Schizophrenie - Teil 1 - BAG-KJP

Fort- und
Fort- und Weiterbildung
Weiterbildung
Praxisorientiertes Lernen für Neurologie und Psychiatrie
Rubrikherausgeber:
M. Schmauû, Augsburg ´ P. Berlit, Essen
Schizophrenie
Teil I
Epidemiologie, ¾tiopathogenese, Symptomatologie
T. Wobrock, F.-G. Pajonk, P. Falkai
Universitäts-Nervenklinik ± Psychiatrie und Psychotherapie ±
Universitätskliniken des Saarlandes, Homburg/Saar
98
Weiterbildungsziele
In diesemBeitrag sollen folgende Weiterbildungsziele vermittelt werden:
n 1. Begriffsbestimmung
n 2. Epidemiologie
n 3. ¾tiopathogenese
3.1 Genetische Faktoren
3.2 Hirnstrukturelle Befunde
3.3 Hirnfunktionelle Befunde
3.4 Neurophysiologische Befunde
3.5 Neurobiochemische Befunde
3.6 Psychosoziale Faktoren
n 4. Symptomatologie
4.1 Psychopathologie
4.2 Prodromalsymptome
4.3 Neuropsychologie
4.4 Somatische Befunde und Komorbidität
Fortschr Neurol Psychiat 2004; 72: 98±113 Georg Thieme Verlag Stuttgart ´ New York ´ ISSN 0720-4299 ´ DOI 10.1055/s-2003-812473

Lernziel
Die Schizophrenie stellt eine häufige Erkrankung mit einer Lebenszeitprävalenz von ca.
1 % dar, die sich bereits im frühen Erwachsenenalter manifestiert und wesentliche Bereiche
des Erlebens beeinträchtigt. Neben der oft mehr ins Auge fallenden Positivsymptomatik
stellt die Ausprägung der Negativsymptomatik einschlieûlich kognitiver Defizite
den entscheidenden Prädiktor für die weitere Prognose dar. Bei einem Teil der Patienten
ca. 20 bis 35%) kommt es zu einer chronischen Verlaufsform mit Ausbildung
eines Residualzustandes, welcher sich in der Beeinträchtigung verschiedener Aspekte
der selbständigen Lebensführung äuûern kann und hohe direkte sowie indirekte
Krankheitskosten verursacht. Trotz der groûen klinischen Relevanz sind die ätiopathogenetischen
Grundlagen dieser Erkrankung bisher nur in Ansätzen verstanden. In diesem
Beitrag sollen die wichtigsten Aspekte zur Epidemiologie, ¾tiopathogenese, Symptomatologie,
Verlauf, Diagnostik und Differenzialdiagnostik der schizophrenen Erkrankung
dargestellt werden.
1. Begriffsbestimmung
Die Schizophrenie ist eine komplexe Erkrankung, die wesentliche Bereiche des seelischen
Erlebens beeinträchtigt und durch ein charakteristisches Störungsmuster in den
Bereichen Denken, Wahrnehmung, Ichfunktionen, Affektivität, Antrieb und Psychomotorik
gekennzeichnet ist. Aufmerksamkeit, Konzentration und Gedächtnis können in
wechselnder Ausprägung ebenfalls beeinträchtigt sein, während Bewusstseinslage
und Orientierung in der Regel ungestört sind. Die Krankheitsbezeichnung Schizophrenie
geht auf E. Bleuler 1911) zurück, der darunter eine Aufspaltung des Denkens, Fühlens
und Wollens sowie des subjektiven Gefühls der Persönlichkeit verstand. Im Gegensatz
zu E. Kraepelin 1896), der die Dementia praecox mit stets ungünstiger Prognose
dem manisch-depressiven Irresein gegenüberstellte, beschrieb Bleuler mit seiner
Konzeption der Gruppe der Schizophrenien bereits die ätiologische und prognostische
Heterogenität der Erkrankung.
Fort- und Weiterbildung
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2. Epidemiologie
n Die Lebenszeitprävalenz der Schizophrenie
beträgt weltweit ca. 1%,
wobei das Haupterkrankungsalter
zwischen 15 und 35 Jahren liegt und
Männer im Durchschnitt 3±4 Jahre
früher erkranken als Frauen.
Die Lebenszeitprävalenz, d. h. das Risiko einer bestimmten Person, im Laufe des Lebens
mindestens einmal an einer schizophrenen Episode zu erkranken, liegt weltweit zwischen
0,5 und 1,6 %. Die Anzahl der Ersterkrankungen im Hauptrisikoalter 15 ± 59 Jahre)
Inzidenzrate) liegt zwischen 0,16 und 0,42 pro 1000 Einwohner und die Erkrankungshäufigkeit
zu einem bestimmten Zeitraum in einer definierten Bevölkerung
schwankt zwischen 1,4 und 4,6 pro 1000 Einwohner Punktprävalenz) [27]. Die Erkrankung
tritt bevorzugt zwischen dem 15. und 35. Lebensjahr auf. Das Lebenszeitrisiko
zwischen den Geschlechtern ist gleich, Männer erkranken jedoch etwa 3 ±4 Jahre früher
als Frauen, wobei als Ursache psychosoziale, subtypologische und neurohumorale
Faktoren wie eine Schutzwirkung des Östrogens diskutiert werden [20]. Unter Personen
mit niedrigem Bildungsabschluss und niedrigem sozioökonomischen Status sind
schizophrene Psychosen gehäuft zu finden, was darauf zurückgeführt wird, dass es
durch die Krankheit selbst bereits früh teilweise schon im Prodromalstadium) zu einer
Beeinträchtigung der sozialen Entwicklung kommen kann. In Deutschland befinden
sich etwa 97% aller Kranken mit Schizophrenie in ambulanter, nur ca. 3 % in stationärer
Behandlung 7). Die Schizophrenie zählt zu den zehn am häufigsten zur Behinderung
z.B. gemessen in ¹Disability Adjusted Life Yearsª) führenden Erkrankungen im Alter
von 15 ± 44 Jahren. Die direkten und indirekten Kosten sind denen somatischer Volkskrankheiten
mindestens vergleichbar und werden pro Jahr in Deutschland bei ca.
400 000 erkrankten Patienten auf 4 bis 9 Milliarden Euro geschätzt [31]. Die Hälfte aller
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psychiatrischen Versorgungsleistungen müssen in vielen Ländern für Patienten mit einer
Schizophrenie verwandt werden.
3. ¾tiopathogenese
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n Die vielschichtige ¾tiopathogenese
der schizophrenen Störung wird derzeit
am besten durch das Vulnerabilitäts-Stress-Bewältigungs-Modell
wiedergegeben, bei dem es durch die
Interaktion von Umwelteinflüssen
und vorbestehender neurobiologischer
Vulnerabilität zum Ausbruch
der Erkrankung kommen kann, wenn
Bewältigungsstrategien nicht ausreichen.
Die Schizophrenie ist eine komplexe Erkrankung, deren Ursachen noch weitgehend unbekannt
sind und bei der genetische sowie umweltbedingte Faktoren zusammenwirken.
