Forum 2 – 2005 1 - Bkjpp

Inhalt:
Forum 2 – 2005 1
Editorial: 395 Störungen und 1000 Kriterien
Ingo Spitczok von Brisinski ……..……..……………………………. 2
Ärztlich-ethische Leitlinie zur körperlichen und
neurologischen Untersuchung in der Kinder- und Jugendpsychiatrie
und –psychotherapie ………………………………………………..…. 5
Bipolare affektive Störungen im Kindes- und Jugendalter
– eine Übersicht
Hellmuth Braun-Scharm, Jörg Leeners, Janet Schmidhauser ….. 11
Lese-Rechtschreib-Störung - was kann eine systemische Sichtweise
zur Behandlung beitragen?
Bodo Pisarsky, Manfred Mickley …………………………….……… 51
Die stationäre Behandlung von Kindern mit ADHS
in Wohngruppen der Jugendhilfe
Nicole Bach, Regina Freisberg, Ulrich Preuss ……………………. 76
Buchbesprechungen:
Kampfesspiele machen Spaß und unterstützen Jungen in ihrer persönlichen
Entwicklung …………….………………………..……...... 88
Autorität durch Beziehung. Die Praxis des gewaltlosen Widerstands
in der Erziehung ………………………………………………………. 90
ADHS bei Klein- und Vorschulkindern …………..…………………. 93
Autismus, Sprache, Kommunikation: sprachliche
Besonderheiten von Menschen mit Autismus dargestellt
anhand autobiographischer Texte ………………………………….. 97
Hinweise für Autoren ..…………………...………………………… 100

Editorial:
395 Störungen und 1000 Kriterien
Liebe Leserinnen und Leser,
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die Etablierung von ICD und DSM hat zweifellos große Fortschritte
hinsichtlich der Reliabilität von Diagnosen mit sich gebracht und
auch hinsichtlich der Ergebnisse Diagnose bezogener Behandlungen.
Oft erleichtern uns im Alltag Klassifikationsschemata die Arbeit:
Syndrom-Erstverdacht – Abfragen des zugehörigen Kriterienkomplexes
- Diagnose (wieder-)erkannt – passende Leitlinie berücksichtigt
– Behandlungskonzept ausgewählt.
Heute hatte ich es jedoch mal wieder mit einem kleinen Patienten
zu tun, der sich nicht so recht einer der vielen amtlichen Kategorien
– DSM-IV-TR zählt immerhin 395 Störungen und ca. 1000 Kriterien
auf, ICD-10 unterscheidet sich quantitativ auch nicht um Zehnerpotenzen
– guten Gewissen zuordnen ließ: Vorgestellt wurde er mir
mit dem Verdacht auf ein Asperger-Syndrom, und tatsächlich fanden
sich auch eine Reihe von Symptomen, die für dieses Syndrom
typisch sind: mangelnder Blickkontakt, Schwierigkeiten im Umgang
mit neuen Situationen, motorische Ungeschicklichkeit, ist in einigen
Dingen überraschend gut und in anderen überraschend schwach,
nimmt nur eine sehr begrenzte Anzahl verschiedener Speisen zu
sich und lehnt es ab, neue wenigstens zu probieren. Andererseits
liebt Andreas (Name geändert) Kuscheln „bis zum Abwinken“, ist
mittlerweile gut in seiner Kindergartengruppe (5-6 Kinder) integriert
und hat zwei gleichaltrige Freundinnen in der Nachbarschaft, mit
denen er auch außerhalb der Kindergartenzeiten stundenlang zusammen
spielt. Besondere Gewohnheiten wurden nicht berichtet,
zwanghafte Wiederholungen oder Stereotypien auch nicht. Es bestand
nicht der Eindruck, dass er in seiner eigenen Welt mit eingeschränkten
sonderbaren Interessen lebt, und er zeigt keine mangelnde
Empathie. F84.5 bzw. 299.80 passen daher meines Erachtens
nicht. Im Gespräch bekam ich anfangs keinerlei Antworten,
und die Mutter berichtete, dass dieses Verhalten ganz typisch sei
für Andreas: Während er ihr zu Hause „ein Ohr ablabere“, bekomme
er bei Fremden kein Wort heraus. In der seit zwei Jahren laufenden
logopädischen Behandlung wegen F80.0 mache er gut mit, bis in

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den letzten 10 Minuten eine andere Logopädin mit einem weiteren
Patienten hinzukomme zwecks Kleingruppenbehandlung: Ab da
bleibe er stumm. Aha, dachte ich, wie wäre es mit F94.0? Allerdings
äußerte sich Andreas im weiteren Verlauf der kinderpsychiatrischen
Untersuchung dann spontan mehrfach und war schließlich auch gut
in der Lage, auf meine Fragen laut und deutlich zu antworten, solange
sie etwas mit Malen oder Rechenaufgaben zu hatten. Im Kindergarten
mache er im Stuhlkreis mit und auch alle anderen Gruppenspiele,
solange er sich in seiner vertrauten Gruppe aufhalte.
Werde aber eine Gruppe aufgeteilt und komme es so zu einer
Gruppenzusammensetzung, blockiere er völlig. Vielleicht doch eher
F93.2? Ich war schon fast dabei, Andreas einzuordnen, als er „einen
Fehler machte“: Obwohl Andreas erst 6 Jahre alt ist und noch
den Kindergarten besucht, löst er im Kopf Multiplikationsaufgaben,
die dem Niveau der 3. Klasse entsprechen. Immer wieder forderte
er mich auf, ihm eine weitere Rechenaufgabe zu stellen, die er korrekt
aufschrieb. Fünfzehn Mal präsentierte er mir stolz ein richtiges
Ergebnis, so dass ich mir die Frage stellte, ob möglicherweise eine
Hochbegabung vorliegt. Dann kam aber plötzlich ein falsches Ergebnis
und es wurde deutlich, dass Andreas „anders“ rechnet als
wir es gewohnt sind. Wie, konnte er bisher weder seiner Mutter
noch mir erklären. Nur auswendig gelernt waren die Aufgabenergebnisse
aber anscheinend auch nicht. Doch ein wenig F84? Der
zuvor durchgeführte CFT1 hatte im Testteil „Wahrnehmungsumfang
/ -tempo einen Wert von 99 erbracht, im Testteil „Erkennen von regeln
und Gesetzen / Grundintelligenz“ einen Wert von 136. Ist alles
durch Wahrnehmungsstörungen zu erklären? Krankengymnastik
aufgrund von F82 war bereits durchgeführt worden und Ergotherapie
aufgrund von F88 auch. Ich entschied mich, zunächst Verdacht
auf F93.2 ins KIS einzutragen, ganz wohl war mir dabei allerdings
nicht, zumal bei näherer Nachfrage die Mutter berichtet, dass es
Andreas am Anfang seiner Kindergartenzeit schwer fiel, Kontakt zu
Gleichaltrigen aufzubauen und zu pflegen trotz eines nur wenig älteren
Bruders…
Auf der vierten Achse MAS gab es außer rezidivierenden Bronchitiden
in der Vergangenheit nicht viel zu holen, auf der fünften Achse
immerhin 5.1 (was nach meinem Empfinden heutzutage gar nicht
mehr so ganz durchgängig als „abnorm“ einzustufen ist).
Entscheidungen bzgl. formaler Diagnoseneinträge könnte man ja
zur Not noch für zweitrangige Problematik halten, aber was sage ich

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der Mutter und was sage/schreibe ich dem überweisenden Kinderarzt?
In solchen Situationen hätte ich gern die Möglichkeit, mir einen
eigenen Mix zusammenzustellen. Sagte da jemand, das ist
doch gar kein Problem, schließlich gibt es doch F98.8? Schaue ich
mir die in der ICD-10 unter F98.8 aufgezählten „dazugehörigen
Begriffe“ an (Aufmerksamkeitsstörung ohne Hyperaktivität, Daumenlutschen,
exzessive Masturbation, Nägelkauen, Nasebohren)
wird mir nicht gerade wohler…
Da es mir widerstrebt, hier eine weitere „Anleitung zum Unglücklichsein
mit psychiatrischen Klassifikationen“ (Spitczok von Brisinski,
1999) zu veröffentlichen, fand ich ausgerechnet Trost im DSM-IV-
TR, denn da heißt es auf Seite XXII: „Mit zunehmender Erhöhung
der Übereinstimmung psychiatrischer Diagnosen stellt sich jedoch
weiterhin die Frage nach deren Gültigkeit. Birley (1990) hat hierzu
gefragt, ob man nicht Gefahr läuft, mit wachsender Anzahl und Vielschichtigkeit
der Kriterien ‚etwas Vages wie etwas Präzises’ zu behandeln,
ohne sich der Unbestimmtheit bewußt zu sein.“
Ihr
Ingo Spitczok von Brisinski
Literatur
Birley, J.L.T. (1990) DSM-III: From left to right or from right to left? British Journal
of Psychiatry, 157, 116-118
Remschmidt, H., Schmidt, M., Poustka, F. (Hg.) (2001) Multiaxiales Klassifikationsschema
für psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters nach ICD-10
der WHO. 4., vollst. überarb. u. erw. Aufl. Bern: Hans Huber Verlag
Saß, H., Wittchen, H.-U., Zaudig, M., Houben, I. (2003) Diagnostisches und Statistisches
Manual Psychischer Störungen.Textrevision - (DSM-IV-TR). Göttingen:
Hogrefe-Verlag
Spitczok von Brisinski, I. (1999) Zur Nützlichkeit psychiatrischer Klassifikationen
in der systemischen Therapie - DSM, ICD und MAS als Hypothesenkataloge dynamischer
Systemkonstellationen. Zeitschrift für systemische Therapie 17, 43-51
Weltgesundheitsorganisation (2004) Internationale Klassifikation psychischer Störungen.
ICD-10 Kapitel V (F) Klinisch-diagnostische Leitlinien. 5., durchges. u.
erg. Aufl. Bern: Hans Huber Verlag

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Ärztlich-ethische Leitlinie zur körperlichen
und neurologischen Untersuchung
in der Kinder- und Jugendpsychiatrie
und -psychotherapie
Ethik-Kommission der 3 Fachgesellschaften für
Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie
Einleitung
Die Untersuchung von Patienten in der Kinder- und Jugendpsychiatrie
und -psychotherapie ist eine ärztliche Untersuchung, die die körperliche
Untersuchung zusammen mit Befunderhebungen in anderen
Bereichen als unabdingbaren Bestandteil enthält. Sie erfolgt mit
der Zielsetzung, seelisches und körperliches Leiden zu erkennen, in
dem sie Befunde erhebt, die zur Erklärung krankhafter Störungen
dienen. Sie beinhaltet grundsätzlich die Untersuchung aller Körperteile
sowie die neurologische Untersuchung. Voraussetzung für ihre
Durchführung sind das Vertrauen der Untersuchten und ihrer Sorgeberechtigten
in das ärztlich-ethische Handeln untersuchender
Ärztinnen und Ärzte, sowie der achtungsvolle Umgang der Untersucher
mit dem Untersuchten.
Ethische Grundsätze
Die Entwicklung des Vertrauensverhältnisses macht die Beachtung
von Grundsätzen erforderlich, die für das gesamte diagnostische
und therapeutische Handeln gelten. Ihre Beachtung engt die körperliche
Untersuchung nicht ein, sondern sichert ihre Durchführung gegen
Zweifel ab.

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Das Vertrauensverhältnis eröffnet den privilegierten ärztlichen Zugang
zum Körper, der ethisch eine besondere Verantwortung bedingt
(Fegert 2002). Gegebenenfalls wird die Übertragung auf einen
anderen Untersucher erforderlich, weil die körperliche Untersuchung
eine nachfolgende therapeutische Beziehung beeinträchtigen
kann.
Vier Prinzipien ärztlich-ethischen Handelns sind in der „Berufsordnung
für Ärzte“ der Bundesärztekammer festgelegt (Wiesing 2000).
Sie beinhalten:
1. Die Selbstbestimmung des Patienten zu respektieren
2. Im besten Interesse des Patienten zu handeln
3. Nicht zu schaden
4. Begrenzte Mittel gerecht zu verteilen
Um Verletzungen der Integrität von Patienten vorzubeugen, hat die
gemeinsame Ethikkommission der drei Deutschen Fachgesellschaften
für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie folgenden
Grundsatz für ethisches Handeln formuliert (Z. Kinder-
Jugendpsych. 29, 150-151 (2001):
„Unvermeidbar ist der therapeutischen Beziehung ein Ungleichgewicht
zu eigen, das den Kinder- und Jugendpsychiater und Therapeuten
mit Macht ausstattet. Die sich daraus ergebende besondere
Schutzbedürftigkeit der Patienten sowie die Loyalitätspflichten gegenüber
dem Kind bzw. Jugendlichen und grundsätzlich auch gegenüber
seinen Eltern erfordern die Beachtung sowie die Einhaltung
ethischer Normen.“
Im Einzelnen beinhalten die ethischen Grundsätze Regeln für das
ärztlich-diagnostische und therapeutische Handeln, darunter als oberstes
Gebot, die Abhängigkeit des Patienten nicht auszunutzen,
die besondere therapeutische Beziehung zu schützen sowie die eigene
berufliche Kompetenz zu erhalten und zum Wohle des Patienten
zu nutzen.

Praktische Durchführung
a) Einwilligung in die Untersuchung
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Diagnostik und Therapie setzen die Einwilligung des Patienten voraus.
Bei Minderjährigen erfolgt die Einwilligung stellvertretend durch
die Eltern bzw. Sorgeberechtigten. Im Einzelfall kann diese grundsätzliche
Regelung zum Problem werden (Warnke, Fegert, Wewetzer,
Remschmidt 2003), wenn Eltern die Erkrankung des Kindes
absichtlich erzeugt haben oder vortäuschen (artefizielle Störung),
die Untersuchung verweigern und/oder Misshandlung/Miss-brauch
vorliegen. Das elterliche Einverständnis kann durch Einschaltung
des zuständigen Gerichtes ersetzt werden.
Dem Kind soll grundsätzlich Einwilligungsfähigkeit zugestanden
werden; es steht aber im persönlichen Ermessen des Arztes, es in
die Entscheidung einzubeziehen. Jugendliche sollen in der Regel
mit entscheiden.
b) Die körperliche Untersuchung
Die körperliche Untersuchung folgt in der Regel auf die Erhebung
der Anamnese und die Exploration, die den für die Untersuchung
notwendigen Kontakt herstellen. Sie soll in einer ruhigen Atmosphäre
bei unverschlossener Tür stattfinden. Patienten und Angehörige
sind über Zweck und Ablauf der Untersuchung aufzuklären Bei jungen
Kindern ist die Anwesenheit eines Elternteils erforderlich, bei älteren
Kindern und Jugendlichen ist die Untersuchung durch gleichgeschlechtliche
Untersucher in Anwesenheit von gleichgeschlechtlichen
Dritten zu empfehlen. Die Untersuchung im unbekleideten Zustand
erfolgt am Besten fraktioniert, so dass jeweils nur ein Körperteil
unbekleidet ist; bei bestimmtem Krankheitsbildern, z.B. Anorexie,
kann jedoch die Untersuchung im vollständig unbekleideten Zustand,
auch wiederholt, notwendig werden. Andererseits kann sich
die körperliche Untersuchung in der Kinder- und Jugendpsychiatrie
und -psychotherapie je nach Vorgeschichte und Fragestellung auf
die Inspektion und eine orientierende neurologische Untersuchung
beschränken. Grundsätzlich sollen immer ein allgemeiner Körperstatus
erhoben, Körpergröße und Gewicht, Kopfumfang und Blut-

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druck gemessen, sowie Sehvermögen und Gehör geprüft werden.
Die vollständige körperliche Untersuchung eines akut psychotischen
und verwirrten Patienten darf zurückgestellt werden, bis ein besserer
Kontakt möglich ist, es sei denn, eine organische Ursache für
das Zustandsbild muss ausgeschlossen werden. Untersuchungsergebnisse
sind schriftlich in der Krankenakte zu dokumentieren.
Foto-Video
Fotografische und Videoaufnahmen des Körpers und von Körperregionen
bedürfen der vorherigen Genehmigung durch die Sorgeberechtigten.
Sie stellen Befunddokumente dar, die für klinische
und/oder wissenschaftliche Zwecke nutzbar sind. Ihre Aufbewahrung
erfolgt entweder in der Krankenakte oder in einem gesicherten,
ausgewählten Personen zugänglichen Archiv.
Die Untersuchung des Genitale und die rektale Untersuchung
Die Untersuchung des Genitale im Rahmen der Kinder- und jugendpsychiatrischen
Untersuchung erfolgt durch Inspektion am stehenden
oder liegenden Patienten. Sie ermöglicht die Einschätzung
des Reifungszustandes und beim männlichen Patienten eine Orientierung
über Hodengröße, Hodenhochstand und den Zustand der
Vorhaut. Eine detaillierte Untersuchung soll nur dann erfolgen,
wenn sich aus der Inspektion Hinweise auf Anomalien ergeben. Ein
Hodenhochstand lässt sich durch Palpation rasch diagnostizieren.
Die Untersuchung des weiblichen Genitale erfolgt durch Inspektion.
Die vaginale Untersuchung muss durch Spezialisten erfolgen.
Die neurologische Untersuchung in der Genital- und Gesäßregion
erfordert ebenfalls nur kurzfristig die unbekleidete Exposition zur
Prüfung von Sensibilität, Reflexen und Motorik, falls sich aus Symptomatik
und Vorgeschichte Hinweise auf Störungen in diesem Bereich
ableiten lassen.
Die rektale Untersuchung erfolgt nicht als Routine, sondern nur,
wenn Symptomatik und Vorgeschichte Hinweise auf Störungen ergeben.
Weitergehende apparative Untersuchungen (Uroflow-
Diagnostik, rektale Manometrie) sind hierfür spezialisierten Untersuchern
vorbehalten.

Untersuchung bei Verdacht auf sexuellen Missbrauch
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Kinder und Jugendliche, bei denen der Verdacht auf sexuellen
Missbrauch besteht, müssen unter den besonderen Vorzeichen dieser
Fragestellung körperlich untersucht werden. Da das Ergebnis
dieser Untersuchung die Aufdeckung von Handlungen sein kann,
die die gestörten Familienbeziehungen zusätzlich belasten und ggf.
legale Konsequenzen nach sich ziehen, sind Misstrauen von Angehörigen
und Ängste der Betroffenen groß. Entsprechend hoch sind
die Anforderungen an die Fähigkeit der Untersuchenden zur Vertrauensbildung.
Die Untersuchung soll deshalb durch Ärztinnen und
Ärzte erfolgen, die über spezielles Wissen verfügen und im Umgang
mit dem Problem erfahren sind.
Die Leitlinien der American Academy of Child and Adolescent Psychiatry
(1988) enthalten detaillierte Vorschläge für die körperliche
Untersuchung unter dieser Fragestellung:
1. Das zu untersuchende Kind soll entscheiden, ob es von einer
Ärztin oder einem Arzt untersucht werden möchte.
2. Anwesenheit einer zweiten, erwachsenen Vertrauensperson
während der Untersuchung .
3. Untersuchung sobald wie möglich, um Beweismaterial zu sichern,
möglichst innerhalb von 72 Stunden.
4. Untersuchung vorzugsweise in einer Praxis und nicht in einer
Notfallambulanz.
5. Untersuchung des Genitale als Teil einer körperlichen Gesamtuntersuchung,
begleitet von Erklärungen des Arztes über das,
was geschieht und warum es geschieht.
6. Vaginale und rektale Untersuchung, deren Durchführung und
Zuverlässigkeit jedoch durch affektive Spannung bei den Untersuchten
beeinträchtigt sein kann.
7. Bei Verweigerung der Untersuchung soll die Untersuchung aufgeschoben
und nach eingehender Vorbereitung bei Kooperationsfähigkeit
wiederholt werden. Ergänzend wird von Fegert
(1993) empfohlen, dass Mädchen von der Kinderpsychiaterin,
die das Kind bereits kennt, zur gynäkologischen Untersuchung
als Vertrauensperson begleitet werden.

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Die amerikanischen Richtlinien, für die es im deutschen Schrifttum
noch keine Entsprechung gibt, sollen ohne Einschränkung übernommen
werden.
Literatur
Berufsordnung für die deutschen Ärztinnen und Ärzte der Bundesärztekammer.
In: Wiesing U. (Hrsg.) Ethik in der Medizin, S. 63-75, Philipp
Reclam jun., Stuttgart 2000
Ethische Grundsätze in der Kinder- und Jugendpsychiatrie und -
psychotherapie. Gemeinsame Ethikkommission der Deutschen Gesellschaft
für Kinder- und Jugendpsychiatrie, der Bundesarbeitsgemeinschaft
der leitenden Ärzte in der Kinder- und Jugendpsychiatrie und des Berufsverbandes
für Kinder- und Jugendpsychiatrie und –psychotherapie. Z.
Kinder-Jugendpsychiat. 29, 150-151 (2001)
Fegert, J.M. Sexuell missbrauchte Kinder und Recht, Bd. II, Die körperliche
Untersuchung. Volksblatt Verlag, Köln 1993, S.22
Fegert, J.M. Sexueller Missbrauch von Schutzbefohlenen und Abhängigen
in Krankenbehandlung, Therapie und Pädagogik. In: J.M. Fegert und M.
Wolff (Hrsg.) Sexueller Missbrauch durch Professionelle in Institutionen.
Votum Verlag, Münster 2002
Guidelines for The Clinical Evaluation of Child and Adolescent Sexual
Abuse. Position Statement of the American Academy of Child and Adolescent
Psychiatry. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiat. 27, 655-657, 1988
Warnke, A., Fegert, J., Wewetzer, C. Remschmidt, H. Ethische Fragen in
der Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie. In: Entwicklungspsychiatrie,
B. Herpertz-Dahlmann, F. Resch, M. Schulte-Markwort, A.
Warnke (Hrsg.) S. 358-372 Schattauer, Stuttgart New York 2003
Herausgeber:
Ethikkommission der drei Kinderpsychiatrischen Fachgesellschaften,
Federführung: J. Martinius

Bipolare affektive Störungen
im Kindes- und Jugendalter
– eine Übersicht
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H. Braun-Scharm, J. Leeners, J. Schmidhauser
Einleitung
Die bipolaren Störungen haben in der deutschsprachigen Kinder-
und Jugendpsychiatrie der zurückliegenden Jahre - von Ausnahmen
abgesehen (Marcus, 2002) - nur geringe Beachtung gefunden. Dies
wurde für frühere Jahre von Nissen (1975) gleichermaßen konstatiert.
Amerikanische Arbeitsgruppen haben zwar den bipolaren Störungen
des Kindes- und Jugendalters als potentieller Differentialdiagnose
zum ADHS (Aufmerksamkeits-Defizit- und Hyperaktivitäts-
Syndrom) eine gewisse Popularität verschafft, ansonsten führen die
bipolaren Psychosen im deutschsprachigen Raum aber, sowohl in
klinischer als auch in wissenschaftlicher Hinsicht, ein Schattendasein.
Im Kindesalter ist im europäischen Raum die Diagnose bipolarer
Störungen derart ungewöhnlich, dass sie vielerorts bislang überhaupt
nicht vorkommt. Auch im Erwachsenenalter sind gemäß
bibliometrischer Analysen die bipolaren Störungen weniger intensiv
bearbeitet als die schizophrenen Psychosen (Clement et al., 2003).
Eine Auswertung der Publikationen zeigt, dass die Publikationen zu
den bipolaren Störungen in den letzten Jahren eher abgenommen
haben. Eine Änderung dieser Situation ist erst in allerletzter Zeit zu
beobachten.
Neue, aus dem Erwachsenenbereich stammende Konzepte zu den
bipolaren Störungen sind in der Kinder- und Jugendpsychiatrie nur
unzureichend rezipiert worden, obgleich sie für Früherkennung,
Frühbehandlung und Differentialdiagnose der im Jugendalter beginnenden
bipolaren Störungen von großer Bedeutung sind (Carlson &
Kashani, 2002; Conus & McGorry, 2002). Im Folgenden sollen des-

