2/2009 - Medizinische Fakultät der Martin-Luther-Universität Halle

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S t r a h l e n t h e r a p i e Abb. 1: Dosisverteilung für ein Bronchialkarzinom im Stadium cT1N0M0 im rechten Oberlappen, die farbigen Isodosen-Linien zeigen den Hochdosisbereich an. Abb. 2: Fallbeispiel – klinischer Verlauf nach Strahlentherapie: a) prätherapeutisches CT im Lungenfenster, b) CT einen Monat nach stereotaktischer Strahlentherapie mit 3 x 12,5 Gy, c) CT zwei Monate nach Strahlentherapie. Prof. Dr. Dirk Vordermark Body-Stereotaxie: Mit Präzision gegen Lungentumore Seit wenigen Monaten wird an der halleschen Universitätsklinik für Strahlentherapie ein neues Verfahren der Hochpräzisionsstrahlentherapie von kleinen Bronchialkarzinomen oder Lungenmetastasen angeboten: Mit der stereotaktischen Strahlentherapie („Body-Stereotaxie“) kann in wenigen Bestrahlungssitzungen eine hohe Tumorkontrollrate von etwa 90 Prozent erreicht werden. Prof. Dr. Dirk Vordermark D as Bronchialkarzinom ist nach neuesten Zahlen weiterhin die häufigste Krebstodesursache in Deutschland. Die Strahlentherapie, häufig in Kombination mit einer begleitenden Chemotherapie, wird als Standardverfahren bei lokal fortgeschrittenen Bronchialkarzinomen oder bei bereits vorliegender Fernmetastasierung eingesetzt. Aufgrund der typischerweise sehr großen Volumina von Primärtumor und befallenen Lymphknoten kann die Strahlentherapie in diesen fortgeschrittenen Fällen auch mit moderner Technik nur eine lokale Tumorkontrolle von etwa 40 bis 50 Prozent erreichen. Ein neues Verfahren, die so genannte „extrakranielle stereotaktische Strahlentherapie“ (ESRT) oder „Body-Stereotaxie“ ermöglicht bei ausgewählten Patienten eine wesentlich verbesserte Tumorkontrolle. Sie beinhaltet den Einsatz weniger hoch dosierter Bestrahlungsfraktionen und einen hohen technischen Aufwand bei der Bestrahlungsvorbereitung und -durchführung. | 30
S t r a h l e n t h e r a p i e Abb. 2a Abb. 2b Abb. 2c Abb. 1 Davon profitieren insbesondere Patienten mit Bronchialkarzinom, die aufgrund Ihrer Tumorausdehnung auch mit dem Ziel der Heilung operiert werden könnten, bei denen aufgrund von internistischen Vorerkrankungen oder einer sehr eingeschränkten Lungenfunktion die OP aber nicht möglich ist. Die „Body- Stereotaxie“ kann auch bei stark reduzierter Lungenfunktion (FEV1 < 1 l) eingesetzt werden. In gleicher Weise kann, wenn onkologisch sinnvoll, auch bei Patienten mit einzelnen oder wenigen Lungenmetastasen eine lokale Tumorkontrolle erreicht werden. Indikationsstellung und Durchführung des Verfahrens sind in einer Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Radioonkologie (DEGRO) beschrieben. Indikation: Beim nichtkleinzelligen Bronchialkarzinom (NSCLC) wird die „Body-Stereotaxie“ im Stadium cT1-2 N0 M0 eingesetzt. Das Vorliegen von Lymphknotenmetastasen oder Organmetastasen sollte durch ein komplettes Staging - möglichst einschließlich eines FDG- PET - ausgeschlossen worden sein. Die Indikation zur stereotaktischen Bestrahlung von Lungenmetastasen ist individuell im Rahmen der onkologischen Gesamtsituation zu stellen. Bestrahlungsplanung: Der Patient wird zunächst unter Einsatz verschiedener Lagerungshilfen (Vakuummatte, Kopfmaske, Armhalterung) auf einer Carbon-Platte gelagert. Ähnlich wie bei der stereotaktischen Strahlentherapie von Hirntumoren, wird ein externes Koordinatensystem durch einen an die Carbon-Platte gekoppelten Plexiglasrahmen („stereotaktischer Localizer“) definiert. In dieser Position werden CT-Studien in Atemmittellage, in In- und Expiration sowie spezielle CTs mit langsamer Röhrenrotation („slow CTs“) durchgeführt, um die atemabhängige Beweglichkeit des Tumors für die Bestrahlungsplanung zu erfassen. Das Zielgebiet ergibt sich üblicherweise aus der im CT im Lungenfenster sichtbaren Tumorausdehnung unter Berücksichtigung der möglichen Tumorpositionen im Atemzyklus und eines Sicherheitsabstands von 5 mm. Anschließend wird von einem spezialisierten Medizinphysiker ein Plan mit Festlegung der Einstrahlwinkel und der Dosisberechnung ermittelt (Abb. 1). Durchführung der Strahlentherapie: Die stereotaktische Strahlentherapie von Lungentumoren erfolgt je nach Größe und Lage des Tumors sowie der onkologischen Gesamtsituation mit ein bis acht Bestrahlungssitzungen. Ein typisches Therapiekonzept ist die Behandlung mit drei Fraktionen mit je 12,5 Gy bezogen auf den Rand des Zielgebietes bzw. 19,2 Gy im Zentrum des Tumors. Diese Behandlung wird üblicherweise innerhalb einer Woche unter stationären Bedingungen durchgeführt. Unmittelbar vor jeder Bestrahlungssitzung erfolgt in Therapieposition eine CT-Kontrolle der Patientenlagerung und der Tumorposition. Der Patient wird dann in dieser Position (Carbon-Platte, Vakuummatratze) zum Linearbeschleuniger transportiert. Eventuelle Abweichungen der Patientenposition oder der Tumorposition bezogen auf den stereotaktischen Localizer werden dabei korrigiert. Nachuntersuchung: Die Patienten werden zur frühzeitigen Erkennung eventueller Nebenwirkungen engmaschig nachbetreut. Spezifische akute Nebenwirkungen treten während der Therapie üblicherweise nicht auf. Abhängig von der Lage des Tumors können Haut- und Schleimhautreaktionen (Speiseröhre) sowie eine strahlenbedingte Pneumonitis oder umschriebene Fibrose der Lunge auftreten. Aufgrund der relativ kleinen Zielgebiete ist die Verträglichkeit der stereotaktischen Strahlentherapie aber sehr gut. Therapieergebnisse: Typischerweise wird ein schnelles Ansprechen kleiner Bronchialkarzinome auf die hohen Einzeldosen der Strahlentherapie beobachtet. Als Fallbeispiel sei der CT-Verlauf des ersten in Halle behandelten Patienten mit einem nichtkleinzelligen Bronchialkarzinom im Stadium cT1 N0 M0 dargestellt (Abb. 2). Die Effektivität der Methode ist durch größere Fallserien national und international belegt: In einer aktuellen schwedischen Phase-II-Studie bei Patienten mit nichtkleinzelligen Bronchialkarzinomen im Stadium cT1-2 N0 M0 wurde eine lokale Tumorkontrolle von 92% nach drei Jahren berichtet (Baumann, J Clin Oncol 2009). Aus der Würzburger Universitätsklinik wurden kürzlich Langzeitdaten für 159 pulmonale Tumore (118 Metastasen und 41 nichtkleinzellige Bronchialkarzinome) vorgestellt: Hier waren nach drei Jahren 83% der Tumore lokal kontrolliert (Guckenberger, Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009). Ansprechpartner: Die Indikationsstellung für die stereoktische Strahlentherapie kann über die regionalen interdisziplinären Tumorkonferenzen erfolgen. Alternativ stehen zur Falldiskussion Prof. Dr. Dirk Vordermark und Oberarzt Thomas Reese als direkte Ansprechpartner zur Verfügung. k o n t a k t Universitätsklinik und Poliklinik für Strahlentherapie Prof. Dr. Dirk Vordermark Dryanderstr. 4 06110 Halle (Saale) Tel.: (0345) 557-4310 Fax: (0345) 557-4333 dirk.vordermark@medizin.uni-halle.de Ausgabe 2/09 31 |
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