Das ¹Vulnerabilitäts-Stress-Bewältigungs-Modellª [38] geht von einer permanent,
d. h. auch im interepisodischen Intervall vorhandenen subklinischen ± neuropsychologisch
und psychophysiologisch nachweisbaren ± Vulnerabilität i.S. einer Disposition
für die Manifestation einer Schizophrenie aus, deren Ursache in genetischen und/oder
nicht-genetischen Einflüssen gesehen wird. Genetische Faktoren können zu ca. 50 % die
Basisvulnerabilität erklären. Nicht-genetisch vermittelte Faktoren wie Schwangerschaft-
und Geburtskomplikationen erhöhen das Risiko, an einer Schizophrenie zu
erkranken, einzeln nur um ca. 1±2%.Weiterebestätigte Umweltrisikofaktoren sind unter
anderem mütterliche prä- und perinatale Virusinfekte, Geburtsort in der Stadt
höheres Risiko als auf dem Land), Geburtszeitpunkt erhöhtes Risiko in den Wintermonaten),
Migration Einwanderung in ein fremdes Land) und Drogenkonsum. In der
Kindheit können weitere Faktoren wie z.B. der frühe Verlust eines Elternteils, körperliche
Misshandlung oder sexueller Missbrauch das Risiko für eine spätere psychische
Störung erhöhen. Endogene und exogene Stressoren biologischer und psychosozialer
Natur führen dann bei reduzierter Verarbeitungskapazität und nicht ausreichenden
Bewältigungsstrategien zu einem passageren Funktionsversagen mit der klinischen
Konsequenz einer akuten psychotischen Symptomatik. Abb.1 stellt dieses Modell schematisch
dar.
100
Abb. 1 Vulnerabilitäts-Stress-Bewältigungs-Modell nach Nuechterlein u. Mitarb. 1994).
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3.2 Hirnstrukturelle Befunde
Die morphologische Grundlage der Vulnerabilität bei Patienten mit schizophrenen
Psychosen ist vermutlich Folge einer Hirnentwicklungsstörung, die funktionell mit einer
reduzierten Informationsverarbeitungskapazität einhergeht. Neuropathologischanatomisch
sind bislang keine für die Erkrankung pathognomonischen Läsionen beschrieben
worden. Zeichen einer entzündlichen Gehirnerkrankung oder eines klassischen
neurodegenerativen Prozesses wie Zelluntergänge mit begleitender Gliose fehlen.
Vielmehr wurden subtile Veränderungen wie z.B. eine verminderte neuronale
Dichte im Hippocampus, ein höheres Vorkommen aberranter Prä-Alpha-Neurone in
der Regio entorhinalis [14] und andere Veränderungen der Zytoarchitektur gefunden,
die als Zeichen einer Migrationsstörung mit Schwerpunkt in der Ontogenese der zweiten
Schwangerschaftshälfte gewertet werden. Bei reduzierter Kortexdicke und erhöhter
Zelldichte in den unteren Hirnschichten ist neben einer verminderten Dichte dendritischer
Verbindungen am ehesten von einer Reduktion nicht-neuronaler Elemente
wie des Neuropils einschlieûlich der synaptischen Proteine auszugehen. So wurden an
post-mortem Gehirnen Schizophreniekranker in distinkten Hirnregionen verschiedene
Proteine wie u. a. die DNA oder mRNA von Schlüsseleiweiûen der synaptischen Transn
Die schizophrene Erkrankung gehört
zu den genetisch komplexen Erkrankungen,
bei denen mittels Kopplungs-
und Assoziationsuntersuchungen
eine Reihe von Suszeptibilitätsgenen
Kandidatengenen) identifiziert
werden konnten, die einzeln
jeweils nur einen geringen Beitrag zur
Gesamtvulnerabilität liefern. Nichtfamiliäre
Umgebungsfaktoren
spielen ebenfalls eine wichtige Rolle.
3.1 Genetische Faktoren
Eine genetische Komponente polygener Erbgang) ist durch Familien-, Adoptions- und
Zwillingsstudien belegt. So wurde bei eineiigen im Vergleich zu zweieiigen Zwillingspaaren
ein mehr als doppelt so häufiges gemeinsames Vorkommen einer Schizophrenie
beobachtet. Das Lebenszeitrisiko für Angehörigen ersten Grades, ebenfalls an einer
schizophrenen Psychose zu erkranken, liegt ca. 10±15fach höher als das der übrigen
Bevölkerung und ist etwa so hoch wie das Erkrankungsrisiko adoptierter so genannter
High-risk-Kinder [19]. Genetisch vermittelte Anlagen zur Entwicklung einer Schizophrenie
können sich auch in geringerer Ausprägung manifestieren, so dass lediglich
die Kriterien der schizophrenen Spektrumerkrankungen erfüllt werden. Für die familiäre
Häufung der Schizophrenie sind mit hoher Wahrscheinlichkeit mehrere untereinander
interagierende Genkonstellationen verantwortlich, von denen jede nur einen
kleinen Teil zum Erkrankungsrisiko beiträgt [36]. Bei so genannten Kopplungsuntersuchungen
überzufällige gemeinsame Vererbung von Allelen eines polymorphen Markergens
Kandidatengenansatz) oder überzufällige gemeinsame Vererbung eines Markergenortes
und eines Krankheitsgenortes innerhalb von Familien systematischer Genomscan)
konnten unter anderem auf den Chromosomenabschnitten 5q, 6p, 8p, 10p,
13q, 18p und 22q Kandidatengenregionen für schizophrene Psychosen nachgewiesen
werden. Die Identifikation erster risikomodulierender Gene z.B. für Neuregulin und
Dysbindin) ist gelungen. Zusätzlich konnten an Post-mortem-Gehirnen Schizophreniekranker
mithilfe der Microarray-Technik Gene mit veränderter Expression gefunden
werden, die mit der Myelinisierung, der Oligodendrozytenfunktion, Neuroplastizität,
der Neurotransmission, der Signaltransduktion, Ionenkanälen und Transporterfunktionen
assoziiert sind und ebenfalls als mögliche Kandidatengene anzusehen sind [21]. In
Assoziationsstudien Vergleich einer Patienten- mit einer Kontrollstichprobe hinsichtlich
eines krankheitsassoziierten genetischen Merkmals) konnten Befunde zu Mutationen
z.B. des Serotonin 5-HT-2 A )-Rezeptorgens nicht sicher repliziert werden. Die Verbindung
von genetischen und klinischen Befunden konnte in einer Assoziation von Störungen
der langsamen Augenfolgebewegung mit genetischen Markern auf dem kurzen
Arm von Chromosom 6 gezeigt werden [4]. Weiterhin wurde eine verminderte
P50-Wellensuppression Ausbleiben der Habituation der neuronalen Antwort auf einen
auditorischen Stimulus) bei Familien mit einer Häufung von Schizophreniekranken
mit einem Polymorphismus am Genort des Alpha-7-Nikotinrezeptors Chromosom
15) gefunden [16]. Eine weitere Assoziation genetischer und klinischer Befunde
zeigte sich in der Beeinträchtigung des Arbeitsgedächtnisses bei Patienten, deren Zwillingen
und Kontrollpersonen, die einen Polymorphismus des COMT Catechyl-O-Methyl-Transferase)-Gens
val 108/158met) aufwiesen [13].
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101
n Bei der Schizophrenie ist davon
auszugehen, dass eine komplexe
Störung der Neuro- und Myeloarchitektonik
einschlieûlich der
synaptischen Umbauvorgänge mit
Betonung der fronto-temporalen
Strukturen vorliegt, die zu einer
fokalen Dysfunktion und einer beeinträchtigten
Konnektivität des
zugrundeliegenden neuronalen
Netzwerkes führt.