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halb kurz die bisherige Entwicklung und der aktuelle Stand des
Wissens über bipolare Psychosen wiedergegeben werden.
Geschichte
Bipolare Störungen, synonym auch manisch-depressive Störungen
genannt, zählen zu den klassischen psychiatrischen Krankheitsbildern.
In Analogie zu den schizophrenen Psychosen werden sie
auch als bipolare Psychosen bezeichnet, in den Klassifikationssystemen
sind sie unter den affektiven Störungen subsumiert.
Im europäischen Kulturraum finden sich erste Beschreibungen in
den hippokratischen Schriften (Angst & Marneros, 2001; Glovinsky
2002). Neuzeitliche Konzeptionen zyklischer oder zirkulärer psychischer
Störungen sind erstmals in der französischen Psychiatrie am
Ende des 19. Jahrhunderts (Falret, 1854; Baillarger, 1854) anzutreffen.
Diese Ansätze wurden von Kahlbaum 1863 und 1882 ins Deutsche
übertragen. Kraepelin (1893, 1896) berücksichtigte die dann
lange Zeit als „manisch-depressiv“ gekennzeichneten Störungen als
eine Hauptgruppe in dem wesentlich von ihm selbst konzipierten dichotomen
System der affektiven und schizophrenen Psychosen.
Die Schule von Kleist (1911), Leonhard und Neele führte nicht nur
die Begrifflichkeit der uni- und bipolaren Psychosen ein, sondern
vertrat in Opposition zum System Kraepelins die Auffassung, dass
sich innerhalb der Psychosen mehrere, auch genetisch unterscheidbare
Krankheitsgruppen verbergen.
Die Kinder- und Jugendpsychiatrie hat sich jeweils an den Konzepten
des Erwachsenenalters orientiert und keine eigene Nosologie
entwickelt. In den frühen Arbeiten von Ziehen (1917) und Homburger
(1926) ist dies gut erkennbar. Vielfach wird auch darauf hingewiesen,
dass phasische (zirkuläre, manisch-depressive, bipolare)
Störungen im Kindesalter sehr selten zu beobachten seien (Kasanin,
1931; Lurie et al., 1936; Cruz, 1972). Das Vorkommen rascher
Phasenwechsel (rapid cycling) und die damit verbundene Erschwerung
einer vollkommenen Remission im Intervall (Remschmidt et al.,
1973) ist in diesen Arbeiten bereits mehrfach beschrieben.
Nachdem die fachliche Diskussion lange Zeit stagniert hatte, gelten
die 60er Jahre des 20. Jahrhunderts als Renaissance der bipolaren
Störungen im Erwachsenenalter. Die Monographien von Angst

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(1966), Perris (1966) und Winokur et al. (1969), und das sich daran
anschließende vermehrte wissenschaftliche Interesse brachten
neues Leben in die Diskussion um Definition, Abgrenzung und Differentialdiagnose
der bipolaren Störungen.
Klassifikation
Während ICD-10 auf konventionelle Art die verschiedenen Episoden
einer bipolaren Störung deskriptiv klassifiziert (depressiv, manisch,
remittiert), sind im DSM-IV bereits neuere konzeptionelle Ansätze
vertreten (Tab. 1), die in der europäischen Kinder- und Jugendpsychiatrie
bislang kaum zur Kenntnis genommen worden
sind. DSM-IV unterscheidet die klassische Bipolar I-Störung mit
manischen und manisch-depressiven Zuständen von der Bipolar II-
Störung, die als schwere depressive Störung mit hypomanen Episoden
gekennzeichnet wird. Auch Angst (1966) hatte als wichtiges
Ergebnis der Zürich-Studie beschrieben, dass ein erheblicher Anteil
der initial als depressiv diagnostizierten Patienten im längeren Verlauf
hypomane Phasen aufweist, die häufig übersehen werden oder
wegen zu kurzer Dauer nicht als diagnosebestimmende Symptomatik
verwertet werden können. Ein ähnlicher, aktueller Befund stammt
von Goldberg et al. (2001).
Tab. 1: ICD-10 und DSM-IV
ICD-10 DSM-IV
F 30 Manische Episode 296.0x Bipolar I Störung
(incl. Hypomanie)
manische/depressive Episoden manisch/manisch/depressiv
F31 Bipolare affektive Störung 296.89 Bipolar II Störung
MDD und Hypomanie
F 34.0 Zyklothymie 301.13 Zyklothyme Störung
Eine luzide Aufarbeitung der unterschiedlichen Klassifikationen der
bipolaren Störungen findet sich bei Erfurt und Arolt (2003).

Klinische Symptomatik
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Bipolar I-Störungen sind rezidivierende, episodische Störungen mit
symptomarmen Intervallen. Während die akuten Phasen von unipolaren
Depressionen oder Manien nicht zu unterscheiden sind, liegt
das eigentliche Wesen der Bipolarität in der phasischen Schwankung
der Symptomatik. Diese kann über eine gewisse Zeit regelmäßig
sein, weist jedoch über die Zeit große intra- und interindividuelle
Schwankungen und wechselhafte Ausprägungen im Verlauf
auf. Bipolar I-Störungen sind tendenziell chronisch und vorwiegend
depressiv (Judd et al., 2002). Hierzu gibt es aber auch kontroverse
Befunde (Ghadirian, 1995).
Bipolar II-Störungen und das erweiterte bipolare Spektrum umfassen
depressive und manische (hypomane) Zustände, die bei konservativer
Klassifikation zum Teil als subsyndromal gewertet würden.
Die klinische Herausforderung besteht vor allem darin, hypomane
Phasen durch genaue Exploration zu erfassen.
Als BIP III-Störungen werden von Akiskal (2003) diejenigen maniformen
Auslenkungen eingeordnet, die durch die Gabe von Antidepressiva
ausgelöst werden.
Manische Phasen sind durch eine euphorische Stimmungslage, erhebliche
Antriebssteigerung und verschiedene andere Symptome
gekennzeichnet (s. Tab. 2);
Tab. 2: Kriterien Manie (DSM-IV)
Mindestens eine Woche gehobene, euphorische Stimmung oder Irritierbarkeit
Drei der folgenden Symptome:
Erhöhtes Selbstgefühl oder Größenideen
Vermindertes Schlafbedürfnis
Erhöhter Redefluss
Ideenflucht oder Gedankenrasen
Ablenkbarkeit
Erhöhtes Aktivitätspotential in Arbeit oder Sexualität oder psychomotorische
Agitation
Erhöhte Geldausgabe oder andere lustbetonte Tätigkeiten

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Kontroversen bestehen zu den verschiedenen „Mischzuständen“
(mixed states) der bipolaren Störungen. Die verschiedenen Definitionen
umfassen das gleichzeitige Auftreten manischer und depressiver
Symptome, die Mischung von Dysphorie und Manie, die Mischung
von bipolaren Symptomen und komorbiden Persönlichkeitsstörungen,
etc..
Bei Frauen wird die affektive Symptomatik durch den menstruellen
Zyklus beeinflusst, allerdings in verschiedene Richtungen (Rasgon
et al. 2003).
Diagnostische Besonderheiten im Jugendalter
Es liegt in der Natur einer episodischen Störung polarer Ausprägung,
dass bei der Erstmanifestation die Polarität des Geschehens
bisweilen noch nicht erfasst werden kann. Aus diesem Grunde werden
gelegentlich depressiv beginnende bipolare Störungen als Depressionen,
maniform beginnende bipolare Störungen als Schizophrenien
fehldiagnostiziert. Diese Fehldiagnosen sind im gewissen
Ausmaß vermutlich nicht vermeidbar, andererseits muss bei rezidivierenden
depressiven und schizophrenen Störungen auch die
Möglichkeit einer bipolaren Natur der Problematik erwogen werden.
Bei juvenilen Depressionen sollte dann an bipolare Störungen gedacht
werden, wenn zusätzlich zur depressiven Symptomatik noch
dysthyme, cyclothyme und hyperthyme Züge hinzukommen (Akiskal,
1995). Bei juvenilen Schizophrenien sollte an bipolare Störungen
gedacht werden, wenn Größenideen und Größenwahn im
Vordergrund des klinischen Bildes stehen.
Vermeidbare Fehldiagnosen entstehen vor allem durch mangelnde
Exploration. Bei vielen beginnenden bipolaren Störungen lassen
sich bei genauer Exploration der Patienten und ihrer Angehörigen
prodromale subklinische episodische Verstimmungen eruieren. Diese
können, müssen aber nicht vom gleichen Typ wie die Erstmanifestationssymptomatik
sein. Eine weitere, meist aufwändige Aufgabe
ist die Eruierung von hypomanen Phasen, weil diese nahezu
immer von den Patienten und ihren Angehörigen als normale, nichtpathologische
Zustände deklariert werden. Bei depressiven
Schwankungen wiederum neigen die meisten Menschen dazu, von

Forum 2 – 2005 16
lebensgeschichtlichen Belastungen als alleiniger Ursachen der Verstimmung
auszugehen.
Es ist deshalb in der Regel eine ausführliche Aufklärung und Information
der Familie über die Natur bipolarer und hypomaner Zustände
erforderlich, um die Aufmerksamkeit der Familie überhaupt auf
derartige phasische Abläufe zu lenken. Es ist anzunehmen, dass
bei intensiver Exploration deutlich mehr beginnende bipolare Zustände
diagnostiziert werden können als bisher.
Der Hypothese z.B. der Biederman-Gruppe, dass irritierbares, impulsives,
aufmerksamkeitsgestörtes, hyperaktives oder aggressives
Verhalten von Kindern nicht immer und nicht automatisch ein ADHS
sein muss, ist durchaus zuzustimmen; hier ist eine kinderpsychiatrische
Einengung des diagnostischen Sichtfeldes vermutlich vorhanden.
Gleichzeitig klafft eine große Lücke zwischen bisherigen klinischen
Erfahrungen und empirisch ermittelten Diagnosehäufigkeiten
bipolarer Störungen bei Kindern und Jugendlichen (Nissen, 1975),
den sehr hohen Prävalenzdaten einzelner Arbeitsgruppen und ebenfalls
sehr hoch wirkenden eigenanamnestischen Angaben vieler
Patienten, die berichten, dass sie bereits im Kindes- und Jugendalter
erste bipolare Symptome erlebt hätten. Hier scheinen noch etliche
Glieder in der Beweiskette zu fehlen, die es erlauben würde,
von einem wesentlich häufigeren Auftreten bipolarer Störungen im
Kindes- und Jugendalter zu sprechen, als dies bislang üblich war.
Symptomatische Besonderheiten im Jugendalter
Wie auch bei den schizophrenen Psychosen ist bei den bipolaren
Störungen davon auszugehen, dass es sich bei der Manifestation
im Jugendalter um klassische bipolare Störungen und nicht um eine
gesonderte Krankheitsgruppe handelt. Insofern bestehen keine kategorialen,
sondern eher dimensionale Unterschiede im Jugendalter.
Das häufigste und am besten beschriebene Phänomen bei jungen
Patienten ist das rapid cycling, das in unterschiedlicher Frequenz
auftreten kann. Während im Erwachsenenalter die depressiven
oder manischen Phasen häufig mehrere Wochen und Monate
dauern, ist die Episodenfrequenz bei Jugendlichen oft höher und die
Episodendauer kürzer (Nissen, 1975). Die Frequenzerhöhung der
Episoden führt zu einer Verkürzung der Intervalle und mitunter dazu,
dass symptomfreie Intervalle kaum noch auftreten (Findling et

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al., 2001; Geller & Luby, 1997; Jones & Berney, 1987). Die gegenwärtig
vorgeschlagenen Definitionen schneller Affektschwankungen
sind Tab 3 zu entnehmen.
Tab. 3: rapid cycling
Rapid cycling > 4 Episoden/Jahr
Ultrarapid cycling > 4 Episoden/Monat
Ultradian cycling täglich (mehrfach) wechselnde Episoden
Ähnlich wie bei den depressiven Störungen sind auch bei den bipolaren
Störungen des Jugendalters sowohl die depressiven als auch
die manischen Phasen häufiger durch dysphorische Ausprägung
gekennzeichnet. Insgesamt sind untypische und uncharakteristische
Erkrankungsformen bei jungen Patienten häufiger als bei Erwachsenen.
Die Mischung manischer Episoden mit psychotischen (schizophreniformen)
Symptomen, die bei Jugendlichen zur Fehldiagnose einer
Schizophrenie führen kann (Ballenger et al., 1982; Carlson et al.,
2000; Joyce, 1984), ist ebenfalls bei früher Erstmanifestation gehäuft
(Coryell et al., 2001; Shiratsuchi et al., 2000).
Genetik
Bei den Nachkommen bipolarer erkrankter Patienten finden sich
gehäuft klassische bipolare Psychosen (Coryell et al., 1984; Laroche
et al., 1987), Symptome aus dem bipolaren Spektrum (Akiskal
et al., 1985; Klein et al., 1985) sowie untypische, aber eher „stürmische“
Verhaltensauffälligkeiten (Chang et al., 2000; DelBello & Geller,
2001). Eine erhöhte Belastung der Nachkommen affektiv erkrankter
Eltern ist vielfach beschrieben (Hammen et al., 2001,
Reichart et al., 2004; Strober et al., 1988), aber nicht unwidersprochen
(Wals et al., 2001). Ein bislang ungelöstes Problem der genetischen
Forschung besteht darin, dass die Klassifikation der klinischen
Phänotypen zu ungenau bzw. zu uneinheitlich ist (Merikangas
et al., 2002). Die genaue Genlokalisation steht noch aus
(Blackwood et al., 2001; Craddock et al., 2001).

Epidemiologie
Forum 2 – 2005 18
Die Lebenszeitwahrscheinlichkeit für bipolare Störungen liegt bei
konventioneller Schätzung - ähnlich wie bei den schizophrenen
Psychosen – bei etwa 1%, beide Geschlechter sind gleich häufig
betroffen (Bebbington & Ramana, 1995; Weissman et al., 1996).
Das Manifestationsmaximum liegt zwischen dem 20. und 35. Lebensjahr.
Bipolare Patienten erkranken etwas später als schizophrene
und deutlich früher als unipolar depressive Patienten. Die
bipolaren Störungen sollen bei Frauen früher auftreten als bei Männern.
Die erweiterte Definition des bipolaren Spektrums unter Einbeziehung
kürzerer hypomaner Phasen würde zu einer wesentlich
höheren Prävalenz von etwa 5% führen, wobei die epidemiologischen
Daten eine gewisse Streuung aufweisen (Baldwin et al.,
2002). Dieser Anstieg ginge jedoch zu Lasten der depressiven Störungen
und würde keinen Anstieg der Gesamtprävalenz der affektiven
Störungen bedingen (Akiskal et al., 2000; Judd & Akiskal,
2003).
Hirnmorphologische Befunde
Die im Vergleich zu den schizophrenen Psychosen geringere Publikationsdichte
bei den bipolaren Störungen ist besonders bei hirnmorphologischen
Studien auffallend. Baumann und Bogert (2001)
haben in einer Übersichtsarbeit zu Erwachsenen zusammengefasst,
dass bei bipolaren Patienten vor allem Substanzminderungen im
Bereich der Basalganglien gefunden wurden, wobei die unterschiedlichen
polaren Ausprägungen der Symptomatik nicht mit signifikanten
morphologischen Befunden korrelierten. Besondere Bedeutung
hat dabei der locus coeruleus (dorsaler Raphekern), in
dem eine höhere Neuronenzahl gefunden wird. Strakowski et al.
(2002) beschreiben Erweiterungen der Seitenventrikel bei multiepisodischem
und überwiegend manischem Verlauf sowie ein vergrößertes
Striatum. Auch Funktionsstörungen im Frontallappen (Cecil
et al., 2002) und subcorticale Läsionen der weißen Substanz (Moore
et al., 2001) werden berichtet. Todd und Botteron (2002) ergänzen
folgende Auffälligkeiten für das Kindes- und Jugendalter: Verlust
der präfrontalen Asymmetrie, Hypotrophie von Temporallappen

Forum 2 – 2005 19
und Thalamus, Größenabweichungen von Hippocampus und Amygdala
sowie generelle Cortex-Hypotrophien. Die Autoren betonen,
dass die Übereinstimmungen mit Befunden aus dem Erwachsenenalter
überzeugend sind.
Neurotransmitter
In den depressiven und euthymen Phasen einer bipolaren Störung
ist die Serotonin-Aktivität erniedrigt; Befunde zu den manischen
Phasen bleiben vorerst widersprüchlich (Mahmood & Silverstone,
2001; Sobczak et al., 2002). Zudem wurden erniedrigte Prolactinspiegel
in depressiven und manischen Phasen sowie erniedrigte
Cortisolspiegel in euthymen Phasen gefunden.
Komorbidität und Differentialdiagnose
Das komorbide Spektrum der bipolaren Störungen ist breit. Am häufigsten
beschrieben sind Angststörungen, Zwangsstörungen, Persönlichkeitsstörungen
(insbesondere Borderline), Substanzmissbrauch,
Essstörungen, Störungen des Sozialverhaltens und ADHS
(Bieling et al., 2003; Birmaher et al., 2002; Brieger et al., 2003;
Frank et al., 2002; Johnson et al., 2000; Kay et al., 2002; Kovacs &
Pollock, 1995; Masi et al., 2001; Wozniak et al., 2001). Zusätzlich
bestehen fließende Übergänge bzw. Abgrenzungsprobleme zu den
schizoaffektiven und den schizophrenen Psychosen.
Besondere Beachtung verdient die Suizidalität (Parasuizide bis zu
50%), die bei den bipolaren Psychosen am höchsten unter allen
psychischen Störungen sein dürfte (Dalton et al., 2003; López et al.,
2001; Ösby et al., 2001; Rihmer & Kiss, 2002). Dabei ist die Suizidalität
ausgeprägter, wenn der Verlauf schwerer ist und mehr Alloaggressivität
und Substanzmissbrauch vorliegen (Oquendo et al.,
2000; Oquendo & Mann, 2001).
Die Arbeitsgruppe Biederman hat mit zahlreichen Publikationen auf
die Überschneidungsmöglichkeit von ADHS und kindlicher Manie
hingewiesen, wobei vorwiegend untypische, eher kontinuierliche
manische Syndrome beschrieben wurden, die mit den CBCL-Skalen

Forum 2 – 2005 20
von reinen ADHS-Formen unterscheidbar seien (Biederman et al.,
1995; Biederman et al., 2000; Faraone et al., 1997a, b). Auffallend
ist der hohe Anteil manischer Syndrome bei insgesamt kleiner Fallzahl
im Klientel Biedermans. Andere Studien sind zu wesentlich
niedrigeren Prävalenzzahlen der Manie im Kindesalter gekommen
(Lewinsohn, 2000), so dass die Haltbarkeit der Hypothesen von
Biederman offen bleibt (Kim & Miklowitz, 2002; Kent & Craddock,
2003).
Die in diesem Kontext interessante Frage der Differentialdiagnose
zwischen ADHS und bipolarer Störung wurde von Geller et al.
(2002a) aufgegriffen und folgendermaßen beantwortet: Bipolare
Störungen des Kindesalters lassen sich aufgrund der Symptome
gehobene Stimmung, Größenvorstellungen, Ideenflucht/Gedankenrasen,
vermindertes Schlafbedürfnis und Hypersexualität
unterscheiden. Gemeinsame Symptome von ADHS und bipolarer
Störung sind Irritierbarkeit, Hyperaktivität, erhöhtes Sprechtempo
und Ablenkbarkeit.
Eine retrospektive Studie bei bipolaren Jugendlichen erbrachte außerdem,
dass eine vorangegangene Stimulantienbehandlung im
Kindesalter mit erhöhter Symptomatik im Jugendalter korreliere.
Über eine ähnliche Konstellation hatten Strober et al. (1998) berichtet.
Manische Jugendliche mit ADHS-Diagnose im Kindesalter zeigten
geringere Besserungen nach Lithium-Behandlung als manische
Jugendliche ohne ADHS-Anamnese; die Bedeutung einer evtl. Stimulantienbehandlung
wurde allerdings nicht evaluiert. Einerseits
könnten die Symptome, die zum Einsatz der Stimulantien geführt
haben einer Manie entsprechen, andererseits könnte die Stimulantienbehandlung
das Entstehen einer Manie begünstigt haben.
Maniforme Zustände, die durch organische Grunderkrankungen oder
die damit verbundenen medikamentösen Behandlungen ausgelöst
werden, sind eher selten. Eine Zusammenstellung von Medikamenten,
die manische Reaktionen auslösen können, findet sich bei
Spitczok von Brisinski (2002). Am bekanntesten sind die Steroid-
bzw. Steroidentzugspsychosen, die auch schon im Kindes- und Jugendalter
auftreten können. Ähnlich wie bei anderen schweren psychischen
Störungen sollte aber bei der Erstmanifestation einer bipolaren
Psychose eine gründliche organmedizinische Abklärung

Forum 2 – 2005 21
durchgeführt werden. Auch bei späteren Episoden sind interkurrente
Behandlungen und Erkrankungen zu explorieren.
Tab. 4: komorbide Störungen
• Angststörungen
• Zwangsstörungen
• Persönlichkeitsstörungen (insbesondere Borderline)
• Substanzmissbrauch
• Essstörungen
• Störungen des Sozialverhaltens
• ADHS
Tab. 5: Differentialdiagnosen
• schizoaffektive Psychosen
• schizophrene Psychosen
• Substanzmissbrauch (speziell Kokain und Amphetamine oder
Ecstasy)
• Störungen des Sozialverhaltens
• ADHS
• Angststörungen
• Posttraumatische Belastungsstörung
• Persönlichkeitsstörungen (insbesondere emotional instabile
Persönlichkeitsstörung)
• Entzündliche Hirnerkrankungen
• Endokrine Störungen (z.B. Steroidentzug)
• Schädelhirn Traumata
• Tumoren
• Epilepsien
• Heredodegenerative Erkrankungen
Prämorbide Auffälligkeiten und Symptomatik im Intervall
Im Vergleich zu Kontrollpatienten hatten bipolare Patienten mehr
Schwangerschaft- und Geburts-Belastungen, allerdings weniger als
schizophrene Patienten (Verdoux & Bourgeois, 1993).

