Dr. Gary Unterbrink: Knirscher - Presser - Bruxer - Ihcf.org
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Es tut mir leid, wenn Sie später eine<br />
Migräne bekommen, aber so komme<br />
ich besser zu den oberen Molaren.
Bruxismus<br />
<strong>Knirscher</strong><br />
Schliffazetten
<strong>Knirscher</strong><br />
Bruxismus<br />
<strong>Presser</strong><br />
Die stärksten Symptome<br />
werden nicht durch nicht-funktionelle Bewegungen<br />
sondern nicht-funktionelle “Nicht-Bewegung“<br />
verursacht
Association of Malocclusion and Functional Occlusion with Subjective<br />
Symptoms of TMD in Adults: Results of the Study of Health in Pomerania<br />
Dietmar Gesch, et.al. The Angle Orthodontist 2004<br />
n = 4310; alle Probanden untersucht von zwei kalibrierten Zahnärzten<br />
mindestens 15 naturliche Zähne<br />
33 statische und funktionelle Variablen der Okklusion bewertet<br />
Risiko Beurteilung (Odds Ratio)<br />
OR für Schlifffazetten = 0.7 (27.3% der Patienten)<br />
OR für "clenching" = 3.4 (5.2% der Patienten)<br />
Zusätzliche Studien ohne Korrelation zwischen Okklusion und CMD<br />
Jenni M, Schurch E, Geering AH. Schweiz Monatsschr Zahnmed. 1987; 97:1357–1365<br />
Szentpetery A, Fazekas A, Mari A. Comm Dent Oral Epidemiol 1987;15:164-8<br />
Mohlin B. Eur J Orthod 1983;5:1115-23<br />
De Kanter RJ. University of Nijmegan 1990: Thesis<br />
Dworkin SF, et.al. J Am Dent Assn 1990;120:273-81<br />
Korrelation bei OB > 7 mm, unilaterale Kreuzbiss, offener Biss<br />
Pullinger AG, Selligman DA, Cornbein JA. J Dent Res 1993;72:968.
<strong>Knirscher</strong><br />
Zeichen?<br />
Symptome?<br />
<strong>Presser</strong><br />
Zentrische Okklusion<br />
Ekzentrische Position<br />
?<br />
Zentrische Occlusion<br />
Ekzentrische Position<br />
Zentrische Okklusion<br />
Zentrische Position
Zähne<br />
"Biegen and Deformieren"<br />
gary<br />
96<br />
InterferometrIe, FEA, u.s.w.<br />
Jacobsen, Wilson, others
"Als Zeichen funktioneller Überbelastung<br />
gelten keilformige Defekte."<br />
Schwahn B. ZMK 1999; 7/8: 432
Höhere Inzidenz der nicht-kariösen Klasse 5<br />
Defekte bei bestimmten Zahnflächen auf<br />
Grund der Anatomie und Deformationsmuster<br />
Whittaker DK<br />
J Anat 1978<br />
Chen CH, et.al.<br />
J Dent Res 1999<br />
Mandras RS, et.al.<br />
Dent Materials 1981<br />
Okklusalbelastung verursacht<br />
eine Zunahme von<br />
Mikroleakage / Randspalten<br />
bei zervikalen Restaurationen<br />
Davidson CL, et.al.<br />
Am J Dent 1994<br />
Rees J, Jacobsen P<br />
J Dent 1998<br />
Fruits TJ, et.al.<br />
J Dent Res 1999
Morphologie bei Zugbelastung<br />
tief aber nicht hoch<br />
Gingivalrand<br />
⇒ 90 o - 135 o<br />
⇒ "Schulter"<br />
Solche Läsionen kann man in vitro nur mit Okklusalbelastung produzieren.<br />
Whitehead SA, Wilson HFN, Watts DC<br />
J Esthet Dent 1999; 11: 332-337
Morphologie<br />
bei <strong>Dr</strong>uckbelastung<br />
zunächst Höhe > Tiefe<br />
Gingivalrand<br />
⇒ >135 o<br />
⇒ "Hohlkehle"<br />
⇒ "Federrand"
Abfraction<br />
ohne<br />
Schlifffacetten?<br />
Blau: zentrik<br />
Rot: exkursiv
Diagonale<br />
Interferenz<br />
(Thielmännische Diagonale)<br />
<strong>Dr</strong>uck Morphologie<br />
Prämolar oder Eckzahn auf einer Seite<br />
falls unilateral<br />
bestimmt es<br />
- Kauseite -<br />
- Schlafposition -<br />
Diese Patienten<br />
knirschen nicht<br />
Es ist „nur“ pressen<br />
Suche Balanzkontakte<br />
auf gegenüberliegende Seite!
