br />
b) bei Auszug des ggf. im gleichen Wohnraum lebenden Partners;<br />
c) bei Auszug beider Heimbewohner aus dem bisherigem Wohnraum in ein anderes Heim vor Abl<strong>auf</strong><br />
des Bewilligungszeitraumes.<br />
Der <strong>Wohngeld</strong>anspruch entfällt ab dem nach dem Auszug folgenden Zahlungsabschnitt.<br />
Für Ihren Wohnraum in dem anderen Heim ist ein neuer <strong>Wohngeld</strong>antrag erforderlich.<br />
d) bei <strong>Antrag</strong>stellung oder Bewilligung <strong>von</strong> Sozialleistungen (Transferleistungen).<br />
Verstöße gegen die Mitteilungspflichten nach den Buchstaben a) bis d) können als Ordnungswidrigkeit mit einer<br />
Geldbuße bis zu 2.000 Euro geahndet werden.<br />
Ein zu Unrecht empfangenes <strong>Wohngeld</strong> ist zurückzuzahlen, sofern eine ungerechtfertigte <strong>Gewährung</strong> erfolgte. Bei<br />
Nichtbefolgung ist unter Umständen mit einer strafrechtlichen Verfolgung zu rechnen. Neben dem <strong>Wohngeld</strong>berechtigten<br />
haften die volljährigen, bei der Berechnung des <strong>Wohngeld</strong>es berücksichtigten Haushaltsmitglieder<br />
als Gesamtschuldner.<br />
Im Rahmen der allgemeinen Sorgfaltspflicht ist der <strong>auf</strong> der Grundlage dieses <strong>Antrag</strong>es entstehende <strong>Wohngeld</strong>bescheid<br />
<strong>auf</strong> Übereinstimmung mit den im <strong>Antrag</strong> gemachten Angaben zu überprüfen.<br />
Kosten, die dem <strong>Wohngeld</strong>berechtigten im Zusammenhang mit der Stellung des <strong>Wohngeld</strong>antrages entstehen, werden<br />
nicht erstattet (§ 22 Abs. 5 WoGG).<br />
Weiterhin ist zur Kenntnis zu nehmen, dass die zur Berechnung und Zahlung des <strong>Wohngeld</strong>es erforderlichen persönlichen<br />
Daten im Wege der automatischen Datenverarbeitung abgeglichen, verarbeitet und gespeichert werden.<br />
Die Rechtsgrundlage für die Auskunftspflicht aller Haushaltsmitglieder ist in § 23 WoGG, für den Datenabgleich in<br />
§ 33 WoGG und die Verwendung der anonymen Daten für die <strong>Wohngeld</strong>statistik und die Möglichkeit ihrer Übermittlung<br />
an das statistische Landesamt in den §§ 34 bis 36 WoGG verankert.<br />
Nach Kenntnisnahme der Hinweise und Erläuterungen zur <strong>Gewährung</strong> <strong>von</strong> <strong>Wohngeld</strong> und den Belehrungen im<br />
<strong>Wohngeld</strong>antrag werden die <strong>von</strong> mir gemachten Angaben in diesem <strong>Wohngeld</strong>antrag hiermit bestätigt.<br />
Ort, Datum<br />
Unterschrift <strong>Wohngeld</strong>berechtigte/r (<strong>Antrag</strong>steller/in)<br />
(Unterschrift des Heimleiters)<br />
Unterschrift Betreuer/in, Bevollmächtigte/r<br />
<strong>Wohngeld</strong>bescheid wird versandt<br />
an:<br />
Sofern der/die <strong>Wohngeld</strong>berechtigte (<strong>Antrag</strong>steller/in) nicht der Empfänger des <strong>Wohngeld</strong>bescheides ist:<br />
Name, Vorname/n<br />
<strong>Wohngeld</strong>berechtigte/r (<strong>Antrag</strong>steller/in)<br />
Betreuer/in/Bevollmächtigte/r<br />
sonstige Person<br />
Telefonnummer<br />
Anschrift<br />
562Z.172 - 0932 - Alle Rechte vorbehalten!<br />
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