Muster A Antrag auf Gewährung einer staatlichen Finanzhilfe für ...
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Nr. 4 Staatsanzeiger <strong>für</strong> das Land Hessen — 28. Januar 2002 Seite 301<br />
<strong>Antrag</strong> <strong>auf</strong> <strong>Gewährung</strong> <strong>einer</strong> <strong>staatlichen</strong> <strong>Finanzhilfe</strong> <strong>für</strong><br />
erlittene Elementarschäden an landwirtschaftlichen oder<br />
gärtnerischen Betrieben<br />
<strong>Muster</strong> A<br />
Schadensereignis am<br />
Name:<br />
Bankverbindung:<br />
Vorname:<br />
Konto-Nr.:<br />
Straße:<br />
BLZ:<br />
PLZ, Ort:<br />
Telefon:<br />
Kreis: Einheitswert: EUR<br />
Reg. Bez.: Einreihungswert: EUR<br />
Flächen Eigentum gepachtet verpachtet bewirtschaftet<br />
ha<br />
a) Ackerland:<br />
b) Wiesen:<br />
c) Weiden:<br />
d) Wald:<br />
e) Sonstiges:<br />
Insgesamt:<br />
Viehbesatz im Durchschnitt des Jahres:<br />
Art Anzahl Art Anzahl<br />
a) Pferde: f) Zuchtsauen:<br />
b) Fohlen: g) Mastschweine:<br />
c) Milchkühe: h) Ferkel:<br />
d) Jungvieh: i) Schafe:<br />
e) Mastvieh: j) Federvieh:<br />
Vermögen:<br />
a) Barvermögen: EUR<br />
b) Guthaben: EUR<br />
c) Spareinlagen: EUR<br />
d) Beteiligungen: EUR<br />
e) Wertpapiere: EUR<br />
f) Forderungen: EUR<br />
g) Bausparguthaben: EUR<br />
h) Haus- und Grundbesitz, der nicht zum Betrieb gehört: EUR<br />
i) Gewerbliche Betriebe: EUR<br />
j) Sonstiges: EUR
Seite 302 Staatsanzeiger <strong>für</strong> das Land Hessen — 28. Januar 2002 Nr. 4<br />
Gesamtverschuldung<br />
<strong>Muster</strong> A<br />
<strong>Antrag</strong> <strong>auf</strong> <strong>Gewährung</strong> <strong>einer</strong> <strong>staatlichen</strong> <strong>Finanzhilfe</strong> <strong>für</strong><br />
erlittene Elementarschäden an landwirtschaftlichen oder<br />
Gläubiger Höhe Höhe der Zinsen Tilgung Insgesamt<br />
gärtnerischen Restschulden<br />
Betrieben<br />
(jährlich) (jährlich) (jährlich)<br />
EUR<br />
Schadensereignis am<br />
Name:<br />
Bankverbindung:<br />
Vorname:<br />
Konto-Nr.:<br />
Straße:<br />
BLZ:<br />
PLZ, Ort:<br />
Telefon:<br />
Kreis: Einheitswert: EUR<br />
Reg. Bez.: Einreihungswert: EUR<br />
Flächen Eigentum gepachtet verpachtet bewirtschaftet<br />
Insgesamt:<br />
ha<br />
a)<br />
Einkommenssituation:<br />
Ackerland:<br />
b) Wiesen:<br />
c) a) Weiden: Gewinn lt. Buchführung im letzten Wj. 20 . . /bzw. „Standardd)<br />
Wald: Gewinn“ 1) lt. Ermittlung des Hessischen Dienstleistungszentrums<br />
e) Sonstiges: <strong>für</strong> Landwirtschaft, Gartenbau und Naturschutz:<br />
EUR<br />
b) Nicht landwirtschaftliche Einkünfte im Jahr (z.B. Lohn- und Gehaltseinkommen,<br />
Mieten, Zinsen, Pachten und gewerbliche Ein-<br />
Insgesamt:<br />
künfte):<br />
EUR<br />
Viehbesatz im Durchschnitt des Jahres:<br />
Insgesamt:<br />
EUR<br />
Art Anzahl Art Anzahl<br />
Angaben über persönliche Verhältnisse:<br />
a) Pferde: f) Zuchtsauen:<br />
b) Zum Fohlen: Haushalt Alter Geschlecht Mitarbeiter g) Mastschweine: im Sonstige Einkünfte aus Tätigkeit<br />
c)<br />
gehörende<br />
Milchkühe:<br />
Familienangehörige<br />
h)<br />
