Forum 2 â 2005 1 - Bkjpp
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Inhalt:<br />
<strong>Forum</strong> 2 – <strong>2005</strong> 1<br />
Editorial: 395 Störungen und 1000 Kriterien<br />
Ingo Spitczok von Brisinski ……..……..……………………………. 2<br />
Ärztlich-ethische Leitlinie zur körperlichen und<br />
neurologischen Untersuchung in der Kinder- und Jugendpsychiatrie<br />
und –psychotherapie ………………………………………………..…. 5<br />
Bipolare affektive Störungen im Kindes- und Jugendalter<br />
– eine Übersicht<br />
Hellmuth Braun-Scharm, Jörg Leeners, Janet Schmidhauser ….. 11<br />
Lese-Rechtschreib-Störung - was kann eine systemische Sichtweise<br />
zur Behandlung beitragen?<br />
Bodo Pisarsky, Manfred Mickley …………………………….……… 51<br />
Die stationäre Behandlung von Kindern mit ADHS<br />
in Wohngruppen der Jugendhilfe<br />
Nicole Bach, Regina Freisberg, Ulrich Preuss ……………………. 76<br />
Buchbesprechungen:<br />
Kampfesspiele machen Spaß und unterstützen Jungen in ihrer persönlichen<br />
Entwicklung …………….………………………..……...... 88<br />
Autorität durch Beziehung. Die Praxis des gewaltlosen Widerstands<br />
in der Erziehung ………………………………………………………. 90<br />
ADHS bei Klein- und Vorschulkindern …………..…………………. 93<br />
Autismus, Sprache, Kommunikation: sprachliche<br />
Besonderheiten von Menschen mit Autismus dargestellt<br />
anhand autobiographischer Texte ………………………………….. 97<br />
Hinweise für Autoren ..…………………...………………………… 100
Editorial:<br />
395 Störungen und 1000 Kriterien<br />
Liebe Leserinnen und Leser,<br />
<strong>Forum</strong> 2 – <strong>2005</strong> 2<br />
die Etablierung von ICD und DSM hat zweifellos große Fortschritte<br />
hinsichtlich der Reliabilität von Diagnosen mit sich gebracht und<br />
auch hinsichtlich der Ergebnisse Diagnose bezogener Behandlungen.<br />
Oft erleichtern uns im Alltag Klassifikationsschemata die Arbeit:<br />
Syndrom-Erstverdacht – Abfragen des zugehörigen Kriterienkomplexes<br />
- Diagnose (wieder-)erkannt – passende Leitlinie berücksichtigt<br />
– Behandlungskonzept ausgewählt.<br />
Heute hatte ich es jedoch mal wieder mit einem kleinen Patienten<br />
zu tun, der sich nicht so recht einer der vielen amtlichen Kategorien<br />
– DSM-IV-TR zählt immerhin 395 Störungen und ca. 1000 Kriterien<br />
auf, ICD-10 unterscheidet sich quantitativ auch nicht um Zehnerpotenzen<br />
– guten Gewissen zuordnen ließ: Vorgestellt wurde er mir<br />
mit dem Verdacht auf ein Asperger-Syndrom, und tatsächlich fanden<br />
sich auch eine Reihe von Symptomen, die für dieses Syndrom<br />
typisch sind: mangelnder Blickkontakt, Schwierigkeiten im Umgang<br />
mit neuen Situationen, motorische Ungeschicklichkeit, ist in einigen<br />
Dingen überraschend gut und in anderen überraschend schwach,<br />
nimmt nur eine sehr begrenzte Anzahl verschiedener Speisen zu<br />
sich und lehnt es ab, neue wenigstens zu probieren. Andererseits<br />
liebt Andreas (Name geändert) Kuscheln „bis zum Abwinken“, ist<br />
mittlerweile gut in seiner Kindergartengruppe (5-6 Kinder) integriert<br />
und hat zwei gleichaltrige Freundinnen in der Nachbarschaft, mit<br />
denen er auch außerhalb der Kindergartenzeiten stundenlang zusammen<br />
spielt. Besondere Gewohnheiten wurden nicht berichtet,<br />
zwanghafte Wiederholungen oder Stereotypien auch nicht. Es bestand<br />
nicht der Eindruck, dass er in seiner eigenen Welt mit eingeschränkten<br />
sonderbaren Interessen lebt, und er zeigt keine mangelnde<br />
Empathie. F84.5 bzw. 299.80 passen daher meines Erachtens<br />
nicht. Im Gespräch bekam ich anfangs keinerlei Antworten,<br />
und die Mutter berichtete, dass dieses Verhalten ganz typisch sei<br />
für Andreas: Während er ihr zu Hause „ein Ohr ablabere“, bekomme<br />
er bei Fremden kein Wort heraus. In der seit zwei Jahren laufenden<br />
logopädischen Behandlung wegen F80.0 mache er gut mit, bis in
<strong>Forum</strong> 2 – <strong>2005</strong> 3<br />
den letzten 10 Minuten eine andere Logopädin mit einem weiteren<br />
Patienten hinzukomme zwecks Kleingruppenbehandlung: Ab da<br />
bleibe er stumm. Aha, dachte ich, wie wäre es mit F94.0? Allerdings<br />
äußerte sich Andreas im weiteren Verlauf der kinderpsychiatrischen<br />
Untersuchung dann spontan mehrfach und war schließlich auch gut<br />
in der Lage, auf meine Fragen laut und deutlich zu antworten, solange<br />
sie etwas mit Malen oder Rechenaufgaben zu hatten. Im Kindergarten<br />
mache er im Stuhlkreis mit und auch alle anderen Gruppenspiele,<br />
solange er sich in seiner vertrauten Gruppe aufhalte.<br />
Werde aber eine Gruppe aufgeteilt und komme es so zu einer<br />
Gruppenzusammensetzung, blockiere er völlig. Vielleicht doch eher<br />
F93.2? Ich war schon fast dabei, Andreas einzuordnen, als er „einen<br />
Fehler machte“: Obwohl Andreas erst 6 Jahre alt ist und noch<br />
den Kindergarten besucht, löst er im Kopf Multiplikationsaufgaben,<br />
die dem Niveau der 3. Klasse entsprechen. Immer wieder forderte<br />
er mich auf, ihm eine weitere Rechenaufgabe zu stellen, die er korrekt<br />
aufschrieb. Fünfzehn Mal präsentierte er mir stolz ein richtiges<br />
Ergebnis, so dass ich mir die Frage stellte, ob möglicherweise eine<br />
Hochbegabung vorliegt. Dann kam aber plötzlich ein falsches Ergebnis<br />
und es wurde deutlich, dass Andreas „anders“ rechnet als<br />
wir es gewohnt sind. Wie, konnte er bisher weder seiner Mutter<br />
noch mir erklären. Nur auswendig gelernt waren die Aufgabenergebnisse<br />
aber anscheinend auch nicht. Doch ein wenig F84? Der<br />
zuvor durchgeführte CFT1 hatte im Testteil „Wahrnehmungsumfang<br />
/ -tempo einen Wert von 99 erbracht, im Testteil „Erkennen von regeln<br />
und Gesetzen / Grundintelligenz“ einen Wert von 136. Ist alles<br />
durch Wahrnehmungsstörungen zu erklären? Krankengymnastik<br />
aufgrund von F82 war bereits durchgeführt worden und Ergotherapie<br />
aufgrund von F88 auch. Ich entschied mich, zunächst Verdacht<br />
auf F93.2 ins KIS einzutragen, ganz wohl war mir dabei allerdings<br />
nicht, zumal bei näherer Nachfrage die Mutter berichtet, dass es<br />
Andreas am Anfang seiner Kindergartenzeit schwer fiel, Kontakt zu<br />
Gleichaltrigen aufzubauen und zu pflegen trotz eines nur wenig älteren<br />
Bruders…<br />
Auf der vierten Achse MAS gab es außer rezidivierenden Bronchitiden<br />
in der Vergangenheit nicht viel zu holen, auf der fünften Achse<br />
immerhin 5.1 (was nach meinem Empfinden heutzutage gar nicht<br />
mehr so ganz durchgängig als „abnorm“ einzustufen ist).<br />
Entscheidungen bzgl. formaler Diagnoseneinträge könnte man ja<br />
zur Not noch für zweitrangige Problematik halten, aber was sage ich
<strong>Forum</strong> 2 – <strong>2005</strong> 4<br />
der Mutter und was sage/schreibe ich dem überweisenden Kinderarzt?<br />
In solchen Situationen hätte ich gern die Möglichkeit, mir einen<br />
eigenen Mix zusammenzustellen. Sagte da jemand, das ist<br />
doch gar kein Problem, schließlich gibt es doch F98.8? Schaue ich<br />
mir die in der ICD-10 unter F98.8 aufgezählten „dazugehörigen<br />
Begriffe“ an (Aufmerksamkeitsstörung ohne Hyperaktivität, Daumenlutschen,<br />
exzessive Masturbation, Nägelkauen, Nasebohren)<br />
wird mir nicht gerade wohler…<br />
Da es mir widerstrebt, hier eine weitere „Anleitung zum Unglücklichsein<br />
mit psychiatrischen Klassifikationen“ (Spitczok von Brisinski,<br />
1999) zu veröffentlichen, fand ich ausgerechnet Trost im DSM-IV-<br />
TR, denn da heißt es auf Seite XXII: „Mit zunehmender Erhöhung<br />
der Übereinstimmung psychiatrischer Diagnosen stellt sich jedoch<br />
weiterhin die Frage nach deren Gültigkeit. Birley (1990) hat hierzu<br />
gefragt, ob man nicht Gefahr läuft, mit wachsender Anzahl und Vielschichtigkeit<br />
der Kriterien ‚etwas Vages wie etwas Präzises’ zu behandeln,<br />
ohne sich der Unbestimmtheit bewußt zu sein.“<br />
Ihr<br />
Ingo Spitczok von Brisinski<br />
Literatur<br />
Birley, J.L.T. (1990) DSM-III: From left to right or from right to left? British Journal<br />
of Psychiatry, 157, 116-118<br />
Remschmidt, H., Schmidt, M., Poustka, F. (Hg.) (2001) Multiaxiales Klassifikationsschema<br />
für psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters nach ICD-10<br />
der WHO. 4., vollst. überarb. u. erw. Aufl. Bern: Hans Huber Verlag<br />
Saß, H., Wittchen, H.-U., Zaudig, M., Houben, I. (2003) Diagnostisches und Statistisches<br />
Manual Psychischer Störungen.Textrevision - (DSM-IV-TR). Göttingen:<br />
Hogrefe-Verlag<br />
Spitczok von Brisinski, I. (1999) Zur Nützlichkeit psychiatrischer Klassifikationen<br />
in der systemischen Therapie - DSM, ICD und MAS als Hypothesenkataloge dynamischer<br />
Systemkonstellationen. Zeitschrift für systemische Therapie 17, 43-51<br />
Weltgesundheitsorganisation (2004) Internationale Klassifikation psychischer Störungen.<br />
ICD-10 Kapitel V (F) Klinisch-diagnostische Leitlinien. 5., durchges. u.<br />
erg. Aufl. Bern: Hans Huber Verlag
<strong>Forum</strong> 2 – <strong>2005</strong> 5<br />
Ärztlich-ethische Leitlinie zur körperlichen<br />
und neurologischen Untersuchung<br />
in der Kinder- und Jugendpsychiatrie<br />
und -psychotherapie<br />
Ethik-Kommission der 3 Fachgesellschaften für<br />
Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie<br />
Einleitung<br />
Die Untersuchung von Patienten in der Kinder- und Jugendpsychiatrie<br />
und -psychotherapie ist eine ärztliche Untersuchung, die die körperliche<br />
Untersuchung zusammen mit Befunderhebungen in anderen<br />
Bereichen als unabdingbaren Bestandteil enthält. Sie erfolgt mit<br />
der Zielsetzung, seelisches und körperliches Leiden zu erkennen, in<br />
dem sie Befunde erhebt, die zur Erklärung krankhafter Störungen<br />
dienen. Sie beinhaltet grundsätzlich die Untersuchung aller Körperteile<br />
sowie die neurologische Untersuchung. Voraussetzung für ihre<br />
Durchführung sind das Vertrauen der Untersuchten und ihrer Sorgeberechtigten<br />
in das ärztlich-ethische Handeln untersuchender<br />
Ärztinnen und Ärzte, sowie der achtungsvolle Umgang der Untersucher<br />
mit dem Untersuchten.<br />
Ethische Grundsätze<br />
Die Entwicklung des Vertrauensverhältnisses macht die Beachtung<br />
von Grundsätzen erforderlich, die für das gesamte diagnostische<br />
und therapeutische Handeln gelten. Ihre Beachtung engt die körperliche<br />
Untersuchung nicht ein, sondern sichert ihre Durchführung gegen<br />
Zweifel ab.
<strong>Forum</strong> 2 – <strong>2005</strong> 6<br />
Das Vertrauensverhältnis eröffnet den privilegierten ärztlichen Zugang<br />
zum Körper, der ethisch eine besondere Verantwortung bedingt<br />
(Fegert 2002). Gegebenenfalls wird die Übertragung auf einen<br />
anderen Untersucher erforderlich, weil die körperliche Untersuchung<br />
eine nachfolgende therapeutische Beziehung beeinträchtigen<br />
kann.<br />
Vier Prinzipien ärztlich-ethischen Handelns sind in der „Berufsordnung<br />
für Ärzte“ der Bundesärztekammer festgelegt (Wiesing 2000).<br />
Sie beinhalten:<br />
1. Die Selbstbestimmung des Patienten zu respektieren<br />
2. Im besten Interesse des Patienten zu handeln<br />
3. Nicht zu schaden<br />
4. Begrenzte Mittel gerecht zu verteilen<br />
Um Verletzungen der Integrität von Patienten vorzubeugen, hat die<br />
gemeinsame Ethikkommission der drei Deutschen Fachgesellschaften<br />
für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie folgenden<br />
Grundsatz für ethisches Handeln formuliert (Z. Kinder-<br />
Jugendpsych. 29, 150-151 (2001):<br />
„Unvermeidbar ist der therapeutischen Beziehung ein Ungleichgewicht<br />
zu eigen, das den Kinder- und Jugendpsychiater und Therapeuten<br />
mit Macht ausstattet. Die sich daraus ergebende besondere<br />
Schutzbedürftigkeit der Patienten sowie die Loyalitätspflichten gegenüber<br />
dem Kind bzw. Jugendlichen und grundsätzlich auch gegenüber<br />
seinen Eltern erfordern die Beachtung sowie die Einhaltung<br />
ethischer Normen.“<br />
Im Einzelnen beinhalten die ethischen Grundsätze Regeln für das<br />
ärztlich-diagnostische und therapeutische Handeln, darunter als oberstes<br />
Gebot, die Abhängigkeit des Patienten nicht auszunutzen,<br />
die besondere therapeutische Beziehung zu schützen sowie die eigene<br />
berufliche Kompetenz zu erhalten und zum Wohle des Patienten<br />
zu nutzen.
Praktische Durchführung<br />
a) Einwilligung in die Untersuchung<br />
<strong>Forum</strong> 2 – <strong>2005</strong> 7<br />
Diagnostik und Therapie setzen die Einwilligung des Patienten voraus.<br />
Bei Minderjährigen erfolgt die Einwilligung stellvertretend durch<br />
die Eltern bzw. Sorgeberechtigten. Im Einzelfall kann diese grundsätzliche<br />
Regelung zum Problem werden (Warnke, Fegert, Wewetzer,<br />
Remschmidt 2003), wenn Eltern die Erkrankung des Kindes<br />
absichtlich erzeugt haben oder vortäuschen (artefizielle Störung),<br />
die Untersuchung verweigern und/oder Misshandlung/Miss-brauch<br />
vorliegen. Das elterliche Einverständnis kann durch Einschaltung<br />
des zuständigen Gerichtes ersetzt werden.<br />
Dem Kind soll grundsätzlich Einwilligungsfähigkeit zugestanden<br />
werden; es steht aber im persönlichen Ermessen des Arztes, es in<br />
die Entscheidung einzubeziehen. Jugendliche sollen in der Regel<br />
mit entscheiden.<br />
b) Die körperliche Untersuchung<br />
Die körperliche Untersuchung folgt in der Regel auf die Erhebung<br />
der Anamnese und die Exploration, die den für die Untersuchung<br />
notwendigen Kontakt herstellen. Sie soll in einer ruhigen Atmosphäre<br />
bei unverschlossener Tür stattfinden. Patienten und Angehörige<br />
sind über Zweck und Ablauf der Untersuchung aufzuklären Bei jungen<br />
Kindern ist die Anwesenheit eines Elternteils erforderlich, bei älteren<br />
Kindern und Jugendlichen ist die Untersuchung durch gleichgeschlechtliche<br />
Untersucher in Anwesenheit von gleichgeschlechtlichen<br />
Dritten zu empfehlen. Die Untersuchung im unbekleideten Zustand<br />
erfolgt am Besten fraktioniert, so dass jeweils nur ein Körperteil<br />
unbekleidet ist; bei bestimmtem Krankheitsbildern, z.B. Anorexie,<br />
kann jedoch die Untersuchung im vollständig unbekleideten Zustand,<br />
auch wiederholt, notwendig werden. Andererseits kann sich<br />
die körperliche Untersuchung in der Kinder- und Jugendpsychiatrie<br />
und -psychotherapie je nach Vorgeschichte und Fragestellung auf<br />
die Inspektion und eine orientierende neurologische Untersuchung<br />
beschränken. Grundsätzlich sollen immer ein allgemeiner Körperstatus<br />
erhoben, Körpergröße und Gewicht, Kopfumfang und Blut-
<strong>Forum</strong> 2 – <strong>2005</strong> 8<br />
druck gemessen, sowie Sehvermögen und Gehör geprüft werden.<br />
Die vollständige körperliche Untersuchung eines akut psychotischen<br />
und verwirrten Patienten darf zurückgestellt werden, bis ein besserer<br />
Kontakt möglich ist, es sei denn, eine organische Ursache für<br />
das Zustandsbild muss ausgeschlossen werden. Untersuchungsergebnisse<br />
sind schriftlich in der Krankenakte zu dokumentieren.<br />
Foto-Video<br />
Fotografische und Videoaufnahmen des Körpers und von Körperregionen<br />
bedürfen der vorherigen Genehmigung durch die Sorgeberechtigten.<br />
Sie stellen Befunddokumente dar, die für klinische<br />
und/oder wissenschaftliche Zwecke nutzbar sind. Ihre Aufbewahrung<br />
erfolgt entweder in der Krankenakte oder in einem gesicherten,<br />
ausgewählten Personen zugänglichen Archiv.<br />
Die Untersuchung des Genitale und die rektale Untersuchung<br />
Die Untersuchung des Genitale im Rahmen der Kinder- und jugendpsychiatrischen<br />
Untersuchung erfolgt durch Inspektion am stehenden<br />
oder liegenden Patienten. Sie ermöglicht die Einschätzung<br />
des Reifungszustandes und beim männlichen Patienten eine Orientierung<br />
über Hodengröße, Hodenhochstand und den Zustand der<br />
Vorhaut. Eine detaillierte Untersuchung soll nur dann erfolgen,<br />
wenn sich aus der Inspektion Hinweise auf Anomalien ergeben. Ein<br />
Hodenhochstand lässt sich durch Palpation rasch diagnostizieren.<br />
Die Untersuchung des weiblichen Genitale erfolgt durch Inspektion.<br />
Die vaginale Untersuchung muss durch Spezialisten erfolgen.<br />
Die neurologische Untersuchung in der Genital- und Gesäßregion<br />
erfordert ebenfalls nur kurzfristig die unbekleidete Exposition zur<br />
Prüfung von Sensibilität, Reflexen und Motorik, falls sich aus Symptomatik<br />
und Vorgeschichte Hinweise auf Störungen in diesem Bereich<br />
ableiten lassen.<br />
Die rektale Untersuchung erfolgt nicht als Routine, sondern nur,<br />
wenn Symptomatik und Vorgeschichte Hinweise auf Störungen ergeben.<br />
Weitergehende apparative Untersuchungen (Uroflow-<br />
Diagnostik, rektale Manometrie) sind hierfür spezialisierten Untersuchern<br />
vorbehalten.
Untersuchung bei Verdacht auf sexuellen Missbrauch<br />
<strong>Forum</strong> 2 – <strong>2005</strong> 9<br />
Kinder und Jugendliche, bei denen der Verdacht auf sexuellen<br />
Missbrauch besteht, müssen unter den besonderen Vorzeichen dieser<br />
Fragestellung körperlich untersucht werden. Da das Ergebnis<br />
dieser Untersuchung die Aufdeckung von Handlungen sein kann,<br />
die die gestörten Familienbeziehungen zusätzlich belasten und ggf.<br />
legale Konsequenzen nach sich ziehen, sind Misstrauen von Angehörigen<br />
und Ängste der Betroffenen groß. Entsprechend hoch sind<br />
die Anforderungen an die Fähigkeit der Untersuchenden zur Vertrauensbildung.<br />
Die Untersuchung soll deshalb durch Ärztinnen und<br />
Ärzte erfolgen, die über spezielles Wissen verfügen und im Umgang<br />
mit dem Problem erfahren sind.<br />
Die Leitlinien der American Academy of Child and Adolescent Psychiatry<br />
(1988) enthalten detaillierte Vorschläge für die körperliche<br />
Untersuchung unter dieser Fragestellung:<br />
1. Das zu untersuchende Kind soll entscheiden, ob es von einer<br />
Ärztin oder einem Arzt untersucht werden möchte.<br />
2. Anwesenheit einer zweiten, erwachsenen Vertrauensperson<br />
während der Untersuchung .<br />
3. Untersuchung sobald wie möglich, um Beweismaterial zu sichern,<br />
möglichst innerhalb von 72 Stunden.<br />
4. Untersuchung vorzugsweise in einer Praxis und nicht in einer<br />
Notfallambulanz.<br />
5. Untersuchung des Genitale als Teil einer körperlichen Gesamtuntersuchung,<br />
begleitet von Erklärungen des Arztes über das,<br />
was geschieht und warum es geschieht.<br />
6. Vaginale und rektale Untersuchung, deren Durchführung und<br />
Zuverlässigkeit jedoch durch affektive Spannung bei den Untersuchten<br />
beeinträchtigt sein kann.<br />
7. Bei Verweigerung der Untersuchung soll die Untersuchung aufgeschoben<br />
und nach eingehender Vorbereitung bei Kooperationsfähigkeit<br />
wiederholt werden. Ergänzend wird von Fegert<br />
(1993) empfohlen, dass Mädchen von der Kinderpsychiaterin,<br />
die das Kind bereits kennt, zur gynäkologischen Untersuchung<br />
als Vertrauensperson begleitet werden.
<strong>Forum</strong> 2 – <strong>2005</strong> 10<br />
Die amerikanischen Richtlinien, für die es im deutschen Schrifttum<br />
noch keine Entsprechung gibt, sollen ohne Einschränkung übernommen<br />
werden.<br />
Literatur<br />
Berufsordnung für die deutschen Ärztinnen und Ärzte der Bundesärztekammer.<br />
In: Wiesing U. (Hrsg.) Ethik in der Medizin, S. 63-75, Philipp<br />
Reclam jun., Stuttgart 2000<br />
Ethische Grundsätze in der Kinder- und Jugendpsychiatrie und -<br />
psychotherapie. Gemeinsame Ethikkommission der Deutschen Gesellschaft<br />
für Kinder- und Jugendpsychiatrie, der Bundesarbeitsgemeinschaft<br />
der leitenden Ärzte in der Kinder- und Jugendpsychiatrie und des Berufsverbandes<br />
für Kinder- und Jugendpsychiatrie und –psychotherapie. Z.<br />
Kinder-Jugendpsychiat. 29, 150-151 (2001)<br />
Fegert, J.M. Sexuell missbrauchte Kinder und Recht, Bd. II, Die körperliche<br />
Untersuchung. Volksblatt Verlag, Köln 1993, S.22<br />
Fegert, J.M. Sexueller Missbrauch von Schutzbefohlenen und Abhängigen<br />
in Krankenbehandlung, Therapie und Pädagogik. In: J.M. Fegert und M.<br />
Wolff (Hrsg.) Sexueller Missbrauch durch Professionelle in Institutionen.<br />
Votum Verlag, Münster 2002<br />
Guidelines for The Clinical Evaluation of Child and Adolescent Sexual<br />
Abuse. Position Statement of the American Academy of Child and Adolescent<br />
Psychiatry. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiat. 27, 655-657, 1988<br />
Warnke, A., Fegert, J., Wewetzer, C. Remschmidt, H. Ethische Fragen in<br />
der Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie. In: Entwicklungspsychiatrie,<br />
B. Herpertz-Dahlmann, F. Resch, M. Schulte-Markwort, A.<br />
Warnke (Hrsg.) S. 358-372 Schattauer, Stuttgart New York 2003<br />
Herausgeber:<br />
Ethikkommission der drei Kinderpsychiatrischen Fachgesellschaften,<br />
Federführung: J. Martinius
Bipolare affektive Störungen<br />
im Kindes- und Jugendalter<br />
– eine Übersicht<br />
<strong>Forum</strong> 2 – <strong>2005</strong> 11<br />
H. Braun-Scharm, J. Leeners, J. Schmidhauser<br />
Einleitung<br />
Die bipolaren Störungen haben in der deutschsprachigen Kinder-<br />
und Jugendpsychiatrie der zurückliegenden Jahre - von Ausnahmen<br />
abgesehen (Marcus, 2002) - nur geringe Beachtung gefunden. Dies<br />
wurde für frühere Jahre von Nissen (1975) gleichermaßen konstatiert.<br />
Amerikanische Arbeitsgruppen haben zwar den bipolaren Störungen<br />
des Kindes- und Jugendalters als potentieller Differentialdiagnose<br />
zum ADHS (Aufmerksamkeits-Defizit- und Hyperaktivitäts-<br />
Syndrom) eine gewisse Popularität verschafft, ansonsten führen die<br />
bipolaren Psychosen im deutschsprachigen Raum aber, sowohl in<br />
klinischer als auch in wissenschaftlicher Hinsicht, ein Schattendasein.<br />
Im Kindesalter ist im europäischen Raum die Diagnose bipolarer<br />
Störungen derart ungewöhnlich, dass sie vielerorts bislang überhaupt<br />
nicht vorkommt. Auch im Erwachsenenalter sind gemäß<br />
bibliometrischer Analysen die bipolaren Störungen weniger intensiv<br />
bearbeitet als die schizophrenen Psychosen (Clement et al., 2003).<br />
Eine Auswertung der Publikationen zeigt, dass die Publikationen zu<br />
den bipolaren Störungen in den letzten Jahren eher abgenommen<br />
haben. Eine Änderung dieser Situation ist erst in allerletzter Zeit zu<br />
beobachten.<br />
Neue, aus dem Erwachsenenbereich stammende Konzepte zu den<br />
bipolaren Störungen sind in der Kinder- und Jugendpsychiatrie nur<br />
unzureichend rezipiert worden, obgleich sie für Früherkennung,<br />
Frühbehandlung und Differentialdiagnose der im Jugendalter beginnenden<br />
bipolaren Störungen von großer Bedeutung sind (Carlson &<br />
Kashani, 2002; Conus & McGorry, 2002). Im Folgenden sollen des-
<strong>Forum</strong> 2 – <strong>2005</strong> 12<br />
halb kurz die bisherige Entwicklung und der aktuelle Stand des<br />
Wissens über bipolare Psychosen wiedergegeben werden.<br />
Geschichte<br />
Bipolare Störungen, synonym auch manisch-depressive Störungen<br />
genannt, zählen zu den klassischen psychiatrischen Krankheitsbildern.<br />
In Analogie zu den schizophrenen Psychosen werden sie<br />
auch als bipolare Psychosen bezeichnet, in den Klassifikationssystemen<br />
sind sie unter den affektiven Störungen subsumiert.<br />
Im europäischen Kulturraum finden sich erste Beschreibungen in<br />
den hippokratischen Schriften (Angst & Marneros, 2001; Glovinsky<br />
2002). Neuzeitliche Konzeptionen zyklischer oder zirkulärer psychischer<br />
Störungen sind erstmals in der französischen Psychiatrie am<br />
Ende des 19. Jahrhunderts (Falret, 1854; Baillarger, 1854) anzutreffen.<br />
Diese Ansätze wurden von Kahlbaum 1863 und 1882 ins Deutsche<br />
übertragen. Kraepelin (1893, 1896) berücksichtigte die dann<br />
lange Zeit als „manisch-depressiv“ gekennzeichneten Störungen als<br />
eine Hauptgruppe in dem wesentlich von ihm selbst konzipierten dichotomen<br />
System der affektiven und schizophrenen Psychosen.<br />
Die Schule von Kleist (1911), Leonhard und Neele führte nicht nur<br />
die Begrifflichkeit der uni- und bipolaren Psychosen ein, sondern<br />
vertrat in Opposition zum System Kraepelins die Auffassung, dass<br />
sich innerhalb der Psychosen mehrere, auch genetisch unterscheidbare<br />
Krankheitsgruppen verbergen.<br />
Die Kinder- und Jugendpsychiatrie hat sich jeweils an den Konzepten<br />
des Erwachsenenalters orientiert und keine eigene Nosologie<br />
entwickelt. In den frühen Arbeiten von Ziehen (1917) und Homburger<br />
(1926) ist dies gut erkennbar. Vielfach wird auch darauf hingewiesen,<br />
dass phasische (zirkuläre, manisch-depressive, bipolare)<br />
Störungen im Kindesalter sehr selten zu beobachten seien (Kasanin,<br />
1931; Lurie et al., 1936; Cruz, 1972). Das Vorkommen rascher<br />
Phasenwechsel (rapid cycling) und die damit verbundene Erschwerung<br />
einer vollkommenen Remission im Intervall (Remschmidt et al.,<br />
1973) ist in diesen Arbeiten bereits mehrfach beschrieben.<br />
Nachdem die fachliche Diskussion lange Zeit stagniert hatte, gelten<br />
die 60er Jahre des 20. Jahrhunderts als Renaissance der bipolaren<br />
Störungen im Erwachsenenalter. Die Monographien von Angst
<strong>Forum</strong> 2 – <strong>2005</strong> 13<br />
(1966), Perris (1966) und Winokur et al. (1969), und das sich daran<br />
anschließende vermehrte wissenschaftliche Interesse brachten<br />
neues Leben in die Diskussion um Definition, Abgrenzung und Differentialdiagnose<br />
der bipolaren Störungen.<br />
Klassifikation<br />
Während ICD-10 auf konventionelle Art die verschiedenen Episoden<br />
einer bipolaren Störung deskriptiv klassifiziert (depressiv, manisch,<br />
remittiert), sind im DSM-IV bereits neuere konzeptionelle Ansätze<br />
vertreten (Tab. 1), die in der europäischen Kinder- und Jugendpsychiatrie<br />
bislang kaum zur Kenntnis genommen worden<br />
sind. DSM-IV unterscheidet die klassische Bipolar I-Störung mit<br />
manischen und manisch-depressiven Zuständen von der Bipolar II-<br />
Störung, die als schwere depressive Störung mit hypomanen Episoden<br />
gekennzeichnet wird. Auch Angst (1966) hatte als wichtiges<br />
Ergebnis der Zürich-Studie beschrieben, dass ein erheblicher Anteil<br />
der initial als depressiv diagnostizierten Patienten im längeren Verlauf<br />
hypomane Phasen aufweist, die häufig übersehen werden oder<br />
wegen zu kurzer Dauer nicht als diagnosebestimmende Symptomatik<br />
verwertet werden können. Ein ähnlicher, aktueller Befund stammt<br />
von Goldberg et al. (2001).<br />
Tab. 1: ICD-10 und DSM-IV<br />
ICD-10 DSM-IV<br />
F 30 Manische Episode 296.0x Bipolar I Störung<br />
(incl. Hypomanie)<br />
manische/depressive Episoden manisch/manisch/depressiv<br />
F31 Bipolare affektive Störung 296.89 Bipolar II Störung<br />
MDD und Hypomanie<br />
F 34.0 Zyklothymie 301.13 Zyklothyme Störung<br />
Eine luzide Aufarbeitung der unterschiedlichen Klassifikationen der<br />
bipolaren Störungen findet sich bei Erfurt und Arolt (2003).
