2/2009 - Medizinische Fakultät der Martin-Luther-Universität Halle

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G y n ä k o l o g i e Mit einer Schlinge gegen Inkontinenz Prof. Dr. Christoph Thomssen Dr. Christian Göpel Sandra Störer Ab dem 50. Lebensjahr zeigt durchschnittlich jede dritte Frau Symptome einer Harninkontinenz. Die zunehmende Aufklärung über dieses Krankheitsbild, zum Teil auch in den Medien, und dessen Behandelbarkeit haben dazu geführt, dass dieses Thema enttabuisiert wurde. I n unserer urogynäkologischen Sprechstunde stellen sich vor allem Frauen mit Stress- und Dranginkontinenz vor. Andere Formen der Inkontinenz sind selten. Bereits mit der Erhebung der Anamnese kann man in 80 Prozent der Fälle Drang- und Stressinkontinenz voneinander unterscheiden. Die letztere Inkontinenzform wird auch als Belastungsinkontinenz bezeichnet. Die Dranginkontinenz kann meistens konservativ behandelt werden. Nach Ausschluss eines Harnwegsinfektes und eines Estrogenmangels werden physiotherapeutische Maßnahmen wie Beckenbodengymnastik, Elektrotherapie und medikamentöse Therapien wie die Einnahme von verschiedenen Anticholinergika eingesetzt. Außerdem kann die zystoskopisch gesteuerte Injektion von Botulinum A-Toxin in die Submukosa der Blasenschleimhaut durchgeführt werden. Die Mehrheit der Frauen mit Inkontinenzlei- den bilden jedoch Frauen mit Symptomen einer Stressinkontinenz. Zunächst stehen hier ebenfalls die konservativen Therapiemöglichkeiten mit Beckenbodengymnastik, lokaler Östrogenisierung und die medikamentöse Therapie mit dem Wirkstoff Duloxetin im Vordergrund. Sollten die konservativen Therapieverfahren nicht greifen, stehen uns eine Reihe operativer Maßnahmen zur Verfügung. Vor operativen Eingriffen muss jedoch die Diagnostik vervollständigt werden, die neben der gynäkologischen Untersuchung zum Ausschluss eines Deszensus, die Ultraschalluntersuchung zum Ausschluss von pathologischen Prozessen im kleinen Becken und die urodynamische Messung beinhaltet, um die Differenzierung zwischen Stress- und Dranginkontinenz zu dokumentieren. Bei Dranginkontinenz wird eine Zystoskopie zum Ausschluss von pathologischen Prozessen der Blase angeschlossen. Operativer Einsatz einer Schlinge In den vergangenen zehn Jahren hat das operative Spektrum zur Behandlung der weiblichen Belastungsinkontinenz erheblich zugenommen. Während bis Ende der 90er Jahre die Kolposuspension über einen suprasymphysären Querschnitt als Goldstandard der Therapie der weiblichen Belastungsinkontinenz angesehen wurde – mit einer Operationsdauer von knapp einer Stunde und einem einwöchigen Krankenhausaufenthalt –, ist die 1996 erstmals beschriebene Implantation von spannungsfreien Schlingen als minimal invasiver Eingriff inzwischen die Therapie der Wahl. Viele prospektiv randomisierte Studien bestätigen dies. Dieser operative Eingriff mit einer Operationszeit von knapp 20 Minuten ist gekennzeichnet durch einen suburethralen kleinen Schnitt und zwei Hautinzisionen zum Ausführen des Bandes suprasymphysär oder | 24
G y n ä k o l o g i e paravulvär. Nach einer derzeitigen Langzeitnachbeobachtung von bis zu elf Jahren erscheint es möglich, 89 Prozent aller Frauen mit Stressinkontinenz mit Hilfe spannungsfreier Schlingen erfolgreich zu behandeln. Bei Therapieversagern stehen uns Harnröhrenunterspritzungen beispielsweise mit Polyacryl-amid-Hydrogel zur Verfügung. Diese Methode kann auch bei älteren Patientinnen mit hohem Operationsrisiko und auch bei Frauen mit Kinderwunsch angewendet werden. Damit steht für jede Patientin eine individuelle und ihren Wünschen sowie der Lebenssitua tion angepasste Behandlungsmethode zur Verfügung. Deszensus Auch der uterovaginale Prolaps verschiedenen Grades ist bei Änderung der Alterstruktur unserer Gesellschaft ein zunehmendes Problem. Mittlerweile unterziehen sich etwa elf Prozent aller Frauen in Westeuropa einem operativen Eingriff zur Korrektur von Senkungen im Beckenbodenbereich. Dabei ist es in den vergangenen Jahren zur revolutionären Wandlung der operativen Vorgehensweise gekommen. Während bis Ende der 90er Jahre die klassischen vaginalen Plastiken mit Raffungen der auseinander gewichenen Bindegewebsstrukturen zur Behandlung von Zysto- und Rektozele den Standard bildeten, hat sich nun die Erkenntnis durchgesetzt, dass die Ursache der Senkung in einer allgemeinen Bindegewebeschwäche zu sehen ist und somit durch eine alleinige „Reparatur“ der Anatomie unter Zuhilfenahme körpereigener Faszienstrukturen die Integrität des Beckenbodens nicht suffizient wiederhergestellt werden kann. Darausfolgend wird zunehmend alloplastisches Material intraoperativ implantiert, welches die anatomischen Strukturen stärken soll. Diese so genannten Netzimplantationen werden seit etwa sechs Jahren zur Korrektur von Beckenbodendefekten im vorderen, mittleren und hinteren Kompartiment eingesetzt. Damit stehen uns im Bereich der Deszensuschirurgie effiziente Operations-Alternativen zur Verfügung. Das Einbringen der Netze („mesh“) transobturatorisch und ischiorektal stellte für die Operateure zunächst eine erhebliche Herausforderung an die anatomische Vorstellungskraft dar, wird aber inzwischen von speziellen urogynäkologischen Zentren zunehmend beherrscht. Auch an unserer Klinik wurden bereits mehr als 1600 Netzimplantationen durchgeführt. Die großzügige Anwendung alloplastischer Materialien in der Deszensuschirurgie hat naturgemäß zu kontroversen Diskussionen geführt. Auch wenn große randomisierte Studien zu dieser Frage noch fehlen aber zu fordern sind, so zeigen doch unsere Erfahrungen, dass die moderne Deszensuschirurgie ohne Netzimplantationen nicht mehr vorstellbar ist. Angesichts einer Rezidivquote bei den herkömmlichen Operationsmethoden von über 30 Prozent ist die Frage für die Zukunft wohl nicht so sehr, ob Netzimplantate überhaupt einen Stellenwert haben, sondern vielmehr die Frage, ob die Netzmaterialien und die Form der Netze weiter zu optimieren sind. Die hohe Erfolgsquote, die Patientenzufriedenheit und die niedrige Komplikationsrate geben den Verfechtern der Netzimplantation Recht. In Zukunft werden die anspruchsvollen Techniken durch zahlreiche Innovationen auch an unserer Klinik weiter verfeinert und verbessert werden. k o n t a k t Universitätsklinik und Poliklinik für Gynäkologie Urogynäkologische Sprechstunde Oberarzt Dr. Christian Göpel Sandra Störer, Fachärztin Ernst Grube Str. 40 06120 Halle (Saale) Tel.: (0345) 557-1585 Fax: (0345) 557-1501 christian.goepel@medizin.uni-halle.de sandra.stoerer@medizin.uni-halle.de Sprechstunden: Montag, Dienstag und Donnerstag von 9.00 bis 14.00 Uhr Ausgabe 2/09 25 |
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