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mission wie Syntaxin, SNAP-25, Complexin I oder VAMP reduziert gefunden. Als Ausdruck
eines möglicherweise stressinduzierten Hyperkortisolismus wurde eine reduzierte
Expression der Glukokortikoid-Rezeptor-mRNA sekundäre Downregulation) in
temporalen Hirnstrukturen und dem Hippokampus bei Schizophrenen gefunden [46]
und mit einem veränderten ¹Pruningª bedarfsgerechter Auf- und Abbau synaptischer
Verbindungen) und damit beeinträchtigter synaptischer Plastizität in Zusammenhang
gebracht.
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Zur Erfassung der volumetrischen Veränderungen bei schizophrenen Patienten im Vergleich
zu Kontrollpersonen werden derzeit insbesondere computergestützte Bildanalyse-Verfahren
mit verbesserten Segmentierungsalgorhythmen in der strukturellen
Magnetresonanztomographie eingesetzt. In ca. 43 % aller Studien von 1994 bis 2000
konnte eine Abnahme des Gesamtvolumens des Gehirns bei schizophrenen Patienten
gezeigt werden, wobei die graue Substanz im Temporallappen Hippocampus und Gyrus
temporalis superior), danach im Frontallappen am stärksten betroffen war [43]. In
den meisten Studien konnte eine Ventrikelerweiterung mit Schwerpunkt im Bereich
der Temporalhörner und der Seitenventrikel gefunden werden. Weiterhin wurde ein
Verlust zerebraler Asymmetrien wie z.B. des Planum temporale und veränderte Gyrierung
frontal beobachtet [45]. Der Einfluss genetischer Faktoren auf frontotemporale
Hirnregionen wird durch eine Untersuchung gestützt, in der Familienmitglieder aus Familien
mit mehreren Erkrankten multiaffiziert) im Durchschnitt einen weiteren Interhemisphärenspalt
und ein gröûeres rechtes Unterhorn aufwiesen im Vergleich zu Mitgliedern
aus Familien, in denen nur ein Mitglied an Schizophrenie erkrankt ist uniaffiziert)
[15].
102
n Hirnfunktionelle Untersuchungen
konnten Störungen bei verschiedenen
kognitiven und affektiven Prozessen
nachweisen, u.a. wurde so
auch das Konzept der Hypofrontalität
und der fronto-temporalen Netzwerkstörung
bei schizophrenen
Erkrankungen formuliert.
3.3 Hirnfunktionelle Befunde
Mithilfe der Magnetresonanzspektroskopie MRS) gelang es, biochemische Veränderungen
durch die Messung der Konzentration verschiedener Metabolite wie z.B.
N-Acetyl-Aspartat NAA), einem Marker der neuronalen Integrität, in unterschiedlichen
Hirnregionen nachzuweisen. Die meisten Untersucher konnten eine Verminderung
des NAA im Frontallappen bereits bei Ersterkrankten sowie im Temporallappen
bei chronisch Kranken finden, wobei durch unterschiedliche Messtechniken und verschiedene
Patientengruppen chronisch Kranke, Erstmanifestationen, mit Neuroleptika
behandelte Patienten vs. neuroleptikanaive Patienten) die Ergebnisse nicht einheitlich
sind [30].
In dem meisten Studien mit der Positronen-Emissions-Tomographie PET) z.B. mit
18 Fluorodeoxyglukose und mit der Single-Photonen-Emissions-Computertomographie
SPECT) konnte ein verminderter präfrontaler kortikaler Metabolismus im Vergleich zu
Kontrollen gezeigt werden, z.T. unabhängig von der Medikation und Krankheitsdauer,
was die Hypothese der ¹Hypofrontalitätª bei schizophrenen Psychosen mitbegründete.
Ein höheres Ausmaû der Hypofrontalität korrelierte dabei auch mit einer ausgeprägteren
Negativsymptomatik [41], so dass diese biochemisch mit einer präfrontal reduzierten
dopaminergen Aktivität in Zusammenhang gebracht werden konnte.
Mittels funktioneller Magnetresonanztomographie fMRT) wurde der regionale zerebrale
Blutfluss rCBF) schizophrener Patienten bei der Bearbeitung von kognitiven Aufgaben,
emotionalen Fragestellungen und affektiven Regulationsprozessen untersucht.
Dabei konnte z.B. eine verminderte kortikale Aktivierung im Temporallappen bei Untersuchung
des Sprachverständnisses, veränderte Muster bei affektiv-emotionalen
Prozessen in der Amygdala und insbesondere eine frontale Minderaktivierung bei
räumlichen und verbalen Arbeitsgedächtnisaufgaben gefunden [40] werden, so dass
auch hier das Konzept einer fronto-temporo-limbischen Netzwerkstörung bestätigt
wurde.
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3.4 Neurophysiologische Befunde
Bei schizophrenen Patienten wurden Veränderungen bei der Ableitung ereigniskorrelierter
Potenziale gefunden, die auf Defizite in der Informationsverarbeitung hinweisen.
So zeigte sich beispielsweise mit einem auditorischen Paradigma unabhängig von
der Medikation eine Amplitudenreduktion der P300-Komponente sowohl bei ersterkrankten
als auch bei mehrfach erkrankten Patienten mit Schizophrenie [8]. Bei einer
Untergruppe der schizophrenen Patienten mit frühem Beginn, hirnstrukturellen Auffälligkeiten,
dominierender Negativsymptomatik und chronischem Verlauf wurde die
Höhe der P300-Welle als dauerhaft reduziert angesehen trait-marker), bei der Subgruppe
ohne hirnmorphologische Veränderungen konnte die P300-Amplitude von der
im Vordergrund stehenden Positiv-Symptomatik moduliert werden state-marker)
[18]. Weiterhin konnte eine verminderte Abschwächung der auditorischen P50-Komponente
auf aufeinanderfolgende akustische Reize gestörte proaktive Hemmung) beobachtet
werden mit der möglichen Konsequenz einer Reizüberflutung bei Schizophrenen.
Dieses Defizit war auch bei nahezu der Hälfte der Verwandten ersten Grades
nachweisbar, was für eine genetische Disposition sprechen könnte.
In Brain-Mapping-Untersuchungen wurde eine frontale Verlangsamung der EEG-Aktivität
sowie Besonderheiten der räumlichen Energieverteilung in den verschiedenen
EEG-Frequenzbändern sowie mithilfe der Magnetenzephalographie MEG) Abweichungen
der funktionalen Hemisphärenorganisation und der neuronalen Konnektivität
beschrieben. Bei schizophrenen Patienten wurde ferner über Störungen des autonomen
Nervensystems wie eine reduzierte Schmerzwahrnehmung, eine verminderte
elektrodermale Aktivität und eine Veränderung der Schlafarchitektur verkürzte REM-
Latenz) berichtet.
