Airwaymanagement bei Kindern in Notfallsituationen

Monatschr Kinderheilkd
2001 · 149:466–469 © Springer-Verlag 2001
Pädiatrische Notfälle
T. Nicolai • Dr.von Haunersches Kinderspital, Klinikum Innenstadt der Ludwig-Maximilians-
Universität, München
Airwaymanagement
bei Kindern in
Notfallsituationen
466
Zusammenfassung
Notfallsituationen bei Säuglingen und Kleinkindern,
die zur Reanimation führen, sind
meist respiratorischer Ursache. Bei Erwachsenen
liegt dagegen häufig ein Kreislaufversagen
mit „low output“ wie z.B. bei der
Rhythmusstörung nach Herzinfarkt vor und
die Behandlung unterscheidet sich grundsätzlich
vom Kindernotfall. Bei Kindern reicht
oftmals die Beseitigung der respiratorischen
Störung aus, um die akute Gefahrensituation
zu überwinden. Generell ist der Sicherung
der Atemwege besondere Aufmerksamkeit
zu widmen. Sie sind bei Kindern kleiner als
beim Erwachsenen, bei den häufig auftretenden
respiratorischen Infekten angeschwollen
und können somit nicht nur bei Fremdkörperaspiration,
sondern auch bei Epiglottitis
und Pseudokrupp die eigentliche Ursache
der lebensbedrohlichen Situation darstellen.
Da der Herz-Kreislauf-Stillstand bei Kindern
häufig infolge einer respiratorischen Hypoxie
auftritt, ergibt sich daraus eine ernste Prognose.
Bei Erwachsenen ist beim Auftreten einer
Rhythmusstörung oder bei anderen kardiozirkulatorischen
Erkrankungen die Oxygenierung
der Organe anfänglich noch ausreichend.
Bei Kindern kommt es zum Herzstillstand
infolge bereits vorausgegangener
Hypoxie aller Gewebe, so daß besonders rasches
Handeln erforderlich ist.
Ziel jedes Airwaymanagements ist die Sicherstellung
einer ausreichenden Sauerstoffversorgung,
Aspirationsschutz, aber
auch die intratracheale Verabreichung von
Notfallmedikamenten.
Schlüsselwörter
Airwaymanagement · Notfalltherapie
| Monatsschrift Kinderheilkunde 5·2001
Anatomische und pathophysiologische
Besonderheiten
Bei Neugeborenen und Kleinkindern
steht der Larynx höher als im Erwachsenenalter.
Die Epiglottis ist schmal und
weich. Generell sind die Atemwege weniger
stabil als bei älteren Patienten; bei
Frühgeborenen ist das Exoskelett der
oberen Atemwege, d.h. das muskuläre
und subkutane Stützgewebe vermindert.
Die Stabilität der oberen Luftwege ist also
deutlich herabgesetzt, zusätzlich haben
Säuglinge und Kleinkinder viel prävertebrales
Weichteilgewebe. Zusammen
mit dem hoch stehenden Larynx kann
dies bei zu starker Kopfüberstreckung
zur Obstruktion der oberen Luftwege
führen. Praktische Konsequenz dieser
anatomischen Besonderheiten ist die
Position der sog. „Schnüffelstellung“,
d.h. daß eine mäßige Reklination und
nicht wie beim Erwachsenen eine deutliche
Reklination zu Atemwegssicherung
erforderlich ist. Zur Intubation beim
Säugling und Neugeborenen ist ein gerader
Spatel geigneter als ein gebogener
Spatel. Wie auch im Erwachsenenalter
muß ein ausreichend großer Spatel gewählt
werden.
Bei Kindern trifft man auf andere
Störungen wie bei Erwachsenen. Bezüglich
der Atemwege sind dies insbesondere
die Fremdkörperaspiration, der Pseudokrupp,
die Epiglottitis sowie Fehlbildung
von Larynx und Trachea.