Betrieb<br />
Ferkel: Erwerbstätigkeit (Spalte 5 netto/Jahr)<br />
d) Jungvieh: Jahre m/w Tage i) im Schafe: Jahr Art EUR<br />
e) Mastvieh: 1 2 3 j) 4Federvieh:<br />
5 6<br />
Betriebsinhaber<br />
Vermögen:<br />
Ehefrau<br />
1. Kind<br />
a) 2. Kind Barvermögen: EUR<br />
b) 3. Kind Guthaben: EUR<br />
c) 4. Kind Spareinlagen: EUR<br />
d) Weitere Beteiligungen: Person<br />
EUR<br />
e)<br />
Weitere<br />
Wertpapiere:<br />
Person<br />
EUR<br />
f) Forderungen: EUR<br />
g) Bausparguthaben: EUR<br />
h) Haus- und Grundbesitz, der nicht zum Betrieb gehört: EUR<br />
i)<br />
1)<br />
Nach Gewerbliche dem Formular Betriebe: „Ermittlung des Betriebstyps und Standardbetriebseinkommens“.<br />
EUR<br />
j) Sonstiges: EUR
Nr. 4 Staatsanzeiger <strong>für</strong> das Land Hessen — 28. Januar 2002 Seite 303<br />
Schadensfestsetzung 2)<br />
A. Gebäudeschäden:<br />
Gebäudeart Art des Schadens Höhe des<br />
Schadens<br />
Wiederherstellungskosten<br />
EUR<br />
Insgesamt:<br />
B. Schäden an lebendem und totem Inventar:<br />
Inventarart Art des Schadens Höhe des<br />
Schadens<br />
Festgestellt durch<br />
Schadenskommission<br />
Wiederbeschaffungskosten<br />
EUR<br />
Festgestellt durch<br />
Schadenskommission<br />
Insgesamt:<br />
C. Erosionsschäden (Abschwemmung, Versandung usw.):<br />
Art des Schadens<br />
Art der Kulturschäden<br />
Abschwemmung,<br />
Versandung<br />
usw.<br />
ha<br />
Ernteausfall<br />
Wiederherstellungskosten<br />
EUR<br />
Festgestellt<br />
durch<br />
Schadenskommission<br />
Insgesamt:<br />
2)<br />
Für die Berechnung des Schadens gelten die örtlichen Erzeugerpreise.<br />
3
Seite 304 Staatsanzeiger <strong>für</strong> das Land Hessen — 28. Januar 2002 Nr. 4<br />
D. Schäden an landwirtschaftlichen Kulturen (Minderung gegenüber dem Normalertrag):<br />
Kulturen<br />
Geschädigte<br />
Kulturen<br />
Normaler<br />
Durchschnittsertrag<br />
Ertrag im<br />
Schadensjahr<br />
Höhe des<br />
Schadens<br />
ha dz/ha EUR<br />
Festgestellt<br />
durch Schadenskommission<br />
a) Getreidebau:<br />
- Weizen:<br />
- Roggen:<br />
- Gerste:<br />
- Hafer:<br />
- Körnermais:<br />
b) Hackfrüchte:<br />
- Kartoffeln:<br />
- Zuckerrüben:<br />
- Futterrüben:<br />
c) Grünland:<br />
- Wiese:<br />
- Feldfutterbau<br />
(auch Grünmais):<br />
d) Sonderkulturen:<br />
Schadenshöhe:<br />
Buchstabe Gesamtschadenshöhe Festgestellt durch Schadenskommission<br />
EUR<br />
A.<br />
B.<br />
C.<br />
D.<br />
Insgesamt:<br />
Von den Schäden sind durch Versicherungen gedeckt:<br />
Art des Schadens Versicherung Entschädigungsbetrag<br />
EUR
Nr. 4 Staatsanzeiger <strong>für</strong> das Land Hessen — 28. Januar 2002 Seite 305<br />
Unvollständig ausgefüllte Fragebogen können keine Berücksichtigung finden. Die Angaben über die Vermögensverhältnisse<br />
sind anhand von z.B. Einkommensteuerbescheide, Rentenbescheide, Kreditverträge sowie<br />
sonstigen Unterlagen nachzuweisen und dem <strong>Antrag</strong> beizufügen.<br />
Erklärung:<br />
Ich versichere, vorstehende Angaben vollständig und richtig gemacht zu haben und durch den erlittenen<br />
Schaden in eine außergewöhnliche Notlage geraten zu sein, die ich aus eigener Kraft in absehbarer Zeit<br />