Forum 2 – 2005 22
Bereits Kraepelin betonte, dass manisch-depressive Störungen – im
Vergleich zu den Schizophrenien – weniger prämorbide Auffälligkeiten
sowie weniger klinische Symptomatik im Intervall, zumindest
kein zunehmendes Residuum aufweisen. Auch in neueren Untersuchungen
finden sich bei den bipolaren Störungen signifikant weniger
prämorbide Auffälligkeiten und Intervallsymptome (Cannon et
al., 1997; Hollis, 2003; Kutcher et al., 1998; Quackenbush et al.,
1996; Reddy et al., 1992). Dies heißt jedoch andererseits, dass
auch bei bipolaren Patienten derartige Auffälligkeiten vorhanden
sein können (Kupka et al., 2001) und dass erhöhte prämorbide Auffälligkeiten
mit ungünstiger Prognose korrelieren. Bipolare prämorbide
Auffälligkeiten unterscheiden sich von den eher schizoiden
prämorbiden Auffälligkeiten schizophrener Patienten und bestehen
vor allem aus Hyperkinetik, Irritierbarkeit, Impulsivität, Ärger, Aggressivität
und erhöhter affektiver Labilität (Carlson et al., 2002;
Swann, 2003). Auch vorhergehende Episoden mit untypischer psychotischer
Symptomatik können in bipolare Verläufe übergehen (Nicolson
et al., 2001).
Die bipolaren Intervallsymptome lassen sich nach Morriss (2002) in
folgende Varianten gliedern (Tabelle 6):
Tab. 6: Klassifikation der Intervallsymptomatik
• Prodromi der nächsten Episode
• Komorbididtät mit anderen psychiatrischen Störungen (Achse
I DSM-IV)
• Komorbidität mit Persönlichkeitsstörungen (Achse II DSM-IV)
• Zyklothyme Störung
• Residualsymptomatik der vorhergehenden Episoden
• Belastende Lebenssituation
• Nebenwirkungen der Medikation
Nach Manifestation der Störung korrelieren anhaltende subsyndromale
Depressionen und komorbide Persönlichkeitsstörungen mit
ungünstigem Verlauf (Altshuler et al., 2002; Brieger et al., 2003;
Dunayevich et al., 2000). Neuropsychologische Defizite wie Störungen
von Aufmerksamkeit, Gedächtnis und exekutiven Funktionen
sind vor allem während der akuten Episoden, in geringerem Schwe-

Forum 2 – 2005 23
regrad auch im Intervall beschrieben (Ferrier & Thompson, 2002;
Quraishi & Frangou, 2002; Wilder-Willis et al., 2001).
Verlauf und Prognose
Bipolare Störungen sind psychische Störungen mit einer Neigung
zur Chronizität (Koukopoulos et al., 2003). Insbesondere die chronischen
und häufig rezidivierenden Formen beginnen – zumindest
nach eigenanamnestischen Angaben - zu einem erheblichen Anteil
im Kindes- und Jugendalter, werden jedoch meistens erst wesentlich
später erkannt und diagnostiziert. Der größere Teil der Erstmanifestationen
ist depressiver Art (Lish et al., 1994).
Strehlow und Piesiur-Strehlow (1985) erfassten 22 Jugendliche mit
bipolarer Psychose, konnten jedoch nur bei 13 Patienten ein katamnestisches
Interview führen. Verglichen mit schizophrenen Jugendlichen
war der Verlauf etwas günstiger, jedoch durch häufige
Rehospitalisierungen und vier Suizide gekennzeichnet.
Thomsen et al. (1992) beschreiben eine Gruppe von jungen bipolaren
Jugendlichen (Durchschnittsalter 12.7 Jahre) und eine ungünstige,
von zahlreichen Wiederaufnahmen gekennzeichnete Entwicklung.
Geller et al. (1994) finden einerseits eine hohe switch-Rate von
kindlichen Depressionen hin zu bipolaren Störungen in 31.7% der
untersuchten Patienten. Andererseits wird der Verlauf der diagnostizierten
bipolaren Störungen des Kindesalters (Durchschnittsalter
bei Diagnosestellung 10.9 Jahre) als ungünstig beschrieben, da innerhalb
einer prospektiven 2 Jahresperiode 55.2% der zuerst remittierten
Patienten einen Rückfall erlitten. 77.5% der Kinder hatten ein
rapid cycling vom Ultradian-Typ, also ein kontinuierliches zyklisches
Bild (Geller et al., 2002a).
Strober et al. (1995) untersuchten 54 konsekutiv aufgenommene bipolare
Jugendliche (Durchschnittsalter 16 Jahre) und fanden den
ungünstigsten Verlauf bei gemischter oder rapid cycling-
Aufnahmesymptomatik. Manische Aufnahmesymptomatik war mit
rascher, depressive mit eher verzögerter Remission verbunden.

Forum 2 – 2005 24
In der Verlaufsuntersuchung von Lewinsohn et al. (2000, 2002) ergeben
sich andere Proportionen, die z.T. dem höheren Alter der
Stichprobe zuzuschreiben sind. Ausgehend von einer randomisierten
Gruppe von 1709 Jugendlichen (Durchschnittsalter 16.6 Jahre)
wurden nach einem Jahr, sowie im Alter von 24 und 30 Jahren
Nachuntersuchungen durchgeführt. Patienten mit ultradianem,
hochfrequenten rapid cycling wurde in dieser Stichprobe nicht gefunden.
Bipolare Störungen des Kindesalters waren sehr selten. Eine
subsyndromale bipolare Symptomatik im Jugendalter war ein
signifikanter Risikofaktor für die Entwicklung einer Depression im
Erwachsenenalter, aber nicht für die Entwicklung einer konstanten
bipolaren Symptomatik. Der Verlauf ist mehrheitlich chronisch oder
rezidivierend. Intelligenzminderungen haben ungünstige Auswirkung
auf den Verlauf (Werry et al., 1992).
Neue Konzeptionen
An der Existenz und Eigenständigkeit der klassischen manischdepressiven
oder Bipolar I-Störung besteht kein Zweifel. Neuere
Ansätze gehen jedoch vor allem der Frage nach, wie die Bipolar II-
Störung und verwandte klinische Formen klassifiziert werden können.
Insbesondere Akiskal und Angst vertreten dabei die empirisch
gestützte Auffassung, dass diese Formen in erheblichem Umfang
unterdiagnostiziert und als depressive Störungen verkannt werden.
Eine der Konsequenzen einer ausbleibenden Bipolar-Diagnose ist,
dass Patienten, die von dem Behandlungsrepertoire der bipolaren
Psychosen profitieren könnten, unzureichend therapiert werden.
Dies ist auch deshalb von Interesse, als das Alter der Erstmanifestation
bei den Bipolar II-Störungen niedriger ist als bei den Bipolar I-
Störungen (Benazzi 2001), so dass die Bipolar II-Störungen im Jugendalter
etwas häufiger auftreten sollten. Es geht also um eine differenzierte
Diagnostik sowohl der depressiven als auch der bipolaren
Störungen, die bislang in der kinder- und jugendpsychiatrischen
Praxis nicht ausreichend umgesetzt worden ist (Benazzi, 2003; Benazzi
& Akiskal, 2003).
Die bisherige Klassifikation schreibt vor, dass hypomane Phasen
mindestens vier Tage dauern müssen, bevor sie diagnostischen

Forum 2 – 2005 25
Status erhalten. Zahlreiche Autoren plädieren dafür, dass die zeitliche
Limitierung der Hypomanie aufgehoben wird. Dadurch würde
ein Teil der depressiven Störungen zu bipolaren Störungen wechseln,
und außerdem würden einige Formen, die bisher den diagnostischen
Schwellenwert nicht überschritten hatten („subthreshold“)
und subsyndromal geblieben waren, den Stellenwert einer klinischen
Diagnose erhalten. Auch die Zyklothymien würden in dem bipolaren
Spektrum ihren Platz finden. Um dieses erweiterte Spektrum
bipolarer Störungen zu kennzeichnen, sind verschiedene Bezeichnungen
vorgeschlagen worden (soft bipolar spectrum, minor
bipolar disorder, etc.). Die Hypothese ist, dass es keine strenge,
manisch-depressive Polarität, sondern ein bipolares Kontinuum mit
diversen Zwischenstufen und klinischen Ausprägungen gibt (Akiskal,
2003; Angst & Gamma, 2002; Perugi et al., 2001; Perugi &
Akiskal, 2002).
Hintergrund für diese Überlegungen sind Befunde der Verlaufsforschung
und Genetik. Aus Longitudinal-Studien haben sich Belege
ergeben, dass unter den depressiven Störungen etliche Bipolar-
und Bipolar-Spektrum-Störungen aufzufinden sind. Ausserdem sind
unter den Angehörigen von Bipolar II-Störungen vermehrt maniforme
Syndrome anzutreffen, während dies bei den depressiven Patienten
signifikant seltener der Fall ist. Bipolar II-Patienten sprechen
zudem weniger gut auf eine antidepressive Medikation an.
Eine interessante Hypothese wird u.a. von Benazzi (2002) vertreten,
der neben den bisher bekannten psychopathogenen Mechanismen
einen eigenen „Phasen-Faktor“ postuliert, der letztlich dafür
verantwortlich ist, ob eine Störung dem unipolar-affektiven oder
dem bipolaren Spektrum angehört.
Therapie
Neben Psychoedukation, Angehörigenarbeit, Rückfallprophylaxe
und allgemeiner Beratung bei der Lebensführung (Perry et al.,
1999) vermag vor allem eine spezifische psychopharmakologische
Behandlung die Lebensqualität der betroffenen Menschen zu
verbessern und die Symptomatik einzugrenzen. Auch Suizidalität
kann durch eine suffiziente medikamentös-psychotherapeutische
Behandlung reduziert werden (Rucci et al., 2002; Sachs et al.,

Forum 2 – 2005 26
2001). In schweren Fällen und vor allem bei Erwachsenen wird vereinzelt
eine Elektrokrampftherapie eingesetzt.
Medikation
Obgleich wie bei anderen potentiell chronischen Störungen die medikamentöse
Behandlung nicht der einzige Zugang zur Problematik
darstellen kann, möchten wir uns im Folgenden schwerpunktmäßig
auf die psychopharmakologische Behandlung der bipolaren Störungen
beschränken. Wie bereits beschrieben, muss zwischen Akut-
und Dauerbehandlung unterschieden werden. Bei der Akutbehandlung
dominiert eine symptomatisch orientierte Vorgehensweise, deren
Ziel die Desaktualisierung akuter Krisen ist.
Das wichtigste Element einer Dauerbehandlung ist die Verhinderung
bzw. Reduzierung von Häufigkeit und Ausprägung der bipolaren
Episoden. Dies geschieht durch Phasenprophylaktika bzw.
mood stabilizer (Davanzo & McCracken, 2000; Montgomery & Keck,
2000). Ähnlich wie bei den Neuroleptika und den Antidepressiva
gibt es auch bei den Phasenprophylaktika ältere, erprobte Substanzen
sowie neuere Präparate, deren differentielle Wirksamkeit noch
nicht abschließend beurteilt werden kann. Außerdem ist zu beachten,
dass im europäischen Bereich andere Algorithmen gelten als
im amerikanischen Bereich, so dass divergierende Behandlungsempfehlungen
vorliegen.
Das grundlegende Problem bei Indikation und Anwendung von Psychopharmaka
bei bipolaren Störungen ist das Fehlen eines verbindlichen
und handlungsleitenden ätiologischen Modells. Es ist zwar
nahe liegend, dass bei bipolaren Psychosen vor allem das Serotonin-System
betroffen ist; zuverlässige, handlungsleitende Erkenntnisse
über die kausalen Abläufe liegen jedoch nicht vor. Weiterhin
erfordern die wechselnden psychopathologischen Zustände, wie sie
für bipolare Psychosen typisch sind, unterschiedliche Vorgehensweisen
und verschiedene Psychopharmaka zu unterschiedlichen
Zeitpunkten.

Lithium
Forum 2 – 2005 27
Seit den Arbeiten von Schou werden Lithiumpräparate (Lithiumsalze)
mit großem Erfolg als Antimanika und Phasenprophylaktika eingesetzt
(Botteron & Geller, 1995; James & Javaloyes, 2001; Schou,
2001). Die verschiedenen galenischen Zubereitungsformen unterscheiden
sich nicht grundsätzlich. Von vielen Autoren wird Lithium
nach wie vor als wichtigste und zuverlässigste phasenprophylaktische
Substanz eingeschätzt (Burgess et al., 2003). Der Wirkmechanismus
ist nicht geklärt, Hypothesen fokussieren auf den Inositol-Stoffwechsel
und diverse andere Mechanismen (Agam et al.,
2002; Lenox & Hahn, 2000). Bekannte Probleme der Lithiumbehandlung
sind die geringe therapeutische Breite sowie einige, teilweise
irreversible Nebenwirkungen bei Überdosierung. Lithiumbehandlungen
müssen daher relativ frequent laborchemisch und klinisch
überwacht werden. Die Dosis wird über den Blutspiegel bestimmt,
der bei akuten manischen Phasen bis auf 1,2 mmol/l, zur
Prophylaxe auf 0.6 bis 0.9 mmol/l einstellt wird. Mittlerweile ist gut
nachgewiesen, dass mit Lithium behandelte Patienten eine wesentlich
niedrigere Suizidalität aufweisen.
Die häufigsten Lithium-Nebenwirkungen (meist bei höheren Blutspiegeln)
sind initiale Muskelschwäche, Initialtremor, gastrointestinale
Störungen, Übergewicht, Polydipsie und Polyurie, euthyreote
Struma oder Hypothyreose, EKG-Veränderungen, Nierenschäden
sowie die Aktivierung von vorbestehenden Dermatosen und Anfallsleiden.
Aufgrund der geringen therapeutischen Breite ist der
Compliance gerade im Jugendalter große Bedeutung zuzumessen
Valproat
In den letzten Jahren sind vor allem aus dem amerikanischen Bereich
zahlreiche Studien veröffentlicht worden, in denen vor allem
die Wirksamkeit des Antikonvulsivums Valproat auch für Kinder und
Jugendliche belegt wird (Wagner et al., 2002). Valproat kann als
generelles Phasenprophylaktikum verwendet werden, wirkt jedoch
besonders günstig bei maniformen Zuständen, bei akuten Manien
und bei rapid cycling (Barrios et al., 2001; Post et al., 2000). Ein
spezifischer Vorteil von Valproat liegt darin, dass es weniger interaktionsfreudig
als Carbamazepin ist und daher für Kombinationsbe-

Forum 2 – 2005 28
handlungen besser geeignet ist. Da Valproat bereits seit langem als
Antikonvulsivum eingesetzt wird, liegen ausführliche Kenntnisse
über die Nebenwirkungen vor. Bei längerfristiger Medikation sind
regelmäßige Laborkontrollen anzuraten. Tagesdosis bei Jugendlichen
500 – 1000 mg, Blutspiegel (Akutbehandlung) 50-120 µg/ml.
Zuverlässige Vorgaben zur Erhaltungstherapie liegen nicht vor.
Die häufigsten Nebenwirkungen sind Hautreaktionen, Haarausfall,
Leberfunktionsstörungen, gastrointestinale Störungen (z.B.
Pankreatitis) und Übergewicht, Störungen von Blutbild und Blutgerinnung,
Störungen von Appetit und Gewicht, Sedierung und andere
cerebrale Störungen sowie eine benigne Hyperammonämie. Bei
weiblichen Jugendlichen ist auf die evtl. Ausbildung eines polycystischen
Ovars zu achten (McIntyre et al., 2003).
Carbamazepin
Carbamazepin ist ebenfalls ein bekanntes Antikonvulsivum und
Phasenprophylaktikum und wird mit ähnlich großem Erfolg eingesetzt
wie Lithium und Valproat (Greil & Kleindienst, 1999a, b; Kowatch
et al., 2000). Eine spezifische Wirkung auf manische Zustände
ist bislang nicht gesichert. Das Nebenwirkungsspektrum ist ebenfalls
gut bekannt, differiert jedoch etwas vom Valproat. Ein Einsatz
bei akuten Zuständen ist auch insbesondere deswegen weniger
empfehlenswert, als es besonders bei schneller Aufdosierung
zu Nebenwirkungen kommen kann. Carbamazepin kann zahlreiche
(potentielle) Interaktionen mit anderen Medikamenten entwickeln;
dazu zählen auch Kontrazeptiva. Regelmäßige Laborkontrollen und
– bei Gabe weiterer Substanzen – Blutspiegelbestimmungen sind
zu empfehlen. Die Dosis bei jugendlichen beträgt 600 bis 1600 mg,
Blutspiegel (Akutbehandlung) 6-12 µg/ml, Erhaltungstherapie 4
µg/ml. Eine weniger interaktionsfreudige, aber nah verwandte Substanz
ist das neuere Präparat Oxcarbazepin.
Die potentiellen Nebenwirkungen von Carbamazepin sind, ähnlich
wie beim Valproat sehr zahlreich, treten aber durchaus nicht bei jedem
Patienten auf. Die häufigsten Nebenwirkungen sind Sedierung,
allergische Hautveränderungen, Veränderungen von Leberfunktionswerten
und Blutbildveränderungen.

Neue Antikonvulsiva
Forum 2 – 2005 29
Grundsätzlich kommen alle neuen Antikonvulsiva als Phasenprophylaktika
in Frage (Keck et al., 2000; Yatham et al., 2002), wobei
bislang nur für Lamotrigin befriedigende Untersuchungsbefunde
vorliegen (Bowden & Karren, 2002; Calabrese et al., 2002a; Ichim
et al., 2000; Keck et al., 2000; MacDonald & Young, 2002; Zerjav-
Lacombe & Tabarsi, 2001). Lamotrigin ist zum einen in phasenprophylaktischen
Kombinationsbehandlungen, z.B. zusammen mit Olanzapin
einsetzbar, scheint aber auch zur Behandlung der bipolaren
Depression geeignet, ohne unerwünschte Komplikationen wie
rapid cycling hervorzurufen (Calabrese et al., 2002b; Grunze & Walden,
2002). Die seltenen Nebenwirkungen (dermatologisch, hepatotoxisch)
legen regelmäßige Laborkontrollen nahe (Overstreet et al.,
2002).
Auch Topiramat scheint zumindest als Zusatzmedikation und auf
Grund seiner geringen Gewicht steigernden Nebenwirkungen eine
interessante Substanz in der Phasenprophylaxe darzustellen
(Chengappa et al., 2001; Ghaemi et al., 2001; Guille & Sachs, 2002;
Suppes, 2002). Für Oxcarbazepin und Gabapentin liegen nur wenige
und zum Teil widersprüchliche Befunde vor (Carta et al., 2003;
Hamrin & Bailey, 2001; Hellewell, 2002; Maidment, 2001; Pande et
al., 2000; Wang et al., 2002). Die Befundlage der neuen Antikonvulsiva
für das Kindes- und Jugendalter ist noch sehr unergiebig, sodass
vorläufig noch die Befunde aus dem Erwachsenenalter maßgeblich
sind.
Tab. 7: neue Antikonvulsiva
Wirkstoff Handelsnamen
Oxcarbazepin Trileptal
Gabapentin Neurontin
Lamotrigin Lamictal
Tiagabin Gabitril
Topiramat Topamax

Neuroleptika
Forum 2 – 2005 30
Im europäischen Raum ist die Gabe von Neuroleptika insbesondere
bei manischen Zuständen üblich und bewährt. Diese Gepflogenheit
ist durch die Existenz der neuen (atypischen) Neuroleptika noch
verbreiteter geworden (Miller et al., 2001). Zum einen können neue
Neuroleptika auf Grund ihrer im unteren Dosisbereich verminderten
Nebenwirkungen freizügiger verordnet werden als die konventionellen
Neuroleptika. Zum anderen haben die neuen Neuroleptika ein
anderes Wirkungsspektrum und sprechen vermehrt Rezeptoren an,
die auch affektive Prozesse positiv beeinflussen können. Folglich
werden einige neue Neuroleptika als feste Zusatzmedikation, bisweilen
sogar als Prophylaxemedikation propagiert. Die meisten Befunde
liegen für Olanzapin, Quetiapin und Risperidon vor (Chengappa
et al., 2003; DelBello et al., 2002; Frazier et al., 2001; Khouzam
& El-Gabalawi, 2000; Tohen et al., 2000; Vieta et al., 2002b).
Neuroleptika bieten vielversprechende Möglichkeiten der Zusatz-
und möglicherweise auch Hauptmedikation. Dies scheint in ähnlicher
Weise für die anderen neuen Neuroleptika zu gelten (Guille et
al., 2000; Yatham, 2002). Angesichts der modifizierten Rezeptorprofile
neuer Antipsychotika ist es nicht erstaunlich, dass diese Substanzen
vereinzelt auch manische und hypomane Nebenwirkungen
provozieren können (Aubry et al., 2000; Baldassano et al., 2003;
Benazzi, 1999). Allerdings ist noch nicht vollständig geklärt, wie lange
eine optimale neuroleptische Zusatzmedikation aufrechterhalten
werden soll (Kafantaris et al., 2001).
Die unangenehmste Nebenwirkung einiger Neuroleptika ist die Induktion
von Übergewicht. Bei höherer Dosis können die meisten
Neuroleptika zu einem Parkinson-Syndrom führen. Spezielle Konditionen
bestehen nach wie vor bei Clozapin (Blutbildveränderungen,
EEG-Veränderungen, Interaktionsproblematik).
Antidepressiva
Zur Behandlung klassischer bipolarer Syndrome sind Antidepressiva
in der Regel nicht geeignet. Antidepressiva kommen üblicherweise
dann zum Einsatz, wenn es sich um depressive Episoden

Forum 2 – 2005 31
handelt oder wenn sich trotz einer bereits bestehenden Medikation
(z.B. mood stabilizer, Neuroleptika) depressive Symptome ausbilden.
Vor allem die traditionellen trizyklischen Antidepressiva können
jedoch maniforme Schwankungen („switching“), und schnell wechselnde
Stimmungsschwankungen („rapid cycling“) anstoßen, die
vorhandene Episoden-Frequenz erhöhen und dadurch eine Verschlechterung
der Prognose hervorrufen (Geller et al., 1993;
Ghaemi et al., 2001; Henry et al., 2001; Joffe et al., 2002). Substanzmissbrauch
soll diese Tendenz noch verstärken (Goldberg &
Whiteside, 2002). Die neuen Antidepressiva sind wesentlich seltener
für die Auslösung oder Verstärkung von rapid cycling verantwortlich,
bei allerdings geringerer Zahl vorliegender Studien (Nolen
& Bloemkolk, 2000; Post et al., 2001; Vieta et al., 2002a).
Die häufigsten Nebenwirkungen der neuen Antidepressiva sind Antriebssteigerung,
Schwitzen, gastrointestinale Beschwerden,
Schlafstörungen, sexuelle Funktionsstörungen sowie Appetit- und
Gewichtsstörungen. Auch hier gibt es eine Vielzahl weiterer potentieller
Nebenwirkungen, die allerdings meistenteils geringer ausgeprägt
sind als bei den älteren, trizyklischen Substanzen.
Sonstige Medikamente
Zwei Gründe sind hauptsächlich dafür verantwortlich, dass bei bipolaren
Störungen auch eine Vielzahl anderer Medikamente verwendet
wird. Der erste liegt in der Vielgestaltigkeit der klinischen Symptomatik,
die aus pragmatischen und situativen Gründen den Einsatz
zusätzlicher oder anderer Medikamente nahelegen kann. Zu
diesen Medikamenten gehören z.B. Schilddrüsenhormone, Benzodiazepine,
Bupropion, Nimodipin und MAO-Hemmer.
Der zweite Grund liegt darin, dass es gerade bei bipolaren Psychosen
eine gewisse Anzahl von Non-Respondern gibt, die bei klassischer
Medikation keine ausreichende Besserung zeigen. In dieser
Situation muss man auf andere Medikationen oder Kombinationen
ausweichen. Beide Effekte zusammen führen dazu, dass die medikamentöse
Einstellung von bipolaren Patienten von allen Beteiligten
eine gewisse Flexibilität erfordern kann.