Techniken zur Beatmung von
Kindern (Tabelle 1)
Ohne tracheale Intubation
Zunächst bietet sich die Mund-zu-Mund
bzw. bei Säuglingen die kombinierte
Mund-zu-Mund-Nase-Beatmung an.
Vorher sollten die Atemwege möglichst
abgesaugt werden.Wenn bei der Mundzu-Mund-Nase-Beatmung
teilweise Luft
Tabelle 1
Beatmungstechniken
Ohne Intubation
Mund-zu-Mund, Mund-zu-Mund-Nase
Maske, Güdel, Rachenbeatmung
Larynxmaske
Mit Intubation
Spatel
fiberoptisch
beleuchteter Stab
Trachealpunktion
Kanüle
median, nach kaudal
zwischen Schild/Ringknorpel
Tubusadapter 3,5 mm
schwierig, meist nur Oxygenierung möglich
Tracheotomie
Skalpell, median, längs
von der Inzisur des Schildkorpels nach unten
Tubus ins Lumen
Priv.-Doz. Dr.T. Nicolai
Dr. von Haunersches Kinderspital,
Klinikum Innenstadt,LMU München
Lindwurmstraße 4, D-80337 München

Monatschr Kinderheilkd
2001 · 149:466–469 © Springer-Verlag 2001
T. Nicolai
Airway management in paediatric
emergency situations
Abstract
In babies and toddlers, most emergencies
that necessitate resuscitation attempts are
respiratory in origin.This is in contrast to
emergencies in adults, in which circulatory
failure with low output is often present, as it
is for examplein dysrhthmia following
cardiac infarct, and the treatment is
fundamentally different from that in a
paediatric emergency. In paediatric
emergencies correction of the respiratory
disturbance is often enough to deal with the
acute risk situation. In general, particular
attention should be paid to making certain
the airway stays open.The airway is smaller
in children than in adults. In view of the
frequent respiratory infections children are
exposed to they are often swollen and can
therefore themselves be the actual cause of
a life-threatening situation not only when
foreign bodies have been aspirated, but also
in cases of epiglottitis and pseudocroup.
Since a cardiovascular arrest often occurs as
the result of respiratory hypoxia in children,
its prognosis is serious. In adults the organs
are initially still adequately oxygenated
when a dysrhythmia occurs or in the
presence of other cardiovascular diseases. In
children the cardiac arrest comes about as
the result of preceding hypoxia of all tissues,
so that particularly rapid action is essential.
It is the object of any airway management to
ensure an adequate oxygen supply and
prevention of aspiration, but preparations
must also be made for intratracheal
administration of emergency medications.
Keywords
Airway management · Emergency treatment
Abb. 1 Beatmung mit Maske und Beatmungsbeutel
aus den Mundwinkeln entweicht, kann
dies alternativ mit einer Hand abgedichtet
werden und die reine Mund-zu-Nase-Beatmung
erfolgen. Stehen Hilfsmittel
zur Verfügung, ist die Beatmung mit
der Maske und Beatmungsbeutel sinnvoll
(Abb. 1). Hierbei soll eine nicht zu
große Maske gewählt werden; stehen
nur größere Masken zur Verfügung,
können diese versuchsweise in umgekehrter
Position angepaßt werden. Der
Esmarchsche Handgriff (ohne Kompression
des Unterkieferbodens und damit
Nachhintenschieben der Zunge) ist
hier unbedingt erforderlich.
Bei Schwierigkeiten sollte ein Güdeltubus
eingelegt werden. Die Größe
(anterioposteriore Länge) des Güdeltubus
wird durch die Länge Zahnreihe :
Kieferwinkel bestimmt.
Bei Säuglingen und Kleinkindern
kann die Beatmung mit einem nasopharyngealen
Tubus (während gegenseitiges
Nasenloch und Mund verschlossen
werden) eine praktische Alternative zur
Maskenbeatmung sein (Abb. 2). Die Tubusspitze
soll hierbei hinter dem weichen
Gaumen plaziert sein.