Klinische Symptomatik<br />
<strong>Forum</strong> 2 – <strong>2005</strong> 14<br />
Bipolar I-Störungen sind rezidivierende, episodische Störungen mit<br />
symptomarmen Intervallen. Während die akuten Phasen von unipolaren<br />
Depressionen oder Manien nicht zu unterscheiden sind, liegt<br />
das eigentliche Wesen der Bipolarität in der phasischen Schwankung<br />
der Symptomatik. Diese kann über eine gewisse Zeit regelmäßig<br />
sein, weist jedoch über die Zeit große intra- und interindividuelle<br />
Schwankungen und wechselhafte Ausprägungen im Verlauf<br />
auf. Bipolar I-Störungen sind tendenziell chronisch und vorwiegend<br />
depressiv (Judd et al., 2002). Hierzu gibt es aber auch kontroverse<br />
Befunde (Ghadirian, 1995).<br />
Bipolar II-Störungen und das erweiterte bipolare Spektrum umfassen<br />
depressive und manische (hypomane) Zustände, die bei konservativer<br />
Klassifikation zum Teil als subsyndromal gewertet würden.<br />
Die klinische Herausforderung besteht vor allem darin, hypomane<br />
Phasen durch genaue Exploration zu erfassen.<br />
Als BIP III-Störungen werden von Akiskal (2003) diejenigen maniformen<br />
Auslenkungen eingeordnet, die durch die Gabe von Antidepressiva<br />
ausgelöst werden.<br />
Manische Phasen sind durch eine euphorische Stimmungslage, erhebliche<br />
Antriebssteigerung und verschiedene andere Symptome<br />
gekennzeichnet (s. Tab. 2);<br />
Tab. 2: Kriterien Manie (DSM-IV)<br />
Mindestens eine Woche gehobene, euphorische Stimmung oder Irritierbarkeit<br />
Drei der folgenden Symptome:<br />
Erhöhtes Selbstgefühl oder Größenideen<br />
Vermindertes Schlafbedürfnis<br />
Erhöhter Redefluss<br />
Ideenflucht oder Gedankenrasen<br />
Ablenkbarkeit<br />
Erhöhtes Aktivitätspotential in Arbeit oder Sexualität oder psychomotorische<br />
Agitation<br />
Erhöhte Geldausgabe oder andere lustbetonte Tätigkeiten
<strong>Forum</strong> 2 – <strong>2005</strong> 15<br />
Kontroversen bestehen zu den verschiedenen „Mischzuständen“<br />
(mixed states) der bipolaren Störungen. Die verschiedenen Definitionen<br />
umfassen das gleichzeitige Auftreten manischer und depressiver<br />
Symptome, die Mischung von Dysphorie und Manie, die Mischung<br />
von bipolaren Symptomen und komorbiden Persönlichkeitsstörungen,<br />
etc..<br />
Bei Frauen wird die affektive Symptomatik durch den menstruellen<br />
Zyklus beeinflusst, allerdings in verschiedene Richtungen (Rasgon<br />
et al. 2003).<br />
Diagnostische Besonderheiten im Jugendalter<br />
Es liegt in der Natur einer episodischen Störung polarer Ausprägung,<br />
dass bei der Erstmanifestation die Polarität des Geschehens<br />
bisweilen noch nicht erfasst werden kann. Aus diesem Grunde werden<br />
gelegentlich depressiv beginnende bipolare Störungen als Depressionen,<br />
maniform beginnende bipolare Störungen als Schizophrenien<br />
fehldiagnostiziert. Diese Fehldiagnosen sind im gewissen<br />
Ausmaß vermutlich nicht vermeidbar, andererseits muss bei rezidivierenden<br />
depressiven und schizophrenen Störungen auch die<br />
Möglichkeit einer bipolaren Natur der Problematik erwogen werden.<br />
Bei juvenilen Depressionen sollte dann an bipolare Störungen gedacht<br />
werden, wenn zusätzlich zur depressiven Symptomatik noch<br />
dysthyme, cyclothyme und hyperthyme Züge hinzukommen (Akiskal,<br />
1995). Bei juvenilen Schizophrenien sollte an bipolare Störungen<br />
gedacht werden, wenn Größenideen und Größenwahn im<br />
Vordergrund des klinischen Bildes stehen.<br />
Vermeidbare Fehldiagnosen entstehen vor allem durch mangelnde<br />
Exploration. Bei vielen beginnenden bipolaren Störungen lassen<br />
sich bei genauer Exploration der Patienten und ihrer Angehörigen<br />
prodromale subklinische episodische Verstimmungen eruieren. Diese<br />
können, müssen aber nicht vom gleichen Typ wie die Erstmanifestationssymptomatik<br />
sein. Eine weitere, meist aufwändige Aufgabe<br />
ist die Eruierung von hypomanen Phasen, weil diese nahezu<br />
immer von den Patienten und ihren Angehörigen als normale, nichtpathologische<br />
Zustände deklariert werden. Bei depressiven<br />
Schwankungen wiederum neigen die meisten Menschen dazu, von
<strong>Forum</strong> 2 – <strong>2005</strong> 16<br />
lebensgeschichtlichen Belastungen als alleiniger Ursachen der Verstimmung<br />
auszugehen.<br />
Es ist deshalb in der Regel eine ausführliche Aufklärung und Information<br />
der Familie über die Natur bipolarer und hypomaner Zustände<br />
erforderlich, um die Aufmerksamkeit der Familie überhaupt auf<br />
derartige phasische Abläufe zu lenken. Es ist anzunehmen, dass<br />
bei intensiver Exploration deutlich mehr beginnende bipolare Zustände<br />
diagnostiziert werden können als bisher.<br />
Der Hypothese z.B. der Biederman-Gruppe, dass irritierbares, impulsives,<br />
aufmerksamkeitsgestörtes, hyperaktives oder aggressives<br />
Verhalten von Kindern nicht immer und nicht automatisch ein ADHS<br />
sein muss, ist durchaus zuzustimmen; hier ist eine kinderpsychiatrische<br />
Einengung des diagnostischen Sichtfeldes vermutlich vorhanden.<br />
Gleichzeitig klafft eine große Lücke zwischen bisherigen klinischen<br />
Erfahrungen und empirisch ermittelten Diagnosehäufigkeiten<br />
bipolarer Störungen bei Kindern und Jugendlichen (Nissen, 1975),<br />
den sehr hohen Prävalenzdaten einzelner Arbeitsgruppen und ebenfalls<br />
sehr hoch wirkenden eigenanamnestischen Angaben vieler<br />
Patienten, die berichten, dass sie bereits im Kindes- und Jugendalter<br />
erste bipolare Symptome erlebt hätten. Hier scheinen noch etliche<br />
Glieder in der Beweiskette zu fehlen, die es erlauben würde,<br />
von einem wesentlich häufigeren Auftreten bipolarer Störungen im<br />
Kindes- und Jugendalter zu sprechen, als dies bislang üblich war.<br />
Symptomatische Besonderheiten im Jugendalter<br />
Wie auch bei den schizophrenen Psychosen ist bei den bipolaren<br />
Störungen davon auszugehen, dass es sich bei der Manifestation<br />
im Jugendalter um klassische bipolare Störungen und nicht um eine<br />
gesonderte Krankheitsgruppe handelt. Insofern bestehen keine kategorialen,<br />
sondern eher dimensionale Unterschiede im Jugendalter.<br />
Das häufigste und am besten beschriebene Phänomen bei jungen<br />
Patienten ist das rapid cycling, das in unterschiedlicher Frequenz<br />
auftreten kann. Während im Erwachsenenalter die depressiven<br />
oder manischen Phasen häufig mehrere Wochen und Monate<br />
dauern, ist die Episodenfrequenz bei Jugendlichen oft höher und die<br />
Episodendauer kürzer (Nissen, 1975). Die Frequenzerhöhung der<br />
Episoden führt zu einer Verkürzung der Intervalle und mitunter dazu,<br />
dass symptomfreie Intervalle kaum noch auftreten (Findling et
<strong>Forum</strong> 2 – <strong>2005</strong> 17<br />
al., 2001; Geller & Luby, 1997; Jones & Berney, 1987). Die gegenwärtig<br />
vorgeschlagenen Definitionen schneller Affektschwankungen<br />
sind Tab 3 zu entnehmen.<br />
Tab. 3: rapid cycling<br />
Rapid cycling > 4 Episoden/Jahr<br />
Ultrarapid cycling > 4 Episoden/Monat<br />
Ultradian cycling täglich (mehrfach) wechselnde Episoden<br />
Ähnlich wie bei den depressiven Störungen sind auch bei den bipolaren<br />
Störungen des Jugendalters sowohl die depressiven als auch<br />
die manischen Phasen häufiger durch dysphorische Ausprägung<br />
gekennzeichnet. Insgesamt sind untypische und uncharakteristische<br />
Erkrankungsformen bei jungen Patienten häufiger als bei Erwachsenen.<br />
Die Mischung manischer Episoden mit psychotischen (schizophreniformen)<br />
Symptomen, die bei Jugendlichen zur Fehldiagnose einer<br />
Schizophrenie führen kann (Ballenger et al., 1982; Carlson et al.,<br />
2000; Joyce, 1984), ist ebenfalls bei früher Erstmanifestation gehäuft<br />
(Coryell et al., 2001; Shiratsuchi et al., 2000).<br />
Genetik<br />
Bei den Nachkommen bipolarer erkrankter Patienten finden sich<br />
gehäuft klassische bipolare Psychosen (Coryell et al., 1984; Laroche<br />
et al., 1987), Symptome aus dem bipolaren Spektrum (Akiskal<br />
et al., 1985; Klein et al., 1985) sowie untypische, aber eher „stürmische“<br />
Verhaltensauffälligkeiten (Chang et al., 2000; DelBello & Geller,<br />
2001). Eine erhöhte Belastung der Nachkommen affektiv erkrankter<br />
Eltern ist vielfach beschrieben (Hammen et al., 2001,<br />
Reichart et al., 2004; Strober et al., 1988), aber nicht unwidersprochen<br />
(Wals et al., 2001). Ein bislang ungelöstes Problem der genetischen<br />
Forschung besteht darin, dass die Klassifikation der klinischen<br />
Phänotypen zu ungenau bzw. zu uneinheitlich ist (Merikangas<br />
et al., 2002). Die genaue Genlokalisation steht noch aus<br />
(Blackwood et al., 2001; Craddock et al., 2001).
Epidemiologie<br />
<strong>Forum</strong> 2 – <strong>2005</strong> 18<br />
Die Lebenszeitwahrscheinlichkeit für bipolare Störungen liegt bei<br />
konventioneller Schätzung - ähnlich wie bei den schizophrenen<br />
Psychosen – bei etwa 1%, beide Geschlechter sind gleich häufig<br />
betroffen (Bebbington & Ramana, 1995; Weissman et al., 1996).<br />
Das Manifestationsmaximum liegt zwischen dem 20. und 35. Lebensjahr.<br />
Bipolare Patienten erkranken etwas später als schizophrene<br />
und deutlich früher als unipolar depressive Patienten. Die<br />
bipolaren Störungen sollen bei Frauen früher auftreten als bei Männern.<br />
Die erweiterte Definition des bipolaren Spektrums unter Einbeziehung<br />
kürzerer hypomaner Phasen würde zu einer wesentlich<br />
höheren Prävalenz von etwa 5% führen, wobei die epidemiologischen<br />
Daten eine gewisse Streuung aufweisen (Baldwin et al.,<br />
2002). Dieser Anstieg ginge jedoch zu Lasten der depressiven Störungen<br />
und würde keinen Anstieg der Gesamtprävalenz der affektiven<br />
Störungen bedingen (Akiskal et al., 2000; Judd & Akiskal,<br />
2003).<br />
Hirnmorphologische Befunde<br />
Die im Vergleich zu den schizophrenen Psychosen geringere Publikationsdichte<br />
bei den bipolaren Störungen ist besonders bei hirnmorphologischen<br />
Studien auffallend. Baumann und Bogert (2001)<br />
haben in einer Übersichtsarbeit zu Erwachsenen zusammengefasst,<br />
dass bei bipolaren Patienten vor allem Substanzminderungen im<br />
Bereich der Basalganglien gefunden wurden, wobei die unterschiedlichen<br />
polaren Ausprägungen der Symptomatik nicht mit signifikanten<br />
morphologischen Befunden korrelierten. Besondere Bedeutung<br />
hat dabei der locus coeruleus (dorsaler Raphekern), in<br />
dem eine höhere Neuronenzahl gefunden wird. Strakowski et al.<br />
(2002) beschreiben Erweiterungen der Seitenventrikel bei multiepisodischem<br />
und überwiegend manischem Verlauf sowie ein vergrößertes<br />
Striatum. Auch Funktionsstörungen im Frontallappen (Cecil<br />
et al., 2002) und subcorticale Läsionen der weißen Substanz (Moore<br />
et al., 2001) werden berichtet. Todd und Botteron (2002) ergänzen<br />
folgende Auffälligkeiten für das Kindes- und Jugendalter: Verlust<br />
der präfrontalen Asymmetrie, Hypotrophie von Temporallappen
<strong>Forum</strong> 2 – <strong>2005</strong> 19<br />
und Thalamus, Größenabweichungen von Hippocampus und Amygdala<br />
sowie generelle Cortex-Hypotrophien. Die Autoren betonen,<br />
dass die Übereinstimmungen mit Befunden aus dem Erwachsenenalter<br />
überzeugend sind.<br />
Neurotransmitter<br />
In den depressiven und euthymen Phasen einer bipolaren Störung<br />
ist die Serotonin-Aktivität erniedrigt; Befunde zu den manischen<br />
Phasen bleiben vorerst widersprüchlich (Mahmood & Silverstone,<br />
2001; Sobczak et al., 2002). Zudem wurden erniedrigte Prolactinspiegel<br />
in depressiven und manischen Phasen sowie erniedrigte<br />
Cortisolspiegel in euthymen Phasen gefunden.<br />
Komorbidität und Differentialdiagnose<br />
Das komorbide Spektrum der bipolaren Störungen ist breit. Am häufigsten<br />
beschrieben sind Angststörungen, Zwangsstörungen, Persönlichkeitsstörungen<br />
(insbesondere Borderline), Substanzmissbrauch,<br />
Essstörungen, Störungen des Sozialverhaltens und ADHS<br />
(Bieling et al., 2003; Birmaher et al., 2002; Brieger et al., 2003;<br />
Frank et al., 2002; Johnson et al., 2000; Kay et al., 2002; Kovacs &<br />
Pollock, 1995; Masi et al., 2001; Wozniak et al., 2001). Zusätzlich<br />
bestehen fließende Übergänge bzw. Abgrenzungsprobleme zu den<br />
schizoaffektiven und den schizophrenen Psychosen.<br />
Besondere Beachtung verdient die Suizidalität (Parasuizide bis zu<br />
50%), die bei den bipolaren Psychosen am höchsten unter allen<br />
psychischen Störungen sein dürfte (Dalton et al., 2003; López et al.,<br />
2001; Ösby et al., 2001; Rihmer & Kiss, 2002). Dabei ist die Suizidalität<br />
ausgeprägter, wenn der Verlauf schwerer ist und mehr Alloaggressivität<br />
und Substanzmissbrauch vorliegen (Oquendo et al.,<br />
2000; Oquendo & Mann, 2001).<br />
Die Arbeitsgruppe Biederman hat mit zahlreichen Publikationen auf<br />
die Überschneidungsmöglichkeit von ADHS und kindlicher Manie<br />
hingewiesen, wobei vorwiegend untypische, eher kontinuierliche<br />
manische Syndrome beschrieben wurden, die mit den CBCL-Skalen
<strong>Forum</strong> 2 – <strong>2005</strong> 20<br />
von reinen ADHS-Formen unterscheidbar seien (Biederman et al.,<br />
1995; Biederman et al., 2000; Faraone et al., 1997a, b). Auffallend<br />
ist der hohe Anteil manischer Syndrome bei insgesamt kleiner Fallzahl<br />
im Klientel Biedermans. Andere Studien sind zu wesentlich<br />
niedrigeren Prävalenzzahlen der Manie im Kindesalter gekommen<br />
(Lewinsohn, 2000), so dass die Haltbarkeit der Hypothesen von<br />
Biederman offen bleibt (Kim & Miklowitz, 2002; Kent & Craddock,<br />
2003).<br />
Die in diesem Kontext interessante Frage der Differentialdiagnose<br />
zwischen ADHS und bipolarer Störung wurde von Geller et al.<br />
(2002a) aufgegriffen und folgendermaßen beantwortet: Bipolare<br />
Störungen des Kindesalters lassen sich aufgrund der Symptome<br />
gehobene Stimmung, Größenvorstellungen, Ideenflucht/Gedankenrasen,<br />
vermindertes Schlafbedürfnis und Hypersexualität<br />
unterscheiden. Gemeinsame Symptome von ADHS und bipolarer<br />
Störung sind Irritierbarkeit, Hyperaktivität, erhöhtes Sprechtempo<br />
und Ablenkbarkeit.<br />
Eine retrospektive Studie bei bipolaren Jugendlichen erbrachte außerdem,<br />
dass eine vorangegangene Stimulantienbehandlung im<br />
Kindesalter mit erhöhter Symptomatik im Jugendalter korreliere.<br />
Über eine ähnliche Konstellation hatten Strober et al. (1998) berichtet.<br />
Manische Jugendliche mit ADHS-Diagnose im Kindesalter zeigten<br />
geringere Besserungen nach Lithium-Behandlung als manische<br />
Jugendliche ohne ADHS-Anamnese; die Bedeutung einer evtl. Stimulantienbehandlung<br />
wurde allerdings nicht evaluiert. Einerseits<br />
könnten die Symptome, die zum Einsatz der Stimulantien geführt<br />
haben einer Manie entsprechen, andererseits könnte die Stimulantienbehandlung<br />
das Entstehen einer Manie begünstigt haben.<br />
Maniforme Zustände, die durch organische Grunderkrankungen oder<br />
die damit verbundenen medikamentösen Behandlungen ausgelöst<br />
werden, sind eher selten. Eine Zusammenstellung von Medikamenten,<br />
die manische Reaktionen auslösen können, findet sich bei<br />
Spitczok von Brisinski (2002). Am bekanntesten sind die Steroid-<br />
bzw. Steroidentzugspsychosen, die auch schon im Kindes- und Jugendalter<br />
auftreten können. Ähnlich wie bei anderen schweren psychischen<br />
Störungen sollte aber bei der Erstmanifestation einer bipolaren<br />
Psychose eine gründliche organmedizinische Abklärung
<strong>Forum</strong> 2 – <strong>2005</strong> 21<br />
durchgeführt werden. Auch bei späteren Episoden sind interkurrente<br />
Behandlungen und Erkrankungen zu explorieren.<br />
Tab. 4: komorbide Störungen<br />
• Angststörungen<br />
• Zwangsstörungen<br />
• Persönlichkeitsstörungen (insbesondere Borderline)<br />
• Substanzmissbrauch<br />
• Essstörungen<br />
• Störungen des Sozialverhaltens<br />
• ADHS<br />
Tab. 5: Differentialdiagnosen<br />
• schizoaffektive Psychosen<br />
• schizophrene Psychosen<br />
• Substanzmissbrauch (speziell Kokain und Amphetamine oder<br />
Ecstasy)<br />
• Störungen des Sozialverhaltens<br />
• ADHS<br />
• Angststörungen<br />
• Posttraumatische Belastungsstörung<br />
• Persönlichkeitsstörungen (insbesondere emotional instabile<br />
Persönlichkeitsstörung)<br />
• Entzündliche Hirnerkrankungen<br />
• Endokrine Störungen (z.B. Steroidentzug)<br />
• Schädelhirn Traumata<br />
• Tumoren<br />
• Epilepsien<br />
• Heredodegenerative Erkrankungen<br />
Prämorbide Auffälligkeiten und Symptomatik im Intervall<br />
Im Vergleich zu Kontrollpatienten hatten bipolare Patienten mehr<br />
Schwangerschaft- und Geburts-Belastungen, allerdings weniger als<br />
schizophrene Patienten (Verdoux & Bourgeois, 1993).
<strong>Forum</strong> 2 – <strong>2005</strong> 22<br />
Bereits Kraepelin betonte, dass manisch-depressive Störungen – im<br />
Vergleich zu den Schizophrenien – weniger prämorbide Auffälligkeiten<br />
sowie weniger klinische Symptomatik im Intervall, zumindest<br />
kein zunehmendes Residuum aufweisen. Auch in neueren Untersuchungen<br />
finden sich bei den bipolaren Störungen signifikant weniger<br />
prämorbide Auffälligkeiten und Intervallsymptome (Cannon et<br />
al., 1997; Hollis, 2003; Kutcher et al., 1998; Quackenbush et al.,<br />
1996; Reddy et al., 1992). Dies heißt jedoch andererseits, dass<br />
auch bei bipolaren Patienten derartige Auffälligkeiten vorhanden<br />
sein können (Kupka et al., 2001) und dass erhöhte prämorbide Auffälligkeiten<br />
mit ungünstiger Prognose korrelieren. Bipolare prämorbide<br />
Auffälligkeiten unterscheiden sich von den eher schizoiden<br />
prämorbiden Auffälligkeiten schizophrener Patienten und bestehen<br />
vor allem aus Hyperkinetik, Irritierbarkeit, Impulsivität, Ärger, Aggressivität<br />
und erhöhter affektiver Labilität (Carlson et al., 2002;<br />
Swann, 2003). Auch vorhergehende Episoden mit untypischer psychotischer<br />
Symptomatik können in bipolare Verläufe übergehen (Nicolson<br />
et al., 2001).<br />
Die bipolaren Intervallsymptome lassen sich nach Morriss (2002) in<br />
folgende Varianten gliedern (Tabelle 6):<br />
Tab. 6: Klassifikation der Intervallsymptomatik<br />
• Prodromi der nächsten Episode<br />
• Komorbididtät mit anderen psychiatrischen Störungen (Achse<br />
I DSM-IV)<br />
• Komorbidität mit Persönlichkeitsstörungen (Achse II DSM-IV)<br />
• Zyklothyme Störung<br />
• Residualsymptomatik der vorhergehenden Episoden<br />
• Belastende Lebenssituation<br />
• Nebenwirkungen der Medikation<br />
Nach Manifestation der Störung korrelieren anhaltende subsyndromale<br />
Depressionen und komorbide Persönlichkeitsstörungen mit<br />
ungünstigem Verlauf (Altshuler et al., 2002; Brieger et al., 2003;<br />
Dunayevich et al., 2000). Neuropsychologische Defizite wie Störungen<br />
von Aufmerksamkeit, Gedächtnis und exekutiven Funktionen<br />
sind vor allem während der akuten Episoden, in geringerem Schwe-
<strong>Forum</strong> 2 – <strong>2005</strong> 23<br />
regrad auch im Intervall beschrieben (Ferrier & Thompson, 2002;<br />
Quraishi & Frangou, 2002; Wilder-Willis et al., 2001).<br />
Verlauf und Prognose<br />
Bipolare Störungen sind psychische Störungen mit einer Neigung<br />
zur Chronizität (Koukopoulos et al., 2003). Insbesondere die chronischen<br />
und häufig rezidivierenden Formen beginnen – zumindest<br />
nach eigenanamnestischen Angaben - zu einem erheblichen Anteil<br />
im Kindes- und Jugendalter, werden jedoch meistens erst wesentlich<br />
später erkannt und diagnostiziert. Der größere Teil der Erstmanifestationen<br />
ist depressiver Art (Lish et al., 1994).<br />
Strehlow und Piesiur-Strehlow (1985) erfassten 22 Jugendliche mit<br />
bipolarer Psychose, konnten jedoch nur bei 13 Patienten ein katamnestisches<br />
Interview führen. Verglichen mit schizophrenen Jugendlichen<br />
war der Verlauf etwas günstiger, jedoch durch häufige<br />
Rehospitalisierungen und vier Suizide gekennzeichnet.<br />
Thomsen et al. (1992) beschreiben eine Gruppe von jungen bipolaren<br />
Jugendlichen (Durchschnittsalter 12.7 Jahre) und eine ungünstige,<br />
von zahlreichen Wiederaufnahmen gekennzeichnete Entwicklung.<br />
Geller et al. (1994) finden einerseits eine hohe switch-Rate von<br />
kindlichen Depressionen hin zu bipolaren Störungen in 31.7% der<br />
untersuchten Patienten. Andererseits wird der Verlauf der diagnostizierten<br />
bipolaren Störungen des Kindesalters (Durchschnittsalter<br />
bei Diagnosestellung 10.9 Jahre) als ungünstig beschrieben, da innerhalb<br />
einer prospektiven 2 Jahresperiode 55.2% der zuerst remittierten<br />
Patienten einen Rückfall erlitten. 77.5% der Kinder hatten ein<br />
rapid cycling vom Ultradian-Typ, also ein kontinuierliches zyklisches<br />
Bild (Geller et al., 2002a).<br />
Strober et al. (1995) untersuchten 54 konsekutiv aufgenommene bipolare<br />
Jugendliche (Durchschnittsalter 16 Jahre) und fanden den<br />
ungünstigsten Verlauf bei gemischter oder rapid cycling-<br />
Aufnahmesymptomatik. Manische Aufnahmesymptomatik war mit<br />
rascher, depressive mit eher verzögerter Remission verbunden.