Die okklusale Analyse<br />
symptomatischer Patienten<br />
(TMD) zeigte eine >200%<br />
höhere Incidenz<br />
Hyperbalanz-Kontakte.<br />
Geering AH. J Clin Periodontal 1974<br />
Zeichen<br />
Symptom<br />
Ursache<br />
des<br />
Problems
Balanzkontakt links (rote Folie, doppelte Stärke),<br />
Patient "kaut" auf Eckzahn rechts (blue).<br />
Okklusionspapier im Eckzahnbereich<br />
auf der gegenüberliegenden Seite<br />
ist notwendig.<br />
alle laterale und latero-protrusive<br />
Bewegungen.
Patienten sollten für 30 Minuten<br />
die Zähne zusammenpressen<br />
69% der 58 Kopfschmerzpatienten<br />
17% der 30 Kontrollpatienten<br />
bekamen Kopfschmerzen<br />
während<br />
der nächsten<br />
24 Stunden<br />
(die Mehrheit 4-8 Stunden nach dem Pressen)<br />
Jensen R and Olesen J<br />
Cephalagia 1996;16:175-182
“Waking and Sleeping EMG Levels in Tension-Type Headache<br />
Patients”<br />
Clark GT, et.al. Journal of Orofacial Pain Vol. 11, No. 4, 1997<br />
Temporalis EMG levels: mV/sec<br />
Funktion<br />
Schlaf<br />
Kontrollpatienten<br />
Kopfwehpatienten<br />
5,136 943<br />
6,642 13,392<br />
<strong>Knirscher</strong> wissen von Ihrem Problem. <strong>Presser</strong> wissen es meistens nicht!
(Masseter)<br />
Temporalis<br />
Seitliche Flügelmuskel<br />
keine UK Bewegung<br />
Kopfweh<br />
Intensität<br />
korreliert mit<br />
temporalis EMG<br />
(nachts)<br />
Visser A, et.al. J Oral Rehab 1995
Effect of a prefabricated anterior bite stop on<br />
electromyographic activity of masticatory muscles<br />
Kontakt ausschliesslich auf<br />
den Schneidezähnen<br />
(ohne Eckzahnkontakt)<br />
reduziert Temporalis<br />
Kontraktion 60-70%.<br />
Becker, et.al., J Pros Dent 1999<br />
N<br />
T<br />
I<br />
ociceptive<br />
rigeminal<br />
nhibition<br />
Ein Frontzahnsplint (NTI) reduzierte die Aktivität des<br />
Temporalis bei allen Schlafpositionen,<br />
ob rechts, links, oder Rückenlage,<br />
die konventionelle Schiene (Michigan) hatte keine Wirkung<br />
Ishigaki S, et.al., J Dent Res 2004
www.unident.se<br />
www.dental-zentrum.at<br />
www.karrdental.ch<br />
www.hk-dent.de<br />
NTI-tss.com<br />
www.e-motion.eu.com<br />
Nociceptive Trigeminal Inhibition<br />
(tension suppression system)<br />
Internet search<br />
HeadacheHope
<strong>Knirscher</strong><br />
Zeichen?<br />
Symptome?<br />
<strong>Presser</strong><br />
Zentrische Okklusion<br />
Ekzentrische Position<br />
?<br />
Zentrische Occlusion<br />
Ekzentrische Position<br />
Zentrische Okklusion<br />
Zentrische Position
Manchmal Keildefekte<br />
(keine, oder alle vier Quadranten)<br />
Zentrik Okklusion<br />
Zentrik Position<br />
„Kurze Zähne"<br />
Trigger points auf M. Temporalis<br />
Bilaterale Hypertrophie der Masseter<br />
Eindrücke der Zähne in der Zunge<br />
UK Tori<br />
Nacken- und Rückenschmerzen<br />
Kopfweh: Spannungstyp = Migräne<br />
(oft atypisch: meistens bilateral)<br />
Keine Kiefergelenks-Probleme!