Die Verwendung einer Larynxmaske
ist beim Kind für den Geübten eine
alternative Technik. Für den Ungeübten
ist sie jedoch nur schwer zu plazieren
und bietet keine Vorteile gegenüber der
normalen Maskenbeatmung, zumindest
wenn sie mit einem Güdeltubus kombiniert
wird. Die Larynxmaske stellt keinen
sicheren Aspirationsschutz dar.Wie
bei allen anderen mechanischen Hilfsmitteln
zur Sicherung der Atemwege ist
auch hier von einer Verzögerung der Beatmung
durch technische Probleme abzuraten;
in diesem Fall wird der künstliche
Atemweg entfernt und wieder eine
Mund-zu-Mund- oder Maskenbeatmung
begonnen.
Tracheale Intubation
„Häufiger Fehler bei der Kinderreanimation
ist die Fehlintubation,
die nicht erkannt und beseitigt
wird.“
Standardtechnik im Notfall ist die orotracheale
Intubation. Der Spatel sollte
nicht auf der Zunge nach hinten/unten
geführt werden,da sonst der Larynx verlegt
wird. Die Führung entlang des Gaumendaches
tief nach unten und das danach
allmähliche Hoch- und Zurückziehen
des Spatels bis zum Einsehen der
Aryknorpel und Stimmlippen erleichtert
die Intubation. Die Größe des Intubationstubus
entspricht im Außendurchmesser
dem Kleinfinger des zu intubierenden
Kindes. Tuben mit Cuffmanschette
werden ab Größe 6 verwendet.
Eine naso-tracheale Intubation
kann für den Geübten beim Neugeborenen
einfacher als die oro-tracheale Intubation
sein. Bei Mittelgesichtstraumen
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Pädiatrische Notfälle
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ist die nasotracheale Intubation kontraindiziert.
Beim tief bewußtlosen Patienten ist
eine Sedierung/Narkose zur Intubation
nicht erforderlich, bei der Intubation eines
noch teilweise wachen Patienten (bei
der Notfallversorgung sehr selten erforderlich)
eignet sich Thiopental (2,5–7,5
mg/kg) ggf. kombiniert mit einem kurzwirksamen
Muselrelaxans. Besoders
beim Säugling und Neugeborenen ist
der Einsatz eines Opiats und/oder Diazepam
geeignet.
Die Effektivität der Intubation wird
wie bei allen anderen Verfahren mittels
der Thoraxexkursion und gegebenenfalls
am Rosigwerden des Kindes, respektive
an der pulsoxymetrisch zu
messenden Sättigung bzw. der Kapnometrie
bestimmt. Erfolgt keine ausreichende
Thoraxexkursion, wird wieder
auf die Maskenbeatmung übergegangen.
In der Klinik ist eine fiberoptische
Intubation beim Säugling und Neugeborenen
transnasal oder oral wie beim Erwachsenen
möglich. Dies ist insbesondere
bei Fehlbildungen der oberen Luftwege
und des Kiefers oder auch bei Verletzungen
zu berücksichtigen.
Eine weitere Möglichkeit zur Intubation
ist die Verwendung von beleuchteten
Stäben, bei der die korrekte Lage
am durchscheinenden Licht im subglottischen
Bereich des Halses erkennbar ist.
Diese Technik ist von der Übung des Behandelnden
abhängig und bietet keine
| Monatsschrift Kinderheilkunde 5·2001
sicheren Vorteile gegenüber der normalen
Intubation.
Trachealpunktion
Gelingt die Intubation nicht und ist keine
Maskenbeatmung möglich, kann median
in Richtung nach kaudal zwischen
Ring- und Schildknorpel mit einer Infusionskanüle
punktiert werden.Auf diese
Kanüle paßt ein Tubusadapter, der von
einem 3,0 oder 3,5 mm ID Trachealtubus
abgenommen werden kann. Eine Oxygenierung
über die Kanüle ist möglich, die
CO 2 -Abatmung nahezu unmöglich. Es
ist zu bedenken, daß das Anlegen einer
solchen Kanüle beim Kind erschwert ist,
da die Membran zwischen Ring- und
Schildknorpel kleiner ist als beim Erwachsenen
(kurzer Abstand).Weiterhin
birgt die Punktion durch die weichen
Knorpel die Gefahr einer Fehllage in das
retrotracheale Gewebe.