<strong>Forum</strong> 2 – <strong>2005</strong> 24<br />
In der Verlaufsuntersuchung von Lewinsohn et al. (2000, 2002) ergeben<br />
sich andere Proportionen, die z.T. dem höheren Alter der<br />
Stichprobe zuzuschreiben sind. Ausgehend von einer randomisierten<br />
Gruppe von 1709 Jugendlichen (Durchschnittsalter 16.6 Jahre)<br />
wurden nach einem Jahr, sowie im Alter von 24 und 30 Jahren<br />
Nachuntersuchungen durchgeführt. Patienten mit ultradianem,<br />
hochfrequenten rapid cycling wurde in dieser Stichprobe nicht gefunden.<br />
Bipolare Störungen des Kindesalters waren sehr selten. Eine<br />
subsyndromale bipolare Symptomatik im Jugendalter war ein<br />
signifikanter Risikofaktor für die Entwicklung einer Depression im<br />
Erwachsenenalter, aber nicht für die Entwicklung einer konstanten<br />
bipolaren Symptomatik. Der Verlauf ist mehrheitlich chronisch oder<br />
rezidivierend. Intelligenzminderungen haben ungünstige Auswirkung<br />
auf den Verlauf (Werry et al., 1992).<br />
Neue Konzeptionen<br />
An der Existenz und Eigenständigkeit der klassischen manischdepressiven<br />
oder Bipolar I-Störung besteht kein Zweifel. Neuere<br />
Ansätze gehen jedoch vor allem der Frage nach, wie die Bipolar II-<br />
Störung und verwandte klinische Formen klassifiziert werden können.<br />
Insbesondere Akiskal und Angst vertreten dabei die empirisch<br />
gestützte Auffassung, dass diese Formen in erheblichem Umfang<br />
unterdiagnostiziert und als depressive Störungen verkannt werden.<br />
Eine der Konsequenzen einer ausbleibenden Bipolar-Diagnose ist,<br />
dass Patienten, die von dem Behandlungsrepertoire der bipolaren<br />
Psychosen profitieren könnten, unzureichend therapiert werden.<br />
Dies ist auch deshalb von Interesse, als das Alter der Erstmanifestation<br />
bei den Bipolar II-Störungen niedriger ist als bei den Bipolar I-<br />
Störungen (Benazzi 2001), so dass die Bipolar II-Störungen im Jugendalter<br />
etwas häufiger auftreten sollten. Es geht also um eine differenzierte<br />
Diagnostik sowohl der depressiven als auch der bipolaren<br />
Störungen, die bislang in der kinder- und jugendpsychiatrischen<br />
Praxis nicht ausreichend umgesetzt worden ist (Benazzi, 2003; Benazzi<br />
& Akiskal, 2003).<br />
Die bisherige Klassifikation schreibt vor, dass hypomane Phasen<br />
mindestens vier Tage dauern müssen, bevor sie diagnostischen
<strong>Forum</strong> 2 – <strong>2005</strong> 25<br />
Status erhalten. Zahlreiche Autoren plädieren dafür, dass die zeitliche<br />
Limitierung der Hypomanie aufgehoben wird. Dadurch würde<br />
ein Teil der depressiven Störungen zu bipolaren Störungen wechseln,<br />
und außerdem würden einige Formen, die bisher den diagnostischen<br />
Schwellenwert nicht überschritten hatten („subthreshold“)<br />
und subsyndromal geblieben waren, den Stellenwert einer klinischen<br />
Diagnose erhalten. Auch die Zyklothymien würden in dem bipolaren<br />
Spektrum ihren Platz finden. Um dieses erweiterte Spektrum<br />
bipolarer Störungen zu kennzeichnen, sind verschiedene Bezeichnungen<br />
vorgeschlagen worden (soft bipolar spectrum, minor<br />
bipolar disorder, etc.). Die Hypothese ist, dass es keine strenge,<br />
manisch-depressive Polarität, sondern ein bipolares Kontinuum mit<br />
diversen Zwischenstufen und klinischen Ausprägungen gibt (Akiskal,<br />
2003; Angst & Gamma, 2002; Perugi et al., 2001; Perugi &<br />
Akiskal, 2002).<br />
Hintergrund für diese Überlegungen sind Befunde der Verlaufsforschung<br />
und Genetik. Aus Longitudinal-Studien haben sich Belege<br />
ergeben, dass unter den depressiven Störungen etliche Bipolar-<br />
und Bipolar-Spektrum-Störungen aufzufinden sind. Ausserdem sind<br />
unter den Angehörigen von Bipolar II-Störungen vermehrt maniforme<br />
Syndrome anzutreffen, während dies bei den depressiven Patienten<br />
signifikant seltener der Fall ist. Bipolar II-Patienten sprechen<br />
zudem weniger gut auf eine antidepressive Medikation an.<br />
Eine interessante Hypothese wird u.a. von Benazzi (2002) vertreten,<br />
der neben den bisher bekannten psychopathogenen Mechanismen<br />
einen eigenen „Phasen-Faktor“ postuliert, der letztlich dafür<br />
verantwortlich ist, ob eine Störung dem unipolar-affektiven oder<br />
dem bipolaren Spektrum angehört.<br />
Therapie<br />
Neben Psychoedukation, Angehörigenarbeit, Rückfallprophylaxe<br />
und allgemeiner Beratung bei der Lebensführung (Perry et al.,<br />
1999) vermag vor allem eine spezifische psychopharmakologische<br />
Behandlung die Lebensqualität der betroffenen Menschen zu<br />
verbessern und die Symptomatik einzugrenzen. Auch Suizidalität<br />
kann durch eine suffiziente medikamentös-psychotherapeutische<br />
Behandlung reduziert werden (Rucci et al., 2002; Sachs et al.,
<strong>Forum</strong> 2 – <strong>2005</strong> 26<br />
2001). In schweren Fällen und vor allem bei Erwachsenen wird vereinzelt<br />
eine Elektrokrampftherapie eingesetzt.<br />
Medikation<br />
Obgleich wie bei anderen potentiell chronischen Störungen die medikamentöse<br />
Behandlung nicht der einzige Zugang zur Problematik<br />
darstellen kann, möchten wir uns im Folgenden schwerpunktmäßig<br />
auf die psychopharmakologische Behandlung der bipolaren Störungen<br />
beschränken. Wie bereits beschrieben, muss zwischen Akut-<br />
und Dauerbehandlung unterschieden werden. Bei der Akutbehandlung<br />
dominiert eine symptomatisch orientierte Vorgehensweise, deren<br />
Ziel die Desaktualisierung akuter Krisen ist.<br />
Das wichtigste Element einer Dauerbehandlung ist die Verhinderung<br />
bzw. Reduzierung von Häufigkeit und Ausprägung der bipolaren<br />
Episoden. Dies geschieht durch Phasenprophylaktika bzw.<br />
mood stabilizer (Davanzo & McCracken, 2000; Montgomery & Keck,<br />
2000). Ähnlich wie bei den Neuroleptika und den Antidepressiva<br />
gibt es auch bei den Phasenprophylaktika ältere, erprobte Substanzen<br />
sowie neuere Präparate, deren differentielle Wirksamkeit noch<br />
nicht abschließend beurteilt werden kann. Außerdem ist zu beachten,<br />
dass im europäischen Bereich andere Algorithmen gelten als<br />
im amerikanischen Bereich, so dass divergierende Behandlungsempfehlungen<br />
vorliegen.<br />
Das grundlegende Problem bei Indikation und Anwendung von Psychopharmaka<br />
bei bipolaren Störungen ist das Fehlen eines verbindlichen<br />
und handlungsleitenden ätiologischen Modells. Es ist zwar<br />
nahe liegend, dass bei bipolaren Psychosen vor allem das Serotonin-System<br />
betroffen ist; zuverlässige, handlungsleitende Erkenntnisse<br />
über die kausalen Abläufe liegen jedoch nicht vor. Weiterhin<br />
erfordern die wechselnden psychopathologischen Zustände, wie sie<br />
für bipolare Psychosen typisch sind, unterschiedliche Vorgehensweisen<br />
und verschiedene Psychopharmaka zu unterschiedlichen<br />
Zeitpunkten.
Lithium<br />
<strong>Forum</strong> 2 – <strong>2005</strong> 27<br />
Seit den Arbeiten von Schou werden Lithiumpräparate (Lithiumsalze)<br />
mit großem Erfolg als Antimanika und Phasenprophylaktika eingesetzt<br />
(Botteron & Geller, 1995; James & Javaloyes, 2001; Schou,<br />
2001). Die verschiedenen galenischen Zubereitungsformen unterscheiden<br />
sich nicht grundsätzlich. Von vielen Autoren wird Lithium<br />
nach wie vor als wichtigste und zuverlässigste phasenprophylaktische<br />
Substanz eingeschätzt (Burgess et al., 2003). Der Wirkmechanismus<br />
ist nicht geklärt, Hypothesen fokussieren auf den Inositol-Stoffwechsel<br />
und diverse andere Mechanismen (Agam et al.,<br />
2002; Lenox & Hahn, 2000). Bekannte Probleme der Lithiumbehandlung<br />
sind die geringe therapeutische Breite sowie einige, teilweise<br />
irreversible Nebenwirkungen bei Überdosierung. Lithiumbehandlungen<br />
müssen daher relativ frequent laborchemisch und klinisch<br />
überwacht werden. Die Dosis wird über den Blutspiegel bestimmt,<br />
der bei akuten manischen Phasen bis auf 1,2 mmol/l, zur<br />
Prophylaxe auf 0.6 bis 0.9 mmol/l einstellt wird. Mittlerweile ist gut<br />
nachgewiesen, dass mit Lithium behandelte Patienten eine wesentlich<br />
niedrigere Suizidalität aufweisen.<br />
Die häufigsten Lithium-Nebenwirkungen (meist bei höheren Blutspiegeln)<br />
sind initiale Muskelschwäche, Initialtremor, gastrointestinale<br />
Störungen, Übergewicht, Polydipsie und Polyurie, euthyreote<br />
Struma oder Hypothyreose, EKG-Veränderungen, Nierenschäden<br />
sowie die Aktivierung von vorbestehenden Dermatosen und Anfallsleiden.<br />
Aufgrund der geringen therapeutischen Breite ist der<br />
Compliance gerade im Jugendalter große Bedeutung zuzumessen<br />
Valproat<br />
In den letzten Jahren sind vor allem aus dem amerikanischen Bereich<br />
zahlreiche Studien veröffentlicht worden, in denen vor allem<br />
die Wirksamkeit des Antikonvulsivums Valproat auch für Kinder und<br />
Jugendliche belegt wird (Wagner et al., 2002). Valproat kann als<br />
generelles Phasenprophylaktikum verwendet werden, wirkt jedoch<br />
besonders günstig bei maniformen Zuständen, bei akuten Manien<br />
und bei rapid cycling (Barrios et al., 2001; Post et al., 2000). Ein<br />
spezifischer Vorteil von Valproat liegt darin, dass es weniger interaktionsfreudig<br />
als Carbamazepin ist und daher für Kombinationsbe-
<strong>Forum</strong> 2 – <strong>2005</strong> 28<br />
handlungen besser geeignet ist. Da Valproat bereits seit langem als<br />
Antikonvulsivum eingesetzt wird, liegen ausführliche Kenntnisse<br />
über die Nebenwirkungen vor. Bei längerfristiger Medikation sind<br />
regelmäßige Laborkontrollen anzuraten. Tagesdosis bei Jugendlichen<br />
500 – 1000 mg, Blutspiegel (Akutbehandlung) 50-120 µg/ml.<br />
Zuverlässige Vorgaben zur Erhaltungstherapie liegen nicht vor.<br />
Die häufigsten Nebenwirkungen sind Hautreaktionen, Haarausfall,<br />
Leberfunktionsstörungen, gastrointestinale Störungen (z.B.<br />
Pankreatitis) und Übergewicht, Störungen von Blutbild und Blutgerinnung,<br />
Störungen von Appetit und Gewicht, Sedierung und andere<br />
cerebrale Störungen sowie eine benigne Hyperammonämie. Bei<br />
weiblichen Jugendlichen ist auf die evtl. Ausbildung eines polycystischen<br />
Ovars zu achten (McIntyre et al., 2003).<br />
Carbamazepin<br />
Carbamazepin ist ebenfalls ein bekanntes Antikonvulsivum und<br />
Phasenprophylaktikum und wird mit ähnlich großem Erfolg eingesetzt<br />
wie Lithium und Valproat (Greil & Kleindienst, 1999a, b; Kowatch<br />
et al., 2000). Eine spezifische Wirkung auf manische Zustände<br />
ist bislang nicht gesichert. Das Nebenwirkungsspektrum ist ebenfalls<br />
gut bekannt, differiert jedoch etwas vom Valproat. Ein Einsatz<br />
bei akuten Zuständen ist auch insbesondere deswegen weniger<br />
empfehlenswert, als es besonders bei schneller Aufdosierung<br />
zu Nebenwirkungen kommen kann. Carbamazepin kann zahlreiche<br />
(potentielle) Interaktionen mit anderen Medikamenten entwickeln;<br />
dazu zählen auch Kontrazeptiva. Regelmäßige Laborkontrollen und<br />
– bei Gabe weiterer Substanzen – Blutspiegelbestimmungen sind<br />
zu empfehlen. Die Dosis bei jugendlichen beträgt 600 bis 1600 mg,<br />
Blutspiegel (Akutbehandlung) 6-12 µg/ml, Erhaltungstherapie 4<br />
µg/ml. Eine weniger interaktionsfreudige, aber nah verwandte Substanz<br />
ist das neuere Präparat Oxcarbazepin.<br />
Die potentiellen Nebenwirkungen von Carbamazepin sind, ähnlich<br />
wie beim Valproat sehr zahlreich, treten aber durchaus nicht bei jedem<br />
Patienten auf. Die häufigsten Nebenwirkungen sind Sedierung,<br />
allergische Hautveränderungen, Veränderungen von Leberfunktionswerten<br />
und Blutbildveränderungen.
Neue Antikonvulsiva<br />
<strong>Forum</strong> 2 – <strong>2005</strong> 29<br />
Grundsätzlich kommen alle neuen Antikonvulsiva als Phasenprophylaktika<br />
in Frage (Keck et al., 2000; Yatham et al., 2002), wobei<br />
bislang nur für Lamotrigin befriedigende Untersuchungsbefunde<br />
vorliegen (Bowden & Karren, 2002; Calabrese et al., 2002a; Ichim<br />
et al., 2000; Keck et al., 2000; MacDonald & Young, 2002; Zerjav-<br />
Lacombe & Tabarsi, 2001). Lamotrigin ist zum einen in phasenprophylaktischen<br />
Kombinationsbehandlungen, z.B. zusammen mit Olanzapin<br />
einsetzbar, scheint aber auch zur Behandlung der bipolaren<br />
Depression geeignet, ohne unerwünschte Komplikationen wie<br />
rapid cycling hervorzurufen (Calabrese et al., 2002b; Grunze & Walden,<br />
2002). Die seltenen Nebenwirkungen (dermatologisch, hepatotoxisch)<br />
legen regelmäßige Laborkontrollen nahe (Overstreet et al.,<br />
2002).<br />
Auch Topiramat scheint zumindest als Zusatzmedikation und auf<br />
Grund seiner geringen Gewicht steigernden Nebenwirkungen eine<br />
interessante Substanz in der Phasenprophylaxe darzustellen<br />
(Chengappa et al., 2001; Ghaemi et al., 2001; Guille & Sachs, 2002;<br />
Suppes, 2002). Für Oxcarbazepin und Gabapentin liegen nur wenige<br />
und zum Teil widersprüchliche Befunde vor (Carta et al., 2003;<br />
Hamrin & Bailey, 2001; Hellewell, 2002; Maidment, 2001; Pande et<br />
al., 2000; Wang et al., 2002). Die Befundlage der neuen Antikonvulsiva<br />
für das Kindes- und Jugendalter ist noch sehr unergiebig, sodass<br />
vorläufig noch die Befunde aus dem Erwachsenenalter maßgeblich<br />
sind.<br />
Tab. 7: neue Antikonvulsiva<br />
Wirkstoff Handelsnamen<br />
Oxcarbazepin Trileptal<br />
Gabapentin Neurontin<br />
Lamotrigin Lamictal<br />
Tiagabin Gabitril<br />
Topiramat Topamax
Neuroleptika<br />
<strong>Forum</strong> 2 – <strong>2005</strong> 30<br />
Im europäischen Raum ist die Gabe von Neuroleptika insbesondere<br />
bei manischen Zuständen üblich und bewährt. Diese Gepflogenheit<br />
ist durch die Existenz der neuen (atypischen) Neuroleptika noch<br />
verbreiteter geworden (Miller et al., 2001). Zum einen können neue<br />
Neuroleptika auf Grund ihrer im unteren Dosisbereich verminderten<br />
Nebenwirkungen freizügiger verordnet werden als die konventionellen<br />
Neuroleptika. Zum anderen haben die neuen Neuroleptika ein<br />
anderes Wirkungsspektrum und sprechen vermehrt Rezeptoren an,<br />
die auch affektive Prozesse positiv beeinflussen können. Folglich<br />
werden einige neue Neuroleptika als feste Zusatzmedikation, bisweilen<br />
sogar als Prophylaxemedikation propagiert. Die meisten Befunde<br />
liegen für Olanzapin, Quetiapin und Risperidon vor (Chengappa<br />
et al., 2003; DelBello et al., 2002; Frazier et al., 2001; Khouzam<br />
& El-Gabalawi, 2000; Tohen et al., 2000; Vieta et al., 2002b).<br />
Neuroleptika bieten vielversprechende Möglichkeiten der Zusatz-<br />
und möglicherweise auch Hauptmedikation. Dies scheint in ähnlicher<br />
Weise für die anderen neuen Neuroleptika zu gelten (Guille et<br />
al., 2000; Yatham, 2002). Angesichts der modifizierten Rezeptorprofile<br />
neuer Antipsychotika ist es nicht erstaunlich, dass diese Substanzen<br />
vereinzelt auch manische und hypomane Nebenwirkungen<br />
provozieren können (Aubry et al., 2000; Baldassano et al., 2003;<br />
Benazzi, 1999). Allerdings ist noch nicht vollständig geklärt, wie lange<br />
eine optimale neuroleptische Zusatzmedikation aufrechterhalten<br />
werden soll (Kafantaris et al., 2001).<br />
Die unangenehmste Nebenwirkung einiger Neuroleptika ist die Induktion<br />
von Übergewicht. Bei höherer Dosis können die meisten<br />
Neuroleptika zu einem Parkinson-Syndrom führen. Spezielle Konditionen<br />
bestehen nach wie vor bei Clozapin (Blutbildveränderungen,<br />
EEG-Veränderungen, Interaktionsproblematik).<br />
Antidepressiva<br />
Zur Behandlung klassischer bipolarer Syndrome sind Antidepressiva<br />
in der Regel nicht geeignet. Antidepressiva kommen üblicherweise<br />
dann zum Einsatz, wenn es sich um depressive Episoden
<strong>Forum</strong> 2 – <strong>2005</strong> 31<br />
handelt oder wenn sich trotz einer bereits bestehenden Medikation<br />
(z.B. mood stabilizer, Neuroleptika) depressive Symptome ausbilden.<br />
Vor allem die traditionellen trizyklischen Antidepressiva können<br />
jedoch maniforme Schwankungen („switching“), und schnell wechselnde<br />
Stimmungsschwankungen („rapid cycling“) anstoßen, die<br />
vorhandene Episoden-Frequenz erhöhen und dadurch eine Verschlechterung<br />
der Prognose hervorrufen (Geller et al., 1993;<br />
Ghaemi et al., 2001; Henry et al., 2001; Joffe et al., 2002). Substanzmissbrauch<br />
soll diese Tendenz noch verstärken (Goldberg &<br />
Whiteside, 2002). Die neuen Antidepressiva sind wesentlich seltener<br />
für die Auslösung oder Verstärkung von rapid cycling verantwortlich,<br />
bei allerdings geringerer Zahl vorliegender Studien (Nolen<br />
& Bloemkolk, 2000; Post et al., 2001; Vieta et al., 2002a).<br />
Die häufigsten Nebenwirkungen der neuen Antidepressiva sind Antriebssteigerung,<br />
Schwitzen, gastrointestinale Beschwerden,<br />
Schlafstörungen, sexuelle Funktionsstörungen sowie Appetit- und<br />
Gewichtsstörungen. Auch hier gibt es eine Vielzahl weiterer potentieller<br />
Nebenwirkungen, die allerdings meistenteils geringer ausgeprägt<br />
sind als bei den älteren, trizyklischen Substanzen.<br />
Sonstige Medikamente<br />
Zwei Gründe sind hauptsächlich dafür verantwortlich, dass bei bipolaren<br />
Störungen auch eine Vielzahl anderer Medikamente verwendet<br />
wird. Der erste liegt in der Vielgestaltigkeit der klinischen Symptomatik,<br />
die aus pragmatischen und situativen Gründen den Einsatz<br />
zusätzlicher oder anderer Medikamente nahelegen kann. Zu<br />
diesen Medikamenten gehören z.B. Schilddrüsenhormone, Benzodiazepine,<br />
Bupropion, Nimodipin und MAO-Hemmer.<br />
Der zweite Grund liegt darin, dass es gerade bei bipolaren Psychosen<br />
eine gewisse Anzahl von Non-Respondern gibt, die bei klassischer<br />
Medikation keine ausreichende Besserung zeigen. In dieser<br />
Situation muss man auf andere Medikationen oder Kombinationen<br />
ausweichen. Beide Effekte zusammen führen dazu, dass die medikamentöse<br />
Einstellung von bipolaren Patienten von allen Beteiligten<br />
eine gewisse Flexibilität erfordern kann.
