Antrag auf Befreiung vom Benutzungszwang bei der ...
Antrag auf Befreiung vom Benutzungszwang bei der ...
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2) befestigte Flächen (nicht überdacht)<br />
Bitte geben Sie alle wasserdicht befestigten Flächen Ihres Grundstücks an. (z.B. Pflasterungen, Asphaltierungen, ...)<br />
a) Zufahrt(en) ja nein<br />
m X m = m² ..................................................................<br />
- 2 -<br />
Sind die Flächen an die Regenwasserkanalisation<br />
angeschlossen?<br />
Bei nein bitte hier Angaben zum Verbleib des<br />
Nie<strong>der</strong>schlagwassers machen.<br />
m X m = m² ..................................................................<br />
m X m = m² ..................................................................<br />
m X m = m² ..................................................................<br />
Summe<br />
an die Regenwasserkanalisation<br />
angeschlossen<br />
m² m²<br />
nicht angeschlossen<br />
b) PKW-Stellplätze <strong>auf</strong> dem eigenen Grundstück<br />
m X m = m² ..................................................................<br />
m X m = m² ..................................................................<br />
m X m = m² ..................................................................<br />
Summe<br />
an die Regenwasserkanalisation<br />
angeschlossen<br />
m²<br />
m²<br />
nicht angeschlossen<br />
c) Terrassen und Wege; Sonstiges<br />
m X m = m² ..................................................................<br />
m X m = m² ..................................................................<br />
m X m = m² ..................................................................<br />
m X m = m² ..................................................................<br />
Summe<br />
an die Regenwasserkanalisation<br />
angeschlossen<br />
m² m²<br />
nicht angeschlossen<br />
3) Zusammenfassung (Summe <strong>der</strong> an die Regenkanalisation angeschlossenen/nicht angeschlossenen Flächen)<br />
überdachte Flächen aus 1)<br />
angeschlossen<br />
m²<br />
nicht angeschlossen<br />
m²<br />
befestigte Flächen aus 2)<br />
m²<br />
m²<br />
Gesamt<br />
m²<br />
m²<br />
4) Regenwassernutzungsanlage<br />
Ist <strong>auf</strong> dem o.a. Grundstück eine Regenwassernutzungsanlage installiert, mit <strong>der</strong> mindestens eine Toilette und/o<strong>der</strong><br />
Waschmaschine betrieben wird? (Zisternen, die lediglich zur Gartenbewässerung genutzt werden, sind in diesem Sinne<br />
keine Regenwassernutzungsanlagen!)<br />
5) <strong>Antrag</strong> / Erklärung<br />
Ich beantrage die <strong>Befreiung</strong> <strong>vom</strong> <strong>Benutzungszwang</strong> <strong>bei</strong> <strong>der</strong> Regenwasserkanlisation für mein o.a.<br />
Grundstück. Ich versichere die Richtigkeit meiner Angaben.<br />
ja<br />
nein<br />
....................................................... ........................................................................<br />
(Ort, Datum)<br />
(Unterschrift)
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