Kombinationsbehandlungen
Forum 2 – 2005 32
Etwa ein Drittel der bipolaren Patienten lässt sich mit reiner Phasenprophylaxe
und symptombezogenen Zusatzmedikationen zufriedenstellend
einstellen. Bei den anderen Patienten sind medikamentöse
Umstellungen und langfristige Kombinationsbehandlungen
erforderlich, was allerdings in der klinischen Praxis noch zu wenig
berücksichtigt wird; Monotherapien sind hier noch weit in der Überzahl
(Ahmed & Anderson, 2001). Dies ist möglicherweise einer der
Gründe, warum von vielen Patienten die medikamentöse Behandlung
als nicht zufriedenstellend eingeschätzt wird (Have et al.,
2002).
Aus klinischer und pharmakologischer Sicht lassen sich vor allem
Neuroleptika gut mit den anderen Substanzgruppen kombinieren
(Sachs et al., 2002; Sajatovic et al., 2001; Tohen et al., 2002). Bei
entsprechender Indikation eignet sich aber auch Lithium zu vielfältigen
Kombinationen. Weitere Kombinationsmöglichkeiten sind den
inzwischen zahlreichen Therapiemanualen zu entnehmen.
Pharmakologische Empfehlungen
Mittlerweile liegt eine beachtliche Anzahl von umfangreichen Richtlinien
zur Diagnostik und Therapie von bipolaren Störungen vor.
Diese Empfehlungen sind unterschiedlich differenziert und stimmen
nicht in allen Details, aber doch weitgehend überein und sind die
Grundlagen für die folgenden Angaben (APA Practice Guidelines,
1994; Grunze et al., 2002; Sachs et al., 2000). Dabei stehen viele
dieser Empfehlungen noch auf unsicheren empirischen Beinen und
sind unverbindlich. Psychopharmakologie ist und bleibt außerdem
einzelfallorientiert.
Bipolar I-Störung: Lithium, Carbamazepin und Valproat können als
Standardpräparate mit erwiesener Wirksamkeit angesehen werden
(Kowatch et al., 2000), deren Schwerpunkt in der Dauerbehandlung
(Phasenprophylaxe) liegt. Bei der Akutbehandlung sind Lithium und
Valproat überlegen, weil sie schneller aufdosiert werden können als
Carbamazepin. Reicht die Wirkung eines dieser drei Mittel nicht
aus, können sie miteinander kombiniert werden; vor allem bei Car-

Forum 2 – 2005 33
bamazepin ist auf pharmakologische Interaktionen und Spiegelveränderungen
zu achten.
Bipolare Manie: Insbesondere bei manischen Episoden reicht eine
reine Phasenprophylaxe oft nicht aus. Reicht bei der typischen euphorischen
Manie eine Monotherapie nicht aus, wird die Kombination
von Lithium oder Valproat als besonders sinnvoll angesehen.
Zusätzliche Gaben von Benzodiazepinen oder niedrigpotenten Neuroleptika
sind möglich. Bei psychotischen Manien hat Valproat den
Vorrang vor Lithium, kombiniert mit atypischen Neuroleptika. Auch
bei den gemischten Manien (Manie und Depression, Dysphorie etc.)
scheint Valproat besser zu wirken; die Gabe von Schilddüsenhormonen
(T4) kann einen zusätzlichen günstigen Effekt haben.
Bipolare Depression: Die Empfehlungen für bipolare Depressionen
sind noch vorläufiger Art. Vorzugsweise ist die Medikation mit Phasenprophylaktika
zu beginnen oder zu optimieren (Thase & Sachs,
2000; Winsberg et al., 2001). Wenn eine antidepressive Medikation
gegeben werden muss, sollten neue Antidepressiva verabreicht
werden. Die Gabe von trizyklischen Antidepressiva gilt wegen des
switching- und rapid cycling-Risikos weitgehend als obsolet. Weitere
Kombinationmöglichkeiten bestehen mit Lamotrigin und Bupoprion.
Rapid cycling: Bei dieser Verlaufsform, die bei Kindern und Jugendlichen
häufig ist, liegen für Valproat bessere Ergebnisse vor als für
Lithium und Carbamazepin. Hier bestehen Kombinationsmöglichkeiten
mit Lamotrigin und Nimodipine (Goodnick, 2000), die allerdings
noch nicht gut abgesichert sind.
Zusammenfassung
Bipolare Psychosen werden mit hoher Wahrscheinlichkeit unter-
und fehldiagnostiziert und sind auch wissenschaftlich wesentlich
weniger bearbeitet als z.B. schizophrene Psychosen. Dieses Missverhältnis
gilt verstärkt für das Jugendalter, da beginnende bipolare
Störungen offensichtlich schwerer zu erkennen sind als andere
Psychoseformen. Gerade aus diesem Grunde sollte sich die fachliche
Aufmerksamkeit der Kinder- und Jugendpsychiater vermehrt
den bipolaren Störungen zuwenden, da die bisherigen Ergebnisse
dafür sprechen, dass unbehandelte bipolare Störungen zu schwer-

Forum 2 – 2005 34
wiegenden Beeinträchtigungen der Lebensqualität und der psychosozialen
Kompetenzen führen können, die quantitativ den psychosozialen
Auswirkungen schizophrener Psychosen nicht nachstehen.
Diese Auswirkungen können durch eine adäquate Medikation und
psychotherapeutische Begleitung wesentlich gebessert werden, sodass
auch bei diesen Störungen eine angemessene Früherkennung
und Frühbehandlung besonders indiziert sind. Besondere Aufmerksamkeit
verdienen die „weicheren“ bipolaren Spektrumdiagnosen
mit kurzen hypomanen Schwankungen, deren Bedeutung in der
Kinder- und Jugendpsychiatrie noch nicht genügend gewürdigt wird.
Die aktuellen Diskussionen um die Bedeutung bipolarer Störungen
im Kindes- und Jugendalter gehen von folgenden gemeinsamen
Positionen aus:
• Im Kindes- und Jugendalter gibt es bipolare Störungen.
• Die Symptomatik bipolarer Störungen differiert von der Symptomatik
bei Erwachsenen.
• Die Therapie bipolarer Störungen im Kindes- und Jugendalter
richtet sich – von den Dosierungen abgesehen - weitgehend
nach den gleichen Kriterien wie im Erwachsenenalter
Gleichzeitig sind in verschiedenen Studien sehr unterschiedliche
Ergebnisse beschrieben worden, die zu einer Polarisierung der
„scientific community“ führen. Dabei geht es um folgende strittigen
Punkte:
• Bipolare Störungen sind im Kindesalter viel häufiger als bisher
angenommen
• Bipolare Störungen werden häufig durch andere psychische Störungen
maskiert, wie z.B. ADHS oder Depressionen.
• Ein großer Teil der bipolaren Störungen bei Kindern und Jugendlichen
weist ultradianes rapid cycling auf.
Eine Entscheidung über die strittigen Punkte ist derzeit aufgrund der
vorliegenden Studien nicht möglich. Als Erklärung der Unterschiede
kommen im Wesentlichen zwei Punkte in Frage:
• Die Methodik der Studien differiert mehr, als dies in den Publikationen
erkennbar ist.
• Die Selektivität einzelner Studien ist größer, als dies in den Publikationen
erkennbar ist.

Forum 2 – 2005 35
Unabhängig von diesen (und sicher einigen anderen) Kontroversen
bestehen vor allem dort noch Unklarheiten, wo zu wenige altersbezogene
Untersuchungsergebnisse vorliegen. Ein besonderes Problem
ist die große Zahl neuer Substanzen, zu denen teilweise auch
aus dem Erwachsenenalter noch wenige sichere Befunde vorliegen.
Andererseits sind in den letzten Jahre einige interessante psychopharmakologische
Varianten geprüft worden, infolge derer die therapeutische
Flexibilität erheblich gewachsen ist.
Anschrift der Autoren:
PD Dr. med. Hellmuth Braun-Scharm
Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie
Virngrund-Klinik
Dalkinger-Str. 8-12
73479 Ellwangen
Telefon: 07961/881-2601
Dr. med. Jörg Leeners, Janet Schmidhauser
Zentrum für Kinder- und Jugendpsychiatrie Universität Zürich
Neumünsterallee 3
CH-8032 Zürich
Telefon: 01 921 22 66
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Forum 2 – 2005 51
Lese-Rechtschreib-Störung
- was kann eine systemische Sichtweise
zur Behandlung beitragen?
Zusammenfassung
Bodo Pisarsky, Manfred Mickley
Die Lese-Rechtschreib-Störung wird als ein Konstrukt beschrieben,
das die zunehmende Bedeutung der Schriftsprache und deren Beherrschung
in der modernen Gesellschaft reflektiert. Sowohl die Kriterien
entsprechend ICD-10 als auch Epidemiologie, Ätiologie, Diagnostik,
Differentialdiagnostik sowie Interventionsstrategien werden
erläutert. Die wenigen Publikationen, die sich diesem Konstrukt aus
systemischer Sicht nähern, werden dargestellt. Die besondere Bedeutung
der Modelle, die positive Feedbackschleifen beschreiben
und die allmählich zu sekundären Störungen führen können, wird
hervorgehoben. Der strukturelle Ansatz betont die Rolle der Eltern
als Trainer und Förderer des Kindes. Die systemische Perspektive
eignet sich vorzüglich als Metatheorie und Ausgangsbasis für den
Entwurf individuell zugeschnittener multimodaler Behandlungskonzepte.
Die postmodernen konstruktionistischen und linguistischen
Modelle reflektieren kritisch die Rolle des Therapeuten als Teil des
Problemsystems. Sie beschreiben seine Aufgabe als ressourcenorientierten
und konstruktive Dialoge fördernden Kooperationspartner.
1. Lese-Rechtschreibstörung als Konstrukt
Die Sprache befindet sich in einem permanenten und zeitweise
auch sprunghaften Entwicklungsfluss. Die Entwicklung der Schriftsprache
gehört zu den eher noch jungen Kulturerrungenschaften
unserer Zivilisation (ca. 5000 Jahre). Die Entzifferung der ältesten

Forum 2 – 2005 52
Schriftzeichen, d.h. der ägyptischen Hieroglyphen als auch der babylonischen
Keilschrift im letzten Jahrhundert, gilt als wichtiger
Schritt zum heutigen Verständnis der damaligen Welt. Über viele
Jahrhunderte waren die Menschen nicht in der Lage zu lesen und
zu schreiben. Die Beziehungen zwischen Zeichen und Bedeutungen
waren nur für eine kleine Kaste der Schriftkundigen bekannt
und bewirkten somit einen viele Jahrhunderte dauernden „Analphabetismus“
für große Teile der Bevölkerung. In vielen Kulturen spielt
die mündliche Überlieferung bis heute eine wichtige Rolle. Die Orthographie
stellt eine dynamische Entwicklung der Sprache dar.
Erst im Jahre 1902 wurde die deutsche Orthographie amtlich festgelegt.
Davor gab es in Deutschland keine einheitliche Rechtschreibung.
Die individuelle Wahrnehmung und regionale Unterschiede
spiegelten sich unverkennbar in der jeweiligen Schreibweise. Erst
gegen Ende des 19. Jahrhunderts wurde ein Störungsbild eingehender
beschrieben, das der heutigen Lese-Rechtschreib-Störung
nahe kommt. Morgan sprach 1896 von „congenital word blindness“.
Im Jahre 1916 wurde von Ranschburg der Begriff der „Legasthenie“
eingeführt (vgl. Rosenkötter, 1997). Die Bedeutung, die der Sprache,
der Schriftsprache und Bildern beigemessen wird, wächst in
der Zeit elektronischer Medien, Geräte und Automaten ständig.
Neue Informations- und Kommunikationstechnologien mit E-Mail-
Korrespondenz und Internet erfordern eine neue Form von Kompetenzen
und eine gute Kenntnis und sicheren Umgang mit der
Schriftsprache als externen Wissensspeicher. „Aber wie ragt über
alle staunenswerten Erfindungen die Geisteshöhe dessen hervor,
der das Mittel ersann die Gedanken jedwedem Anderen mitzuteilen,
wie weit entfernt er durch Raum und Zeit sein mag?... Und mit welcher
Leichtigkeit durch verschiedene Verbindungen einiger zwanzig
lächerlicher Zeichen auf einem Blatt Papier?“ (Galilei, 2002, S. 159).
2. Definition und Klassifikation
Die Lese-Rechtschreib-Störung oder Legasthenie wird nach ICD-10
(Dilling et al., 2004) den umschriebenen Entwicklungsstörungen zugeordnet
und gehört zu den am häufigsten auftretenden in dieser
Sparte. Diese Störung wird eigenständig auf der zweiten MAS-
Achse (Remschmidt et al., 2001) verschlüsselt. Das Hauptmerkmal
dieser Störung ist eine umschriebene Beeinträchtigung der Lese-

Forum 2 – 2005 53
und Rechtschreibfertigkeiten. Diese darf nicht durch eine unangemessene
Beschulung, eine allgemein beeinträchtigte geistige Entwicklung
oder durch eine spezifische Sinnesbeeinträchtigung erklärbar
sein. Nach den Leitlinien ist sie eine im Zusammenhang mit
der Entwicklung der Hirnfunktionen stehende Teilleistungsstörung.
Nach ICD-10 wird eine Lese-Rechtschreib-Störung (F81.0) von einer
isolierten Rechtschreibstörung (F81.1) unterschieden. Nicht
ausdrücklich berücksichtigt bleibt dort die manchmal auftretende isolierte
Lesestörung. Im DSM-IV entspricht die unter 315.00 verschlüsselte
Lesestörung der Lese-Rechtschreib-Störung. Die isolierte
Rechtschreibstörung findet dort im Gegensatz zu der in Europa
gebräuchlichen ICD-10 keine Berücksichtigung. Im deutschsprachigen
Raum werden Störungen der Rechtschreibung stärker gewichtet
als Lesestörungen. Es stehen weit mehr Rechtschreibtests als
Lesetests zur Verfügung. Eine ausgeprägte Lesestörung führt zu
einer stärkeren Beeinträchtigung der Lebensqualität. Im englischsprachigen
Raum steht das Konzept der Dyslexie mehr im Fokus
der Aufmerksamkeit. Zu den kennzeichnenden Symptomen gehört
bei der Rechtschreibstörung eine hohe Anzahl von Fehlern bei ungeübten
Diktaten sowie beim Abschreiben von Texten. Fehler beim
mündlichen Buchstabieren und Schwierigkeiten beim Schreiben von
Buchstaben, Wörtern und Sätzen kommen hinzu. Kinder mit Lese-
Rechtschreib-Störungen haben meist Schwierigkeiten, die gesprochene
Sprache gegliedert zu erfassen. Oftmals werden ähnlich
aussehende oder klingende Buchstaben verwechselt. Rechtschreibregeln
oder –strategien werden nicht richtig beherrscht oder nicht
angemessen auf neue Sachverhalte übertragen. Beim Lesen werden
vielfältige Schwächen beobachtet. Die betroffenen Kinder können
Schwierigkeiten haben Buchstaben wiederzuerkennen, sie zu
benennen, das Alphabet aufzusagen sowie den Inhalt gelesener
Texte wiederzugeben. Zusammenhänge werden aus dem Gelesenen
selten erkannt und manchmal ist es nicht möglich daraus
Schlussfolgerungen zu ziehen. Worte oder Wortteile werden
manchmal ausgelassen, ersetzt, verdreht oder hinzugefügt. Manche
Wörter können durch ein anderes, in der Bedeutung ähnliches Wort
ersetzt werden. Die Lesegeschwindigkeit ist meist unterdurchschnittlich.
Es kommt häufig zu Startschwierigkeiten, langem Zögern
oder Verlieren der Zeile beim Lesen und Vorlesen. Häufig treten die
Lese-Rechtschreib-Schwierigkeiten auch bei den Textaufgaben im
Fach Mathematik sowie in den Fremdsprachen auf und verschärfen

Forum 2 – 2005 54
die schulischen Leistungsprobleme. Bei manchen betroffenen Kindern
entsteht ein massiver Leidensdruck, der häufig durch die chronischen
Misserfolge und negativen Reaktionen der Umwelt verstärkt
wird.
3. Epidemiologie und Verlauf
Die unterschiedlichen Untersuchungen ergeben je nach der gewählten
Untersuchungsmethodik und den diversen diagnostischen Kriterien
eine Prävalenz zwischen 3 und 20 Prozent. Aus dem Vergleich
internationaler Studien kann eine Häufigkeit der Lese-
Rechtschreibstörung von ca. 4-5 Prozent angenommen werden.
Nach einer Studie von Esser (1991) liegt die Punktprävalenz (Prävalenz
zu einem Untersuchungszeitpunkt für Lese-Rechtschreib-
Störungen) bei 2,7 %. In der Fachdiskussion werden Teilleistungsstörungen
wie die LRS neben widrigen familiären Sozialisationsbedingungen
als die bedeutsamsten Risikofaktoren für spätere psychiatrische
Auffälligkeiten betrachtet. Mittelfristig könne nicht mit einem
günstigen Verlauf gerechnet werden (vgl. Schulte-Körne,
2003a). Ohne gezielte Interventionen müsse von einem chronifizierenden
Verlauf ausgegangen werden. Schulte-Körne et al. (2003b)
fanden bei einer kleinen Gruppe von Internatsschülern eine recht
positive psychische und soziale Entwicklung bis ins Erwachsenenalter.
Wichtige Einflussfaktoren scheinen dabei die Höhe des IQ,
das Berufsprestige der Väter sowie die Länge und Qualität der Förderung
zu sein.
4. Ätiologie
Entsprechend der Komplexität der Störung und der zugrunde liegenden
Entwicklungsprozesse bedarf es differenzierter ätiologischer
Sichtweisen. Die eine basale Ursache der Lese-Rechtschreib-
Störung, die für alle Kinder mit LRS zutrifft, ist recht unwahrscheinlich.
Als häufigste kognitiv-neuropsychologische Ursachen-
Hypothese werden heute Störungen im Prozess der phonologischen
Informationsverarbeitung, d.h. Störungen auf der Ebene der
auditiven Verarbeitung sprachlicher Reize, angesehen (vgl. Shaywitz
& Shaywitz, 2001). Störungen auf der Ebene der basalen audi-

Forum 2 – 2005 55
tiven Verarbeitung nichtsprachlicher Reize differenzieren nicht zwischen
lese-rechtschreib-schwachen und „normalen Kindern“ (vgl.
von Suchodoletz et al., 2004). Das Sprachsystem wird dabei hierarchisch
konzipiert. Auf höheren Ebenen werden Semantik und Syntax
angenommen. Phonologische Prozesse werden unteren Ebenen
zugeordnet. Derzeit wird – unabhängig von den Sprachsystemen
in unterschiedlichen Ländern (vgl. Paulesuet al., 2001) - die
Ausbildung von phonologischen Repräsentationssystemen und von
Kodierungsprozessen als eine wesentliche Voraussetzung für das
Erlernen des Lesens und Schreibens angesehen. Die Fähigkeit,
Wörter z.B. in Phoneme gliedern zu können, Phoneme wahrnehmen
zu können und mit ihnen operieren zu können, wird als grundlegend
für die schriftsprachliche Entwicklung betrachtet. Damit ist
die phonologische Bewusstheit gemeint, d.h. lautsprachliche Fähigkeiten
und Fertigkeiten unterhalb der Bedeutungsebene der Sprache,
insbesondere die Sensitivität für Klänge, Reime, Alliterationen
und Phoneme. Die Zuordnung von gesprochener Sprache zu geschriebener
Schrift auf der Phonemebene sowie ein entsprechend
differenziertes (orthographisches) Gedächtnissystem müssen gemeistert
werden (vgl. Klicpera & Gasteiger-Klicpera, 1999). Dabei
scheinen eher phonologische Speicherungs- und Abrufprozesse
und weniger Wahrnehmungs- und Beurteilungsprozesse beeinträchtigt
zu sein (Mayringer & Wimmer, 1999; vgl. auch Warnke &
Roth, 2002). Es besteht eine hohe Korrelation zwischen dem Wortschatz
im Alter von 2 Jahren, der Qualität des phonologischen Arbeitsgedächtnisses
für „Pseudowörter“ mit 5 Jahren und der späteren
Leseleistung (Grimm, 2003).
Als zweite neuropsychologische Ursachen-Hypothese werden visuell-räumliche
Wahrnehmungsschwierigkeiten bei einem kleineren
Teil der LRS-Kinder erörtert (vgl. Warnke & Roth, 2002). McCandliss
et al. (2003) diskutieren die Rolle linkshemisphärischer Strukturen,
die sie „visual word form area“ nennen. Mittels dieser Struktur
wird zunächst nur die visuelle Kerngestalt eines Buchstaben oder
eines Wortes unabhängig von der inhaltlichen Bedeutung erfasst
(vgl. Dehaene et al., 2002). Kontrovers wird die Bedeutung einer
Störung der Blickbewegungen diskutiert (vgl. Schulte-Körne 2003).
Zwischen Lateralitätsentwicklung und Rechtschreibleistung zeigen
sich entgegen früheren Vermutungen nur sehr schwache und uneinheitliche
Beziehungen (Strehlow, 2002).

Forum 2 – 2005 56
Bei der Entwicklung der für den Lese- und Schreibprozess relevanten
Fähigkeiten und Funktionen spielen genetische Faktoren eine
Rolle. Die Heritabilität wird für die Lesefähigkeit um 50%, für die
Rechtschreibfähigkeit um 60% eingeschätzt (vgl. Petermann, 2003;
Schulte-Körne, 2002). Dabei geht es nicht um eine direkte chromosomale
Steuerung der LRS sondern um die Determiniertheit basaler
neurophysiologischer und neuropsychologischer Funktionen (vgl.
Schulte-Körne & Remschmidt, 2003; Warnke & Roth, 2002).
Postmortemstudien, Studien mit bildgebenden Verfahren und Studien
des Hirnstoffwechsels ergeben verschiedene neuroanatomische
Korrelate einer Lese-Rechtschreib-Störung (vgl. Warnke et al.
1999; Schulte-Körne, 2002; Schulte-Körne & Remschmidt, 2003).
Dabei muss berücksichtigt werden, dass die Korrelationen, die in
diesen Studien gefunden wurden, nicht einseitig und nicht kausal
zu interpretieren sind. Die Spannbreite von Anomalien, die bei funktionstüchtigen
Gehirnen vorkommen können (vgl. Kolb & Whishaw,
1996) sollte miteinbezogen werden.
Zusammenfassend kann die Lese-Rechtschreibstörung nicht auf eine
Ursache zurückgeführt werden. Es handelt sich um ein noch
nicht hinreichend geklärtes multifaktorielles Geschehen, bei dem
genetische, neurophysiologische sowie psychosoziale Faktoren beteiligt
sind.
5. Diagnostik und Differentialdiagnostik
Für die Lese-Rechtschreib-Störung als Entwicklungsstörung ist eine
sorgfältige Anamnese für die Erstellung der Diagnose besonders
wichtig. Auf diesem Wege lassen sich oft bereits im Vorfeld Symptome
einer Entwicklungsstörung des Sprechens und/oder visuelle
und/oder visuo-motorische Symptome identifizieren. Die gesamte
Diagnostik sollte genutzt werden, um die Fähigkeiten und Ressourcen
des Kindes oder Jugendlichen zu erfassen und nicht nur die
Defizite zu dokumentieren. Die Ergebnisse der nachfolgend genannten
psychometrischen Verfahren eignen sich dazu, sowohl die
Stärken als auch Schwächen eines Kindes besser sichtbar zu machen.