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Dem serotonergen 5-HT-) System wurde ebenfalls eine entscheidende Rolle bei der
Manifestation schizophrener Störungen zugesprochen, nicht zuletzt, weil die Einnahme
strukturähnlicher psychoaktiver Substanzen wie Lysergsäurediethylamid LSD) regelhaft
psychotische Symptome hervorruft [37]. Serotonerge Neurone aus dem rostralen
Anteil der Raphekerne projizieren zu verschiedenen Teilen des Frontallappens. Rezeptorbindungsstudien
ergaben eine Erhöhung der 5-HT 1A -Rezeptoren im präfrontalen
und temporalen Kortex genauso wie eine Erniedrigung der 5-HT 2 -Rezeptoren im präfrontalen
Kortex [34]. Als Konsequenz dieser Befunde wurde postuliert, dass der Wegn
Bei der schizophrenen Erkrankung
besteht eine komplexe Störung des
Neurotransmittergleichgewichtes,
welche neben einer dopaminergen
Überfunktion des mesolimbischen
Systems auch Veränderungen anderer
Systeme wie insbesondere des
Glutamat- und Serotoninstoffwechsels
beinhaltet.
3.5 Neurobiochemische Befunde
Neurobiochemisch wird für die Entstehung schizophrener Psychosen Positivsymptomatik)
vor allem eine Überaktivität des mesolimbischen dopaminergen DA) Systems
verantwortlich gemacht. Diese Hypothese [9] wird durch die Induktion psychotischer
Symptome durch dopaminerge Substanzen, wie z.B. Amphetamin bewirkt eine DA-
Freisetzung), sowie durch die antipsychotische Wirksamkeit der Neuroleptika mittels
DA-Rezeptorblockade gestützt. Mittlerweile wurden fünf verschiedene DA-Rezeptorsubtypen
D 1 -D 5 ) nachgewiesen, die über G-Protein Guanintriphosphat, GTP) postsynaptische
Signaltransduktionsprozesse wie z.B. die Aktivierung so genannter ¹immediate
early genesª bewirken und intrazelluläre Prozesse auslösen. Eine Hypoaktivität
des mesokortikalen dopaminergen Systems wird mit der Ausbildung der Negativsymptomatik
in Verbindung gebracht. Während die extrapyramidalen Nebenwirkungen
der Antipsychotika auf die Blockade der D 2 -Rezeptoren im nigrostriatalen System
zurückzuführen sind, ist eine Blockade im tuberoinfundibulären System für die Hyperprolaktinämie
verantwortlich. Von diesen Systemen bestehen vielfältige Verbindungen
zu anderen Neurotransmittersystemen wie zum glutamatergen, gabaergen, noradrenergen,
serotonergen oder cholinergen System, was z.B. die Wirksamkeit der Anticholinergika
bei extrapyramidal-motorischen Störungen erklärt. Interessanterweise
fällt das Hauptmanifestationsalter bei den Männern mit der Zeit zusammen Spätadoleszenz),
in der frühestens Reifungsdefizite des dopaminergen Systems erkennbar sind.
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fall der serotonergen Hemmung des präfrontalen Kortex auf subkortikale Strukturen zu
einer gesteigerten dopaminergen Funktion führt.
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Die Glutamathypothese der Schizophrenie geht davon aus, dass schizophrene Störungen
durch eine Unterfunktion des glutamatergen kortikostriatalen und kortikomesolimbischen
Systems hervorgerufen werden. Dies stützt sich unter anderem auf die Auslösung
positiver als auch negativer schizophrener Symptome durch den nicht-kompetitiven
Glutamatantagonisten Phenylcyclidin PCP). Während die Befunde zur Expression
der NMDA-Rezeptoren nicht konsistent waren, konnte eine Verminderung der
AMPA- und Kainatrezeptoren in medialen Temporallappenstrukturen glutamaterge
Hypoaktivität) nachgewiesen werden. Diese Ergebnisse wie auch eine glutamaterge
Überaktivität in frontalen Strukturen, wurden mit einem so genannten gestörten ¹Pruningª
im Reifungsprozess der Projektionsfasern in Zusammenhang gebracht. Darüber
hinaus ist ein Teil der Kandidatengene in der glutamatergen Transmission involviert
[23].
Auch im Bereich des GABA-Stoffwechsels konnten bei schizophrenen Patienten Veränderungen
wie Migrationsstörungen gabaerger kortikaler und limbischer Neuronenpopulationen
sowie eine Verminderung der GAD 67 mRNA in gabaergen präfrontalen und
hippocampalen Neuronen gefunden werden.
Die Involvierung des Acetylcholin-Systems in neurobiologische Veränderungen zumindest
bei einer Untergruppe schizophrener Patienten verdeutlicht der beobachtete Defekt
des Alpha-7-Nikotinrezeptorgens mit der Konsequenz eines gestörten auditorischsensorischen
Gatings [16].
Konsistente Befunde zu den anderen Neurotransmittern wie z.B. Noradrenalin oder den
Neuropeptiden z. B. Endorphine, Enkephaline, Somatostatin, Cholecystokinin) liegen
derzeit noch) nicht vor.
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Zum Einfluss gesellschaftlicher Faktoren am besten akzeptiert ist die ¹Drift-Hypotheseª,
nach der es bereits durch kognitive und interaktionale Auffälligkeiten in der Prodromalphase
zu einem sozialen Abstieg kommt und so die höhere Rate von Neuerkrankungen
in sozial desintegrierten Zentren von Groûstädten und bei soziökonomisch
schlechter gestellten Personen erklärt wird. Möglicherweise beschleunigen soziale
Stressoren den Ausbruch der Erkrankung insbesondere bei Personen mit reduzierter
Stressverarbeitungskapazität. Ein erheblicher Anteil der Kinder von an Schizophrenie
erkrankten Eltern Hochrisikopopulation) weist gestörte Entwicklungsmeilensteine
auf, d. h. eine verzögerte motorische und sprachliche Entwicklung sowie eine abweichende
soziale Interaktion z.B. erhöhte ¾ngstlichkeit gegenüber gleichaltrigen Kinn
Zusammenfassend ist die Rolle belastender
Lebensereignisse im Sinne des
Vulnerabilitäts-Stress-Bewältigungs-
Modells zu bewerten, so dass diese
bei vorbestehender Vulnerabilität
und reduzierter Bewältigungskapazität
zu psychotischen Krisen führen
können. Wahrscheinlich wird eher der
Verlauf als der Ausbruch der Erkrankung
durch psychosoziale Faktoren
beeinflusst.
3.6Psychosoziale Faktoren
Es besteht heutzutage im Wesentlichen Konsens darüber, die Schizophrenie im Kern
als neurobiologische Erkrankung zu betrachten, welche durch Umweltfaktoren beeinflusst
wird. Sowohl das Konzept der schizophrenogenen Mutter als auch die Doublebind-Theorie
gelten als widerlegt. In der Familienforschung hat sich neben den Konzepten
des Affective Style Interaktionsverhalten Angehöriger in familiären Problemen)
und der Communication deviance Vage, mit idiosynkratischen Themen und Sprachanomalien
angefüllte elterliche Kommunikation) vor allem das Konzept der Expressed
Emotions EE) etabliert. In replizierten Untersuchungen konnte nachgewiesen werden,
dass die Rückfallhäufigkeit in Familien mit emotionalem Überengagement, vermehrter
Kritik und Feindseligkeit gegenüber dem Erkrankten High-EE) mehr als doppelt so
hoch ist wie in Familien ohne dieses Verhalten Low-EE) [6]. Es existieren auch Hinweise
auf einen Zusammenhang zwischen Dauer der Erkrankung vor Erstaufnahme und
EE-Status.