Kombinationsbehandlungen<br />
<strong>Forum</strong> 2 – <strong>2005</strong> 32<br />
Etwa ein Drittel der bipolaren Patienten lässt sich mit reiner Phasenprophylaxe<br />
und symptombezogenen Zusatzmedikationen zufriedenstellend<br />
einstellen. Bei den anderen Patienten sind medikamentöse<br />
Umstellungen und langfristige Kombinationsbehandlungen<br />
erforderlich, was allerdings in der klinischen Praxis noch zu wenig<br />
berücksichtigt wird; Monotherapien sind hier noch weit in der Überzahl<br />
(Ahmed & Anderson, 2001). Dies ist möglicherweise einer der<br />
Gründe, warum von vielen Patienten die medikamentöse Behandlung<br />
als nicht zufriedenstellend eingeschätzt wird (Have et al.,<br />
2002).<br />
Aus klinischer und pharmakologischer Sicht lassen sich vor allem<br />
Neuroleptika gut mit den anderen Substanzgruppen kombinieren<br />
(Sachs et al., 2002; Sajatovic et al., 2001; Tohen et al., 2002). Bei<br />
entsprechender Indikation eignet sich aber auch Lithium zu vielfältigen<br />
Kombinationen. Weitere Kombinationsmöglichkeiten sind den<br />
inzwischen zahlreichen Therapiemanualen zu entnehmen.<br />
Pharmakologische Empfehlungen<br />
Mittlerweile liegt eine beachtliche Anzahl von umfangreichen Richtlinien<br />
zur Diagnostik und Therapie von bipolaren Störungen vor.<br />
Diese Empfehlungen sind unterschiedlich differenziert und stimmen<br />
nicht in allen Details, aber doch weitgehend überein und sind die<br />
Grundlagen für die folgenden Angaben (APA Practice Guidelines,<br />
1994; Grunze et al., 2002; Sachs et al., 2000). Dabei stehen viele<br />
dieser Empfehlungen noch auf unsicheren empirischen Beinen und<br />
sind unverbindlich. Psychopharmakologie ist und bleibt außerdem<br />
einzelfallorientiert.<br />
Bipolar I-Störung: Lithium, Carbamazepin und Valproat können als<br />
Standardpräparate mit erwiesener Wirksamkeit angesehen werden<br />
(Kowatch et al., 2000), deren Schwerpunkt in der Dauerbehandlung<br />
(Phasenprophylaxe) liegt. Bei der Akutbehandlung sind Lithium und<br />
Valproat überlegen, weil sie schneller aufdosiert werden können als<br />
Carbamazepin. Reicht die Wirkung eines dieser drei Mittel nicht<br />
aus, können sie miteinander kombiniert werden; vor allem bei Car-
<strong>Forum</strong> 2 – <strong>2005</strong> 33<br />
bamazepin ist auf pharmakologische Interaktionen und Spiegelveränderungen<br />
zu achten.<br />
Bipolare Manie: Insbesondere bei manischen Episoden reicht eine<br />
reine Phasenprophylaxe oft nicht aus. Reicht bei der typischen euphorischen<br />
Manie eine Monotherapie nicht aus, wird die Kombination<br />
von Lithium oder Valproat als besonders sinnvoll angesehen.<br />
Zusätzliche Gaben von Benzodiazepinen oder niedrigpotenten Neuroleptika<br />
sind möglich. Bei psychotischen Manien hat Valproat den<br />
Vorrang vor Lithium, kombiniert mit atypischen Neuroleptika. Auch<br />
bei den gemischten Manien (Manie und Depression, Dysphorie etc.)<br />
scheint Valproat besser zu wirken; die Gabe von Schilddüsenhormonen<br />
(T4) kann einen zusätzlichen günstigen Effekt haben.<br />
Bipolare Depression: Die Empfehlungen für bipolare Depressionen<br />
sind noch vorläufiger Art. Vorzugsweise ist die Medikation mit Phasenprophylaktika<br />
zu beginnen oder zu optimieren (Thase & Sachs,<br />
2000; Winsberg et al., 2001). Wenn eine antidepressive Medikation<br />
gegeben werden muss, sollten neue Antidepressiva verabreicht<br />
werden. Die Gabe von trizyklischen Antidepressiva gilt wegen des<br />
switching- und rapid cycling-Risikos weitgehend als obsolet. Weitere<br />
Kombinationmöglichkeiten bestehen mit Lamotrigin und Bupoprion.<br />
Rapid cycling: Bei dieser Verlaufsform, die bei Kindern und Jugendlichen<br />
häufig ist, liegen für Valproat bessere Ergebnisse vor als für<br />
Lithium und Carbamazepin. Hier bestehen Kombinationsmöglichkeiten<br />
mit Lamotrigin und Nimodipine (Goodnick, 2000), die allerdings<br />
noch nicht gut abgesichert sind.<br />
Zusammenfassung<br />
Bipolare Psychosen werden mit hoher Wahrscheinlichkeit unter-<br />
und fehldiagnostiziert und sind auch wissenschaftlich wesentlich<br />
weniger bearbeitet als z.B. schizophrene Psychosen. Dieses Missverhältnis<br />
gilt verstärkt für das Jugendalter, da beginnende bipolare<br />
Störungen offensichtlich schwerer zu erkennen sind als andere<br />
Psychoseformen. Gerade aus diesem Grunde sollte sich die fachliche<br />
Aufmerksamkeit der Kinder- und Jugendpsychiater vermehrt<br />
den bipolaren Störungen zuwenden, da die bisherigen Ergebnisse<br />
dafür sprechen, dass unbehandelte bipolare Störungen zu schwer-
<strong>Forum</strong> 2 – <strong>2005</strong> 34<br />
wiegenden Beeinträchtigungen der Lebensqualität und der psychosozialen<br />
Kompetenzen führen können, die quantitativ den psychosozialen<br />
Auswirkungen schizophrener Psychosen nicht nachstehen.<br />
Diese Auswirkungen können durch eine adäquate Medikation und<br />
psychotherapeutische Begleitung wesentlich gebessert werden, sodass<br />
auch bei diesen Störungen eine angemessene Früherkennung<br />
und Frühbehandlung besonders indiziert sind. Besondere Aufmerksamkeit<br />
verdienen die „weicheren“ bipolaren Spektrumdiagnosen<br />
mit kurzen hypomanen Schwankungen, deren Bedeutung in der<br />
Kinder- und Jugendpsychiatrie noch nicht genügend gewürdigt wird.<br />
Die aktuellen Diskussionen um die Bedeutung bipolarer Störungen<br />
im Kindes- und Jugendalter gehen von folgenden gemeinsamen<br />
Positionen aus:<br />
• Im Kindes- und Jugendalter gibt es bipolare Störungen.<br />
• Die Symptomatik bipolarer Störungen differiert von der Symptomatik<br />
bei Erwachsenen.<br />
• Die Therapie bipolarer Störungen im Kindes- und Jugendalter<br />
richtet sich – von den Dosierungen abgesehen - weitgehend<br />
nach den gleichen Kriterien wie im Erwachsenenalter<br />
Gleichzeitig sind in verschiedenen Studien sehr unterschiedliche<br />
Ergebnisse beschrieben worden, die zu einer Polarisierung der<br />
„scientific community“ führen. Dabei geht es um folgende strittigen<br />
Punkte:<br />
• Bipolare Störungen sind im Kindesalter viel häufiger als bisher<br />
angenommen<br />
• Bipolare Störungen werden häufig durch andere psychische Störungen<br />
maskiert, wie z.B. ADHS oder Depressionen.<br />
• Ein großer Teil der bipolaren Störungen bei Kindern und Jugendlichen<br />
weist ultradianes rapid cycling auf.<br />
Eine Entscheidung über die strittigen Punkte ist derzeit aufgrund der<br />
vorliegenden Studien nicht möglich. Als Erklärung der Unterschiede<br />
kommen im Wesentlichen zwei Punkte in Frage:<br />
• Die Methodik der Studien differiert mehr, als dies in den Publikationen<br />
erkennbar ist.<br />
• Die Selektivität einzelner Studien ist größer, als dies in den Publikationen<br />
erkennbar ist.
<strong>Forum</strong> 2 – <strong>2005</strong> 35<br />
Unabhängig von diesen (und sicher einigen anderen) Kontroversen<br />
bestehen vor allem dort noch Unklarheiten, wo zu wenige altersbezogene<br />
Untersuchungsergebnisse vorliegen. Ein besonderes Problem<br />
ist die große Zahl neuer Substanzen, zu denen teilweise auch<br />
aus dem Erwachsenenalter noch wenige sichere Befunde vorliegen.<br />
Andererseits sind in den letzten Jahre einige interessante psychopharmakologische<br />
Varianten geprüft worden, infolge derer die therapeutische<br />
Flexibilität erheblich gewachsen ist.<br />
Anschrift der Autoren:<br />
PD Dr. med. Hellmuth Braun-Scharm<br />
Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie<br />
Virngrund-Klinik<br />
Dalkinger-Str. 8-12<br />
73479 Ellwangen<br />
Telefon: 07961/881-2601<br />
Dr. med. Jörg Leeners, Janet Schmidhauser<br />
Zentrum für Kinder- und Jugendpsychiatrie Universität Zürich<br />
Neumünsterallee 3<br />
CH-8032 Zürich<br />
Telefon: 01 921 22 66<br />
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<strong>Forum</strong> 2 – <strong>2005</strong> 51<br />
Lese-Rechtschreib-Störung<br />
- was kann eine systemische Sichtweise<br />
zur Behandlung beitragen?<br />
Zusammenfassung<br />
Bodo Pisarsky, Manfred Mickley<br />
Die Lese-Rechtschreib-Störung wird als ein Konstrukt beschrieben,<br />
das die zunehmende Bedeutung der Schriftsprache und deren Beherrschung<br />
in der modernen Gesellschaft reflektiert. Sowohl die Kriterien<br />
entsprechend ICD-10 als auch Epidemiologie, Ätiologie, Diagnostik,<br />
Differentialdiagnostik sowie Interventionsstrategien werden<br />
erläutert. Die wenigen Publikationen, die sich diesem Konstrukt aus<br />
systemischer Sicht nähern, werden dargestellt. Die besondere Bedeutung<br />
der Modelle, die positive Feedbackschleifen beschreiben<br />
und die allmählich zu sekundären Störungen führen können, wird<br />
hervorgehoben. Der strukturelle Ansatz betont die Rolle der Eltern<br />
als Trainer und Förderer des Kindes. Die systemische Perspektive<br />
eignet sich vorzüglich als Metatheorie und Ausgangsbasis für den<br />
Entwurf individuell zugeschnittener multimodaler Behandlungskonzepte.<br />
Die postmodernen konstruktionistischen und linguistischen<br />
Modelle reflektieren kritisch die Rolle des Therapeuten als Teil des<br />
Problemsystems. Sie beschreiben seine Aufgabe als ressourcenorientierten<br />
und konstruktive Dialoge fördernden Kooperationspartner.<br />
1. Lese-Rechtschreibstörung als Konstrukt<br />
Die Sprache befindet sich in einem permanenten und zeitweise<br />
auch sprunghaften Entwicklungsfluss. Die Entwicklung der Schriftsprache<br />
gehört zu den eher noch jungen Kulturerrungenschaften<br />
unserer Zivilisation (ca. 5000 Jahre). Die Entzifferung der ältesten
<strong>Forum</strong> 2 – <strong>2005</strong> 52<br />
Schriftzeichen, d.h. der ägyptischen Hieroglyphen als auch der babylonischen<br />
Keilschrift im letzten Jahrhundert, gilt als wichtiger<br />
Schritt zum heutigen Verständnis der damaligen Welt. Über viele<br />
Jahrhunderte waren die Menschen nicht in der Lage zu lesen und<br />
zu schreiben. Die Beziehungen zwischen Zeichen und Bedeutungen<br />
waren nur für eine kleine Kaste der Schriftkundigen bekannt<br />
und bewirkten somit einen viele Jahrhunderte dauernden „Analphabetismus“<br />
für große Teile der Bevölkerung. In vielen Kulturen spielt<br />
die mündliche Überlieferung bis heute eine wichtige Rolle. Die Orthographie<br />
stellt eine dynamische Entwicklung der Sprache dar.<br />
Erst im Jahre 1902 wurde die deutsche Orthographie amtlich festgelegt.<br />
Davor gab es in Deutschland keine einheitliche Rechtschreibung.<br />
Die individuelle Wahrnehmung und regionale Unterschiede<br />
spiegelten sich unverkennbar in der jeweiligen Schreibweise. Erst<br />
gegen Ende des 19. Jahrhunderts wurde ein Störungsbild eingehender<br />
beschrieben, das der heutigen Lese-Rechtschreib-Störung<br />
nahe kommt. Morgan sprach 1896 von „congenital word blindness“.<br />
Im Jahre 1916 wurde von Ranschburg der Begriff der „Legasthenie“<br />
eingeführt (vgl. Rosenkötter, 1997). Die Bedeutung, die der Sprache,<br />
der Schriftsprache und Bildern beigemessen wird, wächst in<br />
der Zeit elektronischer Medien, Geräte und Automaten ständig.<br />
Neue Informations- und Kommunikationstechnologien mit E-Mail-<br />
Korrespondenz und Internet erfordern eine neue Form von Kompetenzen<br />
und eine gute Kenntnis und sicheren Umgang mit der<br />
Schriftsprache als externen Wissensspeicher. „Aber wie ragt über<br />
alle staunenswerten Erfindungen die Geisteshöhe dessen hervor,<br />
der das Mittel ersann die Gedanken jedwedem Anderen mitzuteilen,<br />
wie weit entfernt er durch Raum und Zeit sein mag?... Und mit welcher<br />
Leichtigkeit durch verschiedene Verbindungen einiger zwanzig<br />
lächerlicher Zeichen auf einem Blatt Papier?“ (Galilei, 2002, S. 159).<br />
2. Definition und Klassifikation<br />
Die Lese-Rechtschreib-Störung oder Legasthenie wird nach ICD-10<br />
(Dilling et al., 2004) den umschriebenen Entwicklungsstörungen zugeordnet<br />
und gehört zu den am häufigsten auftretenden in dieser<br />
Sparte. Diese Störung wird eigenständig auf der zweiten MAS-<br />
Achse (Remschmidt et al., 2001) verschlüsselt. Das Hauptmerkmal<br />
dieser Störung ist eine umschriebene Beeinträchtigung der Lese-
<strong>Forum</strong> 2 – <strong>2005</strong> 53<br />
und Rechtschreibfertigkeiten. Diese darf nicht durch eine unangemessene<br />
Beschulung, eine allgemein beeinträchtigte geistige Entwicklung<br />
oder durch eine spezifische Sinnesbeeinträchtigung erklärbar<br />
sein. Nach den Leitlinien ist sie eine im Zusammenhang mit<br />
der Entwicklung der Hirnfunktionen stehende Teilleistungsstörung.<br />
Nach ICD-10 wird eine Lese-Rechtschreib-Störung (F81.0) von einer<br />
isolierten Rechtschreibstörung (F81.1) unterschieden. Nicht<br />
ausdrücklich berücksichtigt bleibt dort die manchmal auftretende isolierte<br />
Lesestörung. Im DSM-IV entspricht die unter 315.00 verschlüsselte<br />
Lesestörung der Lese-Rechtschreib-Störung. Die isolierte<br />
Rechtschreibstörung findet dort im Gegensatz zu der in Europa<br />
gebräuchlichen ICD-10 keine Berücksichtigung. Im deutschsprachigen<br />
Raum werden Störungen der Rechtschreibung stärker gewichtet<br />
als Lesestörungen. Es stehen weit mehr Rechtschreibtests als<br />
Lesetests zur Verfügung. Eine ausgeprägte Lesestörung führt zu<br />
einer stärkeren Beeinträchtigung der Lebensqualität. Im englischsprachigen<br />
Raum steht das Konzept der Dyslexie mehr im Fokus<br />
der Aufmerksamkeit. Zu den kennzeichnenden Symptomen gehört<br />
bei der Rechtschreibstörung eine hohe Anzahl von Fehlern bei ungeübten<br />
Diktaten sowie beim Abschreiben von Texten. Fehler beim<br />
mündlichen Buchstabieren und Schwierigkeiten beim Schreiben von<br />
Buchstaben, Wörtern und Sätzen kommen hinzu. Kinder mit Lese-<br />
Rechtschreib-Störungen haben meist Schwierigkeiten, die gesprochene<br />
Sprache gegliedert zu erfassen. Oftmals werden ähnlich<br />
aussehende oder klingende Buchstaben verwechselt. Rechtschreibregeln<br />
oder –strategien werden nicht richtig beherrscht oder nicht<br />
angemessen auf neue Sachverhalte übertragen. Beim Lesen werden<br />
vielfältige Schwächen beobachtet. Die betroffenen Kinder können<br />
Schwierigkeiten haben Buchstaben wiederzuerkennen, sie zu<br />
benennen, das Alphabet aufzusagen sowie den Inhalt gelesener<br />
Texte wiederzugeben. Zusammenhänge werden aus dem Gelesenen<br />
selten erkannt und manchmal ist es nicht möglich daraus<br />
Schlussfolgerungen zu ziehen. Worte oder Wortteile werden<br />
manchmal ausgelassen, ersetzt, verdreht oder hinzugefügt. Manche<br />
Wörter können durch ein anderes, in der Bedeutung ähnliches Wort<br />
ersetzt werden. Die Lesegeschwindigkeit ist meist unterdurchschnittlich.<br />
Es kommt häufig zu Startschwierigkeiten, langem Zögern<br />
oder Verlieren der Zeile beim Lesen und Vorlesen. Häufig treten die<br />
Lese-Rechtschreib-Schwierigkeiten auch bei den Textaufgaben im<br />
Fach Mathematik sowie in den Fremdsprachen auf und verschärfen
<strong>Forum</strong> 2 – <strong>2005</strong> 54<br />
die schulischen Leistungsprobleme. Bei manchen betroffenen Kindern<br />
entsteht ein massiver Leidensdruck, der häufig durch die chronischen<br />
Misserfolge und negativen Reaktionen der Umwelt verstärkt<br />
wird.<br />
3. Epidemiologie und Verlauf<br />
Die unterschiedlichen Untersuchungen ergeben je nach der gewählten<br />
Untersuchungsmethodik und den diversen diagnostischen Kriterien<br />
eine Prävalenz zwischen 3 und 20 Prozent. Aus dem Vergleich<br />
internationaler Studien kann eine Häufigkeit der Lese-<br />
Rechtschreibstörung von ca. 4-5 Prozent angenommen werden.<br />
Nach einer Studie von Esser (1991) liegt die Punktprävalenz (Prävalenz<br />
zu einem Untersuchungszeitpunkt für Lese-Rechtschreib-<br />
Störungen) bei 2,7 %. In der Fachdiskussion werden Teilleistungsstörungen<br />
wie die LRS neben widrigen familiären Sozialisationsbedingungen<br />
als die bedeutsamsten Risikofaktoren für spätere psychiatrische<br />
Auffälligkeiten betrachtet. Mittelfristig könne nicht mit einem<br />
günstigen Verlauf gerechnet werden (vgl. Schulte-Körne,<br />
2003a). Ohne gezielte Interventionen müsse von einem chronifizierenden<br />
Verlauf ausgegangen werden. Schulte-Körne et al. (2003b)<br />
fanden bei einer kleinen Gruppe von Internatsschülern eine recht<br />
positive psychische und soziale Entwicklung bis ins Erwachsenenalter.<br />
Wichtige Einflussfaktoren scheinen dabei die Höhe des IQ,<br />
das Berufsprestige der Väter sowie die Länge und Qualität der Förderung<br />
zu sein.<br />
4. Ätiologie<br />
Entsprechend der Komplexität der Störung und der zugrunde liegenden<br />
Entwicklungsprozesse bedarf es differenzierter ätiologischer<br />
Sichtweisen. Die eine basale Ursache der Lese-Rechtschreib-<br />
Störung, die für alle Kinder mit LRS zutrifft, ist recht unwahrscheinlich.<br />
Als häufigste kognitiv-neuropsychologische Ursachen-<br />
Hypothese werden heute Störungen im Prozess der phonologischen<br />
Informationsverarbeitung, d.h. Störungen auf der Ebene der<br />
auditiven Verarbeitung sprachlicher Reize, angesehen (vgl. Shaywitz<br />
& Shaywitz, 2001). Störungen auf der Ebene der basalen audi-
<strong>Forum</strong> 2 – <strong>2005</strong> 55<br />
tiven Verarbeitung nichtsprachlicher Reize differenzieren nicht zwischen<br />
lese-rechtschreib-schwachen und „normalen Kindern“ (vgl.<br />
von Suchodoletz et al., 2004). Das Sprachsystem wird dabei hierarchisch<br />
konzipiert. Auf höheren Ebenen werden Semantik und Syntax<br />
angenommen. Phonologische Prozesse werden unteren Ebenen<br />
zugeordnet. Derzeit wird – unabhängig von den Sprachsystemen<br />
in unterschiedlichen Ländern (vgl. Paulesuet al., 2001) - die<br />
Ausbildung von phonologischen Repräsentationssystemen und von<br />
Kodierungsprozessen als eine wesentliche Voraussetzung für das<br />
Erlernen des Lesens und Schreibens angesehen. Die Fähigkeit,<br />
Wörter z.B. in Phoneme gliedern zu können, Phoneme wahrnehmen<br />
zu können und mit ihnen operieren zu können, wird als grundlegend<br />
für die schriftsprachliche Entwicklung betrachtet. Damit ist<br />
die phonologische Bewusstheit gemeint, d.h. lautsprachliche Fähigkeiten<br />
und Fertigkeiten unterhalb der Bedeutungsebene der Sprache,<br />
insbesondere die Sensitivität für Klänge, Reime, Alliterationen<br />
und Phoneme. Die Zuordnung von gesprochener Sprache zu geschriebener<br />
Schrift auf der Phonemebene sowie ein entsprechend<br />
differenziertes (orthographisches) Gedächtnissystem müssen gemeistert<br />
werden (vgl. Klicpera & Gasteiger-Klicpera, 1999). Dabei<br />
scheinen eher phonologische Speicherungs- und Abrufprozesse<br />
und weniger Wahrnehmungs- und Beurteilungsprozesse beeinträchtigt<br />
zu sein (Mayringer & Wimmer, 1999; vgl. auch Warnke &<br />
Roth, 2002). Es besteht eine hohe Korrelation zwischen dem Wortschatz<br />
im Alter von 2 Jahren, der Qualität des phonologischen Arbeitsgedächtnisses<br />
für „Pseudowörter“ mit 5 Jahren und der späteren<br />
Leseleistung (Grimm, 2003).<br />
Als zweite neuropsychologische Ursachen-Hypothese werden visuell-räumliche<br />
Wahrnehmungsschwierigkeiten bei einem kleineren<br />
Teil der LRS-Kinder erörtert (vgl. Warnke & Roth, 2002). McCandliss<br />
et al. (2003) diskutieren die Rolle linkshemisphärischer Strukturen,<br />
die sie „visual word form area“ nennen. Mittels dieser Struktur<br />
wird zunächst nur die visuelle Kerngestalt eines Buchstaben oder<br />
eines Wortes unabhängig von der inhaltlichen Bedeutung erfasst<br />
(vgl. Dehaene et al., 2002). Kontrovers wird die Bedeutung einer<br />
Störung der Blickbewegungen diskutiert (vgl. Schulte-Körne 2003).<br />
Zwischen Lateralitätsentwicklung und Rechtschreibleistung zeigen<br />
sich entgegen früheren Vermutungen nur sehr schwache und uneinheitliche<br />
Beziehungen (Strehlow, 2002).
<strong>Forum</strong> 2 – <strong>2005</strong> 56<br />
Bei der Entwicklung der für den Lese- und Schreibprozess relevanten<br />
Fähigkeiten und Funktionen spielen genetische Faktoren eine<br />
Rolle. Die Heritabilität wird für die Lesefähigkeit um 50%, für die<br />
Rechtschreibfähigkeit um 60% eingeschätzt (vgl. Petermann, 2003;<br />
Schulte-Körne, 2002). Dabei geht es nicht um eine direkte chromosomale<br />
Steuerung der LRS sondern um die Determiniertheit basaler<br />
neurophysiologischer und neuropsychologischer Funktionen (vgl.<br />
Schulte-Körne & Remschmidt, 2003; Warnke & Roth, 2002).<br />
Postmortemstudien, Studien mit bildgebenden Verfahren und Studien<br />
des Hirnstoffwechsels ergeben verschiedene neuroanatomische<br />
Korrelate einer Lese-Rechtschreib-Störung (vgl. Warnke et al.<br />
1999; Schulte-Körne, 2002; Schulte-Körne & Remschmidt, 2003).<br />
Dabei muss berücksichtigt werden, dass die Korrelationen, die in<br />
diesen Studien gefunden wurden, nicht einseitig und nicht kausal<br />
zu interpretieren sind. Die Spannbreite von Anomalien, die bei funktionstüchtigen<br />
Gehirnen vorkommen können (vgl. Kolb & Whishaw,<br />
1996) sollte miteinbezogen werden.<br />
Zusammenfassend kann die Lese-Rechtschreibstörung nicht auf eine<br />
Ursache zurückgeführt werden. Es handelt sich um ein noch<br />
nicht hinreichend geklärtes multifaktorielles Geschehen, bei dem<br />
genetische, neurophysiologische sowie psychosoziale Faktoren beteiligt<br />
sind.<br />
5. Diagnostik und Differentialdiagnostik<br />
Für die Lese-Rechtschreib-Störung als Entwicklungsstörung ist eine<br />
sorgfältige Anamnese für die Erstellung der Diagnose besonders<br />
wichtig. Auf diesem Wege lassen sich oft bereits im Vorfeld Symptome<br />
einer Entwicklungsstörung des Sprechens und/oder visuelle<br />
und/oder visuo-motorische Symptome identifizieren. Die gesamte<br />
Diagnostik sollte genutzt werden, um die Fähigkeiten und Ressourcen<br />
des Kindes oder Jugendlichen zu erfassen und nicht nur die<br />
Defizite zu dokumentieren. Die Ergebnisse der nachfolgend genannten<br />
psychometrischen Verfahren eignen sich dazu, sowohl die<br />
Stärken als auch Schwächen eines Kindes besser sichtbar zu machen.