Forum 2 – 2005 57
Als minimale Standards einer psychometrischen Abklärung werden
die Durchführung einer allgemeinen Intelligenzuntersuchung sowie
die testdiagnostische Erfassung der Lese- und Rechtschreibfertigkeiten
gefordert. Bei der Intelligenzuntersuchung sollten individuell
durchgeführte Verfahren eingesetzt werden. Diese sollten gut zwischen
sog. sprachfreien und sprachgebundenen Aufgaben differenzieren
können. In der Regel sollten eher sprachfreie Indizes genutzt
werden (z.B. Handlungs-IQ im HAWIK III, nonverbale Skala im K-
ABC). Zur Operationalisierung des IQ-Diskrepanzkriteriums sollte
die gestörte Teilleistung mindestens 1,5 (vgl. DGKJP-Leitlinien,
2003) bzw. 2,0 Standardabweichungen (vgl. ICD-10) unter dem
Wert der allgemeinen Intelligenz liegen. Das entspricht einer T-
Wert-Diskrepanz zwischen IQ und Lese- bzw. Rechtschreibleistung
von mehr als 12 Punkten. Im Internet unter www.kjp.unimarburg.de/kjp/legast/leg/diagnose.htm
veröffentlichte die Arbeitsgruppe
Lese-Rechtschreibstörung der Kinder- und Jugendpsychiatrie
Marburg eine mit Hilfe eines Regressionsmodells erarbeitete Tabelle.
Dort finden sich kritische Prozentrang-Werte in Rechtschreibtests
(vgl. Deimel, 2002a). Zur Operationalisierung des sog. Alters-
Diskrepanzkriteriums wird vorgeschlagen, dass die Teilleistung unter
einem Prozentrang von 10 liegen sollte. Als weitere klinische
Richtlinie gilt, dass der schulische Leistungsstand des Kindes eindeutig
unter dem zu erwartenden Intelligenzalter liegen muss. Es
gibt keine eindeutigen diagnose-spezifischen Fehlerarten (vgl. auch
Warnke & Roth, 2002).
Nach ICD-10-Kriterien ist für die Feststellung dieser Entwicklungsstörung
ein IQ > 70 vorauszusetzen. Die meisten Rechtschreibtests
erfassen Rechtschreibleistungen auf der Basis von Lückentexten.
Dort soll jeweils nur ein einziges Wort ergänzt werden. Eine vollständigere
Beurteilung sollte Zeugnisse, Noten und Einschätzungen
des Lehrers einbeziehen. Anamnestisch bedeutsam können auch
Hinweise auf ein deutliches Absinken der Lernmotivation nach anfänglich
guter Lerneinstellung sein.
Erste Hinweise auf auditive Wahrnehmungs- und Verarbeitungsprobleme
können der Mottier-Test und der PB-LRS (Phonologische
Bewusstheit bei Kindergartenkindern und Schulanfängern von Barth
und Gomm, 2004) als Gruppentest zur Früherkennung von Lese-
und Rechtschreibschwierigkeiten als Screening-Instrumente liefern
(vgl. auch Rosenkötter, 2003, S. 104). Pathologische Ergebnisse

Forum 2 – 2005 58
im Mottier-Test und anamnestische Hinweise auf Sprachentwicklungsstörungen
sollten immer im Rahmen einer pädaudiologischen
Untersuchung geklärt werden. Bei dem Verdacht auf eine Lese-
Rechtschreib-Störung werden eine fachärztliche Untersuchung der
Sehschärfe, des räumlichen Sehens (vgl. Mühlendyck und Schäfer,
2004) sowie eine pädaudiologische Vorstellung zur Abklärung der
Hörfähigkeit empfohlen.
Als Screeningmethode der Lesefähigkeit ist die Würzburger Leiseleseprobe
(WLLP, Küspert & Schneider, 2000) geeignet. Ergänzend
kann der Leseteil des Salzburger Lese- und Rechtschreibtests
(Landerl et al., 2000), der KNUSPEL-L (Marx, 2000) oder der Züricher
Leseverständnistest (Grissemann & Baumberger, 2000)
durchgeführt werden. Eine aktuelle Übersicht findet sich bei Herpertz-Dahlmann
et al. (2003, S. 419). Die Lese- und Rechtschreib-
Leistungen in den ersten Schuljahren sind stark von Tempo, Didaktik
und Methodik des Unterrichts abhängig. Deshalb sind klassengebundene
Normierungen für die Testverfahren besser als altersgebundene
Normierungen geeignet. Bei der Auswahl der Rechtschreibtests
muss darauf geachtet werden, dass sie nur für bestimmte
Zeiträume geeicht und normiert sind. Für den deutschsprachigen
Raum stehen weitaus mehr Rechtschreibtests als Lesetests
zur Verfügung, die standardisiert und ökonomisch sind sowie differenziertere
Normen haben (vgl. Deimel, 2002b, auch Hasselhorn et
al., 2000). Für die ersten 15 Wochen der Beschulung liegen keine
normierten Verfahren vor. Erst gegen Ende der 2. Klasse ist eine
zuverlässigere psychometrische Untermauerung der Lese-
Rechtschreib-Störung möglich. Hasselhorn et al. (2000, S. 3) kritisieren,
„dass die traditionelle Lese-Rechtschreib-Diagnostik vermutlich
viel zu spät zu einer Identifizierung von LRS-Kindern führt“. Lediglich
das Bielefelder Screening, das allerdings für den Vorschulbereich
konzipiert ist, scheint geeignet, zuverlässig Risiko-Kinder zu
identifizieren. Für die erste Klasse sollten die HSP 1 oder der WRT
1 eingesetzt werden. Anhand der Richtig- bzw. Falschschreibungen
der Wörter in den Rechtschreibtests werden objektive quantitative
Werte erhoben. Bestimmte Fehlertypen sind in unterschiedlichen
Phasen der schriftsprachlichen Entwicklung durchaus angemessen
(vgl. Daum 2003, S. 261). Lediglich die Hamburger Schreibprobe
berücksichtigt dies derzeit angemessen (Deimel, 2002b, S. 151).
Unklar bleibt die Interpretation unterschiedlicher Werte in Lese- und

Forum 2 – 2005 59
Rechtschreibtests zur diagnostischen Abgrenzung von isolierter
Rechtschreibstörung (F81.1) und Lese- und Rechtschreibstörung
(F81.0) (vgl. Deimel, 2002a, S. 125). Die theoretisch denkbare und
klinisch durchaus bekannte isolierte Lesestörung wird nach ICD-10
nicht berücksichtigt.
Differentialdiagnostisch sind neurologische Erkrankungen (z.B. zerebrale
Bewegungsstörung, Epilepsie oder Sinnesfunktionsstörung),
der Verlust einer bereits erworbenen Lesefähigkeit (ICD-10 Dyslexie
R48.0) oder Rechtschreibfähigkeit (R48.8) aufgrund einer erworbenen
neurologischen zerebralen Schädigung, Intelligenzminderung
sowie Analphabetismus als Folge von mangelnder Unterrichtung
auszuschließen. Die Lese- und Rechtschreibstörung wird häufig von
anderen Entwicklungsstörungen (z.B. der motorischen Funktionen,
des Sprechens und der Sprache sowie des Rechnens) begleitet. Als
weitere wichtige komorbide Störungen treten häufig die Aufmerksamkeitsdefizitstörung,
Anpassungsstörungen, depressive Symptome,
emotionale Störungen, Schulangst sowie Störungen des
Sozialverhaltens auf. Alle durchgeführten Untersuchungen (neurologische
Untersuchung, EEG, psychometrische Verfahren) werden
in einem gemeinsamen Auswertungsgespräch angeschaut und analysiert.
Häufig geschieht es in einem ersten Schritt mit den Eltern allein
und dann in einem zweiten Schritt unter Einbeziehung des Kindes
oder Jugendlichen. Neben Teilleistungsschwächen können
häufig Teilleistungsstärken bestehen, die dann eine wichtige Grundlage
für die Erstellung eines individuellen Therapieplans liefern können.
6. Interventionen
Aufgrund der Komplexität des Störungsbildes ist ein multimodaler
Behandlungsansatz angezeigt (vgl. Schulte-Körne & Remschmidt
2003). Im Rahmen eines individuell gestalteten Therapieplans können
verschiedene Interventionsrichtungen bzw. -ebenen unterschieden
werden: 1. schulische wie außerschulische Interventionen,
die direkt auf die Fertigkeiten und Fähigkeiten des Kindes zielen
(z.B. spezifische Rechtschreibprogramme, Lerntherapie). 2. schulische
Maßnahmen im Sinne eines Nachteilsausgleiches (z.B. Befreiung
von der Rechtschreibbenotung, Zeitzuschläge, mündliches
Abfragen, Vorlesen von Aufgaben, Zulassung besonderer Hilfsmittel

Forum 2 – 2005 60
– vgl. Warnke et al., 2002) 3. familienorientierte Maßnahmen (z.B.
Elterntraining).
Eine gute Übersicht über die große Breite Fertigkeiten zentrierter
Behandlungsmöglichkeiten gibt von Suchodoletz (2003). Er beschreibt
Trainingsmaßnahmen auditiver, visueller und motorischer
Grundfunktionen sowie der Lateralitätsentwicklung. Daneben werden
körperorientierte Verfahren, spezielle Lernmethoden, pharmakotherapeutische
Behandlung einschließlich der Homöopathie dargestellt
und bewertet. Entsprechend den Kriterien einer evidenzbasierten
Medizin sollten mehrere unabhängige, randomisierte Kontrollgruppenstudien
mit schulpraxisrelevanten Wirksamkeitsparametern
Interventionseffekte nachweisen.
Diese strengen Kriterien erfüllen am ehesten symptomorientierte,
systematisch übende Trainingsverfahren (Kossow, 1991; Mannhaupt,
1999; Schulte-Körne & Mathwig, 2001).
Förderansätze, die basale kognitive und neuropsychologische Faktoren
beeinflussen und trainieren, haben keinen nachweisbaren
spezifisch fördernden Effekt auf Lese- und Rechtschreibprozesse
(vgl. Schulte-Körne & Remschmidt, 2003).
Im deutschsprachigen Raum wurden eher Trainingsprogramme für
die Rechtschreibung und weniger für den Leselernprozess entwickelt
und evaluiert. Außerschulische LRS-Behandlung wird nur in
Ausnahmefällen von den Krankenkassen finanziert. Allein hat sie
bislang noch nicht den Status einer nach RVO-Kriterien behandlungspflichtigen
Störung. Die Therapie begleitender Aufmerksamkeits-,
Wahrnehmungs- und Gedächtnisstörungen wird hingegen
von den Kassen übernommen. Im Rahmen des KJHG können außerschulische
Förderung und Lerntherapie übernommen werden,
wenn eine begabungsadäquate Beschulung und soziale Eingliederung
des Kindes gefährdet ist.
Alle Therapien, auch die Lerntherapie und die Rechtschreibprogramme,
sollten als eine wirksame Möglichkeit zur Linderung und
Bewältigung eines leidvollen Lebensproblems gesehen werden (vgl.
Ludewig, 2002). Sie können auch als ein Weg betrachtet werden,
der ein besseres Funktionieren des Einzelnen in der Gesellschaft
ermöglicht und deren Organisation stützen kann.

Forum 2 – 2005 61
7. Lese-Rechtschreibstörung aus systemischer Perspektive
Die systemische Perspektive in der Elternberatung als wichtiger Bestandteil
der Behandlung wird hervorragend von Spitczok von Brisinski
(2004) dargestellt. Reinhard (2001, 2002) versucht mit einem
an den Ressourcen der Kinder und Jugendlichen orientierten systemischen
Blick die LRS als eine sinnvolle Lösung im jeweiligen
Kontext zu sehen. Sie wird als eine andere Form von „Richtigkeit in
der Welt zu sein“ und weniger als Defekt interpretiert (vgl. 2002, S.
53). Symptome der Lese-Rechtschreibstörung werden als provokative
sensible Teilleistungsfähigkeiten konstruiert. Kinder werden als
Vertreter einer „Künstlerlogik“ den Eltern als Vertreter einer „Beamtenlogik“
gegenübergestellt. Daum (2003) begreift Lese-
Rechtschreib-Schwierigkeiten als gestörte Beziehungsmuster zwischen
dem Individuum und der Umwelt. Er kritisiert die unverhältnismäßige
Forcierung des orthographisch richtigen Schreibens. Er
betont, dass bestimmte Arten von Fehlern in bestimmten Phasen
des Schriftsprachlernens wichtig und notwendig sind (S.261). Er
weist auf die Gefahr hin, dass sekundäre psychische Probleme entstehen
können. Betz & Breuninger (1998) entwarfen bereits 1982
ein Modell der Entwicklung von strukturellen Lern- und Leistungsstörungen.
Sie unterscheiden zwischen Umweltvariablen, Leistungsvariablen
und Selbstwertvariablen des Kindes. Es entstehen 3
verschiedene „Teufelskreise“ im Sinne von reflexiven Wirk-
Mechanismen. Mittels positiver Feedbackmechanismen verfestigen
sie sich und drohen zu chronifizieren. So können 1. Umweltvariablen
- wie elterlicher Druck - zu Kompensationen auf Seiten des Kindes
führen (z.B. Aufmerksamkeit erheischendes Verhalten in anderen
Bereichen). Dies kann wiederum zur Verschärfung des elterlichen
Drucks führen. 2. Leistungsmisserfolge können zu Beeinträchtigungen
des Selbstwertgefühls und in der Folge zu Leistungsvermeidungen
führen. Diese begünstigen wiederum weitere Misserfolge.
3. Schlechte Lernleistungen können zu erhöhten Leistungsanforderungen
auf Seiten der Eltern führen. Die dabei auftretenden
Überforderungen können in nachfolgend schlechte Lernleistungen
münden. Betz & Breuninger beschreiben, dass positive Feedbackschleifen
zu stabilen, kreisförmigen Mustern führen können. Diese
kreisförmigen Strukturen können sich unabhängig von der ursprünglichen
Eingangsgröße entwickeln, sich selbst aufrechterhalten und
verstärken.

Forum 2 – 2005 62
Schiepek (1999) wertet dieses Modell als ein „anschaulich geschildertes
Netzwerkmodell“. Es veranschaulicht plastisch, wie aus „belanglosen
Leistungsschwankungen Problemsysteme entstehen“
können. Dieses Modell eignet sich nach Schiepek „gut als erste Einführung
in systemisch-vernetztes Denken und als Handreichung für
Eltern, die damit auch erkennen können, welche Ansatzpunkte für
Veränderungen es im jeweiligen Problemsystem geben könnte“.
Der Fachverband für integrative Lerntherapie organisiert Tagungen,
die die Relevanz des systemischen Ansatzes thematisieren (persönliche
Mitteilung von Joachim Hackler – z.B. Neu, 2001; Hackler
1994). In der Zeitschrift „Sprachrohr Lerntherapie“ werden immer
wieder Themen mit familientherapeutischen und systemischen Akzenten
aufgegriffen (z.B. Stienen, 2003, Heft1/2004 Schwerpunkt:
Lerntherapie im System). Vereinzelt spiegeln Audio- und Videobänder
Theorie und Praxis systemischer und hypnotherapeutischer
Praktiker wider (z.B. Schmidt, 1997; Bierbaum-
Luttermann/Mrochen, 1998).
Zum Thema Lese-Rechtschreib-Störung aus systemischer Sicht
gab es bisher nur wenige Publikationen. Von systemischen Therapeuten
wurde dieses Thema eher vernachlässigt und erst in den
letzten Jahren vereinzelt entdeckt. Dies mag damit zusammenhängen,
dass (medizinische) Diagnosen allgemein aus systemischer
Sicht grundsätzlich sehr kritisch und oft einseitig betrachtet worden
sind (vgl. Tomm, 1994, S. 210-215). Medizinische Diagnosen wurden
als Etiketten begriffen, die den Aspekt der Dysfunktionalität einseitig
hervorgehoben haben. Therapeutische Erfolge wurden in der
Familientherapie in der Behandlung von psychischen Störungen oft
dadurch erzielt, dass Diagnosen in Frage gestellt, hinterfragt oder
auch „dekonstruiert“ wurden. Die Therapien waren dann erfolgreich,
wenn es gelungen war, das problematische Verhalten in einem anderen
Kontext zu sehen und ihm alternative Bedeutungen zu geben.
In den letzten Jahren wurde von systemischen Praktikern zunehmend
auch die Nützlichkeit von Diagnosen erkannt (vgl. Spitczok
von Brisinski, 1999; Pisarsky & Mickley 2003). Erst die medizinische
Diagnose einer anerkannten und neuropsychiatrisch begründeten
Entwicklungsstörung könnte in Zukunft die Inanspruchnahme funktioneller,
von der Krankenkasse finanzierter Behandlungen im

Forum 2 – 2005 63
Rahmen der RVO ermöglichen. In diese Richtung zielt auch die
Empfehlung der DGKJP (vgl. Warnke & Lehmkuhl, 2003).
8. Was kann die systemische Therapie zur Behandlung der Lese-Rechtschreibstörung
beitragen?
Die Wurzeln des systemischen Denkens können auf die Allgemeine
Systemtheorie des österreichischen Biologen Ludwig von Bertalanffy
(1901-1972) zurückgeführt werden. In deren Zentrum wird die
Bedeutung der Homöostase hervorgehoben. Als andere wichtige
Wurzeln des systemischen Denkens sind u.a. die Psychoanalyse,
die Erickson’sche Therapie, der ökologische Ansatz nach Bateson,
die Kybernetik, die Kommunikationstheorie (vgl. Watzlawick, 1969),
der biologische Ansatz von Maturana sowie in der neueren Zeit die
unterschiedlichen postmodernen Denkansätze zu betrachten (vgl.
auch Pisarsky, 1995).
Verschiedene Aspekte der Kybernetik (vgl. Wiener, 1948) im Sinne
einer allgemeinen Steuerungs-, Kontroll- und Kommunikationstheorie
haben in unterschiedlichen Kontexten eine große Bedeutung
gewonnen. Die Kybernetik erster Ordnung wendet sich Prozessen
und Phänomenen wie z.B. Steuerung, Regulation, Interaktionen,
Selbstorganisation, Adaptation zu und geht von der Grundannahme
aus, dass objektive Beschreibungen möglich sind. Nach dieser Annahme
gibt es also Muster und Regeln, die überprüfbar und auch im
Experiment reproduzierbar sind. Auf dieser Grundlage wurden z.B.
die unterschiedlichen psychodynamischen, strukturellen, kontextuellen
und strategischen Modelle entwickelt. Aus struktureller Sicht
kommt den Eltern als Trainer und Unterstützer des Kindes bei dessen
Lernprozessen eine entscheidende Bedeutung zu (vgl. Born et
al., 2002). Wichtige Faktoren dabei sind: 1. das Interesse der Eltern
am Lernprozess des Kindes; 2.ihre Fähigkeit das Kind kompensatorisch
und protektiv zu unterstützen, sowie 3. die Fähigkeiten der Eltern,
ihr Kind während des Lernprozesses angemessen mittels positiver
Verstärkung und Grenzsetzung zu steuern. Die besondere Situation
eines teilleistungsgestörten Kindes besteht darin, dass einzelne
Leistungen vom gewohnten, zumeist höheren Niveau abweichen.
Es zeigt sich dann oft ein zwiespältiges, verwirrendes Erscheinungsbild
im Leistungsbereich. Lehrer und Eltern tendieren oft

Forum 2 – 2005 64
dazu, die eintretenden Leistungseinbrüche als Indikatoren für mangelnde
Motivation zu interpretieren. Sie reagieren häufig mit Abwertungen,
Strafreizen und gesteigertem Aufforderungsverhalten (vgl.
Betz & Breuninger, 1998). Auch aus systemischer Perspektive ist
es manchmal ratsam, die Eltern-Kind-Beziehung durch den Einsatz
professioneller Nachhilfe oder Lerntherapie zu entlasten. Auch auf
diese Weise lassen sich manchmal Teufelskreise entschärfen.
Viele schulische Lerninhalte entsprechen nicht unseren natürlichen
intuitiven, kognitiven Fähigkeiten. Der Prozess ihrer Aneignung ist
nicht immer leicht und angenehm. „Eine Familie, eine Gruppe
Gleichaltriger und eine Kultur, die Schulleistungen hohen Status zuschreiben,
sind da oft vonnöten, um Kinder zu veranlassen, sich
dem mühsamen Geschäft des Lernens zu widmen, dessen Belohnungen
oft lange auf sich warten lassen“ (Pinker, 2003, S .313).
Lernen setzt also persönliche Bindungen voraus und ist in diese
eingebunden. Innerhalb dieser Bindungen steuern positive Gratifikationen
und Verstärkungen entscheidend den Lernprozess. Die wichtigste
Belohnung für ein Kind ist die Zuwendung und der Stolz seiner
Eltern oder anderer wichtiger Bezugspersonen exakt in dem
Moment, in dem das Kind sich für dieses oft langweilige Lernen engagiert.
Die Häufigkeit der positiven Verstärkung, ihre Intensität und
Variabilität sowie ihre zeitliche Platzierung rücken in den Vordergrund
struktureller familientherapeutischer Betrachtung. Die Verstärker
sollen möglichst direkt, prozess- und anstrengungsorientiert
platziert werden. Gezielte psychoedukative Interventionen können
Eltern einladen ihr Kind während des Lernprozesses optimal zu unterstützen
(vgl. Jansen & Streit, 1992, sowie Born & Oehler, 2002).
Begleitend zu der empfohlenen Lektüre des Buches von Born und
Oehler „Lernen mit ADS-Kindern“ finden z.B. in unserer kinderpsychiatrischen
Praxis Elterntreffen statt, um die Umsetzung der dort
beschriebenen Lernstrategien und Übungen zu erleichtern. Die Diagnose
der Lese-Rechtschreib-Störung kann dazu beitragen, dass
Eltern eher bereit sind therapeutisch begründete neue Umgangsformen
zu erproben. Somit kann ein Störungskonzept dazu beitragen
Konflikte bewusst zu externalisierten und neue Lösungsstrategien
zu entwickeln. So können auch bessere Voraussetzungen für
notwendige Übungen der Lernvorgänge geschaffen werden. Nur eine
ausreichende Anzahl von Wiederholungen führt zu einer Automatisierung
des Lese- und Schreiblernprozesses.

Forum 2 – 2005 65
Seit den achtziger Jahren des 20. Jahrhunderts wurden neue Konzepte
einer Kybernetik zweiter Ordnung entwickelt, die ihre Aufmerksamkeit
auf die Rolle und den Einfluss des Beobachters auf
das beobachtete System fokussieren. Dieser Prozess kann exemplarisch
an der Entwicklung der Heidelberger und der Mailänder
Schule (vgl. Pisarsky, 2000) sehr gut nachvollzogen werden.
Die auf der Grundlage der Kybernetik zweiter Ordnung entwickelten
Konzepte, z.B. des Konstruktivismus, Konstruktionismus, Sozialkonstruktionismus
und anderer postmoderner linguistischer Ansätze,
betrachten einen Therapeuten nicht mehr als eine neutrale und
außerhalb des Systems stehende Person. In dieser Perspektive
konstruiert der Beobachter seine Wirklichkeit selbst. Der Therapeut
wird als Bestandteil eines Problemsystems betrachtet. In der Arbeit
mit Klienten kann es vorteilhafter sein von verschiedenen Kooperationsformen
statt von Therapie zu sprechen.
Die von Maturana geprägte These der Unmöglichkeit einer instruktiven
Interaktion ergänzt und relativiert die lineare Sichtweise eines
lerntherapeutischen Wirksamkeitsmodells, das der ersten Kybernetik
zugeordnet werden kann. Interventionen können nur wirksam
sein, wenn sie innerhalb eines Systems sinnvolle Unterscheidungen
auslösen. Dabei sollten sie den Operationsmodus des Systems berücksichtigen
(vgl. Simon et. al., 1999; Palmowski, 1997). „Ich bin
verantwortlich dafür, was ich sage, und nicht dafür, was Sie hören“
(Maturana, persönliche Mitteilung).
Die Konzepte der lösungsorientierten Kurztherapien auf der Grundlage
der Kybernetik zweiter Ordnung stellen nicht die Schwächen
und Defizite in den Vordergrund, sondern orientieren sich an den
Ressourcen und Kompetenzen der Klienten (vgl. auch Schmidt,
1997).
Das moderne Denken wird von den Vertretern des Sozialkonstruktionismus
in einem geschichtlichen und gesellschaftlichen Kontext
gesehen. Der Sprache wird dabei eine zentrale Bedeutung beigemessen.
Alle gesellschaftlichen Bedeutungen, auch die sprachlichen,
werden in Gemeinschaften erzeugt und entstehen in Beziehungen.
Auf diesem Hintergrund werden das Konzept des Selbst

Forum 2 – 2005 66
sowie die Kategorien der Wissenschaftlichkeit, der Vernunft und der
Effektivität gesehen. Die Sprache nimmt in dem permanenten gesellschaftlichen
Entwicklungsprozess eine Schlüsselrolle ein. Das
Erlernen der Sprache bei einem Kind kann weitgehend mit dem
Beibringen von „Realität“ gleichgesetzt werden. Die Bedeutungen
einzelner Wörter sind für das Kind noch nicht festgelegt. So ist z.B.
die Idee des Selbst und der Vernunft im feudalistischen Mittelalter
kaum denkbar gewesen und konnte erst durch die Struktur und
Sprache einer modernen Gesellschaft entstehen. Die Bedeutungen
einer Handlung oder eines Verhaltens werden immer durch den
Kontext einer Gemeinschaft geprägt, in dem sie stattfinden. Eine
„Wahrheit“ ohne („Glaubens-“) Gemeinschaft ist nicht möglich. In
der postmodernen Gesellschaft gibt es nur „Wahrheiten“, die meist
für kleinere Gemeinschaften gelten. Nach dieser Erkenntnis ist es
wenig sinnvoll zu fragen, was wahr oder unwahr ist. Die wichtigere
Frage lautet deshalb: „Was ist nützlich?“ Dem Begriff der Diagnose
liegen das Denken des Modernismus und das Korrespondenzdenken
der Sprache zugrunde. Diagnosen könnten z.B. Etiketten darstellen
um eine bestimmte Ordnung aufrechtzuerhalten. Eine Diagnose
ist demnach eine sprachliche Übereinkunft, die dazu dient auf
bestimmte Weise irgendein Verhalten oder Ereignis sinnvoll zu machen
und zu kategorisieren (vgl. auch Gergen et al., 1997). In der
Regel führen Diagnosen dazu, dass das betroffene Individuum behandelt
wird und eine Legitimation für die Therapie und Behandlungsmaßnahmen
entsteht. Jedes Individuum befindet sich in Beziehungen
und im Austausch mit unterschiedlichen Gemeinschaften.
Der systemische Ansatz kann dabei helfen, die Koordination
der Beziehungen funktionaler zu gestalten und zu ordnen. Als eine
Metatheorie ist die systemische Sichtweise für einen besseren Umgang
mit diesen multiplen (Beziehungs-)Realitäten, mit denen jedes
Individuum umgeben ist, besonders geeignet. Ein guter Therapeut
ist in der Lage, in verschiedene Theorien, Realitäts- und Sprachformen
einzutauchen. Er ist ein wohlwollender Begleiter, der helfen
kann, Bedeutungen zu kreieren. Er ist in dieser Weise an einer Rekonstruktion
der Welt als interpersoneller Realität beteiligt. Die Beziehung
hat eine zentrale Bedeutung, da wir als Individuen nicht in
der Lage sind, aus Beziehungen heraustreten zu können. „Das Ding
an sich“ mit einer „intrinsischen Wahrheit“ ist nicht existent, sondern
es gibt nur die in Beziehungen gegebenen Bedeutungen. Die Bedeutung
der Wörter entsteht erst durch den Zuhörer. Die Gefühle

Forum 2 – 2005 67
als wichtiger Bestandteil von Beziehungen sind als ein wichtiger Teil
eines relationalen Flusses zu betrachten.
Die Konzepte der zweiten Kybernetik können dazu beigetragen, den
auch aus systemischer Sicht sinnvollen multimodalen Behandlungsansatz
um eine ressourcenorientierte Sichtweise und lösungsorientierte
Beratungspraxis zu bereichern und einen lösungsorientierten
Dialog mit den Betroffenen zu fördern. Dazu gehören z.B.
das reflektierende Team, lösungsfokussierte Beratung sowie das
Coaching.
Das Reflektierende Team (vgl. Andersen, 1990) könnte als ein nützliches
sozialkonstruktionistisches Arbeitsinstrument in der Arbeit mit
den Eltern und Helfern eingesetzt werden. Es handelt sich dabei um
eine durch Tom Andersen initiierte Weiterentwicklung der Teamberatung,
die durch die Mailänder Gruppe eingeführt wurde (vgl. Pisarsky,
2000). Während in Mailand das therapeutische Team, das
aus dem Interviewer und der reflektierenden Gruppe besteht, unsichtbar
und unhörbar hinter dem Einwegspiegel in einem Nebenraum
den Verlauf des Familiengespräches diskutiert, wurde nun im
Beisein der übrigen Gesprächsteilnehmer über das bis dahin stattgefundene
Gespräch reflektiert. Die Kommunikation zwischen den
Therapeuten wird dadurch für alle am Gespräch Beteiligten transparent.
Dieses Vorgehen trägt durch seine Transparenz bei und stärkt
den Prozess eigene Sichtweisen zu entwickeln. Durch dieses offene
Setting wird wirksam verhindert, dass die Idee einer „geheimen Expertenkonferenz“,
deren Inhalte der Familie nur teilweise bekannt
gemacht werden, entstehen kann.
Einige Grundregeln haben sich für die Arbeit eines Reflecting Team
(persönliche Mitteilung von Tom Andersen, 1991) als hilfreich erwiesen:
- Der Teil des Teams, der dem Gespräch des Interview-
Systems zuhört und anschließend spricht, während das Interview-System
zuhört, wird das Reflektierende Team genannt
- Die Kommentare des Reflecting Team sollen sich direkt auf
das von dem „nach Lösungen suchenden System“ Gesagte
beziehen
- Differenzierungen sind wichtig, dabei sollten negative Urteile
gemieden werden.