28 Jahre<br />
Migräne 2/Monat mit Lichtempfindlichkeit und Uebelkeit<br />
seit 13-14 Jahren, immer links, dauert ca. 24 Stunden<br />
trigger point temporalis links (anterior)<br />
schläft immer auf der linken Seite<br />
Spannungskopfweh mehrmals wöchentlich<br />
keine Deviation, keine Frontzahn-Attrition, bilaterale Balanzkontakte
Kontroll nach 1 Woche<br />
seit der dritten Nacht durchgeschlafen<br />
aber<br />
Migräne über die letzten vier Tage (dauernd)<br />
verzweifelte Patientin
Kontroll nach 13 Wochen<br />
("Dauermigräne" am Tag nach erster Kontrolle abgeklungen)<br />
Migräne einmal in drei Monaten<br />
Spannungskopfweg "3-4 mal, aber nicht stark"<br />
keine Veränderung der Okklusion beim Herausnehmen
48 Jahre alt, zentrische Okklusion<br />
Migräne seit >20 Jahren: 2-3/Woche
Recall 2 Wochen: Schlafschwierigkeit mit NTI<br />
VD reduziert trotz Eckzahnkontakt bei Bewegung nach rechts<br />
Recall 3 Monate: "leichte" Migräne 2x in 10 Wochen<br />
(kaum Schleifspuren auf DE)
vorher<br />
nachher<br />
Fotos digital ueberarbeitet...
<strong>Presser</strong><br />
in zentrischer Okklusion aber in ekzentrischer Position<br />
“Aktive"<br />
seitlicher Flügelmuskel<br />
und Nackenmuskulatur<br />
Symptome<br />
meistens unilateral<br />
Deviation beim Öffnen<br />
"immer"<br />
oft generalizierte<br />
Frontzahnattrition<br />
CMD<br />
Nacken- und Schulterschmerzen<br />
Migräne > Spannungstyp
Alter 36<br />
Spannungstyp Kopfschmerzen (ca. 10-15 Tage pro Monat)<br />
Zervikalläsionen und Kälteempfindlichkeit<br />
Deviation beim Öffnen<br />
Attrition der Frontzähne, Bilaterale "Bilanzkontakte"<br />
- zwei Michigan-Schienen in den letzten fünf Jahren -
6 Monats-Recall: gelegentlich Kopfweh, zervikale Empfindlicheit reduziert<br />
Keine Probleme mit dieser Vertikaldimension
Okklusion auf der letzten Michigan-Schiene<br />
(NTI erst in der Praxis herausgenommen)<br />
Vertikaldimension (bei veränderter UK-Lage) höher als mit NTI
Zentrikregistrierung<br />
„Zählt nach wie vor zu den kompliziertesten<br />
und fehleranfälligsten Schritten…“<br />
„Eine eindeutige Empfehlung…kann nicht gegeben werden…<br />
„…eine Retralisierung des Unterkiefers unbedingt<br />
vermieden werden sollte.“<br />
„…nach wie vor Erfahrungssache“<br />
„…sollte sich mit einem erfahrenen Kollegen kalibrieren,<br />
…mit einer möglichst grossen und repräsentiven Fallzahl.“<br />
„vorher weitestgehende Relaxierung der Kaumuskulatur…“<br />
„Ergebnis gut mit Reproduzierbarkeit von 0.3 mm…“<br />
Kordass and Mundt, Quintessenz 54, 2003:1179-88
Deviation Links<br />
(ca. 3 mm)<br />
Kiefergelenksschmerzen<br />
bilateral<br />
(stärker links)<br />
Reziprokes Klicken rechts<br />
Kopfschmerzen<br />
praktisch jeden Tag<br />
beim Aufstehen<br />
(temporal, bilateral)<br />
NTI orientiert<br />
auf ML bei<br />
maximaler Oeffnung<br />
(vor der Deviation)
Knirscht "nur" nach links, Balanzkontakt rechts<br />
Kaut "immer" auf der rechten Seite<br />
Schläft auf der linken Seite
Michigan Schiene seit 3.5 Jahren wegen "Knirschen"<br />
mehrere Termine zum Einschleifen<br />
trug die Michigan-Schiene "selten", und wachte haüfig auf<br />
mit Spannung in den Kiefergelenken und meistens mit Kopfweh<br />
NTI Kontrolle nach 40 Tagen: symptomfrei<br />
Aequilibrieren diskutiert aber "abgelehnt"<br />
Für ein NTI braucht man keine Bissnahme!