Tracheotomie
Abb. 2 Beatmung mittels
eines durch die Nase in den
Rachen vorgeschobenen Tubus.
Die Position der Tubusspitze
am Gaumenregel kann
palpatorisch geprüft werden
Im äußersten Notfall sollte die Tracheotomie
als Längsinzision vom Schildknorpel
nach kaudal durchgeführt werden.
Dieser ist meist gut identifizierbar.
Distal davon findet sich die Membrana
cricothyreoidea, nach deren Durchtrennung
sich ein Lumen eröffnet, in das ein
Tubus eingelegt werden kann. Tiefere
Tracheotomien sollten möglichst wegen
der Traumatisierung der Weichteile und
der Perfusion im prätrachealen Gewebe
vermieden werden. Eine Querinzision
ist abzuraten, da die Gefahr in laterale
Halsweichteile abzurutschen und größere
Gefäße zu verletzen erheblich ist.
Entscheidung zur Intubation
Die Reanimation ist stets mit Intubation
leichter durchzuführen. Beim Ungeübten
besteht jedoch die Gefahr einer Verzögerung
von Reanimationsmaßnahmen,
wenn mehrfache Intubationsversuche
unternommen werden oder ein fehlplazierter
Tubus als solcher nicht erkannt
und belassen wird. Deshalb ist eine
präklinische Intubation bei Notfallsituationen
nicht immer sinnvoll (s. unten).
Beim schweren Trauma, vor allem
beim SHT, wird man die Indikation
großzügig stellen, um eine Hypoxie sicher
zu vermeiden.
Aspiration und Erstickung
Typisches Alter: Kleinkindesalter.
Symptomatik: Plötzlich, oft schwerer inund
exspiratorischer Stridor, Zyanose,
Husten.
Therapie: Falls anamnestisch der Verdacht
eines Fremdkörpers im supralaryngealen
Raum besteht, sollte eine vorsichtige
Inspektion der Mundhöhle erfolgen.
Zudem sollte man beruhigend
auf das Kind einwirken und zusätzlich
Sauerstoff anbieten; in der Regel gelingt
ein Transport in die Klinik, wo die endoskopische
Extraktion durchgeführt werden
kann.
Bei akuter Ateminsuffizienz wird
der Patient intubiert. Durch Manipulation
mit dem Tubus oder durch Überdruckbeatmung
kann es gelingen, den
im trachealen Raum befindlichen
Fremdkörper bis in einen Hauptbronchus
zu schieben. Die Weiterbeatmung
erfolgt dann über die andere Lunge.
Wird während der Intubation ein laryngealer
oder pharyngealer Fremdkörper
erkannt, kann er mit der Magillzange
entfernt werden.
Die Durchführung eines künstlichen
Hustenstoßes (Heimlich-Manöver)
ist in der Regel nur indiziert, wenn ineffektive
Hustenstöße und unmittelbar

drohende Erstickung bei einem Kleinkind
auftreten.
Epiglottitis
Symptomatik: Schwer krankes Kind, hohes
Fieber, rasche progrediente Verschlechterung
mit teilweise nur leisem,
teilweise sehr ausgeprägtem inspiratorischen
Stridor. Meist sitzen die Kinder
mit vorgestrecktem Hals.Anamnestisch
sind Schlucken und Nahrungsaufnahme
nicht mehr möglich.
Weitere Symptome sind Speichelfluß
aus dem Mund wegen der Unfähigkeit
des Schluckens, kein Husten, höchstens
Räuspern und ein Kloßgefühl im
Hals.