nicht beseitigen kann. Mir ist bekannt, dass<br />
- unvollständig oder falsch gemachte Angaben evtl. <strong>Finanzhilfe</strong> ausschließen oder ihren Widerruf bewirken;<br />
- in den Fällen, in denen die tatsächlichen Wiederherstellungskosten unter dem Betrag liegen, der der<br />
Bemessung der <strong>Finanzhilfe</strong> zugrunde gelegt wurde, die <strong>Finanzhilfe</strong> entsprechend gekürzt wird;<br />
- in dem Bewilligungsbescheid über eine gewährte <strong>Finanzhilfe</strong> dem Regierungspräsidium, dem Fachministerium<br />
und Hessischen Rechnungshof ein Prüfrecht über die Verwendung vorbehalten wird und dass bei<br />
Zahlung <strong>einer</strong> <strong>Finanzhilfe</strong> ein Nachweis über die zweckentsprechende Verwendung im Rahmen des Gesamtbetrags<br />
der Wiederherstellungs- oder Anschaffungskosten gefordert werden kann;<br />
- alle Tatsachen, von denen die <strong>Gewährung</strong> <strong>einer</strong> <strong>Finanzhilfe</strong> abhängig ist, subventionserhebliche Tatsachen<br />
im Sinne des § 264 des Strafgesetzbuches sind. Hierzu gehören insbesondere meine Angaben<br />
über die persönlichen, wirtschaftlichen und betrieblichen Verhältnisse sowie über den Verwendungszweck<br />
der beantragten <strong>Finanzhilfe</strong>. Vorsätzliche oder leichtfertige falsche Angaben über die angegebenen<br />
Tatsachen sowie das Unterlassen von Angaben, die der <strong>Gewährung</strong> <strong>einer</strong> <strong>Finanzhilfe</strong> entgegenstehen,<br />
können nach § 264 des Strafgesetzbuches strafrechtlich verfolgt werden.<br />
(Ort)<br />
(Datum)<br />
(Unterschrift)
Seite 306 Staatsanzeiger <strong>für</strong> das Land Hessen — 28. Januar 2002 Nr. 4<br />
Stellungnahme der Schadenskommission<br />
Beschreibung des entstandenen Schadens (ggf. Verweisung <strong>auf</strong> <strong>Antrag</strong>):<br />
Der Schaden wird festgestellt <strong>auf</strong>:<br />
Der Schaden kann vom <strong>Antrag</strong>steller abgefangen werden mit:<br />
Verbleibender Schaden:<br />
EUR<br />
EUR<br />
EUR<br />
Eine außergewöhnliche Notlage, aus der sich der <strong>Antrag</strong>steller aus eigener Kraft in absehbarer Zeit nicht<br />
befreien kann, liegt vor/liegt nicht vor.<br />
Vorschlag <strong>für</strong> eine Soforthilfe in Höhe von:<br />
Vorschlag <strong>für</strong> eine Kredithilfe in Höhe von:<br />
Vorschlag <strong>für</strong> eine Beihilfe in Höhe von:<br />
EUR<br />
EUR<br />
EUR<br />
Bemerkungen:<br />
(Ort)<br />
(Datum)<br />
(Unterschrift des Vorsitzenden der Schadenskommission)
Nr. 4 Staatsanzeiger <strong>für</strong> das Land Hessen — 28. Januar 2002 Seite 307<br />
Entscheidung des Regierungspräsidiums<br />
Ich be<strong>für</strong>worte die <strong>Gewährung</strong> <strong>einer</strong>:<br />
- Kredithilfe in Höhe von: EUR<br />
- Beihilfe in Höhe von: EUR<br />
anzurechnen ist eine Soforthilfe in Höhe von:<br />
EUR<br />
Dem <strong>Antrag</strong>steller wird gewährt eine:<br />
- Soforthilfe in Höhe von: EUR<br />
- Beihilfe in Höhe von: EUR<br />
Bemerkungen:<br />
(Ort)<br />
(Datum)<br />
(Unterschrift)