Forum 2 – 2005 68
- Hilfreich während der Reflexionsphase ist es, wenn die Mitglieder
des Reflecting Teams den Blickkontakt mit den „Mitgliedern
des nach Lösungen suchenden Systems“ meiden.
- „Das nach Lösungen suchende System“ sollte immer die Gelegenheit
haben das letzte Wort zu sagen („Möchten Sie dazu
etwas sagen?“)
- Es ist wichtig, dass ein Therapeut bei der Familie bleibt
Die Fragen: „Wofür sollten wir die Sitzung nutzen?“ und „Wer sollte
mit wem darüber reden und in welcher Weise und wann?“ können
helfen das Gespräch auf relevante Inhalte zu fokussieren. Information
entsteht immer dann, wenn es jemanden gelingt, in der Gesprächssituation
sich zu äußern und eine Position zu beziehen.
Folgende Rahmenbedingungen für Reflektierende Teams haben
sich als nützlich erwiesen:
- Das Team kann aus einem (nur dem Interviewer) oder bis zu
vier oder sogar fünf Mitgliedern (dem Interviewer plus drei bis
vier Teammitgliedern) zusammengesetzt sein.
- Ist der Interviewer allein, äußert er ab und zu seine auch
„spekulativen“ Ideen.
- Ist außer dem Interviewer nur eine zunächst zuhörende Person
anwesend, sollte sie meistens im Interview-Raum, seltener
hinter einer Einwegscheibe sitzen. In einem solchen Fall
tauschen beide nach einem Interviewteil ihre Reflexionen
aus.
- Es gibt nicht nur einen Weg, ein Reflektierendes Team zu organisieren.
Es gibt viele Möglichkeiten und Arten es zu bilden,
je nach den praktischen Umständen, den Wünschen
und den Vorlieben der Teilnehmer.
In Anlehnung an das Reflektierende Team und Balintgruppen kann
auch die stärker strukturierte lösungsfokussierte Beratung (vgl. auch
das Konzept von Jutta Rothenburg, persönliche Mitteilung 2004) mit
einem Moderator und einem Komoderator für die Arbeit mit Eltern
sinnvoll eingesetzt werden.

Forum 2 – 2005 69
Dieses Konzept sieht vor, dass ein bis zu 60 Minuten dauernder Beratungsdurchgang
sich dabei aus fünf Abschnitten zusammensetzt:
1. In der Präsentationsphase stellt der Ratsuchende sein Anliegen
vor.
2. In der Informationsphase stellen die anwesenden Gruppenmitglieder
Verständnisfragen.
3. In der Bestätigungsphase teilen die anderen Gruppenmitglieder
mit, was sie am meisten (positiv) beeindruckt hat.
4. In der Reflektionsphase soll jedes Gruppenmitglied zu Wort
kommen und Ideen, Lösungen, Ratschläge generieren.
5. Schließlich folgt die Auswertungsphase, in der der Ratsuchende
wiedergibt, welche Anregungen für ihn bedeutsam waren. Er bedankt
sich bei der Gruppe.
Das Coaching ist eine ressourcenorientierte Suche nach individuell
zugeschnittenen Lösungen und kann sich sowohl an das betroffene
Kind, den Jugendlichen oder an die Eltern wenden. In einem ersten
Schritt wird auf eine Analyse der Stärken fokussiert, die dann ausgebaut
und erweitert werden. Verschiedene Frageformen (zirkuläre
Fragen, reflexive Fragen, Verschlimmerungsfragen, Wunderfrage)
können sinnvoll eingesetzt werden. Die Externalisierung kann als
sprachliche Unterscheidung helfen, ein Problem als ein äußeres
Ding zu betrachten, z.B. „Welchen Einfuß hat die Rechtschreibstörung
auf dein Leben?“ oder „Wer kann wie dazu beitragen, dass der
Rechtschreibfehlerteufel nicht mehr so viel Macht in deinem Leben
hat?“. Durch die Einführung einer Außenperspektive können Entwicklungen
angestoßen und begleitet werden. Auch Metaphern und
Umdeutungen können im Rahmen des Coaching dazu beitragen,
neue Sichtweisen zu entwickeln.
Die systemische Perspektive bewährt sich vorzüglich als eine Art
Metatheorie und Ausgangsbasis, um effiziente multimodale Behandlungskonzepte
zu schaffen. Ihre Nützlichkeit und ihre Stärken
liegen darin, einen ressourcen-, lösungsorientierten und partnerschaftlichen
Dialog mit den Betroffenen zu fördern. Die bereits bewährten
spezifischen Verfahren zur Förderung sowie die Übungsbehandlungen
werden im Rahmen eines ganzheitlichen Therapie-

Forum 2 – 2005 70
plans genutzt und die systemübergreifende Zusammenarbeit mit
dem Kind, Familie, Schule und anderen Helfern effektiver gestaltet.
Anschriften der Autoren:
Dr. med. Bodo Pisarsky
Arzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie
Tempelhofer Damm 138
D-12099 Berlin
Tel. 030/6946320
Dipl.Psych. Manfred Mickley
Sozialpädiatrischen Zentrum des Krankenhauses im Friedrichshain
Landsberger Allee 49
D-12049 Berlin
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Neue Wege in der Jugendhilfe
Die stationäre Behandlung von Kindern
mit ADHS
in Wohngruppen der Jugendhilfe
ADHS in der Jugendhilfe
Nicole Bach, Regina Freisberg, Ulrich Preuss
Ausgangslage
Es werden vermehrt Kinder mit einer Aufmerksamkeitsdefizit-
Hyperaktivitäts-Störung (ADHS) in Jugendhilfeeinrichtungen aus
verschieden Gründen platziert. In den meisten Fällen treffen die
Kinder auf das Regelangebot der Jugendhilfe und der sonderschulischen
Versorgung.
ADHS ist eine Störung, die einer frühzeitigen Diagnose und kontinuierlichen
Therapie bedarf. Ungefähr 7 % aller Schulkinder sind
weltweit von ADHS betroffen, d. h., 1-2 Kinder pro Schulklasse und
ihre Familien zeigen entsprechende Symptome bzw. erleben die
Folgen im familiären und weiteren sozialen Umfeld (Barkley, 2002).
Zusätzlich treten komorbide Störungen auf, die sich u. a. in dissozialen,
kriminellen Verhaltensweisen oder durch psychische Erkrankungen
äußern (z.B. Phobien, Suchterkrankungen, Depressionen).
Neben den Einschränkungen im Bereich der Entwicklungsaufgaben,
finden sich oft umfangreiche schulische Leistungsdefizite und Probleme
im Umgang mit den Eltern oder Pflegeeltern, die allein mit dem
Mitteln, die den Eltern und Regelschulen zur Verfügung stehen,
nicht zu beheben sind. In diesem Bereich bedarf es jedoch einer
spezifischen Betreuung der betroffenen Kinder, Jugendlichen und
ihrer Eltern. Dazu müssen speziell ausgebildete Betreuer und ein
besonderes schulisches Angebot zur Verfügung gestellt werden.
Wissenschaftlich belegte Methoden sollten verwandt werden, die
helfen die Möglichkeiten der Jugendhilfe optimal auszuschöpfen. El-

Forum 2 – 2005 77
tern oder Pflegeeltern sollen in den erzieherischen Prozess integriert
werden. Methode der Wahl ist hierbei nicht eine jugendhelferische
Regelbetreuung, sondern ein intensives und vielfältiges Angebot,
das die Ressourcen der Kinder und ihrer Eltern entwickelt.
Der Aufnahmegrund in eine Jugendhilfeeinrichtung ist nicht ausschließlich
eine diagnostizierte ADHS, weil diese in der Regel am
besten ambulant behandelt wird. Viele Kinder haben über lange Zeit
hinweg als Folge der ADHS-Problematik die unterschiedlichsten
auffälligen Verhaltensweisen ausgebildet. Deshalb sind die primären
Aufnahmegründe Störungen des Sozialverhaltens, dissoziale
und aggressive Auffälligkeiten (z.B. Stehlen, Lügen, Streunen, Wutausbrüche,
Sachbeschädigung, eigen- und fremd gefährdendes
Verhalten, oppositionelles Verhalten, Probleme im Kontakt zu
Gleichaltrigen usw.). Häufig wird dabei nicht anerkannt, dass diese
Auffälligkeiten Resultat eines unzureichenden oder ungeeigneten
Umgangs mit den Kindern sind. Deshalb ist es nicht verwunderlich,
dass diese Kinder oft eine „lange Odyssee“ durch verschiedene Angebote
der Jugendhilfe hinter sich haben, weil eine speziell auf ihre
Störung abgestimmte Betreuung trotz geeigneter medizinischer
Therapie bisher nicht erfolgte. Konventionelle Erziehungsmethoden,
die nicht die Besonderheiten des Störungsbildes berücksichtigen,
erzielen eher negative oder keine pädagogischen Effekte und sind
zur Förderung der Kinder und Jugendlichen nicht geeignet. Im Bereich
der Schule benötigen die Kinder ein spezielles Förderangebot,
das die erworbenen Defizite ausgleicht, das sich am Alter und dem
individuellen kognitiven und schulischen Entwicklungstand der Kinder
orientiert und das durch ein schulisches Zusatzangebot auf den
betreuenden Gruppen ergänzt werden muss. Weiterhin ist ein Training
sozialer Kompetenzen zu gewährleisten, um die Interaktionsprobleme
der Kinder aufzugreifen. Dies hat zum Ziel, alterstypische
Freundschaften und Kooperation unter den Kindern und Jugendlichen
zu verbessern. Das schulische Angebot muss schulintern, aber
im Gruppenalltag durch ein Sportangebot ergänzt werden (Frölich,
2000), das motorische Defizite kompensiert und Fähigkeiten
verbessert, wodurch sowohl das Unfallrisiko gesenkt wird und
gleichzeitig auch der erlebte Selbstwert verbessert wird.

Möglichkeiten einer Behandlung in der Heimerziehung
Forum 2 – 2005 78
Seit September 2004 wird im Jugendhilfezentrum Bernardshof in
Mayen eine spezifische Intensivgruppe für Kinder und Jugendliche
mit ADHS und ihre Eltern angeboten, für die ein auf die Probleme
dieser Kinder zugeschnittenes Konzept entwickelt wurde. Diese
Gruppe entwickelte sich aus einem Angebot, dass sich an den Bedürfnissen
extrem verhaltensauffälliger und/oder lernbehinderter
Kinder ausrichtete, die einen hohen Betreuungsaufwand benötigen.
Vermehrt wurden aufgrund der Nachfrage Kinder mit einer diagnostizierten
ADHS mit komorbiden Störungen aufgenommen, die bereits
verschiedene Stationen der Jugendhilfe durchlaufen hatten.
Sehr schnell stellte sich heraus, dass diese Kinder zusätzlich zum
konsequenten, hoch strukturierten Tagesablauf eine weitergehende
Betreuung und Versorgung benötigten. Die Gruppe „Die Marienburg“
wurde dadurch zu einer Intensivgruppe für Kinder und Jugendliche
mit einer Aufmerksamkeits- und/oder Hyperaktivitätsstörung
umstrukturiert. Aufgrund dieser Veränderung wurde das Konzept
der Gruppe überarbeitet und vollständig auf die Betreuung von
Kindern mit ADHS ausgerichtet, die schwere Erziehungsprobleme,
ausgeprägte Defizite der sozialen Integration und umfangreiche zusätzliche
Störungen aufwiesen. Ein wesentliches Merkmal der Belastung
dieser Kinder ist, dass mit den üblichen Methoden im Elternhaus
diese Kinder trotz erfolgreicher psychiatrischer Behandlung
weder die erzieherische Reaktion noch die schulische Situation
positiv gefördert werden konnte. Dadurch kommt es zu schweren
Beeinträchtigungen der Lebensqualität von Eltern und Kindern, eine
Entwicklungsgefährdung kann nicht ausgeschlossen werden bzw.
hat sich schon durch z. B. Weglaufen, Gewalt, Schulverweigerung
und Kriminalität manifestiert.
Zur personellen Ausstattung dieser Intensivgruppe gehören 3 Erzieher/
innen, 2 Sozialpädagogen/ innen, 1 Diplom-Pädagogin, eine
interne Beschulung durch die Unesco-Projekt-Schule sowie 1 Diplom-Sportlehrer.
Zusätzliche Angebote sind Psychologischer Dienst,
Heilpädagogischer Dienst, Therapeutisches Reiten und Erlebnispädagogik.
Die konzeptionellen Neuerungen für diese Intensivgruppe enthalten
ein multimodales, integratives pädagogisches Behandlungskonzept

Forum 2 – 2005 79
für schulpflichtige Kinder und Jugendliche im Alter von 6 bis 16 Jahren.
Global sollen folgende Ziele im Sinne der Pädagogik realisiert werden:
Durch gezielte, der Störung des Kindes angemessene pädagogische
Interventionen wird versucht, Einschränkungen aufzuheben
oder zumindest zu kompensieren oder ihrer weiteren Verschlechterung
entgegenzuwirken.
Die Maßnahmen im Einzelnen sind:
• Nachentwicklung von Basisfertigkeiten wie Lernen, Wahrnehmen,
Konzentrieren, Denken, Handeln in vielen kleinen
überschaubaren Schritten
• Training der Motorik (Turnen, Schwimmen, etc.)
• Kognitionen und Emotionen entwickeln und stützen
• Selbstwert, Gefühl der Angemessenheit, Kontaktfähigkeit
fördern
• Erziehung zur Selbständigkeit
• Entwicklung von sozialen Fertigkeiten und sozialem Verständnis
Stunden; 36
Stundenverteilung Erziehungsgruppe
(Angaben in Zeitstunden / Woche)
Stunden; 1
Stunden; 2
Stunden; 1,5
Stunden; 4
Stunden; 5,5
Stunden; 6
Abbildung 1: Wochenplan Zeitaufteilung
Therapeutisches Reiten
Marburgerverhaltenstraining
Lauth- Training
THOP
Gruppensport
Individualsport
Freizeitangebote

Ablauf der Betreuung auf der Intensivgruppe
Forum 2 – 2005 80
Vor Beginn der Aufnahme werden Anamnese, medizinische und
psychodiagnostische Vorbefunde ausgewertet und geprüft, ob weitere
Diagnostik zur Vorbereitung der Planung der Jugendhilfemaßnahme
erforderlich ist. In dieser Phase wird in Abstimmung mit den
behandelnden Ärzten und Psychologen oder Psychotherapeuten
das weitere Vorgehen entwickelt. Ziel ist, soweit dies räumlich möglich
ist, eine Kontinuität der Behandlung bei den betreuenden Therapeuten
aufrecht zu erhalten.
Eine zentrale Bedingung zur Aufnahme ist, dass eine wissenschaftlich
anerkannte und nach ärztlicher Einschätzung notwendige und
geeignete Behandlung der ADHS durchgeführt wird (Purdie et al.,
2002) und die Behandlung in Absprache und bei regelmäßigen Kontrollen
während des gesamten Zeitraums der Jugendhilfemaßnahme
durchgeführt wird. Grundsätzlich wird von einer Behandlungsdauer
von einem Jahr ausgegangen, die durch die Zustimmung der
Eltern und der Kostenträger garantiert werden muss.
Sollten die Eltern eigenmächtig Teile der Behandlung (z.B. die Medikation)
beenden wollen, obwohl aus ärztlicher Sicht eine weitere
Behandlungsnotwendigkeit besteht, stellt dies die Aufnahme oder
den Verbleib in der Maßnahme zunächst in Frage. Medizinische,
psychotherapeutische und jugendhelferische Maßnahmen sollen
über die gesamte Zeit eine Einheit bilden, deren zentrale Eckpfeiler
nur in gegenseitiger Abstimmung verändert werden dürfen. Sinnvolle
Modifikationen der Behandlung werden in gegenseitiger Absprache
von Eltern und Fachpersonen durchgeführt. Das Gruppenteam
behält sich jederzeit bei Problemen, die durch mangelnde Einhaltung
des Behandlungsprogramms hervorgerufen wurden, vor, einen
zeitlich begrenzten oder endgültigen Abbruch der Maßnahme vorzunehmen.
Die Aufnahmediagnostik, die dazu dient, die speziellen Bedürfnisse
des Kindes zu identifizieren, wird vom Psychologen des Jugendhilfezentrums
Bernardshof durchgeführt. Die individuelle Diagnostik
umfasst ebenfalls psychometrische Testverfahren zur Messung der
Intelligenz, des Antriebs, der Wahrnehmung, der Konzentration und

Forum 2 – 2005 81
der Merkfähigkeit sowie von Persönlichkeitsstörungen und spezifischen
Problemen.
Bei allen Schritten werden die Eltern eingebunden, um Offenheit
und eine allgemeine familiäre Zustimmung für die geplanten Maßnahmen
zu erreichen. Weiterhin werden zur Evaluation des Erfolgs
der Maßnahmen verschiedene empirische Methoden für eine angemessene
Diagnostik angewendet. Das Jugendhilfezentrum Bernardshof
beteiligt sich an der Evaluation, die durch das Institut für
Kinder- und Jugendhilfe (1999), Projekt-Design EVAS (Evaluationsstudie
erzieherischer Hilfen) durchgeführt wird.
Neben den Gesprächen mit Familienangehörigen, ehemaligen Lehrern
und Betreuern werden situationsabhängige Verhaltensbeobachtungen
durchgeführt.
Während der gesamten Behandlung wird eine enge interdisziplinäre
Zusammenarbeit zwischen Pädagogen, Psychologen, Therapeuten
und Ärzten durchgeführt. Die Zustimmung der Eltern oder Sorgeberechtigten
zu dieser Zusammenarbeit und dem Fachgruppen übergreifenden
Informationsaustausch ist eine Grundbedingung für die
Aufnahme der Kinder auf die Intensivgruppe.
Nach Abschluss der Diagnostikphase wird für jedes Kind und dessen
Eltern ein individueller Behandlungsplan erstellt. Eine weitere
unabdingbare Vorraussetzung für eine Aufnahme des Kindes ist
neben der diagnostizierten ADHS die Bereitschaft der Eltern zur aktiven
Mit- bzw. Zusammenarbeit. Die Elternarbeit ist ein zentraler
Baustein des pädagogischen Konzeptes. Es findet im festen
Rhythmus ein obligatorisches Elterntraining in der Jugendhilfeeinrichtung
statt. Die Eltern werden über die Störung ADHS aufgeklärt
und für die Probleme ihrer Kinder sensibilisiert. Sie lernen in
Workshops und bei begleiteten Elternwochenenden neue Erziehungspraktiken
und Kommunikationsmethoden und deren praktische
Umsetzung in das Familienleben zusammen mit ihren Kindern
oder unter sich kennen. Neben dem psychoedukativen Aspekt wird
auch auf Hilfe zur Selbsthilfe besonderer Wert gelegt. Die Eltern
haben Gelegenheit gleichzeitig durch das Training und voneinander
zu lernen. Sie bilden eine Art Selbsthilfegruppe mit fachlicher Unterstützung.
Ein Appartement für Eltern ist für das Übungsprogramm an die
Gruppe angegliedert. Unterstützende Hilfe erfahren die Eltern beim
Aufstellen von Verstärker- bzw. Punkteplänen. Beim Elterntraining

Forum 2 – 2005 82
werden bewährte Methoden des THOP-Programms („Therapieprogramm
für Kinder mit hyperkinetischen und oppositionellem
Problemverhalten“) angewendet (Döpfner et al., 1998, 2002). Nur
durch eine intensive, regelmäßige Zusammenarbeit mit den Eltern
und deren Bereitschaft, das Erlernte konsequent bei der Erziehung
anzuwenden, ist eine dauerhafte Verhaltensänderung bei den Kindern/Jugendlichen
und somit eine Rückführung ins Elternhaus möglich.
Dies ist die zentrale Botschaft, die während der gesamten
Maßnahme den Eltern und Kindern vermittelt werden soll.
Neben der Elternarbeit werden verschiedene anerkannte Behandlungsmethoden
zur Therapie von ADHS eingesetzt. Einmal wöchentlich
werden das Marburger Verhaltenstraining und das Lauth-
Programm durchgeführt. Während das Marburger Verhaltenstraining
eher auf spielerische Art zur Förderung sozialverträglicher Verhaltensweisen
beiträgt (Krowatschek, 2003), wird das Lauth-
Programm gezielt als therapeutisches Angebot zum Erwerb altersentsprechender
Kompetenzen genutzt (Lauth, 2002).
Weitere feste Bestandteile des Behandlungsplanes liegen in der
täglichen sportlichen Förderung der Kinder, in erlebnispädagogischen
Angeboten und einer gesunden, ausgewogenen Ernährungsweise,
die einen möglichen Zusammenhang zwischen ADHS
und täglichem Essverhalten berücksichtigt. Neben einer sozial
strukturierten Nahrungsaufnahme, soll auch die Menge und Qualität
kontrolliert werden. Dabei wird auf vielfältige und wertvolle Nährmittelauswahl
geachtet, um eine Monodiät durch „Junk-Food“ zu vermeiden.
Die Ernährung erfolgt Gewichts- bzw. Body Mass Index orientiert,
um Unter- oder Übergewichtsprobleme zu verhindern und
die körperliche Entwicklung und Gesundheit zu fördern.
Die Interessenentwicklung der Kinder soll gefördert werden und Ziel
ist es, dass die Kinder mit der Zeit Neigungen im sportlichen und
anderen Bereichen entwickeln und ausbauen. Interesse an Sportvereinen
oder anderen Hobbys wird gezielt gefördert, wobei neben
dem Angebot der Jugendhilfeeinrichtung auch die Möglichkeiten der
lokalen Vereine und Angebote genutzt werden können, wenn die
Kinder dazu bereit sein sollten.