Therapie: Eine schonende und möglichst
nicht-invasive Therapie steht präklinisch
im Vordergrund (Tabelle 2). Das
Kind sollte sitzend auf dem Schoß der
Mutter in die Klinik transportiert werden,
Sauerstoff sollte durch die Mutter
über einen Sauerstoffschlauch dem Kind
vorgelegt werden. Injektionen oder Spatelinspektion
des Rachens sollte wegen
akuter Erstickungsgefahr vermieden
werden. Bei manifester Ateminsuffizienz,
Bewußtlosigkeit, Apnoe ist eine
Masken-/Rachenbeatmung zu bevorzugen.
Die Intubation kann sehr schwierig
sein. Sie sollte vom Ungeübten präklinisch
nicht durchgeführt werden. Mehrfachversuche
sind kontraindiziert. Unter
der Masken-/Rachenbeatmung gelingt
in der Regel der Transport in die
Klinik. Im äußersten Notfall kann die
Tracheotomie lebensrettend sein!
Tabelle 2
Epiglottitis: Therapie (präklinisch)
Beruhigung
Vermeidung invasiver Maßnahmen
Ständige ärztliche Überwachung, Klinik!
Transport sitzend, z. B. auf dem Schoß
der Mutter
● O 2 !
● Bei Ateminsuffizienz Maskenbeatmung
möglich
● Intubation möglichst erst in der Klinik
Tabelle 3
Krupp: Therapie
Beruhigung
Vermeidung invasiver Maßnahmen
Feuchte, kühle Luft
● Prednisolon rektal, 100 mg oder
Dexamethason 0,6 mg/Kg p.o.
● Adrenalin - Inhalation
0,5 ml Micronephrin + 3 ml NaCl 0,9 %
oder
2–5 ml Suprarenin
Krupp
Symptomatik: Das erkrankte Kind hat einen
lauten inspiratorischen, teilweise inund
exspiratorischen Stridor. Oft war
ein Infekt der oberen Luftwege vorausgegangen.
Typisch ist: erhebliche Atemnot,
bellender Husten und Heiserkeit.
Therapie (Tabelle 3): Initial sollte man beruhigend
auf das Kind einwirken und es
nicht von den Eltern trennen. Öffnen der
Fenster oder mit dem Kind bei laufender
kalten Dusche in das Badezimmer
gehen, bewirkt Milderung. Die kalte und
feuchte Luft bringt die Schleimhäute
zum Abschwellen und bessert den Stridor.
Inhalation von Sauerstoff über die
Inhalationsmaske oder einen Düsenvernebler
mit unverdünntem Adrenalin
(Suprarenin® 2–5 ml, Infectokrupp®)
bringt meist eine rasche Besserung.
Auch bei deutlicher Besserung nach den
Erstmaßnahmen unterstützt die Gabe
eines Kortisonzäpfchens (Prednison 100
mg) den weiteren Verlauf. Unter O2-Gabe
sollte das Kind in die Klinik transportiert
werden, da rezidivierende Verläufe
(zumindest in der ersten Nacht) häufig
sind. Akute Erstickungsanfälle sind
ebenso möglich. Falls eine Intubation
dringlich wird, sollte wie bei der Epiglottitis
ein Tubus mit kleinerem Durchmesser
gewählt werden. Hier wäre eine halbe
Nummer unter der errechneten Tubusgröße
für die Intubation adäquat.
Auch beim Pseudokrupp sollten invasive
Maßnahmen in der präklinischen
Versorgung vermieden werden (keine
Spatelinspektion, keine intramuskulären
Injektionen, keine Infusion).
Fazit für die Praxis
Die Reanimation des Kindes unterscheidet
sich grundsätzlich von der Reanimation
beim Erwachsenen. Die Intubation erleichtert
nicht nur die Reanimation, sondern sichert
und schützt zugleich die Atemwege.
Das Medikament der ersten Wahl im Notfall
heißt Sauerstoff. Kostbare Zeit sollte
bei der Reanimation nicht für erfolglose,
wiederholte Intubationsversuche vertan
werden. Besonders die Maskenbeatmung
kann hier über kritische Situationen hinweghelfen
und eine ausreichende Oxygenierung
sichern.
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