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dern) [28]. Patienten mit einer späteren schizophrenen Psychose wiesen häufiger einen
Abfall der schulischen Leistungen zwischen dem 13. und 16. Lebensjahr auf als eine
Normalpopulation [17]. Bei männlichen Rekruten der israelischen Armee erwiesen
sich Defizite in der sozialen Kompetenz, organisatorischer Fähigkeiten und intellektueller
Funktionen als prädiktive Marker Risikofaktoren), später eine Schizophrenie zu
entwickeln [11]. Patienten mit Erstmanifestation wiesen in ihrer unmittelbaren Vorgeschichte
nicht mehr belastende Lebensereignisse life events) auf als gesunde Kontrollpersonen,
wobei es Hinweise gibt, dass im individuellen Krankheitsverlauf das Risiko
erneuter Exazerbationen mit der Anzahl belastender Erlebnisse korreliert.
n Bei schizophrenen Störungen ist eine
Vielzahl psychischer Funktionen beeinträchtigt
wie Konzentration, Aufmerksamkeit,
inhaltliches und formales
Denken, Icherleben, Wahrnehmung,
Intentionalität, Antrieb, Affektivität
und Psychomotorik.
Derzeit spielt vor allem die Unterscheidung
in Positiv- und Negativsymptome
eine entscheidende Rolle,
deren Ausmaû mithilfe verschiedener
Skalen erfasst werden kann
z. B. PANSS, SANS, SAPS).
4. Symptomatologie
4.1 Psychopathologie
Fast alle psychischen Funktionen sind bei einer Schizophrenie mitbetroffen. Bewusstsein
und Orientierung sind hingegen in der Regel klinisch nicht beeinträchtigt. Bei voller
Symptomausprägung stehen Störungen 1. der Konzentration und Aufmerksamkeit,
2. des inhaltlichen und formalen Denkens, 3. der Ichfunktionen, 4. der Wahrnehmung,
5. der Intentionalität und des Antriebs sowie 6. der Affektivität und Psychomotorik im
Vordergrund. Störungen der Funktionen 2 ± 4 zählen zur so genannten Positiv-Symptomatik
siehe Tab.1), der Funktionen 5 ± 6 zur so genannten Negativ-Symptomatik siehe
Tab.1), während Funktionsstörungen der Gruppe 1 uneinheitlich zugeordnet werden.
Bei der Störung von Aufmerksamkeit und Konzentration sind verschiedene Bereiche betroffen
wie z.B. die Orientierung auf neue Reize, die selektive Filterung relevanter Informationen,
die Aufrechterhaltung einer Daueraufmerksamkeit und die exekutiven
Funktionen z. B. beim Problemlösen oder der Konzeptbildung siehe Abschnitt neuropsychologische
Defizite). Inhaltliche Denkstörungen im Sinne eines Wahnerlebens treten
bei über 90 % der an Schizophrenie Erkrankten im Verlauf der Erkrankung auf. Häufige
Wahninhalte bei Schizophrenen sind Verfolgungs- oder Beeinträchtigungsgedanken,
hypochondrische Befürchtungen oder Gröûenideen in Form besonderer Fähigkeiten,
politischer oder religiöser Berufung. Wahnwahrnehmungen als meist eigenbezogene
paranoide Umdeutung realer Sinneswahrnehmungen werden ebenfalls häufiger
gefunden. Formale Denkstörungen können sich als Gedankenabreiûen plötzliche Unterbrechung
des Gedankenstroms), Danebenreden, Neologismen neue Wortschöpfungen)
oder Denkzerfahrenheit unterschiedlichen Ausmaûes äuûern. Eine Störung der
Ich-Funktionen oder der Meinhaftigkeit des Erlebens kann sich als Gedankeneingebung
fremde Gedanken werden eingegeben), Gedankenentzug andere Menschen entziehen
die Gedanken), Gedankenausbreitung andere Menschen haben Teil an den Gedanken)
oder Willensbeeinflussung Antrieb, Strebungen und Handlungen werden als von
anderen gemacht und beeinflusst erlebt) präsentieren. Weniger charakteristisch sind
Derealisation die Umwelt wird als unwirklich und fremdartig erlebt) und Depersonalisation
verändertes Erleben des/der eigenen Person z. B. von Körpereigenschaften).
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Wahrnehmungsstörungen Halluzinationen) treten am häufigsten als akustische Halluzinationen
in der Form des Stimmenhörens auf. Dazu zählen als Erstrangsymptome
Gedankenlautwerden Hören der eigenen Gedanken), dialogische Stimmen in Form
von Rede und Gegenrede, die sich über den Patienten unterhalten) und kommentierende
Stimmen des Verhaltens des Patienten). Zusätzlich können imperative Stimmen
vorliegen, welche dem Patienten Befehle erteilen. Andere akustische, optische oder
szenische, taktile, olfaktorische und gustatorische Halluzinationen sind seltener. Störungen
der Intentionalität und des Antriebs zeigen sich meist als sozialer Rückzug und
Antriebsarmut, einen Mangel an Energie und Initiative, den der Patient häufig selbst
erlebt, aber dennoch nur wenig dagegen ausrichten kann.
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Psychomotorische Störungen im Sinne katatoner Symptome können sich hyperkinetisch
häufig als Manierismen, seltener als motorische Unruhe oder Erregung, Bewegungsund
Sprachstereotypien, Echopraxie sowie hypokinetisch als Stupor, Negativismus, Katalepsie,
Rigidität und wächserne Biegsamkeit präsentieren. Affektive Störungen sind
gerade auûerhalb der akuten Episoden nicht selten vorhanden. Darunter sind eine innere
Anspannung, erhöhte ¾ngstlichkeit und depressiv getönte Verstimmung am häufigsten.
Weiterhin werden eine Affektarmut, affektive Verflachung, Störung der Vitalgefühle,
Ratlosigkeit, Dysphorie, Affektlabilität und parathymer Affekt Gefühlsausdruck
konträr zu geschildertem Ereignis) beobachtet.
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Während E. Bleuler 1911) zwischen charakteristischen, dauerhaft vorhandenen
Grundsymptomen wie Assoziationsstörung, Affektstörung, Ambivalenz und Autismus
sowie akzessorischen, zeitweilig auftretenden Symptomen wie Sinnestäuschungen,
Wahnideen, Ichstörungen, katatonen Symptomen und Veränderungen von Sprache
und Schrift unterschied, nahm K. Schneider 1950) eine Aufteilung nach pathognomonischen
Erstrangsymptomen dialogische und kommentierende Stimmen, Gedankenlautwerden,
leibliche Beeinflussungserlebnisse, Gedankeneingebung, -entzug, -ausbreitung,
Gefühle des Gemachten, Wahnwahrnehmungen) und Zweitrangsymptomen
sonstige akustische Halluzinationen, Halluzinationen auf anderen Sinnesgebieten,
Wahneinfälle, Ratlosigkeit, Verstimmungen, erlebte Gefühlsverarmung) vor, welche in
der ICD-10 wieder zu erkennen ist.