Okklusion ist Okklusion ist Okklusion?<br />
"Die Position und Stärke okklusaler Kontakte<br />
bei derselben Patient variieren während des Tages.<br />
Dieser Faktor trägt zu den Ungenauigkeiten,<br />
die wir in den Studien beobachten können."<br />
Berry DC and Singh BP. Daily variations in occlusal contacts.<br />
Journal of Prosthetic Dentistry 1983;50:386–391<br />
"Okklusale Kontakte befinden sich weiter distal (im OK)<br />
als sich die Körperposition von senkrecht nach waagrecht verändert."<br />
14 Patienten: Resultate sehr ähnlich bei allen Probanden<br />
Vier Stellungen des Stuhls: 0º , 30º , 60º , 90º<br />
McLean LF, Brenman HJ, Friedmam MGF.<br />
Effects of changing body position on dental occlusion.<br />
J Dent Res 1973:1041-5
Lokalisierte Keildefekte<br />
(diagonale Interferenz)<br />
Frakturen<br />
an Höckern / Restaurationen<br />
Ekzentrischer <strong>Presser</strong><br />
(nicht in Zentrik)<br />
Deviation beim Öffnen<br />
häufig aber nicht immer<br />
auch in dieser Gruppe<br />
Frontzahn/Eckzahn Attrition<br />
(eher isoliert)<br />
Migraine > Spannungskopfweh<br />
"TMD" unilateral<br />
"Okulares" Kopfweh (Mischform)<br />
Nacken und Schulter Schmerzen<br />
Probleme mit Kieferhöhlen?<br />
Carpel Tunnel Syndrome?
Mann, 32 Jahre. Hauptbeschwerde: empfindliche Zähne<br />
- arbeitsunfähig wegen Nacken- und Rückenschmerzen -<br />
keine Deviation bemerkbar, knirscht "nach links"<br />
Zervikaldefekte: Quadrant 1/3 Zugmorphologie, Quadrant 2/4: Kompressivmorphologie<br />
Rückenschmerzen nach 6 Monaten praktisch weg,<br />
nach 1 Jahr arbeitet wieder.<br />
"Die Schiene hat mehr geholfen als Jahre der Physiotherapie."
Oberkiefer oder Unterkiefer<br />
Retention?<br />
Unregelmässigkeiten?<br />
Positionierung im Unterkiefer<br />
- praktisch nie Eckzahnkontakte -
Symptome des Pressens<br />
Zervikale Empfindlichkeit<br />
Spannungstyp Kopfschmerzen oder Migräne<br />
Schmerzen im Nacken und Rücken<br />
Diffuse Schmerzen mit „gesunden“ Zähnen<br />
Misserfolge in der Endodontie
Stress Untersuchung<br />
in der Schweiz<br />
(Wirtschaftsministerium)<br />
Stress äussert sich durch zahlreiche physische<br />
Phänomene: Rückenschmerzen (21%), Nervosität,<br />
Reizbarkeit, Anspannung (21%), Schmerzen und Versteifungen<br />
in Nacken und Schultern (18%), Hang zu<br />
kalten Händen und Füssen (18%), Schlafstörungen<br />
(18%), Kopfschmerzen, Migräne (12%), Magen- und<br />
Darmbeschwerden (8%), depressive Stimmung, Angst<br />
(8%), Konzentrationsschwierigkeiten (7%).<br />
Bruxism is not correlated with open bite, deep bite, crossbite,<br />
occlusal class, or hit and slide from RCP.<br />
Bruxism is correlated with depression, stress susceptibility,<br />
and anxiety according to psychological testing.<br />
Manfredini D, Landi N, Romagnoli M, Bosco M, Australien Dent J. 2004
Okklusion als "Trigger Factor"<br />
Psychologische Factoren scheinen einen signifikanten Effekt für die<br />
Reaktion auf absichtlich erzeugten okklusalen Interferenzen zu haben.<br />
Eine positive Lebenseinstellung und geringe Neigung zur Aggression<br />
korrelierten mit einer verbesserten Adaptation zu diesen Interferenzen.<br />
Päivi, et.al. Acta Odontologica Scandinavica 2006;64(5):300-305<br />
Stress<br />
Freisetzung Epinephrine und Norepinephrine<br />
Aktivierung sympathische Nervensystem<br />
(Spindle-Fasern: Temporalis, Trapezius, u.s.w)<br />
Parafunktion, Diverse Symptome<br />
Zusätzlicher Stress<br />
Buzzi MG, Bonamini M, Moskowitz MA. Cephalgia 1995;15:277-80
Vorteil von Pressen
Frontal Offener Biss<br />
Verlust der Fähigkeit zur normalen Funktion (in bisheriger zentrischer<br />
Okklusion) nach der Veränderung der UK-Lage<br />
produziert bei der Schiene.<br />
Eine solche (ungünstige) Repositionierung des Unterkiefers kann<br />
