Magistrale Zubereitungen

THERAPIE-TIPPS
Nr. 40 Dezember 2005
Magistrale Zubereitungen
In der Fülle der therapeutischen Maßnahmen, die der Ärztin/dem Arzt zur Verfügung
stehen, haben die magistralen Zubereitungen neben den industriell erzeugten
pharmazeutischen Spezialitäten einen fixen Platz. Im Europäischen Arzneibuch sind
alle Kriterien und Vorschriften für einzelne Zubereitungen angeführt:
- Zubereitungen zur Anwendung auf der Haut
- Zubereitungen zur Anwendung am Auge
- Zubereitungen zur rektalen Anwendung
- Zubereitungen zur vaginalen Anwendung
- Zubereitungen zur oralen Anwendung
Vor- und Nachteile:
Unter einer magistralen Zubereitung versteht man eine Einzelanfertigung auf Grund
einer ärztlichen Verschreibung. Diese ist unverzichtbar zur Abdeckung therapeutischer
Lücken, wo ein Arzneimittel nicht als Spezialität verfügbar ist. Weitere Vorteile einer
magistralen Rezeptur liegen in der Möglichkeit, bestimmte Wirkstoffe zu kombinieren
sowie sie an die individuellen Bedürfnisse des Patienten optimal anzupassen.
Der Vorteil der zugelassenen Arzneispezialitäten liegt wiederum in der Sicherung der
galenischen Qualität. Außerdem wurden klinische Prüfungen durchgeführt und
Wirksamkeitsnachweise erbracht.
Nachteile der magistralen Rezeptur:
- Galenische Qualität ist nicht immer gegeben
- Fehlen der notwendigen Stabilität, wenn Inkompatibilitäten nicht erkannt werden
- Sind häufig nur sehr begrenzt haltbar
- Wirksamkeitsnachweise können vor der Anwendung nicht erbracht werden
- Sind häufig sehr unwirtschaftlich
./2

Inkompatibilitäten und Haltbarkeit:
- 2 -
Zu erwartende Inkompatibilitäten oder unzureichende Wirksamkeiten sollten vor der
Anfertigung geklärt werden. Als Inkompatibilität wird die Unverträglichkeit zwischen zwei
oder mehreren Bestandteilen eines Dermatikums bezeichnet. Sie können zwischen
Arzneistoffen untereinander, zwischen Hilfsstoffen oder zwischen Wirk- und Hilfsstoffen
auftreten. Eine Verdünnung von Fertigarzneimitteln sollte daher möglichst nur mit der
identischen Grundlage oder aber mit dem gleichen Emulsionstyp hergestellt werden.
Inkompatibilitäten mit Wirk- oder Hilfsstoffen machen die anzufertigende Rezeptur
instabil. Mehr oder weniger starke Unverträglichkeiten der Wirkstoffe mit der Grundlage
oder der Wirkstoffe untereinander sowie galenische Unverträglichkeiten der Grundlagen
bei der Mischung von Arzneispezialitäten bestimmen auch die Haltbarkeit der
Anfertigung.
Im Folgenden werden Beispiele für Unverträglichkeiten von häufig in magistralen
Rezepturen verordneten Arzneistoffen genannt: 1
Arzneistoff
Clotrimazol
Dithranol
Erythromycin
Prednisolon, Betamethasonvalerat
Metronidazol
Salicylsäure
Unverträglichkeit mit
sauren Wirk- und Hilfsstoffen, zB Salicylsäure, Sorbinsäure
alkalisch reagierenden Stoffen, wie Zinkoxid;
oxidierenden Stoffen, wie Iod
sauren Wirk- und Hilfsstoffen, zB Salicylsäure, Milchsäure,
Sorbinsäure
Salicylsäure
alkalisch reagierenden Wirkstoffen, wie Erythromycin
Eisen-(III)-Salzen (Rotfärbung), Iod, Zinkoxid
Haltbarkeit:
Bei zugelassenen Arzneispezialitäten wird zwischen der Haltbarkeit und der
Aufbrauchfrist bei der Patientin/beim Patienten unterschieden. Bei Ad-hoc-
Herstellungen sind Haltbarkeit und Aufbrauchfrist nur bei sterilen Zubereitungen zu
unterscheiden. Bei unsterilen Rezepturen gibt es nur die Aufbrauchfrist bei der
Patientin/dem Patienten.
• Für Augentropfen gelten folgende Haltbarkeitsregeln
Augentropfen müssen grundsätzlich immer mit einem geeigneten Konservierungsmittel
(in Abhängigkeit vom verwendeten Arzneistoff) versehen werden. Ist der Zusatz eines
Konservierungsmittels aus medizinischen Gründen nicht vertretbar (zB bei
Konservierungsmittelunverträglichkeit), so muss dies vom verschreibenden Arzt
ausdrücklich auf dem Rezept vermerkt werden („sine conservans“). Für die Haltbarkeit
der Verschreibung ergibt sich dabei folgender Unterschied: Augentropfen mit
Konservierungsmittel dürfen maximal 4 Wochen ab Anbruch verwendet werden, jene
./3