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Unter ätiopathogenetischen und prognostischen Gesichtspunkten wurde von Crow
eine Unterteilung in Typ-I-Schizophrenie mit überwiegender Positivsymptomatik, guter
Neuroleptikaresponse, fehlender intellektueller Beeinträchtigung und reversiblem
Verlauf und einem Typ II mit hauptsächlicher Negativsymptomatik, hirnstrukturellen
Veränderungen, eventuell vorhandener intellektueller Beeinträchtigung und schlechter
Prognose vorgenommen [10]. Tab.1 zeigt eine Gegenüberstellung von Positiv- und
Negativsymptomatik. Bei einer dimensionalen Betrachtungsweise wurden faktorenanalytisch
zunächst drei Hauptfaktoren Dimensionen) schizophrener Psychopathologie
beschrieben: 1. Psychotische Dimension gestörter Realitätsbezug mit Wahn und
Halluzinationen), 2. desorganisierte Dimension Denkstörungen, bizarres Verhalten,
inadäquater Affekt, Verarmung des Sprechinhaltes) und 3. negative Dimension psychomotorische
Verarmung mit Affektverflachung, Abulie, Anhedonie, Sprachverarmung).
Mittlerweile existieren verschiedene Skalen zur Beschreibung und Graduierung
psychopathologischer Symptome bei schizophrenen Patienten, darunter die häufig
verwendete SAPS/SANS [1, 2], BPRS [39] und PANSS [29] sowie in Deutschland
AMDP [3].
Tab. 1
Positiv- und Negativsymptomatik
SANS SAPS PANSS
negative Symptome positive Symptome negative Symptome positive Symptome
Affektverflachung Halluzinationen N1 ± Affektverflachung P1 ± Wahnideen
positive formale Denkstörungen
Alogie
Sprachverarmung)
Abulie Willenlosigkeit),
Apathie
Anhedonie, sozialer
Rückzug
Aufmerksamkeitsstörungen
Wahnphänomene N2 ± emotionaler Rückzug P2 ± formale Denkstörungen
bizarres oder desorganisiertes
Verhalten
N3 ± mangelnder
affektiver Rapport
N4 ± passiver/apathischer
sozialer Rückzug
N5 ± Schwierigkeiten im
abstrakten Denken
N6 ± mangelnde Spontaneität/Sprachfluss
N7 ± Stereotypes Denken
P3 ± Halluzinationen
P4 ± Erregung
P5 ± Gröûenideen
P6 ± Misstrauen/
Verfolgungsideen
P7 ± Feindseligkeit
Wobrock T et al. Schizophrenie Fortschr Neurol Psychiat 2004; 72: 98 ±113

Das Konzept der Basisstörungen nach Huber 1983) beschreibt eine Vielzahl subjektiv
erlebter Symptome, die dem vermuteten somatischen) Substrat schizophrener Psychosen
nahe stehen sollen und sowohl bereits in prodromalen als auch postpsychotischen
Zuständen zu beobachten sind. Darüber hinaus bestehen noch andere Konzepte
und Klassifikationen der endogenen Psychosen, die auf eine differenzierte Psychopathologie
aufbauen und eine prognostische Aussage zum weiteren Verlauf machen wie
z.B. die Unterteilung nach Leonhard 1986) in zykloide Psychosen, unsystematische
und systematische Schizophrenien.
4.2 Prodromalsymptome
In retrospektiven Untersuchungen konnte gezeigt werden, dass der ersten schizophrenen
Episode in über 75 % der Fälle im Mittel bereits 5 Jahre vor der ersten stationären
Aufnahme unspezifische, insbesondere depressive und negative Symptome vorausgingen
[20]. In dieser Prodromalphase können soziale Funktionseinbuûen entstehen, welche
den weiteren Verlauf der Erkrankung entscheidend beeinflussen. Vom Auftreten
des ersten positiven Symptoms bis hin zur Behandlung vergehen im Durchschnitt weitere
1,3 Jahre DUP) zum Ablauf der Stadien siehe Abb. 2). Es bestehen Hinweise dafür,
dass eine längere Dauer der unbehandelten Psychose DUP) einen negativen Einfluss
auf die Zeit bis zum Eintreten und das Ausmaû der Remission hat [35]. Dieser Zusammenhang
ist auch für die Dauer der unbehandelten Erkrankung DUI) zu vermuten, so
dass Instrumente entwickelt wurden, welche Prodrome identifizieren und eine bessere
Vorhersage für den Übergang in eine schizophrene Episode erlauben als die im DSM-
III-R aufgeführten Prodromalsymptome.
Fort- und Weiterbildung
107
Abb. 2 Frühverlauf der Schizophrenie-Phasen nach McGlashan, Johannessen 1996).
Aufbauend auf dem Basisstörungskonzept nach Huber, den Ergebnissen retrospektiver
Studien an Patienten mit schizophrener Erstmanifestation und erster prospektiver Untersuchungen
an so genannten Hoch-Risiko-Populationen zumeist Angehörige von
schizophren Erkrankten) sowie bekannten Risikofaktoren, wurde eine Unterteilung in
psychoseferne geringeres Risiko) und psychosenahe Prodrome höheres Risiko) vorgenommen
Tab. 2 und 3) [32]. Im Rahmen der Früherkennung und Frühintervention des
Kompetenznetzes Schizophrenie werden derzeit für Patienten mit psychosenahen Pro-
Wobrock T et al. Schizophrenie Fortschr Neurol Psychiat 2004; 72: 98 ±113

dromen eine atypische neuroleptische Therapie und für psychoseferne Prodrome ein
multimodales psychologisches Interventionsprogramm im Hinblick auf ihre Wirksamkeit
zur Verhinderung des Übergangs in eine schizophrene Erkrankung untersucht.
Fort- und Weiterbildung
n Neuropsychologische Defizite bei
schizophrenen Patienten stellen ein
Kernsymptom der Erkrankung dar. Es
bestehen unterschiedliche Störungsmuster,
wobei eine Beeinträchtigung
des Arbeitsgedächtnisses, des Verbalgedächtnisses
und der exekutiven
Funktionen häufig schon in einer
frühen Erkrankungsphase und bei
Angehörigen ersten Grades gefunden
werden.
4.3 Neuropsychologie
In neuropsychologischen Untersuchungen konnte eine Reihe von Defiziten bei der
überwiegenden Mehrzahl der schizophrenen Patienten nachgewiesen werden. Dazu
zählten bereits bei Ersterkrankten insbesondere Beeinträchtigungen des Arbeits- und
des Verbalgedächtnisses [26]. Bei Tests mit Anforderungen an die konzeptuelle Flexibilität
wie dem Wisconsin Card Sorting Test WCST) sowie an die Daueraufmerksamkeit
und psychomotorische Reaktionsgeschwindigkeit wie dem Trail Making Test TMT-
A/B) schnitten Schizophrene ebenfalls schlechter ab. In einer Metaanalyse zu den in
der Literatur beschriebenen neurokognitiven Defiziten bei Schizophrenen im Vergleich
zu Kontrollpersonen wurde subsumiert, dass kein einzelnes neuropsychologisches
Testverfahren oder Konstrukt schizophrene Patienten von Kontrollpersonen ohne
Überlappungsbereich sicher trennt. Als einige der Domänen mit der höchsten Effektstärke
bezüglich der Unterschiede zwischen beiden Gruppen in den referierten Studien
erwiesen sich das verbale Gedächtnis, die Wortflüssigkeit und die Daueraufmerksamkeit
gemessen mit dem Continous Performance Test, CPT) [25]. Das Ausmaû neurokognitiver
Defizite bewegte sich dabei auf einem Kontinuum zwischen diskreten Beeinträchtigungen
bis hin zu ausgeprägten Störungen der Kognition. Im Langzeitverlauf
waren die neurokognitiven Defizite nur in den ersten Jahren zunehmend, dann erwiesen
sie sich als weitgehend stabil [26]. Neurokognitive Beeinträchtigungen z.B. in der
Daueraufmerksamkeit und der psychomotorischen Reaktionsgeschwindigkeit konnten
auch bei klinisch gesunden Angehörigen gefunden werden [5]. Dies bestätigt die Hypothese,
dass neurokognitive Störungen zumindest bei einer Subgruppe der schizophrenen
Patienten eines der Kernsymptome der Erkrankung ausmachen. Tab. 4 listet einige
der häufig verwendeten neuropsychologischen Testverfahren auf.