Forum 2 – 2005 83
Ein weiterer Schwerpunkt liegt in der internen Beschulung der Kinder
durch speziell geschulte Lehrerinnen und Lehrer. Alle Kinder
werden zuerst nach einem individuellen Förderplan in der UNES-
CO-Projekt-Schule des Jugendhilfezentrum Bernardshof beschult.
Es wird Einzel- und Kleingruppenunterricht auf der Wohngruppe
angeboten (Krowatschek, 2003). Der intensive Austausch zwischen
der Wohngruppe und dem Lehrpersonal ermöglicht eine konsequente,
kontinuierliche schulische und außerschulische Betreuung.
Eine Re-Integration in den regulären Schulbetrieb in einer externen
Schulform wird angestrebt. Dabei sollen die Kinder letztlich die für
sie am besten geeignete Schule besuchen können, d.h. wenn ein
Kind Potentiale für den Besuch eines Gymnasiums hat, dann wird
dies gefördert, auch wenn dies für alle Beteiligten zu Beginn einen
höheren Aufwand bedeuten kann.
Unesco - Projekt - Schule
Schulstundenverteilung
Schulstunden; 6
Schulstunden; 7
Schulstunden; 2
Schulstunden; 18
Differenzierung
Förderunterricht
Sport
Zusatzangebote
Abbildung 2: Anteile des Sonderschulangebotes (Schule für Erziehungshilfe)
Durch die stationäre Unterbringung wird eine intensive Arbeit und
pädagogische Betreuung ermöglicht. Das Zusammenwohnen von
insgesamt höchstens 7 Kindern und Jugendlichen in einer Wohngruppe
bietet ein gutes Übungsfeld zur Einübung von sozialen
Kompetenzen. Das Zusammenleben ist familiär und alltags orientiert.
Ziel ist es Grundkompetenzen der alltäglichen Tätigkeiten altersgemäß
zu entwickeln und zu fördern.

Forum 2 – 2005 84
Die Regeln der Gruppe sind kindgerecht und transparent, gezielte
Verstärkerprogramme dienen als Ansporn und Ermutigung zu
Einstellungs- und Verhaltensänderungen. Regeln und Verstärkerpläne
werden mit jedem Kind einzeln durchgesprochen und vereinbart
(Scheres et al., 2002). Die Kinder erleben es vielfach entlastend,
mit Kindern und Jugendlichen mit ähnlichen Problemen zusammenzuleben.
Durch die gegenseitige Akzeptanz wird ihr Selbstvertrauen
gestärkt und positive soziale Erfahrungen geschaffen. Die
gezielte, intensive und zeitlich begrenzte Therapie hilft, dauerhafte
Verhaltensänderungen zu bewirken. Im elterlichen Haushalt werden
die Regeln und Verstärkerprogramme weitergeführt. Überprüft wird
die Entwicklung der Kinder und Jugendlichen durch standardisierte
Testverfahren, Standortbestimmungen, Modifikationen des Plans,
Adaptation der vereinbarten Ziele an veränderte Bedingungen. Regelmäßige
Gespräche mit den Eltern und den zuständigen Jugendämtern
ergänzen das Angebot und dienen weiterhin zur Überprüfung
und ggf. Revision der Behandlungsziele. Wie bereits oben erwähnt,
findet die externe Evaluation durch die Teilnahme an der Effektivitätsstudie
EVAS (Institut für Kinder- und Jugendhilfe) statt. Intern
wird die Wirksamkeit durch multiple Erfolgkontrollen durch die
Mitarbeiter durchgeführt.
Ausblick
Seit einiger Zeit besteht das Angebot der pädagogischen Intensivbetreuung
der Kinder und Jugendlichen mit ADHS im Jugendhilfezentrum
Bernardshof. Erste Effekte sind zu verzeichnen und das
Konzept wird von den Kindern und Eltern sehr positiv gestimmt angenommen.
Insbesondere die Integration der Eltern einschließlich
Teilnahme am Gruppenleben findet positive Resonanz und scheint
sehr wirksam zu sein. Die Eltern geben auch an, dass gerade das
Elterntraining sich sehr positiv gestaltet und für sie besonders notwendig
sei, da sie trotz vielfältiger Informationen einen Mangel an
praktischen Hinweisen für den Umgang mit ihren Kindern haben,
der dadurch behoben werden konnte.
Die Konzeption scheint aufzugehen, dass nur erfahrene Betreuerinnen
und Betreuer mit den Kindern das Behandlungsprogramm
durchführen. Einerseits wird dadurch Kontinuität der pädagogischen
Begleitung gewährleistet, andererseits können sich die Teammit-

Forum 2 – 2005 85
glieder kontinuierlich durch fachliche Fortbildung und durch die Erfahrungen
bei der Arbeit mit den Kindern spezialisieren, so dass ein
Angebot gewährleistet werden kann, dass in Jugendlichengruppen
mit gemischten Problemlagen nicht möglich ist.
Durch Konzentration von Kindern mit einer aktiven Symptomatik
wurde erwartet, dass es ggf. zu mehr Konflikten und Störungen des
Gruppenablaufes kommen könnte. Bisher konnte aber vermehrte
Unruhe oder eine Steigerung der Konflikte nicht beobachtet werden.
Es wird davon ausgegangen, dass bei angemessen behandelten
Kindern durch die Zusammenfassung auf einer Gruppe die positiven
Effekte der Spezialisierung überwiegen werden.
Wesentlich werden jedoch die objektiven Ergebnisse der Evaluation,
der Überprüfung der Effekte, der Schulerfolg und die Zufriedenheit
der Eltern und Kinder sein, um die Wirksamkeit dieses neuartigen
Gruppenangebotes zu erfassen.
Eine intensive, individuelle stationäre Behandlung von Kindern und
Jugendlichen mit einer ADHS ist eine viel versprechende Möglichkeit
mit bewährten und neuen Behandlungsmethoden zielorientiert
und in einem zeitlich überschaubaren Rahmen effektiv zu helfen.
Den Kindern und Jugendlichen werden Methoden vermittelt, um mit
ihrer Störung und ihren Problemen besser umgehen zu können. Sie
lernen ihre Störung zu akzeptieren und selber Strategien zu entwickeln,
Schwierigkeiten zu lösen. Durch das intensive Training werden
dauerhafte Verhaltensänderungen erzielt und soziale Kompetenzen
geschult, die den Kindern helfen, sich wieder störungsfrei in
das gesellschaftliche Leben zu integrieren. Die Eltern lernen ebenfalls
mit den Auffälligkeiten ihrer Kinder umzugehen und angemessen
zu agieren. Ein Familienleben ohne primär durch ADHS bedingte
Belastungen und schwere Konflikte wird wieder möglich. Im Hinblick
auf die Zukunft der Kinder ist die stationäre Behandlung in Jugendhilfeeinrichtungen
eine aussichtsreiche Möglichkeit, Kinder
bzw. Jugendliche auf den „richtigen Weg zu bringen“ und sie mit
neuem Selbstvertrauen ihr Leben selbständig meistern zu lassen.
Die schweren Fälle von Kindern bzw. Familien mit ADHS müssen
weiterhin entsprechend durch die Kinder- und Jugendpsychiatrie
versorgt werden. Das Angebot in der Jugendhilfe stellt eine Ergänzung
und notwendige Erweiterung der stationären Maßnahmen dar,
um eine multimodale Behandlung bei ADHS zu gewährleisten.

Anschriften der Autoren:
Nicole Bach, Regina Freisberg
Jugendhilfezentrum Bernardshof
Die Marienburg – Die Gruppe für Kinder mit ADHS
Polcher Strasse
56727 Mayen
02651- 8008-22
Email: info@jhz-bernardshof.de
Forum 2 – 2005 86
Dr. Ulrich Preuss
Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie
Diplom-Psychologe
Forschungsabteilung
Universitätsklinik für Kinder- und
Jugendpsychiatrie Psychotherapie Bern
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Effingerstrasse 12
CH-3011 Bern
Schweiz
Literatur:
Barkley, R. A. (2002). Das große ADHS-Handbuch für Eltern. Bern: Huber.
Döpfner, M., Schürmann, S., Frölich, J. (1998). Therapie Programm für Kinder mit
hyperkinetischem und oppositionellem Problemverhalten (THOP). Weinheim:
Psychologie Verlags Union,
Döpfner, M., Schürmann,, S., Lehmkuhl, G. (2002) Wackelpeter und Trotzkopf.
Weinheim: Beltz.
Frölich, J. (2000). Frühe Interventionen bei hyperkinetischem Problemverhalten.
In: Praxis der Psychomotorik, Jg. 25/4, 212-219
Institut für Kinder- und Jugendhilfe: Projekt-Design EVAS (Evaluationsstudie erzieherischer
Hilfen). http://www.ikj-mainz.de/Frames/Haupt/EVAS.htm, Zugriff am
13.5.2005.
Krowatschek, D. (2002) Überaktive Kinder im Unterricht. Dortmund: borgmann
Krowatschek, D. (2003). ADS und ADHS - Diagnose und Training. Dortmund:
Borgmann, 2003.
Lauth, G.W., Schlottke, P.F. (2002). Training mit aufmerksamkeitsgestörten Kindern.
Weinheim: Beltz.

Forum 2 – 2005 87
Purdie, N., Hattie, J. & Carroll, A. (2002). A review of the research on interventions
for attention deficit hyperactivity disorder: What works best? Review of Educational
Research, 72, 61-99.
Zimmer, R (1996): Die Entwicklung des Selbstkonzeptes für die Entwicklung hyperaktiver
Kinder. In: Passolt, M (Hrsg.): Mototherapeutische Arbeit mit hyperaktiven
Kindern, München: Reinhardt 1996, S. 29 - 44
Scheres, A., Oosterlaan, J. & Sergeant, J.A. (2001). Response execution and inhibition
with children with AD/HD and other disruptive disorders: The role of behavioral
activation. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 42, 347-357.

Buchrezensionen
Forum 2 – 2005 88
Riederle, Josef: Kampfesspiele, machen Spaß und unterstützen
Jungen in ihrer persönlichen Entwicklung. Hrsg. Gewalt Akademie
Villigst, Schwerte, 2003, www.gewaltakademie.de, 120 S., 5,-€.
Es gibt sie noch die alten Spiele. In diesem Buch finden sich 84
Spiele, in denen „gekämpft“ wird, nicht nur für Jungen. Der Titel ist
etwas gewöhnungsbedürftig, versucht aber an das zentrale Anliegen
des Buches, Methoden zur Gewaltprävention vorzustellen, anzuknüpfen.
Wie der Autor erläutert regen Kampfesspiele einen positiven, fairen
Umgang mit Aggression an. Sie stärken dadurch das Selbstvertrauen
und die Handlungsfähigkeit. Im Handeln erfolgt eine Auseinandersetzung
mit Gefühlen wie Scham, „Gesichtsverlust“ und Ehre.
Ein fairer Gewinn wird von anderen geachtet, „Angstmacher“ werden
gemieden.
Das Buch ist kein Therapieratgeber für den Umgang mit dissozialen
Jugendlichen, doch die Ideen lassen sich in eine Gruppentherapie
aufnehmen. Vertreten wird ein jungenpädagogischer Ansatz, der mit
Ritualen und Reflexion zu einer Verbesserung der Selbstbehauptung
führt. Bei Auseinandersetzungen sind insbesondere bei
Jungen zwei Schutzmechanismen möglich: der „unehrenhafte“
Rückzug, oder der gewalttätige Angriff. Beiden zugrunde liegt eine
Konfliktunfähigkeit, die sich mit Hilfe der „Kampfesspiele“ verbessern
lässt.
In der Einführung des Buches wird auf den Hintergrund der „Kampfesspiele“
eingegangen und die Schwierigkeiten von Jungen auf ihrer
Suche nach Männlichkeit beleuchtet. Kritisch wird die oft vorhandene
Abwesenheit von männlichen Vorbildern in der Pubertätsphase
gesehen und die daraus resultierende „Abgrenzungsidentität“
(von den Frauen). Angst darf es nicht geben, so dass oft nur noch
eine Angespanntheit und innere Unruhe „gefühlt“ wird.
Nach der Betrachtung der Funktion von Ritualen werden die verschiedenen
Rituale vor, während und nach den „Kampfesspielen“
beschrieben.

Forum 2 – 2005 89
Wichtig sind die Hinweise auf einzurichtende „Handicaps“, wenn
zwei oder mehr „Kämpfer“ unterschiedliche Vorraussetzungen mitbringen.
Die Spiele werden unterteilt in eher bewegungs- und eher kampforientiert.
Es wird zu jedem Spiel angegeben, ob es für drinnen oder
draußen geeignet ist, die Anzahl der Teilnehmer, Dauer und benötigte
Materialien.
Viele Spiele sind aus eigener Kindheit bekannt, bzw. weit verbreitet,
z. B. Schubkarrenrennen oder Reiterkampf. In diesem Buch wird
man für die Arbeit in Gruppen ein schnelles Nachschlagewerk finden,
um für unterschiedliche Teilnehmer „passende“ Spiele zu finden.
Den Abschluss des Buches bilden vier Berichte von Pädagogen und
ihre Erfahrungen mit den „Kampfesspielen“ in unterschiedlichen
Settings, z. B. im Rahmen von Streetwork. U.a. werden auch die
möglichen Auswirkungen auf Gewalt-Täter reflektiert.
Insgesamt ein sehr gelungenes Buch, welches sich einem Aspekt
der Schwierigkeiten in der Identitätsentwicklung insbesondere von
Jungen widmet und der sich daraus eventuell resultierenden Gewaltbereitschaft
„Kampfesspiele“ entgegensetzt.
Dr. med. Uwe Scheffler, Münster

Forum 2 – 2005 90
Haim Omer, Arist von Schlippe (2004): Autorität durch Beziehung.
Die Praxis des gewaltlosen Widerstands in der Erziehung. Göttingen:
Vandenhoeck & Ruprecht. 262 S., 19.90 Euro
Nach „Autorität ohne Gewalt“ im Jahr 2002 erschien nun das zweite
Buch des israelisch-deutschen Autorenteams, von dem noch lange
die Rede sein wird. Haim Omer ist Professor für Psychologie an der
Universität in Tel Aviv, Arist von Schlippe ist Wissenschaftlicher Mitarbeiter
am Fachbereich Psychologie der Universität Osnabrück
und Lehrtherapeut am Institut für Familientherapie in Weinheim.
Mit dem Wandel der gesellschaftlichen Bedingungen haben sich die
in früherer Zeit eindeutig definierten Rollen für Erwachsene, Eltern,
Kinder und Jugendliche stark verändert. Viele Erwachsene verhalten
sich tendenziell zunehmend jugendlicher und viele Jugendliche
zunehmend erwachsener. Die Eltern verlieren in der heutigen Zeit
immer mehr ihre Autorität und Dominanz in der Familie, sind oft
verunsichert, fühlen sich inkompetent und fürchten sich sogar
manchmal vor den eigenen Kindern. Auch unsere Vorstellungen
von Erziehung sollten diesem Wandel Rechnung tragen. Die systemische
Sichtweise betrachtet die Beziehungsdynamik zwischen
Kindern und Eltern als selbst organisiert. Je stärker Eltern anfangen
sich „pädagogisch“ und „strukturierend“ zu verhalten, desto künstlicher
und unspontaner kann es wirken, da sich Selbstorganisationsdynamiken
nicht erzwingen lassen. In der systemischen Sichtweise
geht es nicht darum, den Eltern zu sagen, wie die richtige Erziehung
geht, sondern darum, mit ihnen gemeinsam nach Rahmenbedingungen
zu suchen, die konstruktive Selbstorganisationsprozesse in
Gang bringen können, in denen sich Beziehungen entwickeln können.
Eine eskalierende Beziehungsdynamik kann eine symmetrische
und eine komplementäre oder Mischformen annehmen. Bei
der symmetrischen Eskalation kommt es zu einem gegenseitigen
Hochschaukeln von Feindseligkeiten, bei denen beide Seiten das
Gefühl haben, sich gegen einen Aggressor verteidigen zu müssen.
In der Eltern-Kind-Beziehung geschieht es, wenn Eltern auf die Aggressivität
des Kindes auf gleiche Weise mit z.B. Drohen, Fluchen,
Schreien und Schlagen reagieren und ihre Autorität durchsetzen
wollen. Solche Verhaltensmuster können sich zu einer Spirale immer
mehr verschärfender Konflikte und letztendlich zu physischer
Gewalt entwickeln. Die komplementäre Eskalation ist asymmetrisch
und wird von der Dynamik der Erpressung und des Nachgebens

Forum 2 – 2005 91
bestimmt. Je mehr die Eltern versuchen werden sich das Nachgeben
und die Ruhe des Kindes zu erkaufen, desto schlimmer wird
sich das Kind verhalten. Auf diese Weise kann es sich daran gewöhnen,
dass es mit Druck Dinge bekommen kann, die es haben
will. So können Teufelskreise entstehen, die die Eltern-Kind-
Beziehung auf die Frage der Macht und Dominanz reduzieren. Hier
kann das Konzept der elterlichen Präsenz helfen die Beziehung der
Eltern und Kinder auf eine andere Bahn zu lenken. Die wichtigsten
Grundhaltungen und zentralen Botschaften lauten: „Ich bin hier“,
„Ich bin dein Vater/deine Mutter und werde es bleiben“, „Ich werde
dir nicht nachgeben, aber ich werde dich auch nicht aufgeben“, „Ich
kämpfe um dich und um meine Beziehung zu dir, nicht gegen dich!“
Das Modell des gewaltlosen Widerstands, wie bereits von Mahatma
Gandhi und Martin Luther King entwickelt, kann von den Eltern als
eine Art „Notfallkoffer“ verwendet werden, da wo elterliche Präsenz
verloren gegangen ist, verwendet werden. Es geht darum jede Art
physischen Angriffs oder Gegenangriffs einzustellen. Jede Äußerung,
die darauf abzielen könnte, den anderen zu beleidigen und zu
erniedrigen sowie absichtliche Provokationen sollen unterbleiben.
Eine wesentliche Grundlage dieser Haltung sind die Achtung und
der Respekt, der dem anderen entgegengebracht wird. Die Effektivität
dieser Haltung basiert auf einer Asymmetrie der Mittel, in der die
Gewalt ihre Legitimation verliert, die Isolation überwunden wird.
Durch die gewaltlose Einstellung wird ihr die Nahrung entzogen und
sie veranlasst Dritte, eher die gewaltlose Seite zu unterstützen.
Wichtig ist, dass die Eltern ein Gefühl des persönlichen Wertes und
der Moral sowie eine Selbstdisziplin entwickeln, die sich aus der
Gewaltlosigkeit speisen. Der Respekt gegenüber dem Kind oder
Jugendlichen sowie der Wille zur Versöhnung sind dabei unverzichtbar.
Der zentrale Punkt, aus dem Teufelskreis der Eskalation
auszusteigen, ist der Vorsatz, den Provokationen zu widerstehen,
auf Drohungen, Anschreien, Debattieren, Erklären u.Ä. zu verzichten.
Meistens ist es sinnvoll auf Forderungen, Beschwerden, Anschuldigungen
und Provokationen im Gegensatz zu einem verhaltenstherapeutischen
Vorgehen verzögert zu reagieren und manchmal
ist es sogar hilfreich zu schweigen. Die Reaktion kann in einem
solchen Fall sinnvoll geplant werden, ohne dass die Eskalationsspirale
in Gang kommt. Der gewaltlose Widerstand sollte zu einem relativ
ruhigen Zeitpunkt in klaren Worten, aber ohne drohenden Ton
angekündigt werden. Der Inhalt der Ankündigung sollte möglichst

Forum 2 – 2005 92
konkret sein, z.B. „Wir können nicht dulden, dass du deine Schwester
und Mutter schlägst“. Ein weiterer wichtiger Schritt ist die Herstellung
einer Öffentlichkeit und das Brechen des Siegels der Geheimhaltung.
So werden z.B. Verwandte, Freunde, Nachbarn, Lehrer
und andere Bezugspersonen über die Vorgänge in der Familie
informiert und um Unterstützung gebeten, gegebenenfalls auch als
Vermittler. Das Sit-in, Telefonrunden, Nachgehen und Aufsuchen,
verlängerte Sitzstreiks, Befehlsverweigerung sowie Versöhnungsgesten
gehören zu dem Repertoire des gewaltlosen Widerstands.
Einige häufige Annahmen der Eltern und Therapeuten sind kontraproduktiv
und können zu einer weiteren Eskalation der Situation zu
Hause führen. Dazu gehören etwa folgende Annahmen und Glaubenssätze:
1. Eltern sind die Verursacher der Verhaltensstörung
und die Symptome sind als Zeichen ihres Versagens zu werten. 2.
Aggressive Verhaltensweisen sind nur Manifestationen tiefer liegender
Probleme. 3. Die beste Reaktionsmöglichkeit auf aggressives
Verhalten ist eine Einzeltherapie. 4. Alles, was das Kind benötigt,
ist Wärme Akzeptanz und Freiheit von behindernden Forderungen.
5. Die Unverletzlichkeit der Privatsphäre.
Elternpräsenz kann auf einer physischen, systemischen und emotionalen
Ebene verloren gehen. Der Gewalt gegen Geschwister im
Sinne von physischer Gewalt sowie emotionalem und sexuellem
Missbrauch wurde trotz des noch häufigeren Vorkommens als Gewalt
der Eltern gegen Kinder bisher nur wenig Aufmerksamkeit geschenkt.
Auch die verschiedenen Formen von Geschwistergewalt
können durch gewaltlosen Widerstand bekämpft werden. Schulprobleme
werden als „Inter-System-Probleme“ angesehen und das
Anstreben einer Eltern-, Erzieher- und Lehrerallianz als unerlässlich
betrachtet.
Trotz des Fachbuchcharakters ist die Lektüre durchgehend sehr
kurzweilig. Dazu tragen sicher auch die ausgewogene Mischung
aus altbekannten Ideen und Konzepten mit neuen Aspekten bei sowie
die vielen Fallvorstellungen, die den Leser zu einer baldigen Erprobung
in der Praxis ermutigen. Es würde mich freuen, wenn dieses
Buch auch die Neugierde der Kinder- und Jugendpsychiater
wecken und als Anstoß für Effektivitätsstudien dienen könnte. Die
Lektüre des Buches kann uneingeschränkt Eltern, Jugendlichen
sowie in der Jugendarbeit tätigen Fachleuten wärmstens empfohlen
werden.
Dr.med. Bodo Pisarsky, Berlin