<strong>Forum</strong> 2 – <strong>2005</strong> 57<br />
Als minimale Standards einer psychometrischen Abklärung werden<br />
die Durchführung einer allgemeinen Intelligenzuntersuchung sowie<br />
die testdiagnostische Erfassung der Lese- und Rechtschreibfertigkeiten<br />
gefordert. Bei der Intelligenzuntersuchung sollten individuell<br />
durchgeführte Verfahren eingesetzt werden. Diese sollten gut zwischen<br />
sog. sprachfreien und sprachgebundenen Aufgaben differenzieren<br />
können. In der Regel sollten eher sprachfreie Indizes genutzt<br />
werden (z.B. Handlungs-IQ im HAWIK III, nonverbale Skala im K-<br />
ABC). Zur Operationalisierung des IQ-Diskrepanzkriteriums sollte<br />
die gestörte Teilleistung mindestens 1,5 (vgl. DGKJP-Leitlinien,<br />
2003) bzw. 2,0 Standardabweichungen (vgl. ICD-10) unter dem<br />
Wert der allgemeinen Intelligenz liegen. Das entspricht einer T-<br />
Wert-Diskrepanz zwischen IQ und Lese- bzw. Rechtschreibleistung<br />
von mehr als 12 Punkten. Im Internet unter www.kjp.unimarburg.de/kjp/legast/leg/diagnose.htm<br />
veröffentlichte die Arbeitsgruppe<br />
Lese-Rechtschreibstörung der Kinder- und Jugendpsychiatrie<br />
Marburg eine mit Hilfe eines Regressionsmodells erarbeitete Tabelle.<br />
Dort finden sich kritische Prozentrang-Werte in Rechtschreibtests<br />
(vgl. Deimel, 2002a). Zur Operationalisierung des sog. Alters-<br />
Diskrepanzkriteriums wird vorgeschlagen, dass die Teilleistung unter<br />
einem Prozentrang von 10 liegen sollte. Als weitere klinische<br />
Richtlinie gilt, dass der schulische Leistungsstand des Kindes eindeutig<br />
unter dem zu erwartenden Intelligenzalter liegen muss. Es<br />
gibt keine eindeutigen diagnose-spezifischen Fehlerarten (vgl. auch<br />
Warnke & Roth, 2002).<br />
Nach ICD-10-Kriterien ist für die Feststellung dieser Entwicklungsstörung<br />
ein IQ > 70 vorauszusetzen. Die meisten Rechtschreibtests<br />
erfassen Rechtschreibleistungen auf der Basis von Lückentexten.<br />
Dort soll jeweils nur ein einziges Wort ergänzt werden. Eine vollständigere<br />
Beurteilung sollte Zeugnisse, Noten und Einschätzungen<br />
des Lehrers einbeziehen. Anamnestisch bedeutsam können auch<br />
Hinweise auf ein deutliches Absinken der Lernmotivation nach anfänglich<br />
guter Lerneinstellung sein.<br />
Erste Hinweise auf auditive Wahrnehmungs- und Verarbeitungsprobleme<br />
können der Mottier-Test und der PB-LRS (Phonologische<br />
Bewusstheit bei Kindergartenkindern und Schulanfängern von Barth<br />
und Gomm, 2004) als Gruppentest zur Früherkennung von Lese-<br />
und Rechtschreibschwierigkeiten als Screening-Instrumente liefern<br />
(vgl. auch Rosenkötter, 2003, S. 104). Pathologische Ergebnisse
<strong>Forum</strong> 2 – <strong>2005</strong> 58<br />
im Mottier-Test und anamnestische Hinweise auf Sprachentwicklungsstörungen<br />
sollten immer im Rahmen einer pädaudiologischen<br />
Untersuchung geklärt werden. Bei dem Verdacht auf eine Lese-<br />
Rechtschreib-Störung werden eine fachärztliche Untersuchung der<br />
Sehschärfe, des räumlichen Sehens (vgl. Mühlendyck und Schäfer,<br />
2004) sowie eine pädaudiologische Vorstellung zur Abklärung der<br />
Hörfähigkeit empfohlen.<br />
Als Screeningmethode der Lesefähigkeit ist die Würzburger Leiseleseprobe<br />
(WLLP, Küspert & Schneider, 2000) geeignet. Ergänzend<br />
kann der Leseteil des Salzburger Lese- und Rechtschreibtests<br />
(Landerl et al., 2000), der KNUSPEL-L (Marx, 2000) oder der Züricher<br />
Leseverständnistest (Grissemann & Baumberger, 2000)<br />
durchgeführt werden. Eine aktuelle Übersicht findet sich bei Herpertz-Dahlmann<br />
et al. (2003, S. 419). Die Lese- und Rechtschreib-<br />
Leistungen in den ersten Schuljahren sind stark von Tempo, Didaktik<br />
und Methodik des Unterrichts abhängig. Deshalb sind klassengebundene<br />
Normierungen für die Testverfahren besser als altersgebundene<br />
Normierungen geeignet. Bei der Auswahl der Rechtschreibtests<br />
muss darauf geachtet werden, dass sie nur für bestimmte<br />
Zeiträume geeicht und normiert sind. Für den deutschsprachigen<br />
Raum stehen weitaus mehr Rechtschreibtests als Lesetests<br />
zur Verfügung, die standardisiert und ökonomisch sind sowie differenziertere<br />
Normen haben (vgl. Deimel, 2002b, auch Hasselhorn et<br />
al., 2000). Für die ersten 15 Wochen der Beschulung liegen keine<br />
normierten Verfahren vor. Erst gegen Ende der 2. Klasse ist eine<br />
zuverlässigere psychometrische Untermauerung der Lese-<br />
Rechtschreib-Störung möglich. Hasselhorn et al. (2000, S. 3) kritisieren,<br />
„dass die traditionelle Lese-Rechtschreib-Diagnostik vermutlich<br />
viel zu spät zu einer Identifizierung von LRS-Kindern führt“. Lediglich<br />
das Bielefelder Screening, das allerdings für den Vorschulbereich<br />
konzipiert ist, scheint geeignet, zuverlässig Risiko-Kinder zu<br />
identifizieren. Für die erste Klasse sollten die HSP 1 oder der WRT<br />
1 eingesetzt werden. Anhand der Richtig- bzw. Falschschreibungen<br />
der Wörter in den Rechtschreibtests werden objektive quantitative<br />
Werte erhoben. Bestimmte Fehlertypen sind in unterschiedlichen<br />
Phasen der schriftsprachlichen Entwicklung durchaus angemessen<br />
(vgl. Daum 2003, S. 261). Lediglich die Hamburger Schreibprobe<br />
berücksichtigt dies derzeit angemessen (Deimel, 2002b, S. 151).<br />
Unklar bleibt die Interpretation unterschiedlicher Werte in Lese- und
<strong>Forum</strong> 2 – <strong>2005</strong> 59<br />
Rechtschreibtests zur diagnostischen Abgrenzung von isolierter<br />
Rechtschreibstörung (F81.1) und Lese- und Rechtschreibstörung<br />
(F81.0) (vgl. Deimel, 2002a, S. 125). Die theoretisch denkbare und<br />
klinisch durchaus bekannte isolierte Lesestörung wird nach ICD-10<br />
nicht berücksichtigt.<br />
Differentialdiagnostisch sind neurologische Erkrankungen (z.B. zerebrale<br />
Bewegungsstörung, Epilepsie oder Sinnesfunktionsstörung),<br />
der Verlust einer bereits erworbenen Lesefähigkeit (ICD-10 Dyslexie<br />
R48.0) oder Rechtschreibfähigkeit (R48.8) aufgrund einer erworbenen<br />
neurologischen zerebralen Schädigung, Intelligenzminderung<br />
sowie Analphabetismus als Folge von mangelnder Unterrichtung<br />
auszuschließen. Die Lese- und Rechtschreibstörung wird häufig von<br />
anderen Entwicklungsstörungen (z.B. der motorischen Funktionen,<br />
des Sprechens und der Sprache sowie des Rechnens) begleitet. Als<br />
weitere wichtige komorbide Störungen treten häufig die Aufmerksamkeitsdefizitstörung,<br />
Anpassungsstörungen, depressive Symptome,<br />
emotionale Störungen, Schulangst sowie Störungen des<br />
Sozialverhaltens auf. Alle durchgeführten Untersuchungen (neurologische<br />
Untersuchung, EEG, psychometrische Verfahren) werden<br />
in einem gemeinsamen Auswertungsgespräch angeschaut und analysiert.<br />
Häufig geschieht es in einem ersten Schritt mit den Eltern allein<br />
und dann in einem zweiten Schritt unter Einbeziehung des Kindes<br />
oder Jugendlichen. Neben Teilleistungsschwächen können<br />
häufig Teilleistungsstärken bestehen, die dann eine wichtige Grundlage<br />
für die Erstellung eines individuellen Therapieplans liefern können.<br />
6. Interventionen<br />
Aufgrund der Komplexität des Störungsbildes ist ein multimodaler<br />
Behandlungsansatz angezeigt (vgl. Schulte-Körne & Remschmidt<br />
2003). Im Rahmen eines individuell gestalteten Therapieplans können<br />
verschiedene Interventionsrichtungen bzw. -ebenen unterschieden<br />
werden: 1. schulische wie außerschulische Interventionen,<br />
die direkt auf die Fertigkeiten und Fähigkeiten des Kindes zielen<br />
(z.B. spezifische Rechtschreibprogramme, Lerntherapie). 2. schulische<br />
Maßnahmen im Sinne eines Nachteilsausgleiches (z.B. Befreiung<br />
von der Rechtschreibbenotung, Zeitzuschläge, mündliches<br />
Abfragen, Vorlesen von Aufgaben, Zulassung besonderer Hilfsmittel
<strong>Forum</strong> 2 – <strong>2005</strong> 60<br />
– vgl. Warnke et al., 2002) 3. familienorientierte Maßnahmen (z.B.<br />
Elterntraining).<br />
Eine gute Übersicht über die große Breite Fertigkeiten zentrierter<br />
Behandlungsmöglichkeiten gibt von Suchodoletz (2003). Er beschreibt<br />
Trainingsmaßnahmen auditiver, visueller und motorischer<br />
Grundfunktionen sowie der Lateralitätsentwicklung. Daneben werden<br />
körperorientierte Verfahren, spezielle Lernmethoden, pharmakotherapeutische<br />
Behandlung einschließlich der Homöopathie dargestellt<br />
und bewertet. Entsprechend den Kriterien einer evidenzbasierten<br />
Medizin sollten mehrere unabhängige, randomisierte Kontrollgruppenstudien<br />
mit schulpraxisrelevanten Wirksamkeitsparametern<br />
Interventionseffekte nachweisen.<br />
Diese strengen Kriterien erfüllen am ehesten symptomorientierte,<br />
systematisch übende Trainingsverfahren (Kossow, 1991; Mannhaupt,<br />
1999; Schulte-Körne & Mathwig, 2001).<br />
Förderansätze, die basale kognitive und neuropsychologische Faktoren<br />
beeinflussen und trainieren, haben keinen nachweisbaren<br />
spezifisch fördernden Effekt auf Lese- und Rechtschreibprozesse<br />
(vgl. Schulte-Körne & Remschmidt, 2003).<br />
Im deutschsprachigen Raum wurden eher Trainingsprogramme für<br />
die Rechtschreibung und weniger für den Leselernprozess entwickelt<br />
und evaluiert. Außerschulische LRS-Behandlung wird nur in<br />
Ausnahmefällen von den Krankenkassen finanziert. Allein hat sie<br />
bislang noch nicht den Status einer nach RVO-Kriterien behandlungspflichtigen<br />
Störung. Die Therapie begleitender Aufmerksamkeits-,<br />
Wahrnehmungs- und Gedächtnisstörungen wird hingegen<br />
von den Kassen übernommen. Im Rahmen des KJHG können außerschulische<br />
Förderung und Lerntherapie übernommen werden,<br />
wenn eine begabungsadäquate Beschulung und soziale Eingliederung<br />
des Kindes gefährdet ist.<br />
Alle Therapien, auch die Lerntherapie und die Rechtschreibprogramme,<br />
sollten als eine wirksame Möglichkeit zur Linderung und<br />
Bewältigung eines leidvollen Lebensproblems gesehen werden (vgl.<br />
Ludewig, 2002). Sie können auch als ein Weg betrachtet werden,<br />
der ein besseres Funktionieren des Einzelnen in der Gesellschaft<br />
ermöglicht und deren Organisation stützen kann.
<strong>Forum</strong> 2 – <strong>2005</strong> 61<br />
7. Lese-Rechtschreibstörung aus systemischer Perspektive<br />
Die systemische Perspektive in der Elternberatung als wichtiger Bestandteil<br />
der Behandlung wird hervorragend von Spitczok von Brisinski<br />
(2004) dargestellt. Reinhard (2001, 2002) versucht mit einem<br />
an den Ressourcen der Kinder und Jugendlichen orientierten systemischen<br />
Blick die LRS als eine sinnvolle Lösung im jeweiligen<br />
Kontext zu sehen. Sie wird als eine andere Form von „Richtigkeit in<br />
der Welt zu sein“ und weniger als Defekt interpretiert (vgl. 2002, S.<br />
53). Symptome der Lese-Rechtschreibstörung werden als provokative<br />
sensible Teilleistungsfähigkeiten konstruiert. Kinder werden als<br />
Vertreter einer „Künstlerlogik“ den Eltern als Vertreter einer „Beamtenlogik“<br />
gegenübergestellt. Daum (2003) begreift Lese-<br />
Rechtschreib-Schwierigkeiten als gestörte Beziehungsmuster zwischen<br />
dem Individuum und der Umwelt. Er kritisiert die unverhältnismäßige<br />
Forcierung des orthographisch richtigen Schreibens. Er<br />
betont, dass bestimmte Arten von Fehlern in bestimmten Phasen<br />
des Schriftsprachlernens wichtig und notwendig sind (S.261). Er<br />
weist auf die Gefahr hin, dass sekundäre psychische Probleme entstehen<br />
können. Betz & Breuninger (1998) entwarfen bereits 1982<br />
ein Modell der Entwicklung von strukturellen Lern- und Leistungsstörungen.<br />
Sie unterscheiden zwischen Umweltvariablen, Leistungsvariablen<br />
und Selbstwertvariablen des Kindes. Es entstehen 3<br />
verschiedene „Teufelskreise“ im Sinne von reflexiven Wirk-<br />
Mechanismen. Mittels positiver Feedbackmechanismen verfestigen<br />
sie sich und drohen zu chronifizieren. So können 1. Umweltvariablen<br />
- wie elterlicher Druck - zu Kompensationen auf Seiten des Kindes<br />
führen (z.B. Aufmerksamkeit erheischendes Verhalten in anderen<br />
Bereichen). Dies kann wiederum zur Verschärfung des elterlichen<br />
Drucks führen. 2. Leistungsmisserfolge können zu Beeinträchtigungen<br />
des Selbstwertgefühls und in der Folge zu Leistungsvermeidungen<br />
führen. Diese begünstigen wiederum weitere Misserfolge.<br />
3. Schlechte Lernleistungen können zu erhöhten Leistungsanforderungen<br />
auf Seiten der Eltern führen. Die dabei auftretenden<br />
Überforderungen können in nachfolgend schlechte Lernleistungen<br />
münden. Betz & Breuninger beschreiben, dass positive Feedbackschleifen<br />
zu stabilen, kreisförmigen Mustern führen können. Diese<br />
kreisförmigen Strukturen können sich unabhängig von der ursprünglichen<br />
Eingangsgröße entwickeln, sich selbst aufrechterhalten und<br />
verstärken.
<strong>Forum</strong> 2 – <strong>2005</strong> 62<br />
Schiepek (1999) wertet dieses Modell als ein „anschaulich geschildertes<br />
Netzwerkmodell“. Es veranschaulicht plastisch, wie aus „belanglosen<br />
Leistungsschwankungen Problemsysteme entstehen“<br />
können. Dieses Modell eignet sich nach Schiepek „gut als erste Einführung<br />
in systemisch-vernetztes Denken und als Handreichung für<br />
Eltern, die damit auch erkennen können, welche Ansatzpunkte für<br />
Veränderungen es im jeweiligen Problemsystem geben könnte“.<br />
Der Fachverband für integrative Lerntherapie organisiert Tagungen,<br />
die die Relevanz des systemischen Ansatzes thematisieren (persönliche<br />
Mitteilung von Joachim Hackler – z.B. Neu, 2001; Hackler<br />
1994). In der Zeitschrift „Sprachrohr Lerntherapie“ werden immer<br />
wieder Themen mit familientherapeutischen und systemischen Akzenten<br />
aufgegriffen (z.B. Stienen, 2003, Heft1/2004 Schwerpunkt:<br />
Lerntherapie im System). Vereinzelt spiegeln Audio- und Videobänder<br />
Theorie und Praxis systemischer und hypnotherapeutischer<br />
Praktiker wider (z.B. Schmidt, 1997; Bierbaum-<br />
Luttermann/Mrochen, 1998).<br />
Zum Thema Lese-Rechtschreib-Störung aus systemischer Sicht<br />
gab es bisher nur wenige Publikationen. Von systemischen Therapeuten<br />
wurde dieses Thema eher vernachlässigt und erst in den<br />
letzten Jahren vereinzelt entdeckt. Dies mag damit zusammenhängen,<br />
dass (medizinische) Diagnosen allgemein aus systemischer<br />
Sicht grundsätzlich sehr kritisch und oft einseitig betrachtet worden<br />
sind (vgl. Tomm, 1994, S. 210-215). Medizinische Diagnosen wurden<br />
als Etiketten begriffen, die den Aspekt der Dysfunktionalität einseitig<br />
hervorgehoben haben. Therapeutische Erfolge wurden in der<br />
Familientherapie in der Behandlung von psychischen Störungen oft<br />
dadurch erzielt, dass Diagnosen in Frage gestellt, hinterfragt oder<br />
auch „dekonstruiert“ wurden. Die Therapien waren dann erfolgreich,<br />
wenn es gelungen war, das problematische Verhalten in einem anderen<br />
Kontext zu sehen und ihm alternative Bedeutungen zu geben.<br />
In den letzten Jahren wurde von systemischen Praktikern zunehmend<br />
auch die Nützlichkeit von Diagnosen erkannt (vgl. Spitczok<br />
von Brisinski, 1999; Pisarsky & Mickley 2003). Erst die medizinische<br />
Diagnose einer anerkannten und neuropsychiatrisch begründeten<br />
Entwicklungsstörung könnte in Zukunft die Inanspruchnahme funktioneller,<br />
von der Krankenkasse finanzierter Behandlungen im
<strong>Forum</strong> 2 – <strong>2005</strong> 63<br />
Rahmen der RVO ermöglichen. In diese Richtung zielt auch die<br />
Empfehlung der DGKJP (vgl. Warnke & Lehmkuhl, 2003).<br />
8. Was kann die systemische Therapie zur Behandlung der Lese-Rechtschreibstörung<br />
beitragen?<br />
Die Wurzeln des systemischen Denkens können auf die Allgemeine<br />
Systemtheorie des österreichischen Biologen Ludwig von Bertalanffy<br />
(1901-1972) zurückgeführt werden. In deren Zentrum wird die<br />
Bedeutung der Homöostase hervorgehoben. Als andere wichtige<br />
Wurzeln des systemischen Denkens sind u.a. die Psychoanalyse,<br />
die Erickson’sche Therapie, der ökologische Ansatz nach Bateson,<br />
die Kybernetik, die Kommunikationstheorie (vgl. Watzlawick, 1969),<br />
der biologische Ansatz von Maturana sowie in der neueren Zeit die<br />
unterschiedlichen postmodernen Denkansätze zu betrachten (vgl.<br />
auch Pisarsky, 1995).<br />
Verschiedene Aspekte der Kybernetik (vgl. Wiener, 1948) im Sinne<br />
einer allgemeinen Steuerungs-, Kontroll- und Kommunikationstheorie<br />
haben in unterschiedlichen Kontexten eine große Bedeutung<br />
gewonnen. Die Kybernetik erster Ordnung wendet sich Prozessen<br />
und Phänomenen wie z.B. Steuerung, Regulation, Interaktionen,<br />
Selbstorganisation, Adaptation zu und geht von der Grundannahme<br />
aus, dass objektive Beschreibungen möglich sind. Nach dieser Annahme<br />
gibt es also Muster und Regeln, die überprüfbar und auch im<br />
Experiment reproduzierbar sind. Auf dieser Grundlage wurden z.B.<br />
die unterschiedlichen psychodynamischen, strukturellen, kontextuellen<br />
und strategischen Modelle entwickelt. Aus struktureller Sicht<br />
kommt den Eltern als Trainer und Unterstützer des Kindes bei dessen<br />
Lernprozessen eine entscheidende Bedeutung zu (vgl. Born et<br />
al., 2002). Wichtige Faktoren dabei sind: 1. das Interesse der Eltern<br />
am Lernprozess des Kindes; 2.ihre Fähigkeit das Kind kompensatorisch<br />
und protektiv zu unterstützen, sowie 3. die Fähigkeiten der Eltern,<br />
ihr Kind während des Lernprozesses angemessen mittels positiver<br />
Verstärkung und Grenzsetzung zu steuern. Die besondere Situation<br />
eines teilleistungsgestörten Kindes besteht darin, dass einzelne<br />
Leistungen vom gewohnten, zumeist höheren Niveau abweichen.<br />
Es zeigt sich dann oft ein zwiespältiges, verwirrendes Erscheinungsbild<br />
im Leistungsbereich. Lehrer und Eltern tendieren oft
<strong>Forum</strong> 2 – <strong>2005</strong> 64<br />
dazu, die eintretenden Leistungseinbrüche als Indikatoren für mangelnde<br />
Motivation zu interpretieren. Sie reagieren häufig mit Abwertungen,<br />
Strafreizen und gesteigertem Aufforderungsverhalten (vgl.<br />
Betz & Breuninger, 1998). Auch aus systemischer Perspektive ist<br />
es manchmal ratsam, die Eltern-Kind-Beziehung durch den Einsatz<br />
professioneller Nachhilfe oder Lerntherapie zu entlasten. Auch auf<br />
diese Weise lassen sich manchmal Teufelskreise entschärfen.<br />
Viele schulische Lerninhalte entsprechen nicht unseren natürlichen<br />
intuitiven, kognitiven Fähigkeiten. Der Prozess ihrer Aneignung ist<br />
nicht immer leicht und angenehm. „Eine Familie, eine Gruppe<br />
Gleichaltriger und eine Kultur, die Schulleistungen hohen Status zuschreiben,<br />
sind da oft vonnöten, um Kinder zu veranlassen, sich<br />
dem mühsamen Geschäft des Lernens zu widmen, dessen Belohnungen<br />
oft lange auf sich warten lassen“ (Pinker, 2003, S .313).<br />
Lernen setzt also persönliche Bindungen voraus und ist in diese<br />
eingebunden. Innerhalb dieser Bindungen steuern positive Gratifikationen<br />
und Verstärkungen entscheidend den Lernprozess. Die wichtigste<br />
Belohnung für ein Kind ist die Zuwendung und der Stolz seiner<br />
Eltern oder anderer wichtiger Bezugspersonen exakt in dem<br />
Moment, in dem das Kind sich für dieses oft langweilige Lernen engagiert.<br />
Die Häufigkeit der positiven Verstärkung, ihre Intensität und<br />
Variabilität sowie ihre zeitliche Platzierung rücken in den Vordergrund<br />
struktureller familientherapeutischer Betrachtung. Die Verstärker<br />
sollen möglichst direkt, prozess- und anstrengungsorientiert<br />
platziert werden. Gezielte psychoedukative Interventionen können<br />
Eltern einladen ihr Kind während des Lernprozesses optimal zu unterstützen<br />
(vgl. Jansen & Streit, 1992, sowie Born & Oehler, 2002).<br />
Begleitend zu der empfohlenen Lektüre des Buches von Born und<br />
Oehler „Lernen mit ADS-Kindern“ finden z.B. in unserer kinderpsychiatrischen<br />
Praxis Elterntreffen statt, um die Umsetzung der dort<br />
beschriebenen Lernstrategien und Übungen zu erleichtern. Die Diagnose<br />
der Lese-Rechtschreib-Störung kann dazu beitragen, dass<br />
Eltern eher bereit sind therapeutisch begründete neue Umgangsformen<br />
zu erproben. Somit kann ein Störungskonzept dazu beitragen<br />
Konflikte bewusst zu externalisierten und neue Lösungsstrategien<br />
zu entwickeln. So können auch bessere Voraussetzungen für<br />
notwendige Übungen der Lernvorgänge geschaffen werden. Nur eine<br />
ausreichende Anzahl von Wiederholungen führt zu einer Automatisierung<br />
des Lese- und Schreiblernprozesses.
<strong>Forum</strong> 2 – <strong>2005</strong> 65<br />
Seit den achtziger Jahren des 20. Jahrhunderts wurden neue Konzepte<br />
einer Kybernetik zweiter Ordnung entwickelt, die ihre Aufmerksamkeit<br />
auf die Rolle und den Einfluss des Beobachters auf<br />
das beobachtete System fokussieren. Dieser Prozess kann exemplarisch<br />
an der Entwicklung der Heidelberger und der Mailänder<br />
Schule (vgl. Pisarsky, 2000) sehr gut nachvollzogen werden.<br />
Die auf der Grundlage der Kybernetik zweiter Ordnung entwickelten<br />
Konzepte, z.B. des Konstruktivismus, Konstruktionismus, Sozialkonstruktionismus<br />
und anderer postmoderner linguistischer Ansätze,<br />
betrachten einen Therapeuten nicht mehr als eine neutrale und<br />
außerhalb des Systems stehende Person. In dieser Perspektive<br />
konstruiert der Beobachter seine Wirklichkeit selbst. Der Therapeut<br />
wird als Bestandteil eines Problemsystems betrachtet. In der Arbeit<br />
mit Klienten kann es vorteilhafter sein von verschiedenen Kooperationsformen<br />
statt von Therapie zu sprechen.<br />
Die von Maturana geprägte These der Unmöglichkeit einer instruktiven<br />
Interaktion ergänzt und relativiert die lineare Sichtweise eines<br />
lerntherapeutischen Wirksamkeitsmodells, das der ersten Kybernetik<br />
zugeordnet werden kann. Interventionen können nur wirksam<br />
sein, wenn sie innerhalb eines Systems sinnvolle Unterscheidungen<br />
auslösen. Dabei sollten sie den Operationsmodus des Systems berücksichtigen<br />
(vgl. Simon et. al., 1999; Palmowski, 1997). „Ich bin<br />
verantwortlich dafür, was ich sage, und nicht dafür, was Sie hören“<br />
(Maturana, persönliche Mitteilung).<br />
Die Konzepte der lösungsorientierten Kurztherapien auf der Grundlage<br />
der Kybernetik zweiter Ordnung stellen nicht die Schwächen<br />
und Defizite in den Vordergrund, sondern orientieren sich an den<br />
Ressourcen und Kompetenzen der Klienten (vgl. auch Schmidt,<br />
1997).<br />
Das moderne Denken wird von den Vertretern des Sozialkonstruktionismus<br />
in einem geschichtlichen und gesellschaftlichen Kontext<br />
gesehen. Der Sprache wird dabei eine zentrale Bedeutung beigemessen.<br />
Alle gesellschaftlichen Bedeutungen, auch die sprachlichen,<br />
werden in Gemeinschaften erzeugt und entstehen in Beziehungen.<br />
Auf diesem Hintergrund werden das Konzept des Selbst
<strong>Forum</strong> 2 – <strong>2005</strong> 66<br />
sowie die Kategorien der Wissenschaftlichkeit, der Vernunft und der<br />
Effektivität gesehen. Die Sprache nimmt in dem permanenten gesellschaftlichen<br />
Entwicklungsprozess eine Schlüsselrolle ein. Das<br />
Erlernen der Sprache bei einem Kind kann weitgehend mit dem<br />
Beibringen von „Realität“ gleichgesetzt werden. Die Bedeutungen<br />
einzelner Wörter sind für das Kind noch nicht festgelegt. So ist z.B.<br />
die Idee des Selbst und der Vernunft im feudalistischen Mittelalter<br />
kaum denkbar gewesen und konnte erst durch die Struktur und<br />
Sprache einer modernen Gesellschaft entstehen. Die Bedeutungen<br />
einer Handlung oder eines Verhaltens werden immer durch den<br />
Kontext einer Gemeinschaft geprägt, in dem sie stattfinden. Eine<br />
„Wahrheit“ ohne („Glaubens-“) Gemeinschaft ist nicht möglich. In<br />
der postmodernen Gesellschaft gibt es nur „Wahrheiten“, die meist<br />
für kleinere Gemeinschaften gelten. Nach dieser Erkenntnis ist es<br />
wenig sinnvoll zu fragen, was wahr oder unwahr ist. Die wichtigere<br />
Frage lautet deshalb: „Was ist nützlich?“ Dem Begriff der Diagnose<br />
liegen das Denken des Modernismus und das Korrespondenzdenken<br />
der Sprache zugrunde. Diagnosen könnten z.B. Etiketten darstellen<br />
um eine bestimmte Ordnung aufrechtzuerhalten. Eine Diagnose<br />
ist demnach eine sprachliche Übereinkunft, die dazu dient auf<br />
bestimmte Weise irgendein Verhalten oder Ereignis sinnvoll zu machen<br />
und zu kategorisieren (vgl. auch Gergen et al., 1997). In der<br />
Regel führen Diagnosen dazu, dass das betroffene Individuum behandelt<br />
wird und eine Legitimation für die Therapie und Behandlungsmaßnahmen<br />
entsteht. Jedes Individuum befindet sich in Beziehungen<br />
und im Austausch mit unterschiedlichen Gemeinschaften.<br />
Der systemische Ansatz kann dabei helfen, die Koordination<br />
der Beziehungen funktionaler zu gestalten und zu ordnen. Als eine<br />
Metatheorie ist die systemische Sichtweise für einen besseren Umgang<br />
mit diesen multiplen (Beziehungs-)Realitäten, mit denen jedes<br />
Individuum umgeben ist, besonders geeignet. Ein guter Therapeut<br />
ist in der Lage, in verschiedene Theorien, Realitäts- und Sprachformen<br />
einzutauchen. Er ist ein wohlwollender Begleiter, der helfen<br />
kann, Bedeutungen zu kreieren. Er ist in dieser Weise an einer Rekonstruktion<br />
der Welt als interpersoneller Realität beteiligt. Die Beziehung<br />
hat eine zentrale Bedeutung, da wir als Individuen nicht in<br />
der Lage sind, aus Beziehungen heraustreten zu können. „Das Ding<br />
an sich“ mit einer „intrinsischen Wahrheit“ ist nicht existent, sondern<br />
es gibt nur die in Beziehungen gegebenen Bedeutungen. Die Bedeutung<br />
der Wörter entsteht erst durch den Zuhörer. Die Gefühle
<strong>Forum</strong> 2 – <strong>2005</strong> 67<br />
als wichtiger Bestandteil von Beziehungen sind als ein wichtiger Teil<br />
eines relationalen Flusses zu betrachten.<br />
Die Konzepte der zweiten Kybernetik können dazu beigetragen, den<br />
auch aus systemischer Sicht sinnvollen multimodalen Behandlungsansatz<br />
um eine ressourcenorientierte Sichtweise und lösungsorientierte<br />
Beratungspraxis zu bereichern und einen lösungsorientierten<br />
Dialog mit den Betroffenen zu fördern. Dazu gehören z.B.<br />
das reflektierende Team, lösungsfokussierte Beratung sowie das<br />
Coaching.<br />
Das Reflektierende Team (vgl. Andersen, 1990) könnte als ein nützliches<br />
sozialkonstruktionistisches Arbeitsinstrument in der Arbeit mit<br />
den Eltern und Helfern eingesetzt werden. Es handelt sich dabei um<br />
eine durch Tom Andersen initiierte Weiterentwicklung der Teamberatung,<br />
die durch die Mailänder Gruppe eingeführt wurde (vgl. Pisarsky,<br />
2000). Während in Mailand das therapeutische Team, das<br />
aus dem Interviewer und der reflektierenden Gruppe besteht, unsichtbar<br />
und unhörbar hinter dem Einwegspiegel in einem Nebenraum<br />
den Verlauf des Familiengespräches diskutiert, wurde nun im<br />
Beisein der übrigen Gesprächsteilnehmer über das bis dahin stattgefundene<br />
Gespräch reflektiert. Die Kommunikation zwischen den<br />
Therapeuten wird dadurch für alle am Gespräch Beteiligten transparent.<br />
Dieses Vorgehen trägt durch seine Transparenz bei und stärkt<br />
den Prozess eigene Sichtweisen zu entwickeln. Durch dieses offene<br />
Setting wird wirksam verhindert, dass die Idee einer „geheimen Expertenkonferenz“,<br />
deren Inhalte der Familie nur teilweise bekannt<br />
gemacht werden, entstehen kann.<br />
Einige Grundregeln haben sich für die Arbeit eines Reflecting Team<br />
(persönliche Mitteilung von Tom Andersen, 1991) als hilfreich erwiesen:<br />
- Der Teil des Teams, der dem Gespräch des Interview-<br />
Systems zuhört und anschließend spricht, während das Interview-System<br />
zuhört, wird das Reflektierende Team genannt<br />
- Die Kommentare des Reflecting Team sollen sich direkt auf<br />
das von dem „nach Lösungen suchenden System“ Gesagte<br />
beziehen<br />
- Differenzierungen sind wichtig, dabei sollten negative Urteile<br />
gemieden werden.