108
Tab. 2
Psychoseferne Prodromalsymptome
Prodromalsymptome
a mindestens eines der folgenden 10 Symptome ERIraos):
Gedankeninterferenz
zwangähnliches Perseverieren bestimmter Bewusstseinsinhalte
Gedankendrängen, Gedankenjagen
Gedankenblockierung
Störung der rezeptiven Sprache
Störung der Diskriminierung von Vorstellungen und Wahrnehmungen
Eigenbeziehungstendenz ¹Subjektzentrismusª)
Derealisation
optische Wahrnehmungsstörungen
akustische Wahrnehmungsstörungen
b mehrfaches Auftreten über einen Zeitraum von mindestens einer Woche
Psychischer Funktionsverlust und Risikofaktoren
Reduktion des GAF-M-Scores Global Assessment of Functioning gemäû DSM-IV) um mindestens 30 Punkte
über mindestens einen Monat
plus
mindestens ein erstgradiger Angehöriger mit Lebenszeitdiagnose einer Schizophrenie ERIraos)
oder prä- und perinatale Komplikationen ERIraos)
ERIraos: Diagnostisches Instrument zur Erfassung von Prodromalsymptomen, welches aus dem Early Recognition
Inventory und dem IRAOS gebildet wurde. Score für die Items von 0 ± 3 0 = keine Symptome,
1 = geringe Symptome, 2 = mäûige Symptome, 3 = starke Symptome), itemabhängig jeweils Ausprägung
der Symptomatik detailliert beschrieben
Wobrock T et al. Schizophrenie Fortschr Neurol Psychiat 2004; 72: 98 ±113

Tab. 3
Psychosenahe Prodromalsymptome
Attenuierte psychotische Symptome:
a mindestens eines der folgenden Symptome mit einem Score von zwei ERIraos):
Beziehungsideen
eigentümliche Vorstellungen oder magisches Denken
ungewöhnliche Wahrnehmungserlebnisse
eigenartige Sprech- und Denkweise
paranoide Ideen
b mehrfaches Auftreten über einen längeren Zeitraum von mindestens einer Woche
Brief Limited Intermittent Psychotic Symptoms BLIPS):
a Dauer der BLIPS weniger als sieben Tage und nicht häufiger als zweimal pro Woche in einem Monat
b spontane Remission
c mindestens eines der folgenden Symptome:
± Halluzinationen PANSS P3 ³ 4)
± Wahn PANSS P1, P5 oder P6 ³ 4)
± formale Denkstörungen PANSS P2 ³ 4)
ERIraos: Diagnostisches Instrument zur Erfassung von Prodromalsymptomen, welches aus dem Early Recognition
Inventory und dem IRAOS gebildet wurde. Score für die Items von 0 ± 3 0 = keine Symptome,
1 = geringe Symptome, 2 = mäûige Symptome, 3 = starke Symptome), itemabhängig jeweils Ausprägung
der Symptomatik detailliert beschrieben
Fort- und Weiterbildung
Tab. 4
Neuropsychologische Untersuchungsinstrumente Auswahl)
Fähigkeit
Testverfahren
Verbalgedächtnis
Wortflüssigkeit
allgemeine Intelligenz
psychomotorische Geschwindigkeit/
Aufmerksamkeit
Abstraktion/Flexibilität
Interferenz
Aufmerksamkeit/Konzentration
visuelles Gedächtnis
Arbeitsgedächtnis
räumliche Organisation
verbaler Lern-und Merkfähigkeitstest VLMT)
Wechsler-Memory-Scale-R WMS-R)-Subtest unmittelbare und
verzögerte Wiedergabe
Regensburger Wortflüssigkeitstest RWT)
Verbal Fluency
HAWIE-R z. B. Unterskalen Allgemeines Wissen und
Gemeinsamkeiten finden)
Wortschatz-Test WST)
Trail-Making-Test A/B
Zahlen-Symbol-Test ZST)
Perdue oder Grooved Pegboard
Wisconsin Card Sorting Test WCST)
Tower of London TOL)
Farb-Wort-Interferenztest nach Stroop
Continious Performance Test CPT)
d2-Test
WMS-R, visuelle unmittelbare und verzögerte Reproduktion
HAWIE-R, Zahlennachsprechen
Subject Ordered Pointing Task SOPT)
Corsi Block Tapping
Wisconsin Card Sorting Test WCST)
Tower of London TOL)
Trail-Making-Test B
HAWIE-R-Bilderergänzen, Mosaiktest
109
4.4 Somatische Befunde und Komorbidität
Unter den somatischen Befunden bei schizophrenen Patienten stellen die so genannten
neurologischen ¹soft signsª häufig zu erhebende Nebenbefunde dar. Darunter werden
Defizite in den Bereichen psychomotorische Schnelligkeit, motorische Geschicklichkeit,
Koordination und sensorische Integration verstanden. Bei einer Subgruppe der Patienten
zeigten die gefundenen Defizite zumindest eine mäûig hohe Stabilität ähnlich
einem Trait-marker) [44].
Wobrock T et al. Schizophrenie Fortschr Neurol Psychiat 2004; 72: 98 ±113

Fort- und Weiterbildung
110
Die Mortalität schizophrener Kranker ist im Vergleich mit der gesunden Bevölkerung
deutlich erhöht, was vor allem auf das erhöhte Selbstmordrisiko sowie komorbider somatischer
Erkrankungen zurückgeht [22]. Etwa 50 ±80 % der stationär und 20 ± 40% der
ambulant behandelten Patienten mit Schizophrenie leiden an zusätzlichen internistischen
Erkrankungen wie Infektionen, Herz-Kreislauferkrankungen oder Stoffwechselstörungen
z.B. Diabetes mellitus). Die wichtigste psychiatrische Komorbidität besteht
im schädlichen Gebrauch von Substanzen wie z. B. Tabak, Koffein, Alkohol, Cannabis
und Stimulanzien. Bei 15 ± 65 % aller Patienten mit einer schizophrenen Psychose liegt
ein zusätzlicher Substanzmissbrauch ohne Koffein und Nikotin) vor [33], damit ist
dieser ca. 4,6fach häufiger als in der Normalbevölkerung [42]. Dabei wird der Gebrauch
von Cannabis mittlerweile als ein erheblicher Risikofaktor für den Ausbruch einer schizophrenen
Störung diskutiert sowie persistierender Alkohol- und Drogenkonsum als
aufrechterhaltender Faktor der psychotischen Störung gesehen.