Forum 2 – 2005 93
Brandau, Hannes; Pretis, Manfred; Kaschnitz, Wolfgang (2003):
ADHS bei Klein- und Vorschulkindern. München, Basel: Ernst
Reinhardt Verlag. 191 S., 19.90 Euro
Dr. phil. Hannes Brandau ist Klinischer Psychologe und Systemtherapeut
an der Psychosomatischen Abteilung der Universitätsklinik
für Kinder- und Jugendheilkunde, Graz sowie Supervisor und Professor
für Förder- und Integrationspädagogik in der Lehrerausbildung,
Lehrbeauftragter für Sozialpädagogik an der Universität Graz.
Dr. phil. Manfred Pretis ist ebenfalls Klinischer Psychologe, Integrationspädagoge
sowie Leiter der Abteilung Wissenschaft des Sozial-
und Heilpädagogischen Förderungsinstituts Steiermark. Dr. med.
Wolfgang Kaschnitz ist Kinderarzt, Kinder- und Jugendpsychiater
sowie Leiter der Ambulanz für lebhafte und hyperaktive Kinder an
der Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde, Graz.
Das Werk leitet aus Forschungsergebnissen praktisch Hilfen für
Prävention und frühe Förderung ab und wendet sich vor allem an
pädagogische und therapeutische Fachkräfte.
Im ersten Kapitel „Was ist ADHS?“ werden zunächst alte Bekannte
wie Conners-Fragebogen und DSM-IV-Kriterien referiert, die Autoren
kommen jedoch rasch auf die Problematik bei der Einschätzung
im Altersbereich der Vorschulkinder und Kleinkinder: Viele „Symptome“
sind in diesem Alter noch normal und etliche in den diagnostischen
Instrumenten beschriebenen Verhaltensweisen beziehen
sich auf das Schulalter. Dem entsprechend wird vor zu schneller Etikettierung
gewarnt, aber auch vor dem Fehler, verzweifelte Eltern
mit dem Hinweis zu trösten, dass sich „das alles schon auswachsen“
werde.
Hingewiesen wird auch darauf, dass neben Defiziten oft durchaus
positiv zu interpretierende Eigenschaften wie ständiges Suchen
nach neuen Möglichkeiten, hohe Kreativität, Sichhinwegsetzen über
Regeln der Normalität sowie schnelle Auffassung von ganzheitlichen
Gestalten zu beobachten sind. Es wird angemahnt, dass Kinder
mit ADHS oft viele Fähigkeiten und Talente haben: „Eine Diagnose
der Schwierigkeiten und Defizite sollte nicht den Blick auf
diese Ressourcen verstellen. Lieber die Stärken nutzen, als nur an
den Schwächen arbeiten! Häufig lassen die Probleme der ADHS-
Symptomatik diese Stärken der Kinder nicht zur Geltung kommen.“
Auch auf die Bedeutung der gesellschaftlichen Anforderungen weisen
die Autoren eindringlich hin: „Im Mittelpunkt der Störung stehen

Forum 2 – 2005 94
mangelnde Selbststeuerung, Geduld und Ausdauer, wobei immer
zu berücksichtigen ist, wie viel unsere westliche Kultur von Kleinkindern
(ab frühester Kindheit) erwartet. Erwarten heißt „ein Bild haben
vom Kind" und seinem Funktionieren in einer immer komplexer
werdenden Umgebung. Es hat - um einen Vorwurf vieler Großmütter
zu entkräften - früher wahrscheinlich genauso viele Kinder mit
ADHS gegeben. Geändert haben sich jedoch in hohem Maße die
Erwartungen an die Kinder. Erwartet wird Selbststeuerung, Geduld
und Ausdauer; vorgelebt von Seiten der Erwachsenen werden: a)
fremdgesteuerte Zeitstrukturen (vor allem vom Arbeitsalltag geprägt);
b) immer kürzere Zeitzyklen der Informationsverarbeitung; c)
geringe Planbarkeit bzw. Vorhersehbarkeit von Veränderungen“.
Die Autoren „sehen jedenfalls ADHS nicht nur defizitorientiert und
einzig im „Kopf des Kindes" verankert, sondern ganzheitlich als Reaktionsmuster
in sozialer Interaktion, als Versuch einer Anpassung
auf die Anforderung eines immer kleiner werdenden ökologischen
und entwicklungsgemäßen „Spielraums" unserer Kinder in der zivilisierten
(?) Leistungsgesellschaft.“
Enthalten ist auch eine Tabelle zu Differentialdiagnosen und notwendigen
Schritten, diese ggf. auszuschließen oder zu bestätigen.
Im zweiten Kapitel „Ursachen und Einflussfaktoren“ werden zunächst
genetische Ursachen kurz referiert und darauf hingewiesen,
dass zwar einige Studien für eineiige Zwillinge Konkordanzraten
von 80 bis 90 % fanden, in einer weiteren Studie sich aber lediglich
eine ca. 60 %ige Übereinstimmung ergab, was für einen erheblichen
Umweltanteil spricht. Was bedeutet die vermutete genetische
Basis für die Eltern und für die Fachkräfte nach Meinung der Autoren?
„Ein Appell an mehr Verständnis: Der Hinweis auf eine wahrscheinliche
genetische Basis erleichtert manchen Eltern und Fachkräften
die Akzeptanz des teils „anstrengenden" Verhaltens, da eine
mögliche interpretierte „böse Absicht" der Kinder wegfällt. Daraus
ergibt sich auch für die Umwelt eine veränderte Ursachenzuschreibung:
Das Kind mit ADHS ist nicht das „böse, schlimme, ungezogene"
Kind, das nicht ruhig sitzen will (wie es z. B. noch im Struwwelpeter
beschrieben wird), sondern ein Kind mit einem Neurotransmitterproblem,
das sich schwer tut, ruhig zu sitzen. Zu vermeiden ist
jedoch der Umkehrschluss, dass der vormalige „Täter" (das
schlimme Kind) jetzt zum Opfer gemacht wird. Es wurden bereits
Aussagen der Kinder und der Eltern beobachtet, dass die Kinder für
ihr herausforderndes Verhalten „nichts dafür konnten" und jegliches

Forum 2 – 2005 95
Verhalten zu entschuldigen sei, da sie ADHS „hatten". Eine vermutete
genetische Anlage führt häufig dazu, dass Kinder bei normalen
Anforderungen Schwierigkeiten haben können. Altersgemäß normale
Ressourcen (z. B. abwarten können) reichen möglicherweise
nicht aus, mit herausfordernden Stimuli (Supermarktbesuch) umgehen
zu können. Für Pädagoginnen und Eltern bedeutet dies, vorhersehbare
Stressfaktoren für das Kind zu „portionieren" und nicht
von falschen Vorstellungen einer entwicklungsgemäßen Normalität
auszugehen“.
Neben psychosozialen Einflüssen werden prä- und perinatale Einflüsse,
Schadstoffe und Nahrungsmittelallergien, neuroanatomische
und neurochemische Ursachen kurz abgehandelt. Positiv hebt sich
hier von vielen anderen Publikationen ab, dass die Autoren einräumen,
dass „ein Radiologe … diese Scannerergebnisse nicht als abnormal,
sondern als unterschiedlich (zwischen ADHS und Kontrollgruppen)
beurteilen (würde)." … „Biologische Korrelate sind für Eltern
jedoch häufig eine hilfreiche Erklärung, wenn es z.B. in Richtung
unterstützender medikamentöser Therapie geht. ADHS kann
dann - wie jede andere Stoffwechselstörung, z. B. Diabetes oder
Bluthochdruck - erklärt werden.“ Andererseits: „Die alleinige Wirkung
von Psychopharmaka stellt keinen Beweis für eine rein biologische
Basis dar, da diese Medikamente bei den meisten Personen
leistungssteigernd wirken“ und „Offen bleibt, wie sehr diese Befunde
eine Ursache, Folge oder Begleiterscheinung der Symptomatik
sind.“
Das dritte Kapitel diskutiert kurz als Erklärungskonzepte die Stoffwechselstörungshypothese,
die Aktivierungshypothese, die Filtersystemhypothese,
ein Defizit der Hemmungsregulation, unterdrückter
Spieltrieb und evolutionstheoretische Hypothesen. Differenzierter
wird auf die Nomadenhypothese eingegangen. Schließlich wird
ein systemisch-evolutionäres Modell von ADHS kurz skizziert, das
neurobiologische und psychosoziale Faktoren umfasst.
Kapitel 4 erläutert Möglichkeiten und Probleme der Früherkennung
von ADHS. Die Autoren weisen daraufhin, dass Früherkennung von
ADHS wichtige präventive Schritte wie z. B. die Vermeidung von
sekundärer Neurotisierung und Teufelskreisen ermöglicht. Nach einer
Fallgeschichte werden ADHS-Merkmale im 1., 2. und 3. Lebensjahr
aufgelistet. Es folgt die Darstellung der aus entwicklungspsychologischer
Sicht altersgerechten Entwicklung von Aufmerksam-

Forum 2 – 2005 96
keit, Selbstkontrolle und Exekutivfunktionen, um altersgemäßes von
auffälligem Verhalten sicherer unterscheiden zu können.
Kapitel 5 widmet sich möglichen Begleiterscheinungen wie z. B.
Probleme in der sozialen Interaktion, oppositionelles Trotzverhalten,
Unfälle und Risikobereitschaft, aber auch Kompetenzen.
Im 6. Kapitel werden Prinzipien einer systemischlebensweltorientierten
Förderung von Klein- und Vorschulkindern
mit ADHS erläutert: Prävention, ADHS aus der Lebenswelt des Kindes
wahrnehmen, Alltagsnähe und konkrete Hilfen zur Lebendbewältigung,
partnerschaftliche Kooperation mit den Eltern, soziale Integration,
Bedeutung der Vaterbeziehung für die soziale Integration
bei Jungen mit ADHS, Berücksichtigung von Autonomie und „Eigensinn“,
Empowerment, Netzwerkarbeit und Regionalisierung, Beachtung
von sozialräumlichen Angeboten und des Lebensraums der
Medienwelt, ganzheitlich-interdisziplinäre Förderung.
Am umfangreichsten fallen Kapitel 7 „Frühe Förderung von Kindern
mit ADHS“ und 8 „Verhaltensmanagement bei Kleinkindern mit
ADHS zwischen 3 und 6 Jahren“ aus. Eingegangen wird in Kapitel 7
auf Verbesserung der Eltern-Kind-Interaktion, kindzentrierte Lernprogramme,
interaktionstherapeutische Ansätze, spieltherapeutische
Interventionen, Erziehungsberatung/lösungsorientiertes Coaching,
systemische Interventionen, gruppenorientierte Interventionen,
bewegungstherapeutische Maßnahmen, Interventionen bezogen
auf das soziale Umfeld, Medikation und alternative Interventionen.
In Kapitel 8 geht es um das Hervorheben der Stärken des Kindes
mit ADHS, „kurz – klar – kongruent“, eigenständiges Spiel, „jedes
Ding an seinem Platz“ und „Unfallgefahren ausschalten“. Eine
Auswahl von Spielen für Kinder von 3 bis 6 Jahren zur Verbesserung
der Selbstkontrolle, Aufmerksamkeitssteuerung, zum Einhalten
von Regeln und zur Verbesserung der Konfliktfähigkeit wird jeweils
kurz vorgestellt.
Abgerundet wird das Buch durch ein Kapitel zur klinischen Differentialdiagnostik
bzgl. Regulationsstörungen gemäß ZTT und ein Kapitel
zum multiperspektivisch-sozialpädagogischen Fallverstehen und
fallbezogener Reflexion im Team.
Insgesamt ein sehr lesenswertes Buch, das komprimiert und dennoch
umfassend und konkret das Thema darstellt, komplettiert
durch ein umfassendes Literaturverzeichnis zur Vertiefung.
Dr. med. Ingo Spitczok von Brisinski, Viersen

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König, Monika E. (2004): Autismus, Sprache, Kommunikation:
sprachliche Besonderheiten von Menschen mit Autismus dargestellt
anhand autobiographischer Texte. Aachen : Shaker Verlag.
117 S., 19.80 Euro
Dieses in der Reihe „Pädagogik“ erschienene Buch wird von der
Autorin in sechs Teile gegliedert:
Teil I erläutert die der Ausarbeitung zugrunde liegenden Modelle
von Sprache und nichtsprachlicher Kommunikation. Sprache wird
hier verstanden als nichtselbständige Leistung, die „mit vielen psychischen
Teilbereichen verflochten“ ist, als „Fall von Handlung,
Kommunikation, Interaktion, Emotion, Kognition, Sensorik und von
Motorik“. Erstaunlicherweise konstatiert die Autorin: „Das Hauptaugenmerk
der vorliegenden Ausarbeitung liegt auf der nonverbalen
sprachlichen Kommunikation; alle ausgewerteten Texte sind solcher
zuzuordnen“ und erläutert direkt im Anschluss Besonderheiten in
der „nonverbalen nichtsprachlichen Kommunikation“ bei „Menschen
mit autistischer Seinsform“ wie sie allseits definiert und bekannt sind
in den Bereichen Gestik, Blickkontakt, Gesichtsausdruck, Stimmlage,
und körperliches Distanzverhalten.
Die zur Analyse herangezogenen Daten sind ausschließlich schriftsprachlicher
Art. Von den 6 in der Auswertung berücksichtigten autistischen
Autoren haben lediglich 2 ohne FC publiziert. Die Autorin
hebt zudem hervor: „Dabei treten die Besonderheiten der Sprache
insbesondere bei den Autoren hervor, die sich der FC bedienen“.
Angesichts der wissenschaftlich nach wie vor stark in Zweifel stehenden
Methode der „Facilitated Communication“ (FC) bei Autismus
stellt sich daher die Frage, inwieweit die in diesem Buch referierten
Ergebnisse tatsächlich Aussagen über Personen mit autistischen
Störungen machen oder doch eher über ihre Angehörigen. Die Autorin
jedenfalls geht „davon aus, dass es sich um authentische und
valide Texte handelt“.
Teil II führt in die Unterschiede zwischen Kanner-Syndrom, Asperger-Syndrom
und High Functioning Autismus aus, wobei Kriterien
von DSM-IV bzw. ICD-10 als von Nicht-Autisten wahrgenommene
„Seinsformen“ teils der Sicht „von innen“ der Betroffenen gegenüber
gestellt werden.
Im Abschnitt „Sprachliche Besonderheiten bei Menschen autistischer
Seinsform“ wird zu Beginn darauf hingewiesen, dass sprachli-

Forum 2 – 2005 98
che Besonderheiten bei autistischen Personen allzu oft rein Defizit
orientiert betrachtet werden, statt im Vergleich auch die Beschränkungen
zu berücksichtigen, denen „Menschen ohne Autismus in der
Regel unterliegen“. Es folgt „eine knappe Aufzählung der in der einschlägigen
Literatur auffindbaren sprachlichen Besonderheiten bei
Menschen mit autistischer Seinsform“, u. a. Echolalie, Pronomenrevision,
Wortfindungsstörungen, phonologische Besonderheiten,
Syntax, Semantik und Pragmatik, Neologismen, Besonderheiten in
der metaphorischen Sprache, Paraphrasie.
Teil III referiert die Auswahlkriterien der untersuchten Autobiografien
und stellt die Autoren und Autorinnen kurz vor. Es wurden nur deutsche
Originaltexte zur Analyse herangezogen, die Autorin legte
Wert darauf, dass weibliche und männliche Autoren vertreten sind,
um geschlechtsspezifische Unterschiede des Sprachgebrauchs
nicht als autismusspezifisch fehl zu interpretieren. Es wurde versucht,
ein breites Spektrum autistischer Störungen zu berücksichtigen,
und es sollten Menschen mit Mehrfachbehinderung und solche
mit „ausschließlich autistischer Seinsform“ dabei sein. Schließlich
sollten „mit und ohne FC produzierte Texte“ herangezogen werden.
Teil IV erläutert die angewandten Methoden der Textanalyse. „Es
sollte eine Methode zur Anwendung kommen, die es ermöglicht,
sowohl Informationen aus der Art des Biografen, sich verbal auszudrücken
zu gewinnen, als auch inhaltliche Angaben verarbeiten zu
können ebenso wie Hinweise aus Umschlaggestaltung und andere
Äußerlichkeiten“. Die verwendete Methode wird beschrieben als „eine
hermeneutisch ausgerichtete erziehungswissenschaftliche Autobiografieforschung
auf dem Hintergrund des subjektwissenschaftlichen
Paradigmas“ (komparative Analyse). Auf zwei Seiten finden
sich als Teil V Anmerkungen zum theoretischen Hintergrund.
Teil VI präsentiert als Ergebnis folgende Thesen, die jeweils erläutert
bzw. mit Originaltextzitaten belegt werden: 1. „Menschen mit autistischer
Seinsform kommunizieren anders. Der Wunsch/das Bedürfnis
nach Kommunikation besteht durchaus. Kommunikation/kommunikatives
Verhalten liegt vor. Das vorliegende Kommunikationsverhalten
ist qualitativ anders. Beispiele für ein qualitativ anderes
Kommunikationsverhalten sind Kommunikation mit Dingen
und bildhafte Kommunikation. Mögliche Gründe für dieses qualitativ
andere Kommunikationsverhalten sind Wahrnehmungsverzerrung,
Angstzustände und fehlende/qualitativ andere Rückmeldung auf
Kommunikation bzw. Kommunikationsversuche.“ 2. „Menschen au-

Forum 2 – 2005 99
tistischer Seinsform kommunizieren auf konkretem Abstraktionsniveau“
(Sprichwörter und Redewendungen werden wörtlich genommen.
Werden Sprichwörter und Redewendungen als solche erkannt
und in den aktiven Wortschatz übernommen, mutet die Benutzung
derselben durch autistische Menschen seltsam an). 3. „Menschen
autistischer Seinsform kommunizieren formelhaft.“ 4. „Menschen
autistischer Seinsform kommunizieren singulär“ (Vieles ist nur für
die Angehörigen verständlich, jedoch nicht für fremde Personen). 5.
„Menschen autistischer Seinsform kommunizieren exakt“ (was
nichtautistische Personen als übergenau bzw. pedantisch erscheinen
kann).
Im Fazit weist die Autorin darauf hin, dass sich in den von ihr analysierten
Biografien Muster der Kommunikation feststellen lassen, die
universell (also bei allen) auftreten, und dies trotz äußerst heterogener
Voraussetzungen in Bezug auf die verschiedenen Syndrome
der Autorinnen und Autoren als auch der unterstellten Ursachen des
Autismus. Die referierten Thesen werden in Beziehung gesetzt zu
aus der Literatur bekannten Theorien von Baron-Cohen, Frith, Duncan
und Lawson.
Eine verbesserte theoretische Kenntnis davon, wie autistische Menschen
kommunizieren, könnte das Angebot von Kommunikationsmöglichkeiten
verbessern. Mehr Wissen um die andere Qualität
könnte dazu beitragen, auf den ersten Blick unverständliche Ausdrucksweisen
zu interpretieren bzw. nicht die für nichtautistische
Menschen naheliegenste Interpretationsmöglichkeit unhinterfragt
anzunehmen, sondern auch auf den ersten Blick abwegige Möglichkeiten
der Interpretation zu prüfen und damit dem Ausdruck des
autistischen Menschen überhaupt eine Chance zu geben. Verbesserung
und Ausweitung von Gelegenheiten zur Kommunikation zwischen
autistischen und nichtautistischen Personen könnten zu verbesserter
Lebensqualität für Betroffene und Angehörige führen.
Dr. med. Ingo Spitczok von Brisinski, Viersen

Hinweise für Autoren
Forum 2 – 2005 100
1. Das Forum der für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie
veröffentlicht Originalarbeiten, Übersichtsreferate, Fallberichte, aktuelle Mitteilungen,
Buch- und Testbesprechungen.
Die Zeitschrift erscheint in 4 Heften pro Jahr. Manuskripte nimmt entgegen: Dr.
Ingo Spitczok von Brisinski, Horionstr. 14, D-41749 Viersen, Tel.: 02162/9631,
Fax: 02162/965038, EMail: Ingo.SpitczokvonBrisinski@lvr.de
2. Es werden nur Arbeiten angenommen, die nicht gleichzeitig einer anderen
Redaktion angeboten wurden. In Ausnahmefällen kann ein Nachdruck erfolgen.
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die Herausgeber. Mit der Annahme eines Manuskripts geht das Verlagsrecht
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für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie in Deutschland e. V.
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Urheberrechte an seinem Beitrag einschließlich eventueller Bildvorlagen,
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zur Nutzung im Weg von Bildschirmtext, Videotext und ähnlichen
Verfahren, zur Aufzeichnung auf Bild- und/oder Tonträger und zu deren
öffentlicher Wiedergabe - auch multimedial - sowie zur öffentlichen
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c. das Recht zur maschinenlesbaren Erfassung und elektronischen Speicherung
auf einem Datenträger (z.B. Diskette, CD-ROM, Magnetband) und in
einer eigenen oder fremden Online-Datenbank, zum Download in einem
eigenen oder fremden Rechner, zur Wiedergabe am Bildschirm - sei es
unmittelbar oder im Weg der Datenfernübertragung -, sowie zur Bereithaltung
in einer eigenen oder fremden Online-Datenbank zur Nutzung durch
Dritte; das Recht zur Veröffentlichung im Internet;
d. das Recht zu sonstiger Vervielfältigung, insbesondere durch fotomechanische
und ähnliche Verfahren (z.B. Fotokopie, Fernkopie), und zur Nutzung
im Rahmen eines sogenannten Kopienversands auf Bestellung;
e. das Recht zur Vergabe der vorgenannten Nutzungsrechte an Dritte in In-
und Ausland sowie die von der Verwertungsgesellschaft WORT wahrgenommenen
Rechte einschließlich der entsprechenden Vergütungsansprüche.

Forum 2 – 2005 101
3. Manuskriptgestaltung:
� Manuskripte müssen als Word-Datei (auf Diskette oder per E-Mail) und als
Ausdruck auf Papier eingereicht werden. Schrifttyp: Arial. Überschrift: Fett,
Schriftgröße Punkt 18. Autor/Autoren: Vorname ausgeschrieben, ohne akademischen
Titel, kursiv, Schriftgröße Punkt 16. Text: Schriftgröße Punkt
12, Blocksatz mit automatischer Trennung. Keine manuellen Trennzeichen.
Hervorhebungen fett oder kursiv, nicht unterstrichen. Zwischenüberschriften:
Fett. Aufzählungen: Einzug hängend. Literaturverzeichnis: Schriftgröße
Punkt 10. Autorennamen im Literaturverzeichnis kursiv.
� Vollständige Anschrift des Verfassers bzw. der Verfasser einschließlich akademischer
Titel, Schriftgröße Punkt 12. Weitere Angaben zum Verfasser
bzw. zu den Verfassern nach Wunsch.
� Manuskriptlänge maximal 30 Seiten (max 45.000 Zeichen einschließlich
Leerzeichen), für Buch- und Testbesprechungen maximal 3 Seiten (max.
4.500 Zeichen einschließlich Leerzeichen). Seitenformat: Breite 17 cm,
Höhe 24 cm, Seitenränder oben und unten je 1,5 cm, links und rechts je
2,1 cm. Seitenabstand der Kopf- und Fußzeile je 1,25 cm.
� Zitierweise im Text: Die Quellenangabe erfolgt durch Anführen des Nachnamens
des Autors und des Erscheinungsjahrs. Namen erscheinen in
Groß- und Kleinbuchstaben (keine Kapitälchen, nicht unterstrichen, nicht
kursiv, nicht fett). Zitierregeln: Mickley und Pisarsky (2003) zeigten ... Weitere
Untersuchungen (Frey & Greif, 1983; Bergheim-Geyer et al., 2003) ...
Pleyer (im Druck) erwähnt ... Rotthaus (2001, S. 267) weist darauf hin ...
� Literaturverzeichnis: Jede Quellenangabe im Text muss im Literaturverzeichnis
aufgeführt sein und jeder Eintrag im Literaturverzeichnis muss im
Text erwähnt werden. Jede Literaturangabe enthält folgende Angaben:
Sämtliche Autoren (also im Literaturverzeichnis kein „et al.“ oder „u. a.“),
Erscheinungsjahr, Titel, bei Zeitschriften: Name der Zeitschrift (ausgeschrieben,
Verzeichnis der Abkürzungen z. B. unter
http://home.ncifcrf.gov/research/bja/), Jahrgang, Seitenangaben; bei Büchern:
Verlagsort, Verlag. Es können folgende Abkürzungen verwendet
werden: Aufl. (Auflage); Hg. (Herausgeber); Vol. (Volume); Suppl. (Supplement);
f. (folgende Seite); ff. (folgende Seiten). Beispiele:
Heymel, T. (2002) Suizidversuche. In: Knopp, M.-L., Ott, G. (Hg.) Hilfen für
seelisch verletzte Kinder und Jugendliche. Bonn: Psychiatrie-Verlag, 75-79
Hohm, E., Schneider, K., Pickartz, A., Schmidt, M. H. (1999) Wovon hängen
Prognosen in der Jugendhilfe ab? Kindheit und Entwicklung, 8, 73-82
Imber-Black, E. (1997) Familien und größere Systeme im Gestrüpp der Institutionen.
Ein Leitfaden für Therapeuten. 4. Aufl., Heidelberg: Carl-Auer-
Systeme Verlag
4. Die Autoren erhalten Belegexemplare kostenlos. Zusätzliche Sonderdrucke
können gegen Bezahlung bestellt werden; diese Bestellung muss gleichzeitig mit
der Rücksendung der Fahnenkorrekturen erfolgen.