<strong>Forum</strong> 2 – <strong>2005</strong> 68<br />
- Hilfreich während der Reflexionsphase ist es, wenn die Mitglieder<br />
des Reflecting Teams den Blickkontakt mit den „Mitgliedern<br />
des nach Lösungen suchenden Systems“ meiden.<br />
- „Das nach Lösungen suchende System“ sollte immer die Gelegenheit<br />
haben das letzte Wort zu sagen („Möchten Sie dazu<br />
etwas sagen?“)<br />
- Es ist wichtig, dass ein Therapeut bei der Familie bleibt<br />
Die Fragen: „Wofür sollten wir die Sitzung nutzen?“ und „Wer sollte<br />
mit wem darüber reden und in welcher Weise und wann?“ können<br />
helfen das Gespräch auf relevante Inhalte zu fokussieren. Information<br />
entsteht immer dann, wenn es jemanden gelingt, in der Gesprächssituation<br />
sich zu äußern und eine Position zu beziehen.<br />
Folgende Rahmenbedingungen für Reflektierende Teams haben<br />
sich als nützlich erwiesen:<br />
- Das Team kann aus einem (nur dem Interviewer) oder bis zu<br />
vier oder sogar fünf Mitgliedern (dem Interviewer plus drei bis<br />
vier Teammitgliedern) zusammengesetzt sein.<br />
- Ist der Interviewer allein, äußert er ab und zu seine auch<br />
„spekulativen“ Ideen.<br />
- Ist außer dem Interviewer nur eine zunächst zuhörende Person<br />
anwesend, sollte sie meistens im Interview-Raum, seltener<br />
hinter einer Einwegscheibe sitzen. In einem solchen Fall<br />
tauschen beide nach einem Interviewteil ihre Reflexionen<br />
aus.<br />
- Es gibt nicht nur einen Weg, ein Reflektierendes Team zu organisieren.<br />
Es gibt viele Möglichkeiten und Arten es zu bilden,<br />
je nach den praktischen Umständen, den Wünschen<br />
und den Vorlieben der Teilnehmer.<br />
In Anlehnung an das Reflektierende Team und Balintgruppen kann<br />
auch die stärker strukturierte lösungsfokussierte Beratung (vgl. auch<br />
das Konzept von Jutta Rothenburg, persönliche Mitteilung 2004) mit<br />
einem Moderator und einem Komoderator für die Arbeit mit Eltern<br />
sinnvoll eingesetzt werden.
<strong>Forum</strong> 2 – <strong>2005</strong> 69<br />
Dieses Konzept sieht vor, dass ein bis zu 60 Minuten dauernder Beratungsdurchgang<br />
sich dabei aus fünf Abschnitten zusammensetzt:<br />
1. In der Präsentationsphase stellt der Ratsuchende sein Anliegen<br />
vor.<br />
2. In der Informationsphase stellen die anwesenden Gruppenmitglieder<br />
Verständnisfragen.<br />
3. In der Bestätigungsphase teilen die anderen Gruppenmitglieder<br />
mit, was sie am meisten (positiv) beeindruckt hat.<br />
4. In der Reflektionsphase soll jedes Gruppenmitglied zu Wort<br />
kommen und Ideen, Lösungen, Ratschläge generieren.<br />
5. Schließlich folgt die Auswertungsphase, in der der Ratsuchende<br />
wiedergibt, welche Anregungen für ihn bedeutsam waren. Er bedankt<br />
sich bei der Gruppe.<br />
Das Coaching ist eine ressourcenorientierte Suche nach individuell<br />
zugeschnittenen Lösungen und kann sich sowohl an das betroffene<br />
Kind, den Jugendlichen oder an die Eltern wenden. In einem ersten<br />
Schritt wird auf eine Analyse der Stärken fokussiert, die dann ausgebaut<br />
und erweitert werden. Verschiedene Frageformen (zirkuläre<br />
Fragen, reflexive Fragen, Verschlimmerungsfragen, Wunderfrage)<br />
können sinnvoll eingesetzt werden. Die Externalisierung kann als<br />
sprachliche Unterscheidung helfen, ein Problem als ein äußeres<br />
Ding zu betrachten, z.B. „Welchen Einfuß hat die Rechtschreibstörung<br />
auf dein Leben?“ oder „Wer kann wie dazu beitragen, dass der<br />
Rechtschreibfehlerteufel nicht mehr so viel Macht in deinem Leben<br />
hat?“. Durch die Einführung einer Außenperspektive können Entwicklungen<br />
angestoßen und begleitet werden. Auch Metaphern und<br />
Umdeutungen können im Rahmen des Coaching dazu beitragen,<br />
neue Sichtweisen zu entwickeln.<br />
Die systemische Perspektive bewährt sich vorzüglich als eine Art<br />
Metatheorie und Ausgangsbasis, um effiziente multimodale Behandlungskonzepte<br />
zu schaffen. Ihre Nützlichkeit und ihre Stärken<br />
liegen darin, einen ressourcen-, lösungsorientierten und partnerschaftlichen<br />
Dialog mit den Betroffenen zu fördern. Die bereits bewährten<br />
spezifischen Verfahren zur Förderung sowie die Übungsbehandlungen<br />
werden im Rahmen eines ganzheitlichen Therapie-
<strong>Forum</strong> 2 – <strong>2005</strong> 70<br />
plans genutzt und die systemübergreifende Zusammenarbeit mit<br />
dem Kind, Familie, Schule und anderen Helfern effektiver gestaltet.<br />
Anschriften der Autoren:<br />
Dr. med. Bodo Pisarsky<br />
Arzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie<br />
Tempelhofer Damm 138<br />
D-12099 Berlin<br />
Tel. 030/6946320<br />
Dipl.Psych. Manfred Mickley<br />
Sozialpädiatrischen Zentrum des Krankenhauses im Friedrichshain<br />
Landsberger Allee 49<br />
D-12049 Berlin<br />
Literatur:<br />
Andersen, T. (Hrsg) (1990) Das reflektierende Team. Dialoge und Dialoge über<br />
die Dialoge. Dortmund: verlag modernes lernen.<br />
Balgo, R., Werning, R. (Hg.), (2003) Lernen und Lernprobleme im systemischen<br />
Diskurs. Dortmund: Borgmann.<br />
Barth, K., Gomm, B. (2004) Gruppentest zur Früherkennung von Lese- und<br />
Rechtschreibschwierigkeiten. Phonologische Bewusstheit bei Kindergartenkindern<br />
und Schulanfängern (PB-LRS). München: Ernst Reinhard Verlag.<br />
Bertalanffy, L.v. (1968) General Systems Theory. New York: George Braziller.<br />
Betz,D, Breuninger, H. (1998) Teufelskreis Lernstörungen. Weinheim: PVU. 5.<br />
Auflage.<br />
Bierbaum-Luttermann, H., Mrochen, S. (1998) Hypnotherapeutische und systemische<br />
Interventionen bei Lern- und Leistungsstörungen, VCR.<br />
Born, A.; Oehler, C. (2002) Lernen mit ADS-Kindern. Ein Praxisbuch für Eltern,<br />
Lehrer und Therapeuten. Stuttgart: Kohlhammer.<br />
Daum, O. (2003) Lese- und Rechtschreibschwierigkeiten – Perspektiven konstruktivistischen<br />
Denkens. In: Balgo, R., Werning, R. (Hg.), Lernen und Lernprobleme<br />
im systemischen Diskurs. Borgmann. Dortmund. S. 255-276.
<strong>Forum</strong> 2 – <strong>2005</strong> 71<br />
Dehaene, S. et al. (2002) The visual word form area: a prelexical representation<br />
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<strong>Forum</strong> 2 – <strong>2005</strong> 76<br />
Neue Wege in der Jugendhilfe<br />
Die stationäre Behandlung von Kindern<br />
mit ADHS<br />
in Wohngruppen der Jugendhilfe<br />
ADHS in der Jugendhilfe<br />
Nicole Bach, Regina Freisberg, Ulrich Preuss<br />
Ausgangslage<br />
Es werden vermehrt Kinder mit einer Aufmerksamkeitsdefizit-<br />
Hyperaktivitäts-Störung (ADHS) in Jugendhilfeeinrichtungen aus<br />
verschieden Gründen platziert. In den meisten Fällen treffen die<br />
Kinder auf das Regelangebot der Jugendhilfe und der sonderschulischen<br />
Versorgung.<br />
ADHS ist eine Störung, die einer frühzeitigen Diagnose und kontinuierlichen<br />
Therapie bedarf. Ungefähr 7 % aller Schulkinder sind<br />
weltweit von ADHS betroffen, d. h., 1-2 Kinder pro Schulklasse und<br />
ihre Familien zeigen entsprechende Symptome bzw. erleben die<br />
Folgen im familiären und weiteren sozialen Umfeld (Barkley, 2002).<br />
Zusätzlich treten komorbide Störungen auf, die sich u. a. in dissozialen,<br />
kriminellen Verhaltensweisen oder durch psychische Erkrankungen<br />
äußern (z.B. Phobien, Suchterkrankungen, Depressionen).<br />
Neben den Einschränkungen im Bereich der Entwicklungsaufgaben,<br />
finden sich oft umfangreiche schulische Leistungsdefizite und Probleme<br />
im Umgang mit den Eltern oder Pflegeeltern, die allein mit dem<br />
Mitteln, die den Eltern und Regelschulen zur Verfügung stehen,<br />
nicht zu beheben sind. In diesem Bereich bedarf es jedoch einer<br />
spezifischen Betreuung der betroffenen Kinder, Jugendlichen und<br />
ihrer Eltern. Dazu müssen speziell ausgebildete Betreuer und ein<br />
besonderes schulisches Angebot zur Verfügung gestellt werden.<br />
Wissenschaftlich belegte Methoden sollten verwandt werden, die<br />
helfen die Möglichkeiten der Jugendhilfe optimal auszuschöpfen. El-
<strong>Forum</strong> 2 – <strong>2005</strong> 77<br />
tern oder Pflegeeltern sollen in den erzieherischen Prozess integriert<br />
werden. Methode der Wahl ist hierbei nicht eine jugendhelferische<br />
Regelbetreuung, sondern ein intensives und vielfältiges Angebot,<br />
das die Ressourcen der Kinder und ihrer Eltern entwickelt.<br />
Der Aufnahmegrund in eine Jugendhilfeeinrichtung ist nicht ausschließlich<br />
eine diagnostizierte ADHS, weil diese in der Regel am<br />
besten ambulant behandelt wird. Viele Kinder haben über lange Zeit<br />
hinweg als Folge der ADHS-Problematik die unterschiedlichsten<br />
auffälligen Verhaltensweisen ausgebildet. Deshalb sind die primären<br />
Aufnahmegründe Störungen des Sozialverhaltens, dissoziale<br />
und aggressive Auffälligkeiten (z.B. Stehlen, Lügen, Streunen, Wutausbrüche,<br />
Sachbeschädigung, eigen- und fremd gefährdendes<br />
Verhalten, oppositionelles Verhalten, Probleme im Kontakt zu<br />
Gleichaltrigen usw.). Häufig wird dabei nicht anerkannt, dass diese<br />
Auffälligkeiten Resultat eines unzureichenden oder ungeeigneten<br />
Umgangs mit den Kindern sind. Deshalb ist es nicht verwunderlich,<br />
dass diese Kinder oft eine „lange Odyssee“ durch verschiedene Angebote<br />
der Jugendhilfe hinter sich haben, weil eine speziell auf ihre<br />
Störung abgestimmte Betreuung trotz geeigneter medizinischer<br />
Therapie bisher nicht erfolgte. Konventionelle Erziehungsmethoden,<br />
die nicht die Besonderheiten des Störungsbildes berücksichtigen,<br />
erzielen eher negative oder keine pädagogischen Effekte und sind<br />
zur Förderung der Kinder und Jugendlichen nicht geeignet. Im Bereich<br />
der Schule benötigen die Kinder ein spezielles Förderangebot,<br />
das die erworbenen Defizite ausgleicht, das sich am Alter und dem<br />
individuellen kognitiven und schulischen Entwicklungstand der Kinder<br />
orientiert und das durch ein schulisches Zusatzangebot auf den<br />
betreuenden Gruppen ergänzt werden muss. Weiterhin ist ein Training<br />
sozialer Kompetenzen zu gewährleisten, um die Interaktionsprobleme<br />
der Kinder aufzugreifen. Dies hat zum Ziel, alterstypische<br />
Freundschaften und Kooperation unter den Kindern und Jugendlichen<br />
zu verbessern. Das schulische Angebot muss schulintern, aber<br />
im Gruppenalltag durch ein Sportangebot ergänzt werden (Frölich,<br />
2000), das motorische Defizite kompensiert und Fähigkeiten<br />
verbessert, wodurch sowohl das Unfallrisiko gesenkt wird und<br />
gleichzeitig auch der erlebte Selbstwert verbessert wird.
Möglichkeiten einer Behandlung in der Heimerziehung<br />
<strong>Forum</strong> 2 – <strong>2005</strong> 78<br />
Seit September 2004 wird im Jugendhilfezentrum Bernardshof in<br />
Mayen eine spezifische Intensivgruppe für Kinder und Jugendliche<br />
mit ADHS und ihre Eltern angeboten, für die ein auf die Probleme<br />
dieser Kinder zugeschnittenes Konzept entwickelt wurde. Diese<br />
Gruppe entwickelte sich aus einem Angebot, dass sich an den Bedürfnissen<br />
extrem verhaltensauffälliger und/oder lernbehinderter<br />
Kinder ausrichtete, die einen hohen Betreuungsaufwand benötigen.<br />
Vermehrt wurden aufgrund der Nachfrage Kinder mit einer diagnostizierten<br />
ADHS mit komorbiden Störungen aufgenommen, die bereits<br />
verschiedene Stationen der Jugendhilfe durchlaufen hatten.<br />
Sehr schnell stellte sich heraus, dass diese Kinder zusätzlich zum<br />
konsequenten, hoch strukturierten Tagesablauf eine weitergehende<br />
Betreuung und Versorgung benötigten. Die Gruppe „Die Marienburg“<br />
wurde dadurch zu einer Intensivgruppe für Kinder und Jugendliche<br />
mit einer Aufmerksamkeits- und/oder Hyperaktivitätsstörung<br />
umstrukturiert. Aufgrund dieser Veränderung wurde das Konzept<br />
der Gruppe überarbeitet und vollständig auf die Betreuung von<br />
Kindern mit ADHS ausgerichtet, die schwere Erziehungsprobleme,<br />
ausgeprägte Defizite der sozialen Integration und umfangreiche zusätzliche<br />
Störungen aufwiesen. Ein wesentliches Merkmal der Belastung<br />
dieser Kinder ist, dass mit den üblichen Methoden im Elternhaus<br />
diese Kinder trotz erfolgreicher psychiatrischer Behandlung<br />
weder die erzieherische Reaktion noch die schulische Situation<br />
positiv gefördert werden konnte. Dadurch kommt es zu schweren<br />
Beeinträchtigungen der Lebensqualität von Eltern und Kindern, eine<br />
Entwicklungsgefährdung kann nicht ausgeschlossen werden bzw.<br />
hat sich schon durch z. B. Weglaufen, Gewalt, Schulverweigerung<br />
und Kriminalität manifestiert.<br />
Zur personellen Ausstattung dieser Intensivgruppe gehören 3 Erzieher/<br />
innen, 2 Sozialpädagogen/ innen, 1 Diplom-Pädagogin, eine<br />
interne Beschulung durch die Unesco-Projekt-Schule sowie 1 Diplom-Sportlehrer.<br />
Zusätzliche Angebote sind Psychologischer Dienst,<br />
Heilpädagogischer Dienst, Therapeutisches Reiten und Erlebnispädagogik.<br />
Die konzeptionellen Neuerungen für diese Intensivgruppe enthalten<br />
ein multimodales, integratives pädagogisches Behandlungskonzept
<strong>Forum</strong> 2 – <strong>2005</strong> 79<br />
für schulpflichtige Kinder und Jugendliche im Alter von 6 bis 16 Jahren.<br />
Global sollen folgende Ziele im Sinne der Pädagogik realisiert werden:<br />
Durch gezielte, der Störung des Kindes angemessene pädagogische<br />
Interventionen wird versucht, Einschränkungen aufzuheben<br />
oder zumindest zu kompensieren oder ihrer weiteren Verschlechterung<br />
entgegenzuwirken.<br />
Die Maßnahmen im Einzelnen sind:<br />
• Nachentwicklung von Basisfertigkeiten wie Lernen, Wahrnehmen,<br />
Konzentrieren, Denken, Handeln in vielen kleinen<br />
überschaubaren Schritten<br />
• Training der Motorik (Turnen, Schwimmen, etc.)<br />
• Kognitionen und Emotionen entwickeln und stützen<br />
• Selbstwert, Gefühl der Angemessenheit, Kontaktfähigkeit<br />
fördern<br />
• Erziehung zur Selbständigkeit<br />
• Entwicklung von sozialen Fertigkeiten und sozialem Verständnis<br />
Stunden; 36<br />
Stundenverteilung Erziehungsgruppe<br />
(Angaben in Zeitstunden / Woche)<br />
Stunden; 1<br />
Stunden; 2<br />
Stunden; 1,5<br />
Stunden; 4<br />
Stunden; 5,5<br />
Stunden; 6<br />
Abbildung 1: Wochenplan Zeitaufteilung<br />
Therapeutisches Reiten<br />
Marburgerverhaltenstraining<br />
Lauth- Training<br />
THOP<br />
Gruppensport<br />
Individualsport<br />
Freizeitangebote
Ablauf der Betreuung auf der Intensivgruppe<br />
<strong>Forum</strong> 2 – <strong>2005</strong> 80<br />
Vor Beginn der Aufnahme werden Anamnese, medizinische und<br />
psychodiagnostische Vorbefunde ausgewertet und geprüft, ob weitere<br />
Diagnostik zur Vorbereitung der Planung der Jugendhilfemaßnahme<br />
erforderlich ist. In dieser Phase wird in Abstimmung mit den<br />
behandelnden Ärzten und Psychologen oder Psychotherapeuten<br />
das weitere Vorgehen entwickelt. Ziel ist, soweit dies räumlich möglich<br />
ist, eine Kontinuität der Behandlung bei den betreuenden Therapeuten<br />
aufrecht zu erhalten.<br />
Eine zentrale Bedingung zur Aufnahme ist, dass eine wissenschaftlich<br />
anerkannte und nach ärztlicher Einschätzung notwendige und<br />
geeignete Behandlung der ADHS durchgeführt wird (Purdie et al.,<br />
2002) und die Behandlung in Absprache und bei regelmäßigen Kontrollen<br />
während des gesamten Zeitraums der Jugendhilfemaßnahme<br />
durchgeführt wird. Grundsätzlich wird von einer Behandlungsdauer<br />
von einem Jahr ausgegangen, die durch die Zustimmung der<br />
Eltern und der Kostenträger garantiert werden muss.<br />
Sollten die Eltern eigenmächtig Teile der Behandlung (z.B. die Medikation)<br />
beenden wollen, obwohl aus ärztlicher Sicht eine weitere<br />
Behandlungsnotwendigkeit besteht, stellt dies die Aufnahme oder<br />
den Verbleib in der Maßnahme zunächst in Frage. Medizinische,<br />
psychotherapeutische und jugendhelferische Maßnahmen sollen<br />
über die gesamte Zeit eine Einheit bilden, deren zentrale Eckpfeiler<br />
nur in gegenseitiger Abstimmung verändert werden dürfen. Sinnvolle<br />
Modifikationen der Behandlung werden in gegenseitiger Absprache<br />
von Eltern und Fachpersonen durchgeführt. Das Gruppenteam<br />
behält sich jederzeit bei Problemen, die durch mangelnde Einhaltung<br />
des Behandlungsprogramms hervorgerufen wurden, vor, einen<br />
zeitlich begrenzten oder endgültigen Abbruch der Maßnahme vorzunehmen.<br />
Die Aufnahmediagnostik, die dazu dient, die speziellen Bedürfnisse<br />
des Kindes zu identifizieren, wird vom Psychologen des Jugendhilfezentrums<br />
Bernardshof durchgeführt. Die individuelle Diagnostik<br />
umfasst ebenfalls psychometrische Testverfahren zur Messung der<br />
Intelligenz, des Antriebs, der Wahrnehmung, der Konzentration und
<strong>Forum</strong> 2 – <strong>2005</strong> 81<br />
der Merkfähigkeit sowie von Persönlichkeitsstörungen und spezifischen<br />
Problemen.<br />
Bei allen Schritten werden die Eltern eingebunden, um Offenheit<br />
und eine allgemeine familiäre Zustimmung für die geplanten Maßnahmen<br />
zu erreichen. Weiterhin werden zur Evaluation des Erfolgs<br />
der Maßnahmen verschiedene empirische Methoden für eine angemessene<br />
Diagnostik angewendet. Das Jugendhilfezentrum Bernardshof<br />
beteiligt sich an der Evaluation, die durch das Institut für<br />
Kinder- und Jugendhilfe (1999), Projekt-Design EVAS (Evaluationsstudie<br />
erzieherischer Hilfen) durchgeführt wird.<br />
Neben den Gesprächen mit Familienangehörigen, ehemaligen Lehrern<br />
und Betreuern werden situationsabhängige Verhaltensbeobachtungen<br />
durchgeführt.<br />
Während der gesamten Behandlung wird eine enge interdisziplinäre<br />
Zusammenarbeit zwischen Pädagogen, Psychologen, Therapeuten<br />
und Ärzten durchgeführt. Die Zustimmung der Eltern oder Sorgeberechtigten<br />
zu dieser Zusammenarbeit und dem Fachgruppen übergreifenden<br />
Informationsaustausch ist eine Grundbedingung für die<br />
Aufnahme der Kinder auf die Intensivgruppe.<br />
Nach Abschluss der Diagnostikphase wird für jedes Kind und dessen<br />
Eltern ein individueller Behandlungsplan erstellt. Eine weitere<br />
unabdingbare Vorraussetzung für eine Aufnahme des Kindes ist<br />
neben der diagnostizierten ADHS die Bereitschaft der Eltern zur aktiven<br />
Mit- bzw. Zusammenarbeit. Die Elternarbeit ist ein zentraler<br />
Baustein des pädagogischen Konzeptes. Es findet im festen<br />
Rhythmus ein obligatorisches Elterntraining in der Jugendhilfeeinrichtung<br />
statt. Die Eltern werden über die Störung ADHS aufgeklärt<br />
und für die Probleme ihrer Kinder sensibilisiert. Sie lernen in<br />
Workshops und bei begleiteten Elternwochenenden neue Erziehungspraktiken<br />
und Kommunikationsmethoden und deren praktische<br />
Umsetzung in das Familienleben zusammen mit ihren Kindern<br />
oder unter sich kennen. Neben dem psychoedukativen Aspekt wird<br />
auch auf Hilfe zur Selbsthilfe besonderer Wert gelegt. Die Eltern<br />
haben Gelegenheit gleichzeitig durch das Training und voneinander<br />
zu lernen. Sie bilden eine Art Selbsthilfegruppe mit fachlicher Unterstützung.<br />
Ein Appartement für Eltern ist für das Übungsprogramm an die<br />
Gruppe angegliedert. Unterstützende Hilfe erfahren die Eltern beim<br />
Aufstellen von Verstärker- bzw. Punkteplänen. Beim Elterntraining
<strong>Forum</strong> 2 – <strong>2005</strong> 82<br />
werden bewährte Methoden des THOP-Programms („Therapieprogramm<br />
für Kinder mit hyperkinetischen und oppositionellem<br />
Problemverhalten“) angewendet (Döpfner et al., 1998, 2002). Nur<br />
durch eine intensive, regelmäßige Zusammenarbeit mit den Eltern<br />
und deren Bereitschaft, das Erlernte konsequent bei der Erziehung<br />
anzuwenden, ist eine dauerhafte Verhaltensänderung bei den Kindern/Jugendlichen<br />
und somit eine Rückführung ins Elternhaus möglich.<br />
Dies ist die zentrale Botschaft, die während der gesamten<br />
Maßnahme den Eltern und Kindern vermittelt werden soll.<br />
Neben der Elternarbeit werden verschiedene anerkannte Behandlungsmethoden<br />
zur Therapie von ADHS eingesetzt. Einmal wöchentlich<br />
werden das Marburger Verhaltenstraining und das Lauth-<br />
Programm durchgeführt. Während das Marburger Verhaltenstraining<br />
eher auf spielerische Art zur Förderung sozialverträglicher Verhaltensweisen<br />
beiträgt (Krowatschek, 2003), wird das Lauth-<br />
Programm gezielt als therapeutisches Angebot zum Erwerb altersentsprechender<br />
Kompetenzen genutzt (Lauth, 2002).<br />
Weitere feste Bestandteile des Behandlungsplanes liegen in der<br />
täglichen sportlichen Förderung der Kinder, in erlebnispädagogischen<br />
Angeboten und einer gesunden, ausgewogenen Ernährungsweise,<br />
die einen möglichen Zusammenhang zwischen ADHS<br />
und täglichem Essverhalten berücksichtigt. Neben einer sozial<br />
strukturierten Nahrungsaufnahme, soll auch die Menge und Qualität<br />
kontrolliert werden. Dabei wird auf vielfältige und wertvolle Nährmittelauswahl<br />
geachtet, um eine Monodiät durch „Junk-Food“ zu vermeiden.<br />
Die Ernährung erfolgt Gewichts- bzw. Body Mass Index orientiert,<br />
um Unter- oder Übergewichtsprobleme zu verhindern und<br />
die körperliche Entwicklung und Gesundheit zu fördern.<br />
Die Interessenentwicklung der Kinder soll gefördert werden und Ziel<br />
ist es, dass die Kinder mit der Zeit Neigungen im sportlichen und<br />
anderen Bereichen entwickeln und ausbauen. Interesse an Sportvereinen<br />
oder anderen Hobbys wird gezielt gefördert, wobei neben<br />
dem Angebot der Jugendhilfeeinrichtung auch die Möglichkeiten der<br />
lokalen Vereine und Angebote genutzt werden können, wenn die<br />
Kinder dazu bereit sein sollten.