Zusammenfassung der Kernaussagen
Bei der schizophrenen Erkrankung kommt es zu einer Störung in zahlreichen Bereichen
des Erlebens wie des inhaltlichen und formalen Denkvermögens, der Wahrnehmung,
des Icherlebens, der Affektivität, des Antriebs, der Psychomotorik, der Aufmerksamkeit,
der Konzentration und des Gedächtnisses. Die Lebenszeitprävalenz liegt weltweit zwischen
0,5 und 1,6 %. Die Erkrankung tritt bevorzugt zwischen dem 15. und dem 35. Lebensjahr
auf. Die Schizophrenie ist eine komplexe Erkrankung, bei der nach dem ¹Vulnerabilitäts-Stress-Bewältigungs-Modellª
von einer subklinischen ± neuropsychologisch
und psychophysiologisch nachweisbaren ± Disposition für die Manifestation einer Schizophrenie
ausgegangen wird und endogene sowie exogene Stressoren biologischer und
psychosozialer Natur bei reduzierter Verarbeitungskapazität und nicht ausreichenden
Bewältigungsstrategien zu einem passageren Funktionsversagen mit der klinischen
Konsequenz einer akuten psychotischen Symptomatik führen. Der ersten schizophrenen
Episode geht häufig eine Prodromalphase mit depressiven und negativen Symptomen
voran, welche bereits zu diesem Zeitpunkt zu sozialen Funktionseinbuûen führen
können. Genetische Faktoren polygener Erbgang) können ca. 50 % der Basisvulnerabilität
und umweltbedingte Faktoren den Rest des Erkrankungsrisikos erklären. Hierbei erklären
einzelne Kandidatengene oder einzelne Umweltfaktoren wie Schwangerschaftsund
Geburtskomplikationen) nur 1 ±2% des individuellen Erkrankungsrisikos. ¾tiopathogenetisch
ist bei der schizophrenen Erkrankung davon auszugehen, dass zumindest
bei einer Subgruppe der Patienten eine komplexe Störung der Neuro- und Myeloarchitektonik
einschlieûlich der synaptischen Umbauvorgänge in mehreren Hirnregionen
mit Betonung der fronto-temporalen Strukturen vorliegt, die zu einer fokalen und die
Konnektivität betreffenden Störung des neuronalen Netzwerkes führt. Neurobiochemisch
wird eine Störung des Neurotransmittergleichgewichtes angenommen, welche
neben einer dopaminergen Überfunktion des mesolimbischen Systems auch Veränderungen
anderer Systeme wie z.B. Glutamat und Serotonin) beinhaltet. Durch das Auffinden
weiterer Kandidatengene und die Entschlüsselung ihrer funktionellen Bedeutung
soll der Zugang zu mehr kausal orientierten Therapiestrategien eröffnet werden.
Literatur
Das Literaturverzeichnis für Teil I und Teil II findet sich als Anhang zu Teil II.
Dr. med. Thomas Wobrock
Universitäts-Nervenklinik ´ Psychiatrie und Psychotherapie ´
Universitätskliniken des Saarlandes
66421 Homburg/Saar
E-mail: thomas.wobrock@uniklinik-saarland.de
Wobrock T et al. Schizophrenie Fortschr Neurol Psychiat 2004; 72: 98 ±113

Fragen
CME-Fragebogen
Teil I ± ¾tiopathogenese, Epidemiologie und Symptomatologie
1
Welche Aussage trifft nicht zu? Folgende Symptome treten häufiger bei einer schizophrenen Psychose auf.
A Inhaltliche Denkstörungen wie Beeinflussungswahn,Verfolgungswahn und
Gröûenwahn
B Wahnwahrnehmungen
C Formale Denkstörungen wie assoziative Lockerung,Gedankenabreiûen oder
Zerfahrenheit
D Orientierungs- und Bewusstseinsstörungen
E Kognitive Störungen wie Beeinträchtigungen der Konzentration,der Aufmerksamkeit
und des Arbeitsgedächtnisses
Fort- und Weiterbildung
2
Die Lebenszeitprävalenz für schizophrene
Störungen beträgt weltweit in
der Gesamtbevölkerung
A ca. 4±5%
B ca. 2±2,5%
C ca. 0,5±1,6 %
D ca. 0,14 ± 0,46 %
E ca. 0,01 ± 0,06 %
111
3
Welche Aussage trifft nicht zu? Strukturelle bildgebende und neuropathologische morphometrische Verfahren bei
schizophrenen Patienten erbrachten folgende Resultate.
A Es konnte eine typische zerebrale Pathologie mit Zelluntergängen und reaktiver
Gliose gesichert werden.
B Störungen der Gyrifizierung im frontalen Kortex wurden beobachtet.
C Es wurden Volumenminderungen insbesondere in frontalen und temporalen Hirnabschnitten
nachgewiesen.
D Die Erweiterung der Ventrikelräume und Erhöhung der Ventrikel-Brain-Ratio ist ein
mehrfach replizierter Befund bei schizophrenen Patienten.
E Derzeit liegen viele Hinweise dafür vor,die Schizophrenie als eine Hirnentwicklungsstörung
mit reduzierter synaptischer Dichte zu betrachten.
4
Welche Aussage trifft nicht zu? Bei der schizophrenen Erkrankung ist nach derzeitigem Kenntnisstand von einer
Störung der folgenden Neurotransmittersysteme auszugehen.
A Dysfunktion des serotonergen Systems
B Unterfunktion im Glutamat-System
C. Überfunktion des mesolimbischen dopaminergen Systems
D Dysfunktion des GABAergen Systems
E Überfunktion des mesokortikalen dopaminergen System z.B. präfrontal)
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Fragen
CME-Fragebogen
Fort- und Weiterbildung
Teil I ± ¾tiopathogenese, Epidemiologie und Symptomatologie
5
Welche Aussage zu den genetischen A Eineiige Zwillinge erkranken fast immer gemeinsam,was für eine überwiegend
Grundlagen der Schizophrenie trifft genetische Komponente bei der Entstehung der Schizophrenie spricht.
nicht zu?
B Das Erkrankungsrisiko der Kinder von einem an Schizophrenie erkrankten
Elternteil liegt bei etwa 10 %.
C Bei der schizophrenen Erkrankung ist ein polygener Erbgang wahrscheinlich.
D Kandidatengene werden auf mehreren Chromosomen wie z.B. 5q,6p,8p,10p,
13q,18p und 22q vermutet.
E Veränderungen der Aminosäuresequenz der Kandidatengene können zu Störungen
der Myelinisierung,der Signaltransduktion,von Neurotransmittertransportern und
konsekutiv der Augenfolgebewegungen und des sensorischen ¹Gatingsª führen.
112
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n bestanden n nicht bestanden.
Stuttgart,
Stempel/Unterschrift)
Lernerfolgskontrolle nur eine Antwort pro Frage ankreuzen)
1 &A &B &C &D &E 4 &A &B &C &D &E
2 &A &B &C &D &E 5 &A &B &C &D &E
3 &A &B &C &D &E
Fort- und Weiterbildung
Erklärung
Ich versichere, dass ich die Beantwortung der Fragen selbst und ohne fremde Hilfe durchgeführt habe.
Ort/Datum
Unterschrift
113
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