die Konsequenz jeder okklusalen Splint-Therapie sein.<br />
Wise M D. Failure in the restored dentition: management and treatment. 393-394<br />
London: Quintessence Publishing Co. Ltd, 1997.<br />
Cave: bei generalizierte Frontzahnattrition<br />
Repositionierung der Kondylen (zwei eigene Fälle bisher)
Threshhold<br />
30% der MVC<br />
(maximum voluntary clench)<br />
für >0.5 s<br />
Permanent Display<br />
0 = weniger als 40<br />
1 = 40-74<br />
2 = 75-124<br />
3 = mehr als 125
- Bite Strip -<br />
Symptome können zeitlich<br />
vor klinischen Zeichen<br />
auftreten<br />
- Feststellung der Parafunktion (pressen)<br />
- Erfolg der Schienentherapie documentieren<br />
- wirtschaftliche Alternative zum Schlaflabor<br />
www.tuepker-wolf.de
Die psychologische "Behandlung" ist<br />
wichtig für den Erfolg mit dem NTI<br />
Empfehlen Sie auch andere Therapien<br />
Entspannungstherapie, Biofeedback, und Electromyografie<br />
sind wirksamer als Placebos oder okklusale Schienen.<br />
Medlicott MS, Harris SR. Phys Ther. 2006;86(7):955-73<br />
Crider A, Glaros AG, Gevirtz RN. Appl Psychophysiol Biofeedback. 2005;30:333-45
<strong>Gary</strong> <strong>Unterbrink</strong>, DDS<br />
Psychodontist<br />
Fürst Johann Strasse 7, FL-0405 Triesen<br />
Zvonimirova 108, HR-10000 Zagreb<br />
ydentce@adon.li<br />
Tanks for your attention....
Michigan Schiene für TMD<br />
48% der Patienten zeigten keine Verbesserung ihrer<br />
Symptome bzw. sogar eine Verschlechterung.<br />
JADA, Vol. 99, October<br />
1979<br />
“When a patient is … unaware<br />
of clenching behavior and<br />
no physical evidence of tooth wear<br />
is present, the occlusal appliance<br />
is less likely to work”<br />
Clark, GT. “Perspectives in Temporomandibular Disorders”. 1987<br />
U.C.L.A. Orofacial Pain Clinic
Occlusal Type n TMD<br />
Canine guidance: 54 8<br />
Group function: 10 0<br />
Molar guidance, working side: 10 6<br />
Hyperbalance: 10 4<br />
With CG as the standard, the relative risk of WM was 4.65 (95%CI: 1.23 - 12.40)<br />
Kawano M, et.al. J Dent Res 2005, Abstr.2429
für <strong>Presser</strong>:<br />
eine Veränderung der Okklusion<br />
verändert möglicherweise nur die Symptome<br />
trotz okklusaler Behandlung<br />
brauchen viele Patienten immer noch eine Schiene
U$A: National Institute of Health 2000<br />
Expertenkommission<br />
Okklusion is nicht, oder höchstens schwach,<br />
korrelliert mit Kiefergelenks-Problemen<br />
-------<br />
"Die Behandlung von Kiefergelenks-Problemen<br />
mit okklusaler Therapie führt zu<br />
massive Ueberbehandlungen."<br />
Okklusion wurde anschliessend offiziell<br />
gestrichen als Ursache von Kiefergelenks-Problemen<br />
(und die Kosten nicht mehr von der Versicherung bezahlt)
Mit Deviation von zentrischer Okklusion beim Öffnen<br />
- NTI zentriert auf UK-Mittellinie bei maximaler Öffnung -<br />
Kiefergelenksbeschwerden häufiger bei assymetrischer UK-Bewegung<br />
Kirveskari P, Alanan T, Jamsa P. J Prosthet Dent 1989
Entspannungstherapie, Biofeedback, und Electromyografie<br />
sind wirksamer als Placebos oder okklusale Schienen.<br />
Medlicott MS, Harris SR. Phys Ther. 2006;86(7):955-73<br />
Crider A, Glaros AG, Gevirtz RN. Appl Psychophysiol Biofeedback. 2005;30:333-45<br />
Es gibt Korrelationen mit Stressbelastungen, Angst, oder Depressionen,<br />
und es gibt auch gewiss genetische Einflussfaktoren,<br />
aber so einfach ist das nicht.<br />
Auch anfällig sind Schnarcher, Patienten mit Sleepapnoe,<br />
sowie starke Alkohol- bzw. Kaffeekonsumenten.<br />
Biofeedback ist nutzlich, aber die Patienten durfen nicht<br />
auf die nächtliche Aufbiss-Schiene verzichten.<br />
<strong>Dr</strong>. Stefan Doering, Universität Münster. Dental World 2006<br />
Faktoren zitiert von: Ohayon MM, et.al. Chest 2001;119:53-61
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