<strong>Forum</strong> 2 – <strong>2005</strong> 83<br />
Ein weiterer Schwerpunkt liegt in der internen Beschulung der Kinder<br />
durch speziell geschulte Lehrerinnen und Lehrer. Alle Kinder<br />
werden zuerst nach einem individuellen Förderplan in der UNES-<br />
CO-Projekt-Schule des Jugendhilfezentrum Bernardshof beschult.<br />
Es wird Einzel- und Kleingruppenunterricht auf der Wohngruppe<br />
angeboten (Krowatschek, 2003). Der intensive Austausch zwischen<br />
der Wohngruppe und dem Lehrpersonal ermöglicht eine konsequente,<br />
kontinuierliche schulische und außerschulische Betreuung.<br />
Eine Re-Integration in den regulären Schulbetrieb in einer externen<br />
Schulform wird angestrebt. Dabei sollen die Kinder letztlich die für<br />
sie am besten geeignete Schule besuchen können, d.h. wenn ein<br />
Kind Potentiale für den Besuch eines Gymnasiums hat, dann wird<br />
dies gefördert, auch wenn dies für alle Beteiligten zu Beginn einen<br />
höheren Aufwand bedeuten kann.<br />
Unesco - Projekt - Schule<br />
Schulstundenverteilung<br />
Schulstunden; 6<br />
Schulstunden; 7<br />
Schulstunden; 2<br />
Schulstunden; 18<br />
Differenzierung<br />
Förderunterricht<br />
Sport<br />
Zusatzangebote<br />
Abbildung 2: Anteile des Sonderschulangebotes (Schule für Erziehungshilfe)<br />
Durch die stationäre Unterbringung wird eine intensive Arbeit und<br />
pädagogische Betreuung ermöglicht. Das Zusammenwohnen von<br />
insgesamt höchstens 7 Kindern und Jugendlichen in einer Wohngruppe<br />
bietet ein gutes Übungsfeld zur Einübung von sozialen<br />
Kompetenzen. Das Zusammenleben ist familiär und alltags orientiert.<br />
Ziel ist es Grundkompetenzen der alltäglichen Tätigkeiten altersgemäß<br />
zu entwickeln und zu fördern.
<strong>Forum</strong> 2 – <strong>2005</strong> 84<br />
Die Regeln der Gruppe sind kindgerecht und transparent, gezielte<br />
Verstärkerprogramme dienen als Ansporn und Ermutigung zu<br />
Einstellungs- und Verhaltensänderungen. Regeln und Verstärkerpläne<br />
werden mit jedem Kind einzeln durchgesprochen und vereinbart<br />
(Scheres et al., 2002). Die Kinder erleben es vielfach entlastend,<br />
mit Kindern und Jugendlichen mit ähnlichen Problemen zusammenzuleben.<br />
Durch die gegenseitige Akzeptanz wird ihr Selbstvertrauen<br />
gestärkt und positive soziale Erfahrungen geschaffen. Die<br />
gezielte, intensive und zeitlich begrenzte Therapie hilft, dauerhafte<br />
Verhaltensänderungen zu bewirken. Im elterlichen Haushalt werden<br />
die Regeln und Verstärkerprogramme weitergeführt. Überprüft wird<br />
die Entwicklung der Kinder und Jugendlichen durch standardisierte<br />
Testverfahren, Standortbestimmungen, Modifikationen des Plans,<br />
Adaptation der vereinbarten Ziele an veränderte Bedingungen. Regelmäßige<br />
Gespräche mit den Eltern und den zuständigen Jugendämtern<br />
ergänzen das Angebot und dienen weiterhin zur Überprüfung<br />
und ggf. Revision der Behandlungsziele. Wie bereits oben erwähnt,<br />
findet die externe Evaluation durch die Teilnahme an der Effektivitätsstudie<br />
EVAS (Institut für Kinder- und Jugendhilfe) statt. Intern<br />
wird die Wirksamkeit durch multiple Erfolgkontrollen durch die<br />
Mitarbeiter durchgeführt.<br />
Ausblick<br />
Seit einiger Zeit besteht das Angebot der pädagogischen Intensivbetreuung<br />
der Kinder und Jugendlichen mit ADHS im Jugendhilfezentrum<br />
Bernardshof. Erste Effekte sind zu verzeichnen und das<br />
Konzept wird von den Kindern und Eltern sehr positiv gestimmt angenommen.<br />
Insbesondere die Integration der Eltern einschließlich<br />
Teilnahme am Gruppenleben findet positive Resonanz und scheint<br />
sehr wirksam zu sein. Die Eltern geben auch an, dass gerade das<br />
Elterntraining sich sehr positiv gestaltet und für sie besonders notwendig<br />
sei, da sie trotz vielfältiger Informationen einen Mangel an<br />
praktischen Hinweisen für den Umgang mit ihren Kindern haben,<br />
der dadurch behoben werden konnte.<br />
Die Konzeption scheint aufzugehen, dass nur erfahrene Betreuerinnen<br />
und Betreuer mit den Kindern das Behandlungsprogramm<br />
durchführen. Einerseits wird dadurch Kontinuität der pädagogischen<br />
Begleitung gewährleistet, andererseits können sich die Teammit-
<strong>Forum</strong> 2 – <strong>2005</strong> 85<br />
glieder kontinuierlich durch fachliche Fortbildung und durch die Erfahrungen<br />
bei der Arbeit mit den Kindern spezialisieren, so dass ein<br />
Angebot gewährleistet werden kann, dass in Jugendlichengruppen<br />
mit gemischten Problemlagen nicht möglich ist.<br />
Durch Konzentration von Kindern mit einer aktiven Symptomatik<br />
wurde erwartet, dass es ggf. zu mehr Konflikten und Störungen des<br />
Gruppenablaufes kommen könnte. Bisher konnte aber vermehrte<br />
Unruhe oder eine Steigerung der Konflikte nicht beobachtet werden.<br />
Es wird davon ausgegangen, dass bei angemessen behandelten<br />
Kindern durch die Zusammenfassung auf einer Gruppe die positiven<br />
Effekte der Spezialisierung überwiegen werden.<br />
Wesentlich werden jedoch die objektiven Ergebnisse der Evaluation,<br />
der Überprüfung der Effekte, der Schulerfolg und die Zufriedenheit<br />
der Eltern und Kinder sein, um die Wirksamkeit dieses neuartigen<br />
Gruppenangebotes zu erfassen.<br />
Eine intensive, individuelle stationäre Behandlung von Kindern und<br />
Jugendlichen mit einer ADHS ist eine viel versprechende Möglichkeit<br />
mit bewährten und neuen Behandlungsmethoden zielorientiert<br />
und in einem zeitlich überschaubaren Rahmen effektiv zu helfen.<br />
Den Kindern und Jugendlichen werden Methoden vermittelt, um mit<br />
ihrer Störung und ihren Problemen besser umgehen zu können. Sie<br />
lernen ihre Störung zu akzeptieren und selber Strategien zu entwickeln,<br />
Schwierigkeiten zu lösen. Durch das intensive Training werden<br />
dauerhafte Verhaltensänderungen erzielt und soziale Kompetenzen<br />
geschult, die den Kindern helfen, sich wieder störungsfrei in<br />
das gesellschaftliche Leben zu integrieren. Die Eltern lernen ebenfalls<br />
mit den Auffälligkeiten ihrer Kinder umzugehen und angemessen<br />
zu agieren. Ein Familienleben ohne primär durch ADHS bedingte<br />
Belastungen und schwere Konflikte wird wieder möglich. Im Hinblick<br />
auf die Zukunft der Kinder ist die stationäre Behandlung in Jugendhilfeeinrichtungen<br />
eine aussichtsreiche Möglichkeit, Kinder<br />
bzw. Jugendliche auf den „richtigen Weg zu bringen“ und sie mit<br />
neuem Selbstvertrauen ihr Leben selbständig meistern zu lassen.<br />
Die schweren Fälle von Kindern bzw. Familien mit ADHS müssen<br />
weiterhin entsprechend durch die Kinder- und Jugendpsychiatrie<br />
versorgt werden. Das Angebot in der Jugendhilfe stellt eine Ergänzung<br />
und notwendige Erweiterung der stationären Maßnahmen dar,<br />
um eine multimodale Behandlung bei ADHS zu gewährleisten.
Anschriften der Autoren:<br />
Nicole Bach, Regina Freisberg<br />
Jugendhilfezentrum Bernardshof<br />
Die Marienburg – Die Gruppe für Kinder mit ADHS<br />
Polcher Strasse<br />
56727 Mayen<br />
02651- 8008-22<br />
Email: info@jhz-bernardshof.de<br />
<strong>Forum</strong> 2 – <strong>2005</strong> 86<br />
Dr. Ulrich Preuss<br />
Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie<br />
Diplom-Psychologe<br />
Forschungsabteilung<br />
Universitätsklinik für Kinder- und<br />
Jugendpsychiatrie Psychotherapie Bern<br />
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern<br />
Effingerstrasse 12<br />
CH-3011 Bern<br />
Schweiz<br />
Literatur:<br />
Barkley, R. A. (2002). Das große ADHS-Handbuch für Eltern. Bern: Huber.<br />
Döpfner, M., Schürmann, S., Frölich, J. (1998). Therapie Programm für Kinder mit<br />
hyperkinetischem und oppositionellem Problemverhalten (THOP). Weinheim:<br />
Psychologie Verlags Union,<br />
Döpfner, M., Schürmann,, S., Lehmkuhl, G. (2002) Wackelpeter und Trotzkopf.<br />
Weinheim: Beltz.<br />
Frölich, J. (2000). Frühe Interventionen bei hyperkinetischem Problemverhalten.<br />
In: Praxis der Psychomotorik, Jg. 25/4, 212-219<br />
Institut für Kinder- und Jugendhilfe: Projekt-Design EVAS (Evaluationsstudie erzieherischer<br />
Hilfen). http://www.ikj-mainz.de/Frames/Haupt/EVAS.htm, Zugriff am<br />
13.5.<strong>2005</strong>.<br />
Krowatschek, D. (2002) Überaktive Kinder im Unterricht. Dortmund: borgmann<br />
Krowatschek, D. (2003). ADS und ADHS - Diagnose und Training. Dortmund:<br />
Borgmann, 2003.<br />
Lauth, G.W., Schlottke, P.F. (2002). Training mit aufmerksamkeitsgestörten Kindern.<br />
Weinheim: Beltz.
<strong>Forum</strong> 2 – <strong>2005</strong> 87<br />
Purdie, N., Hattie, J. & Carroll, A. (2002). A review of the research on interventions<br />
for attention deficit hyperactivity disorder: What works best? Review of Educational<br />
Research, 72, 61-99.<br />
Zimmer, R (1996): Die Entwicklung des Selbstkonzeptes für die Entwicklung hyperaktiver<br />
Kinder. In: Passolt, M (Hrsg.): Mototherapeutische Arbeit mit hyperaktiven<br />
Kindern, München: Reinhardt 1996, S. 29 - 44<br />
Scheres, A., Oosterlaan, J. & Sergeant, J.A. (2001). Response execution and inhibition<br />
with children with AD/HD and other disruptive disorders: The role of behavioral<br />
activation. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 42, 347-357.
Buchrezensionen<br />
<strong>Forum</strong> 2 – <strong>2005</strong> 88<br />
Riederle, Josef: Kampfesspiele, machen Spaß und unterstützen<br />
Jungen in ihrer persönlichen Entwicklung. Hrsg. Gewalt Akademie<br />
Villigst, Schwerte, 2003, www.gewaltakademie.de, 120 S., 5,-€.<br />
Es gibt sie noch die alten Spiele. In diesem Buch finden sich 84<br />
Spiele, in denen „gekämpft“ wird, nicht nur für Jungen. Der Titel ist<br />
etwas gewöhnungsbedürftig, versucht aber an das zentrale Anliegen<br />
des Buches, Methoden zur Gewaltprävention vorzustellen, anzuknüpfen.<br />
Wie der Autor erläutert regen Kampfesspiele einen positiven, fairen<br />
Umgang mit Aggression an. Sie stärken dadurch das Selbstvertrauen<br />
und die Handlungsfähigkeit. Im Handeln erfolgt eine Auseinandersetzung<br />
mit Gefühlen wie Scham, „Gesichtsverlust“ und Ehre.<br />
Ein fairer Gewinn wird von anderen geachtet, „Angstmacher“ werden<br />
gemieden.<br />
Das Buch ist kein Therapieratgeber für den Umgang mit dissozialen<br />
Jugendlichen, doch die Ideen lassen sich in eine Gruppentherapie<br />
aufnehmen. Vertreten wird ein jungenpädagogischer Ansatz, der mit<br />
Ritualen und Reflexion zu einer Verbesserung der Selbstbehauptung<br />
führt. Bei Auseinandersetzungen sind insbesondere bei<br />
Jungen zwei Schutzmechanismen möglich: der „unehrenhafte“<br />
Rückzug, oder der gewalttätige Angriff. Beiden zugrunde liegt eine<br />
Konfliktunfähigkeit, die sich mit Hilfe der „Kampfesspiele“ verbessern<br />
lässt.<br />
In der Einführung des Buches wird auf den Hintergrund der „Kampfesspiele“<br />
eingegangen und die Schwierigkeiten von Jungen auf ihrer<br />
Suche nach Männlichkeit beleuchtet. Kritisch wird die oft vorhandene<br />
Abwesenheit von männlichen Vorbildern in der Pubertätsphase<br />
gesehen und die daraus resultierende „Abgrenzungsidentität“<br />
(von den Frauen). Angst darf es nicht geben, so dass oft nur noch<br />
eine Angespanntheit und innere Unruhe „gefühlt“ wird.<br />
Nach der Betrachtung der Funktion von Ritualen werden die verschiedenen<br />
Rituale vor, während und nach den „Kampfesspielen“<br />
beschrieben.
<strong>Forum</strong> 2 – <strong>2005</strong> 89<br />
Wichtig sind die Hinweise auf einzurichtende „Handicaps“, wenn<br />
zwei oder mehr „Kämpfer“ unterschiedliche Vorraussetzungen mitbringen.<br />
Die Spiele werden unterteilt in eher bewegungs- und eher kampforientiert.<br />
Es wird zu jedem Spiel angegeben, ob es für drinnen oder<br />
draußen geeignet ist, die Anzahl der Teilnehmer, Dauer und benötigte<br />
Materialien.<br />
Viele Spiele sind aus eigener Kindheit bekannt, bzw. weit verbreitet,<br />
z. B. Schubkarrenrennen oder Reiterkampf. In diesem Buch wird<br />
man für die Arbeit in Gruppen ein schnelles Nachschlagewerk finden,<br />
um für unterschiedliche Teilnehmer „passende“ Spiele zu finden.<br />
Den Abschluss des Buches bilden vier Berichte von Pädagogen und<br />
ihre Erfahrungen mit den „Kampfesspielen“ in unterschiedlichen<br />
Settings, z. B. im Rahmen von Streetwork. U.a. werden auch die<br />
möglichen Auswirkungen auf Gewalt-Täter reflektiert.<br />
Insgesamt ein sehr gelungenes Buch, welches sich einem Aspekt<br />
der Schwierigkeiten in der Identitätsentwicklung insbesondere von<br />
Jungen widmet und der sich daraus eventuell resultierenden Gewaltbereitschaft<br />
„Kampfesspiele“ entgegensetzt.<br />
Dr. med. Uwe Scheffler, Münster
<strong>Forum</strong> 2 – <strong>2005</strong> 90<br />
Haim Omer, Arist von Schlippe (2004): Autorität durch Beziehung.<br />
Die Praxis des gewaltlosen Widerstands in der Erziehung. Göttingen:<br />
Vandenhoeck & Ruprecht. 262 S., 19.90 Euro<br />
Nach „Autorität ohne Gewalt“ im Jahr 2002 erschien nun das zweite<br />
Buch des israelisch-deutschen Autorenteams, von dem noch lange<br />
die Rede sein wird. Haim Omer ist Professor für Psychologie an der<br />
Universität in Tel Aviv, Arist von Schlippe ist Wissenschaftlicher Mitarbeiter<br />
am Fachbereich Psychologie der Universität Osnabrück<br />
und Lehrtherapeut am Institut für Familientherapie in Weinheim.<br />
Mit dem Wandel der gesellschaftlichen Bedingungen haben sich die<br />
in früherer Zeit eindeutig definierten Rollen für Erwachsene, Eltern,<br />
Kinder und Jugendliche stark verändert. Viele Erwachsene verhalten<br />
sich tendenziell zunehmend jugendlicher und viele Jugendliche<br />
zunehmend erwachsener. Die Eltern verlieren in der heutigen Zeit<br />
immer mehr ihre Autorität und Dominanz in der Familie, sind oft<br />
verunsichert, fühlen sich inkompetent und fürchten sich sogar<br />
manchmal vor den eigenen Kindern. Auch unsere Vorstellungen<br />
von Erziehung sollten diesem Wandel Rechnung tragen. Die systemische<br />
Sichtweise betrachtet die Beziehungsdynamik zwischen<br />
Kindern und Eltern als selbst organisiert. Je stärker Eltern anfangen<br />
sich „pädagogisch“ und „strukturierend“ zu verhalten, desto künstlicher<br />
und unspontaner kann es wirken, da sich Selbstorganisationsdynamiken<br />
nicht erzwingen lassen. In der systemischen Sichtweise<br />
geht es nicht darum, den Eltern zu sagen, wie die richtige Erziehung<br />
geht, sondern darum, mit ihnen gemeinsam nach Rahmenbedingungen<br />
zu suchen, die konstruktive Selbstorganisationsprozesse in<br />
Gang bringen können, in denen sich Beziehungen entwickeln können.<br />
Eine eskalierende Beziehungsdynamik kann eine symmetrische<br />
und eine komplementäre oder Mischformen annehmen. Bei<br />
der symmetrischen Eskalation kommt es zu einem gegenseitigen<br />
Hochschaukeln von Feindseligkeiten, bei denen beide Seiten das<br />
Gefühl haben, sich gegen einen Aggressor verteidigen zu müssen.<br />
In der Eltern-Kind-Beziehung geschieht es, wenn Eltern auf die Aggressivität<br />
des Kindes auf gleiche Weise mit z.B. Drohen, Fluchen,<br />
Schreien und Schlagen reagieren und ihre Autorität durchsetzen<br />
wollen. Solche Verhaltensmuster können sich zu einer Spirale immer<br />
mehr verschärfender Konflikte und letztendlich zu physischer<br />
Gewalt entwickeln. Die komplementäre Eskalation ist asymmetrisch<br />
und wird von der Dynamik der Erpressung und des Nachgebens
<strong>Forum</strong> 2 – <strong>2005</strong> 91<br />
bestimmt. Je mehr die Eltern versuchen werden sich das Nachgeben<br />
und die Ruhe des Kindes zu erkaufen, desto schlimmer wird<br />
sich das Kind verhalten. Auf diese Weise kann es sich daran gewöhnen,<br />
dass es mit Druck Dinge bekommen kann, die es haben<br />
will. So können Teufelskreise entstehen, die die Eltern-Kind-<br />
Beziehung auf die Frage der Macht und Dominanz reduzieren. Hier<br />
kann das Konzept der elterlichen Präsenz helfen die Beziehung der<br />
Eltern und Kinder auf eine andere Bahn zu lenken. Die wichtigsten<br />
Grundhaltungen und zentralen Botschaften lauten: „Ich bin hier“,<br />
„Ich bin dein Vater/deine Mutter und werde es bleiben“, „Ich werde<br />
dir nicht nachgeben, aber ich werde dich auch nicht aufgeben“, „Ich<br />
kämpfe um dich und um meine Beziehung zu dir, nicht gegen dich!“<br />
Das Modell des gewaltlosen Widerstands, wie bereits von Mahatma<br />
Gandhi und Martin Luther King entwickelt, kann von den Eltern als<br />
eine Art „Notfallkoffer“ verwendet werden, da wo elterliche Präsenz<br />
verloren gegangen ist, verwendet werden. Es geht darum jede Art<br />
physischen Angriffs oder Gegenangriffs einzustellen. Jede Äußerung,<br />
die darauf abzielen könnte, den anderen zu beleidigen und zu<br />
erniedrigen sowie absichtliche Provokationen sollen unterbleiben.<br />
Eine wesentliche Grundlage dieser Haltung sind die Achtung und<br />
der Respekt, der dem anderen entgegengebracht wird. Die Effektivität<br />
dieser Haltung basiert auf einer Asymmetrie der Mittel, in der die<br />
Gewalt ihre Legitimation verliert, die Isolation überwunden wird.<br />
Durch die gewaltlose Einstellung wird ihr die Nahrung entzogen und<br />
sie veranlasst Dritte, eher die gewaltlose Seite zu unterstützen.<br />
Wichtig ist, dass die Eltern ein Gefühl des persönlichen Wertes und<br />
der Moral sowie eine Selbstdisziplin entwickeln, die sich aus der<br />
Gewaltlosigkeit speisen. Der Respekt gegenüber dem Kind oder<br />
Jugendlichen sowie der Wille zur Versöhnung sind dabei unverzichtbar.<br />
Der zentrale Punkt, aus dem Teufelskreis der Eskalation<br />
auszusteigen, ist der Vorsatz, den Provokationen zu widerstehen,<br />
auf Drohungen, Anschreien, Debattieren, Erklären u.Ä. zu verzichten.<br />
Meistens ist es sinnvoll auf Forderungen, Beschwerden, Anschuldigungen<br />
und Provokationen im Gegensatz zu einem verhaltenstherapeutischen<br />
Vorgehen verzögert zu reagieren und manchmal<br />
ist es sogar hilfreich zu schweigen. Die Reaktion kann in einem<br />
solchen Fall sinnvoll geplant werden, ohne dass die Eskalationsspirale<br />
in Gang kommt. Der gewaltlose Widerstand sollte zu einem relativ<br />
ruhigen Zeitpunkt in klaren Worten, aber ohne drohenden Ton<br />
angekündigt werden. Der Inhalt der Ankündigung sollte möglichst
<strong>Forum</strong> 2 – <strong>2005</strong> 92<br />
konkret sein, z.B. „Wir können nicht dulden, dass du deine Schwester<br />
und Mutter schlägst“. Ein weiterer wichtiger Schritt ist die Herstellung<br />
einer Öffentlichkeit und das Brechen des Siegels der Geheimhaltung.<br />
So werden z.B. Verwandte, Freunde, Nachbarn, Lehrer<br />
und andere Bezugspersonen über die Vorgänge in der Familie<br />
informiert und um Unterstützung gebeten, gegebenenfalls auch als<br />
Vermittler. Das Sit-in, Telefonrunden, Nachgehen und Aufsuchen,<br />
verlängerte Sitzstreiks, Befehlsverweigerung sowie Versöhnungsgesten<br />
gehören zu dem Repertoire des gewaltlosen Widerstands.<br />
Einige häufige Annahmen der Eltern und Therapeuten sind kontraproduktiv<br />
und können zu einer weiteren Eskalation der Situation zu<br />
Hause führen. Dazu gehören etwa folgende Annahmen und Glaubenssätze:<br />
1. Eltern sind die Verursacher der Verhaltensstörung<br />
und die Symptome sind als Zeichen ihres Versagens zu werten. 2.<br />
Aggressive Verhaltensweisen sind nur Manifestationen tiefer liegender<br />
Probleme. 3. Die beste Reaktionsmöglichkeit auf aggressives<br />
Verhalten ist eine Einzeltherapie. 4. Alles, was das Kind benötigt,<br />
ist Wärme Akzeptanz und Freiheit von behindernden Forderungen.<br />
5. Die Unverletzlichkeit der Privatsphäre.<br />
Elternpräsenz kann auf einer physischen, systemischen und emotionalen<br />
Ebene verloren gehen. Der Gewalt gegen Geschwister im<br />
Sinne von physischer Gewalt sowie emotionalem und sexuellem<br />
Missbrauch wurde trotz des noch häufigeren Vorkommens als Gewalt<br />
der Eltern gegen Kinder bisher nur wenig Aufmerksamkeit geschenkt.<br />
Auch die verschiedenen Formen von Geschwistergewalt<br />
können durch gewaltlosen Widerstand bekämpft werden. Schulprobleme<br />
werden als „Inter-System-Probleme“ angesehen und das<br />
Anstreben einer Eltern-, Erzieher- und Lehrerallianz als unerlässlich<br />
betrachtet.<br />
Trotz des Fachbuchcharakters ist die Lektüre durchgehend sehr<br />
kurzweilig. Dazu tragen sicher auch die ausgewogene Mischung<br />
aus altbekannten Ideen und Konzepten mit neuen Aspekten bei sowie<br />
die vielen Fallvorstellungen, die den Leser zu einer baldigen Erprobung<br />
in der Praxis ermutigen. Es würde mich freuen, wenn dieses<br />
Buch auch die Neugierde der Kinder- und Jugendpsychiater<br />
wecken und als Anstoß für Effektivitätsstudien dienen könnte. Die<br />
Lektüre des Buches kann uneingeschränkt Eltern, Jugendlichen<br />
sowie in der Jugendarbeit tätigen Fachleuten wärmstens empfohlen<br />
werden.<br />
Dr.med. Bodo Pisarsky, Berlin
<strong>Forum</strong> 2 – <strong>2005</strong> 93<br />
Brandau, Hannes; Pretis, Manfred; Kaschnitz, Wolfgang (2003):<br />
ADHS bei Klein- und Vorschulkindern. München, Basel: Ernst<br />
Reinhardt Verlag. 191 S., 19.90 Euro<br />
Dr. phil. Hannes Brandau ist Klinischer Psychologe und Systemtherapeut<br />
an der Psychosomatischen Abteilung der Universitätsklinik<br />
für Kinder- und Jugendheilkunde, Graz sowie Supervisor und Professor<br />
für Förder- und Integrationspädagogik in der Lehrerausbildung,<br />
Lehrbeauftragter für Sozialpädagogik an der Universität Graz.<br />
Dr. phil. Manfred Pretis ist ebenfalls Klinischer Psychologe, Integrationspädagoge<br />
sowie Leiter der Abteilung Wissenschaft des Sozial-<br />
und Heilpädagogischen Förderungsinstituts Steiermark. Dr. med.<br />
Wolfgang Kaschnitz ist Kinderarzt, Kinder- und Jugendpsychiater<br />
sowie Leiter der Ambulanz für lebhafte und hyperaktive Kinder an<br />
der Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde, Graz.<br />
Das Werk leitet aus Forschungsergebnissen praktisch Hilfen für<br />
Prävention und frühe Förderung ab und wendet sich vor allem an<br />
pädagogische und therapeutische Fachkräfte.<br />
Im ersten Kapitel „Was ist ADHS?“ werden zunächst alte Bekannte<br />
wie Conners-Fragebogen und DSM-IV-Kriterien referiert, die Autoren<br />
kommen jedoch rasch auf die Problematik bei der Einschätzung<br />
im Altersbereich der Vorschulkinder und Kleinkinder: Viele „Symptome“<br />
sind in diesem Alter noch normal und etliche in den diagnostischen<br />
Instrumenten beschriebenen Verhaltensweisen beziehen<br />
sich auf das Schulalter. Dem entsprechend wird vor zu schneller Etikettierung<br />
gewarnt, aber auch vor dem Fehler, verzweifelte Eltern<br />
mit dem Hinweis zu trösten, dass sich „das alles schon auswachsen“<br />
werde.<br />
Hingewiesen wird auch darauf, dass neben Defiziten oft durchaus<br />
positiv zu interpretierende Eigenschaften wie ständiges Suchen<br />
nach neuen Möglichkeiten, hohe Kreativität, Sichhinwegsetzen über<br />
Regeln der Normalität sowie schnelle Auffassung von ganzheitlichen<br />
Gestalten zu beobachten sind. Es wird angemahnt, dass Kinder<br />
mit ADHS oft viele Fähigkeiten und Talente haben: „Eine Diagnose<br />
der Schwierigkeiten und Defizite sollte nicht den Blick auf<br />
diese Ressourcen verstellen. Lieber die Stärken nutzen, als nur an<br />
den Schwächen arbeiten! Häufig lassen die Probleme der ADHS-<br />
Symptomatik diese Stärken der Kinder nicht zur Geltung kommen.“<br />
Auch auf die Bedeutung der gesellschaftlichen Anforderungen weisen<br />
die Autoren eindringlich hin: „Im Mittelpunkt der Störung stehen
<strong>Forum</strong> 2 – <strong>2005</strong> 94<br />
mangelnde Selbststeuerung, Geduld und Ausdauer, wobei immer<br />
zu berücksichtigen ist, wie viel unsere westliche Kultur von Kleinkindern<br />
(ab frühester Kindheit) erwartet. Erwarten heißt „ein Bild haben<br />
vom Kind" und seinem Funktionieren in einer immer komplexer<br />
werdenden Umgebung. Es hat - um einen Vorwurf vieler Großmütter<br />
zu entkräften - früher wahrscheinlich genauso viele Kinder mit<br />
ADHS gegeben. Geändert haben sich jedoch in hohem Maße die<br />
Erwartungen an die Kinder. Erwartet wird Selbststeuerung, Geduld<br />
und Ausdauer; vorgelebt von Seiten der Erwachsenen werden: a)<br />
fremdgesteuerte Zeitstrukturen (vor allem vom Arbeitsalltag geprägt);<br />
b) immer kürzere Zeitzyklen der Informationsverarbeitung; c)<br />
geringe Planbarkeit bzw. Vorhersehbarkeit von Veränderungen“.<br />
Die Autoren „sehen jedenfalls ADHS nicht nur defizitorientiert und<br />
einzig im „Kopf des Kindes" verankert, sondern ganzheitlich als Reaktionsmuster<br />
in sozialer Interaktion, als Versuch einer Anpassung<br />
auf die Anforderung eines immer kleiner werdenden ökologischen<br />
und entwicklungsgemäßen „Spielraums" unserer Kinder in der zivilisierten<br />
(?) Leistungsgesellschaft.“<br />
Enthalten ist auch eine Tabelle zu Differentialdiagnosen und notwendigen<br />
Schritten, diese ggf. auszuschließen oder zu bestätigen.<br />
Im zweiten Kapitel „Ursachen und Einflussfaktoren“ werden zunächst<br />
genetische Ursachen kurz referiert und darauf hingewiesen,<br />
dass zwar einige Studien für eineiige Zwillinge Konkordanzraten<br />
von 80 bis 90 % fanden, in einer weiteren Studie sich aber lediglich<br />
eine ca. 60 %ige Übereinstimmung ergab, was für einen erheblichen<br />
Umweltanteil spricht. Was bedeutet die vermutete genetische<br />
Basis für die Eltern und für die Fachkräfte nach Meinung der Autoren?<br />
„Ein Appell an mehr Verständnis: Der Hinweis auf eine wahrscheinliche<br />
genetische Basis erleichtert manchen Eltern und Fachkräften<br />
die Akzeptanz des teils „anstrengenden" Verhaltens, da eine<br />
mögliche interpretierte „böse Absicht" der Kinder wegfällt. Daraus<br />
ergibt sich auch für die Umwelt eine veränderte Ursachenzuschreibung:<br />
Das Kind mit ADHS ist nicht das „böse, schlimme, ungezogene"<br />
Kind, das nicht ruhig sitzen will (wie es z. B. noch im Struwwelpeter<br />
beschrieben wird), sondern ein Kind mit einem Neurotransmitterproblem,<br />
das sich schwer tut, ruhig zu sitzen. Zu vermeiden ist<br />
jedoch der Umkehrschluss, dass der vormalige „Täter" (das<br />
schlimme Kind) jetzt zum Opfer gemacht wird. Es wurden bereits<br />
Aussagen der Kinder und der Eltern beobachtet, dass die Kinder für<br />
ihr herausforderndes Verhalten „nichts dafür konnten" und jegliches
<strong>Forum</strong> 2 – <strong>2005</strong> 95<br />
Verhalten zu entschuldigen sei, da sie ADHS „hatten". Eine vermutete<br />
genetische Anlage führt häufig dazu, dass Kinder bei normalen<br />
Anforderungen Schwierigkeiten haben können. Altersgemäß normale<br />
Ressourcen (z. B. abwarten können) reichen möglicherweise<br />
nicht aus, mit herausfordernden Stimuli (Supermarktbesuch) umgehen<br />
zu können. Für Pädagoginnen und Eltern bedeutet dies, vorhersehbare<br />
Stressfaktoren für das Kind zu „portionieren" und nicht<br />
von falschen Vorstellungen einer entwicklungsgemäßen Normalität<br />
auszugehen“.<br />
Neben psychosozialen Einflüssen werden prä- und perinatale Einflüsse,<br />
Schadstoffe und Nahrungsmittelallergien, neuroanatomische<br />
und neurochemische Ursachen kurz abgehandelt. Positiv hebt sich<br />
hier von vielen anderen Publikationen ab, dass die Autoren einräumen,<br />
dass „ein Radiologe … diese Scannerergebnisse nicht als abnormal,<br />
sondern als unterschiedlich (zwischen ADHS und Kontrollgruppen)<br />
beurteilen (würde)." … „Biologische Korrelate sind für Eltern<br />
jedoch häufig eine hilfreiche Erklärung, wenn es z.B. in Richtung<br />
unterstützender medikamentöser Therapie geht. ADHS kann<br />
dann - wie jede andere Stoffwechselstörung, z. B. Diabetes oder<br />
Bluthochdruck - erklärt werden.“ Andererseits: „Die alleinige Wirkung<br />
von Psychopharmaka stellt keinen Beweis für eine rein biologische<br />
Basis dar, da diese Medikamente bei den meisten Personen<br />
leistungssteigernd wirken“ und „Offen bleibt, wie sehr diese Befunde<br />
eine Ursache, Folge oder Begleiterscheinung der Symptomatik<br />
sind.“<br />
Das dritte Kapitel diskutiert kurz als Erklärungskonzepte die Stoffwechselstörungshypothese,<br />
die Aktivierungshypothese, die Filtersystemhypothese,<br />
ein Defizit der Hemmungsregulation, unterdrückter<br />
Spieltrieb und evolutionstheoretische Hypothesen. Differenzierter<br />
wird auf die Nomadenhypothese eingegangen. Schließlich wird<br />
ein systemisch-evolutionäres Modell von ADHS kurz skizziert, das<br />
neurobiologische und psychosoziale Faktoren umfasst.<br />
Kapitel 4 erläutert Möglichkeiten und Probleme der Früherkennung<br />
von ADHS. Die Autoren weisen daraufhin, dass Früherkennung von<br />
ADHS wichtige präventive Schritte wie z. B. die Vermeidung von<br />
sekundärer Neurotisierung und Teufelskreisen ermöglicht. Nach einer<br />
Fallgeschichte werden ADHS-Merkmale im 1., 2. und 3. Lebensjahr<br />
aufgelistet. Es folgt die Darstellung der aus entwicklungspsychologischer<br />
Sicht altersgerechten Entwicklung von Aufmerksam-
<strong>Forum</strong> 2 – <strong>2005</strong> 96<br />
keit, Selbstkontrolle und Exekutivfunktionen, um altersgemäßes von<br />
auffälligem Verhalten sicherer unterscheiden zu können.<br />
Kapitel 5 widmet sich möglichen Begleiterscheinungen wie z. B.<br />
Probleme in der sozialen Interaktion, oppositionelles Trotzverhalten,<br />
Unfälle und Risikobereitschaft, aber auch Kompetenzen.<br />
Im 6. Kapitel werden Prinzipien einer systemischlebensweltorientierten<br />
Förderung von Klein- und Vorschulkindern<br />
mit ADHS erläutert: Prävention, ADHS aus der Lebenswelt des Kindes<br />
wahrnehmen, Alltagsnähe und konkrete Hilfen zur Lebendbewältigung,<br />
partnerschaftliche Kooperation mit den Eltern, soziale Integration,<br />
Bedeutung der Vaterbeziehung für die soziale Integration<br />
bei Jungen mit ADHS, Berücksichtigung von Autonomie und „Eigensinn“,<br />
Empowerment, Netzwerkarbeit und Regionalisierung, Beachtung<br />
von sozialräumlichen Angeboten und des Lebensraums der<br />
Medienwelt, ganzheitlich-interdisziplinäre Förderung.<br />
Am umfangreichsten fallen Kapitel 7 „Frühe Förderung von Kindern<br />
mit ADHS“ und 8 „Verhaltensmanagement bei Kleinkindern mit<br />
ADHS zwischen 3 und 6 Jahren“ aus. Eingegangen wird in Kapitel 7<br />
auf Verbesserung der Eltern-Kind-Interaktion, kindzentrierte Lernprogramme,<br />
interaktionstherapeutische Ansätze, spieltherapeutische<br />
Interventionen, Erziehungsberatung/lösungsorientiertes Coaching,<br />
systemische Interventionen, gruppenorientierte Interventionen,<br />
bewegungstherapeutische Maßnahmen, Interventionen bezogen<br />
auf das soziale Umfeld, Medikation und alternative Interventionen.<br />
In Kapitel 8 geht es um das Hervorheben der Stärken des Kindes<br />
mit ADHS, „kurz – klar – kongruent“, eigenständiges Spiel, „jedes<br />
Ding an seinem Platz“ und „Unfallgefahren ausschalten“. Eine<br />
Auswahl von Spielen für Kinder von 3 bis 6 Jahren zur Verbesserung<br />
der Selbstkontrolle, Aufmerksamkeitssteuerung, zum Einhalten<br />
von Regeln und zur Verbesserung der Konfliktfähigkeit wird jeweils<br />
kurz vorgestellt.<br />
Abgerundet wird das Buch durch ein Kapitel zur klinischen Differentialdiagnostik<br />
bzgl. Regulationsstörungen gemäß ZTT und ein Kapitel<br />
zum multiperspektivisch-sozialpädagogischen Fallverstehen und<br />
fallbezogener Reflexion im Team.<br />
Insgesamt ein sehr lesenswertes Buch, das komprimiert und dennoch<br />
umfassend und konkret das Thema darstellt, komplettiert<br />
durch ein umfassendes Literaturverzeichnis zur Vertiefung.<br />
Dr. med. Ingo Spitczok von Brisinski, Viersen
<strong>Forum</strong> 2 – <strong>2005</strong> 97<br />
König, Monika E. (2004): Autismus, Sprache, Kommunikation:<br />
sprachliche Besonderheiten von Menschen mit Autismus dargestellt<br />
anhand autobiographischer Texte. Aachen : Shaker Verlag.<br />
117 S., 19.80 Euro<br />
Dieses in der Reihe „Pädagogik“ erschienene Buch wird von der<br />
Autorin in sechs Teile gegliedert:<br />
Teil I erläutert die der Ausarbeitung zugrunde liegenden Modelle<br />
von Sprache und nichtsprachlicher Kommunikation. Sprache wird<br />
hier verstanden als nichtselbständige Leistung, die „mit vielen psychischen<br />
Teilbereichen verflochten“ ist, als „Fall von Handlung,<br />
Kommunikation, Interaktion, Emotion, Kognition, Sensorik und von<br />
Motorik“. Erstaunlicherweise konstatiert die Autorin: „Das Hauptaugenmerk<br />
der vorliegenden Ausarbeitung liegt auf der nonverbalen<br />
sprachlichen Kommunikation; alle ausgewerteten Texte sind solcher<br />
zuzuordnen“ und erläutert direkt im Anschluss Besonderheiten in<br />
der „nonverbalen nichtsprachlichen Kommunikation“ bei „Menschen<br />
mit autistischer Seinsform“ wie sie allseits definiert und bekannt sind<br />
in den Bereichen Gestik, Blickkontakt, Gesichtsausdruck, Stimmlage,<br />
und körperliches Distanzverhalten.<br />
Die zur Analyse herangezogenen Daten sind ausschließlich schriftsprachlicher<br />
Art. Von den 6 in der Auswertung berücksichtigten autistischen<br />
Autoren haben lediglich 2 ohne FC publiziert. Die Autorin<br />
hebt zudem hervor: „Dabei treten die Besonderheiten der Sprache<br />
insbesondere bei den Autoren hervor, die sich der FC bedienen“.<br />
Angesichts der wissenschaftlich nach wie vor stark in Zweifel stehenden<br />
Methode der „Facilitated Communication“ (FC) bei Autismus<br />
stellt sich daher die Frage, inwieweit die in diesem Buch referierten<br />
Ergebnisse tatsächlich Aussagen über Personen mit autistischen<br />
Störungen machen oder doch eher über ihre Angehörigen. Die Autorin<br />
jedenfalls geht „davon aus, dass es sich um authentische und<br />
valide Texte handelt“.<br />
Teil II führt in die Unterschiede zwischen Kanner-Syndrom, Asperger-Syndrom<br />
und High Functioning Autismus aus, wobei Kriterien<br />
von DSM-IV bzw. ICD-10 als von Nicht-Autisten wahrgenommene<br />
„Seinsformen“ teils der Sicht „von innen“ der Betroffenen gegenüber<br />
gestellt werden.<br />
Im Abschnitt „Sprachliche Besonderheiten bei Menschen autistischer<br />
Seinsform“ wird zu Beginn darauf hingewiesen, dass sprachli-
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che Besonderheiten bei autistischen Personen allzu oft rein Defizit<br />
orientiert betrachtet werden, statt im Vergleich auch die Beschränkungen<br />
zu berücksichtigen, denen „Menschen ohne Autismus in der<br />
Regel unterliegen“. Es folgt „eine knappe Aufzählung der in der einschlägigen<br />
Literatur auffindbaren sprachlichen Besonderheiten bei<br />
Menschen mit autistischer Seinsform“, u. a. Echolalie, Pronomenrevision,<br />
Wortfindungsstörungen, phonologische Besonderheiten,<br />
Syntax, Semantik und Pragmatik, Neologismen, Besonderheiten in<br />
der metaphorischen Sprache, Paraphrasie.<br />
Teil III referiert die Auswahlkriterien der untersuchten Autobiografien<br />
und stellt die Autoren und Autorinnen kurz vor. Es wurden nur deutsche<br />
Originaltexte zur Analyse herangezogen, die Autorin legte<br />
Wert darauf, dass weibliche und männliche Autoren vertreten sind,<br />
um geschlechtsspezifische Unterschiede des Sprachgebrauchs<br />
nicht als autismusspezifisch fehl zu interpretieren. Es wurde versucht,<br />
ein breites Spektrum autistischer Störungen zu berücksichtigen,<br />
und es sollten Menschen mit Mehrfachbehinderung und solche<br />
mit „ausschließlich autistischer Seinsform“ dabei sein. Schließlich<br />
sollten „mit und ohne FC produzierte Texte“ herangezogen werden.<br />
Teil IV erläutert die angewandten Methoden der Textanalyse. „Es<br />
sollte eine Methode zur Anwendung kommen, die es ermöglicht,<br />
sowohl Informationen aus der Art des Biografen, sich verbal auszudrücken<br />
zu gewinnen, als auch inhaltliche Angaben verarbeiten zu<br />
können ebenso wie Hinweise aus Umschlaggestaltung und andere<br />
Äußerlichkeiten“. Die verwendete Methode wird beschrieben als „eine<br />
hermeneutisch ausgerichtete erziehungswissenschaftliche Autobiografieforschung<br />
auf dem Hintergrund des subjektwissenschaftlichen<br />
Paradigmas“ (komparative Analyse). Auf zwei Seiten finden<br />
sich als Teil V Anmerkungen zum theoretischen Hintergrund.<br />
Teil VI präsentiert als Ergebnis folgende Thesen, die jeweils erläutert<br />
bzw. mit Originaltextzitaten belegt werden: 1. „Menschen mit autistischer<br />
Seinsform kommunizieren anders. Der Wunsch/das Bedürfnis<br />
nach Kommunikation besteht durchaus. Kommunikation/kommunikatives<br />
Verhalten liegt vor. Das vorliegende Kommunikationsverhalten<br />
ist qualitativ anders. Beispiele für ein qualitativ anderes<br />
Kommunikationsverhalten sind Kommunikation mit Dingen<br />
und bildhafte Kommunikation. Mögliche Gründe für dieses qualitativ<br />
andere Kommunikationsverhalten sind Wahrnehmungsverzerrung,<br />
Angstzustände und fehlende/qualitativ andere Rückmeldung auf<br />
Kommunikation bzw. Kommunikationsversuche.“ 2. „Menschen au-
<strong>Forum</strong> 2 – <strong>2005</strong> 99<br />
tistischer Seinsform kommunizieren auf konkretem Abstraktionsniveau“<br />
(Sprichwörter und Redewendungen werden wörtlich genommen.<br />
Werden Sprichwörter und Redewendungen als solche erkannt<br />
und in den aktiven Wortschatz übernommen, mutet die Benutzung<br />
derselben durch autistische Menschen seltsam an). 3. „Menschen<br />
autistischer Seinsform kommunizieren formelhaft.“ 4. „Menschen<br />
autistischer Seinsform kommunizieren singulär“ (Vieles ist nur für<br />
die Angehörigen verständlich, jedoch nicht für fremde Personen). 5.<br />
„Menschen autistischer Seinsform kommunizieren exakt“ (was<br />
nichtautistische Personen als übergenau bzw. pedantisch erscheinen<br />
kann).<br />
Im Fazit weist die Autorin darauf hin, dass sich in den von ihr analysierten<br />
Biografien Muster der Kommunikation feststellen lassen, die<br />
universell (also bei allen) auftreten, und dies trotz äußerst heterogener<br />
Voraussetzungen in Bezug auf die verschiedenen Syndrome<br />
der Autorinnen und Autoren als auch der unterstellten Ursachen des<br />
Autismus. Die referierten Thesen werden in Beziehung gesetzt zu<br />
aus der Literatur bekannten Theorien von Baron-Cohen, Frith, Duncan<br />
und Lawson.<br />
Eine verbesserte theoretische Kenntnis davon, wie autistische Menschen<br />
kommunizieren, könnte das Angebot von Kommunikationsmöglichkeiten<br />
verbessern. Mehr Wissen um die andere Qualität<br />
könnte dazu beitragen, auf den ersten Blick unverständliche Ausdrucksweisen<br />
zu interpretieren bzw. nicht die für nichtautistische<br />
Menschen naheliegenste Interpretationsmöglichkeit unhinterfragt<br />
anzunehmen, sondern auch auf den ersten Blick abwegige Möglichkeiten<br />
der Interpretation zu prüfen und damit dem Ausdruck des<br />
autistischen Menschen überhaupt eine Chance zu geben. Verbesserung<br />
und Ausweitung von Gelegenheiten zur Kommunikation zwischen<br />
autistischen und nichtautistischen Personen könnten zu verbesserter<br />
Lebensqualität für Betroffene und Angehörige führen.<br />
Dr. med. Ingo Spitczok von Brisinski, Viersen
Hinweise für Autoren<br />
<strong>Forum</strong> 2 – <strong>2005</strong> 100<br />
1. Das <strong>Forum</strong> der für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie<br />
veröffentlicht Originalarbeiten, Übersichtsreferate, Fallberichte, aktuelle Mitteilungen,<br />
Buch- und Testbesprechungen.<br />
Die Zeitschrift erscheint in 4 Heften pro Jahr. Manuskripte nimmt entgegen: Dr.<br />
Ingo Spitczok von Brisinski, Horionstr. 14, D-41749 Viersen, Tel.: 02162/9631,<br />
Fax: 02162/965038, EMail: Ingo.SpitczokvonBrisinski@lvr.de<br />
2. Es werden nur Arbeiten angenommen, die nicht gleichzeitig einer anderen<br />
Redaktion angeboten wurden. In Ausnahmefällen kann ein Nachdruck erfolgen.<br />
Über Annahme, Ablehnung oder Revision des Manuskripts entscheiden<br />
die Herausgeber. Mit der Annahme eines Manuskripts geht das Verlagsrecht<br />
entsprechend den gesetzlichen Bestimmungen an den Berufsverband der Ärzte<br />
für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie in Deutschland e. V.<br />
über. Der Autor bestätigt und garantiert, dass er uneingeschränkt über sämtliche<br />
Urheberrechte an seinem Beitrag einschließlich eventueller Bildvorlagen,<br />
Zeichnungen, Pläne, Karten, Skizzen und Tabellen verfügt, und dass der Beitrag<br />
keine Rechte Dritter verletzt. Der Autor räumt - und zwar auch zur Verwertung<br />
seines Beitrages außerhalb der ihn enthaltenen Zeitschrift und unabhängig<br />
von deren Veröffentlichung - dem Verlag räumlich und mengenmäßig unbeschränkt<br />
für die Dauer des gesetzlichen Urheberrechts das ausschließliche<br />
Recht der Vervielfältigung und Verbreitung bzw. der unkörperlichen Wiedergabe<br />
des Beitrags ein. Der Autor räumt dem Verlag ferner die folgenden ausschließlichen<br />
Nutzungsrechte am Beitrag ein:<br />
a. das Recht zum ganzen oder teilweisen Vorabdruck und Nachdruck - auch<br />
in Form eines Sonderdrucks, zur Übersetzung in andere Sprachen, zu<br />
sonstiger Bearbeitung und zur Erstellung von Zusammenfassungen;<br />
b. das Recht zur Veröffentlichung einer Mikrokopie-, Mikrofiche- und Mikroformausgabe,<br />
zur Nutzung im Weg von Bildschirmtext, Videotext und ähnlichen<br />
Verfahren, zur Aufzeichnung auf Bild- und/oder Tonträger und zu deren<br />
öffentlicher Wiedergabe - auch multimedial - sowie zur öffentlichen<br />
Wiedergabe durch Radio- und Fernsehsendungen;<br />
c. das Recht zur maschinenlesbaren Erfassung und elektronischen Speicherung<br />
auf einem Datenträger (z.B. Diskette, CD-ROM, Magnetband) und in<br />
einer eigenen oder fremden Online-Datenbank, zum Download in einem<br />
eigenen oder fremden Rechner, zur Wiedergabe am Bildschirm - sei es<br />
unmittelbar oder im Weg der Datenfernübertragung -, sowie zur Bereithaltung<br />
in einer eigenen oder fremden Online-Datenbank zur Nutzung durch<br />
Dritte; das Recht zur Veröffentlichung im Internet;<br />
d. das Recht zu sonstiger Vervielfältigung, insbesondere durch fotomechanische<br />
und ähnliche Verfahren (z.B. Fotokopie, Fernkopie), und zur Nutzung<br />
im Rahmen eines sogenannten Kopienversands auf Bestellung;<br />
e. das Recht zur Vergabe der vorgenannten Nutzungsrechte an Dritte in In-<br />
und Ausland sowie die von der Verwertungsgesellschaft WORT wahrgenommenen<br />
Rechte einschließlich der entsprechenden Vergütungsansprüche.
<strong>Forum</strong> 2 – <strong>2005</strong> 101<br />
3. Manuskriptgestaltung:<br />
� Manuskripte müssen als Word-Datei (auf Diskette oder per E-Mail) und als<br />
Ausdruck auf Papier eingereicht werden. Schrifttyp: Arial. Überschrift: Fett,<br />
Schriftgröße Punkt 18. Autor/Autoren: Vorname ausgeschrieben, ohne akademischen<br />
Titel, kursiv, Schriftgröße Punkt 16. Text: Schriftgröße Punkt<br />
12, Blocksatz mit automatischer Trennung. Keine manuellen Trennzeichen.<br />
Hervorhebungen fett oder kursiv, nicht unterstrichen. Zwischenüberschriften:<br />
Fett. Aufzählungen: Einzug hängend. Literaturverzeichnis: Schriftgröße<br />
Punkt 10. Autorennamen im Literaturverzeichnis kursiv.<br />
� Vollständige Anschrift des Verfassers bzw. der Verfasser einschließlich akademischer<br />
Titel, Schriftgröße Punkt 12. Weitere Angaben zum Verfasser<br />
bzw. zu den Verfassern nach Wunsch.<br />
� Manuskriptlänge maximal 30 Seiten (max 45.000 Zeichen einschließlich<br />
Leerzeichen), für Buch- und Testbesprechungen maximal 3 Seiten (max.<br />
4.500 Zeichen einschließlich Leerzeichen). Seitenformat: Breite 17 cm,<br />
Höhe 24 cm, Seitenränder oben und unten je 1,5 cm, links und rechts je<br />
2,1 cm. Seitenabstand der Kopf- und Fußzeile je 1,25 cm.<br />
� Zitierweise im Text: Die Quellenangabe erfolgt durch Anführen des Nachnamens<br />
des Autors und des Erscheinungsjahrs. Namen erscheinen in<br />
Groß- und Kleinbuchstaben (keine Kapitälchen, nicht unterstrichen, nicht<br />
kursiv, nicht fett). Zitierregeln: Mickley und Pisarsky (2003) zeigten ... Weitere<br />
Untersuchungen (Frey & Greif, 1983; Bergheim-Geyer et al., 2003) ...<br />
Pleyer (im Druck) erwähnt ... Rotthaus (2001, S. 267) weist darauf hin ...<br />
� Literaturverzeichnis: Jede Quellenangabe im Text muss im Literaturverzeichnis<br />
aufgeführt sein und jeder Eintrag im Literaturverzeichnis muss im<br />
Text erwähnt werden. Jede Literaturangabe enthält folgende Angaben:<br />
Sämtliche Autoren (also im Literaturverzeichnis kein „et al.“ oder „u. a.“),<br />
Erscheinungsjahr, Titel, bei Zeitschriften: Name der Zeitschrift (ausgeschrieben,<br />
Verzeichnis der Abkürzungen z. B. unter<br />
http://home.ncifcrf.gov/research/bja/), Jahrgang, Seitenangaben; bei Büchern:<br />
Verlagsort, Verlag. Es können folgende Abkürzungen verwendet<br />
werden: Aufl. (Auflage); Hg. (Herausgeber); Vol. (Volume); Suppl. (Supplement);<br />
f. (folgende Seite); ff. (folgende Seiten). Beispiele:<br />
Heymel, T. (2002) Suizidversuche. In: Knopp, M.-L., Ott, G. (Hg.) Hilfen für<br />
seelisch verletzte Kinder und Jugendliche. Bonn: Psychiatrie-Verlag, 75-79<br />
Hohm, E., Schneider, K., Pickartz, A., Schmidt, M. H. (1999) Wovon hängen<br />
Prognosen in der Jugendhilfe ab? Kindheit und Entwicklung, 8, 73-82<br />
Imber-Black, E. (1997) Familien und größere Systeme im Gestrüpp der Institutionen.<br />
Ein Leitfaden für Therapeuten. 4. Aufl., Heidelberg: Carl-Auer-<br />
Systeme Verlag<br />
4. Die Autoren erhalten Belegexemplare kostenlos. Zusätzliche Sonderdrucke<br />
können gegen Bezahlung bestellt werden; diese Bestellung muss gleichzeitig mit<br />
der Rücksendung der Fahnenkorrekturen erfolgen.