- 3 -
ohne Konservierungsmittel maximal 4 Wochen ab Herstellungsdatum, das auf dem
Behältnis angegeben wird.
Wahl der Salbengrundlage:
Die Wahl der Grundlage von Dermatika sollte in Abhängigkeit vom jeweils vorliegenden
Krankheitsstadium erfolgen. Dabei gilt die Faustregel: „Feucht auf feucht“, was
bedeutet, dass bei akuten Erkrankungen eher hydrophile Grundlagen und bei
chronischen Erkrankungen eher lipophile Systeme verwendet werden sollten. 2
Therapieschema von Dermatika 2
Grundlage Tiefenwirkung Strömungsrichtung
Puder
Schüttelmixtur
feuchter Umschlag
Lösung
Flüssige O/W-Emulsion
O/W-Creme
Amphiphile Cremes
von innen zur
Hautoberfläche
Verdunstung
akut
subakut
Hydrogel
Paste
W/O-Creme
Hydrophob
von außen
nach innen
Okklusionsverband
chronisch
Kostensituation:
1.250.000
Entwicklung der Kosten für magistrale Zubereitungen
seit dem Jahr 2003
1.200.000
1.150.000
Kosten
€
1.100.000
1.050.000
1.000.000
950.000
900.000
2003Q1 2003Q2 2003Q3 2003Q4 2004Q1 2004Q2 2004Q3 2004Q4 2005Q1 2005Q2
./4

- 4 -
Obwohl die Entwicklung der Kosten für magistrale Zubereitungen der
Niederösterreichischen Gebietskrankenkasse einen grundsätzlich relativ uneinheitlichen
Verlauf zeigt, sind sie seit dem 1. Quartal 2004 zurückgegangen. Von Jänner bis Juni
dieses Jahres betrugen die Aufwendungen für magistrale Zubereitungen dennoch rund
2 Mio. €.
Rezepturübliche Mengen von Dermatika:
LÖSUNG
PUDER
PASTE
CREME, SALBE
Rezepturübliche Mengen 3
Inhaltsmenge (g)
Fläche (cm²) 5 10 15 20 25 30 50 100 200 500
ausreichend für Tage
25 20 50 100 100
50 25 50 100
100 12 25 50
250 10 20
25 27 53
50 13 27 40 53
100 7 13 20 27
200 3 7 10 13 33 66
300 2 4 6 9 22 44
400 3 5 7 16 33
600 2 3 4 11 22
25 13 33
50 6 16
100 3 8
200 4 8 16
400 4 8 20
600 5 13
25 5 10 20 30
50 5 10 15 25 50
100 5 7 12 25 50
200 3 6 12 25 62
400 3 6 12 31
600 4 8 20
./5

- 5 -
50 – 100 g
Ohr: 5 – 10 g
Gesicht: 20 – 50 g
50 g
20 - 50 g
100 g
50 g
Die verordnete Menge sollte grundsätzlich der Größe der zu behandelnden Fläche und
der voraussichtlichen Behandlungsdauer angepasst werden.
Voraussetzungen für die Kostenübernahme von magistralen
Zubereitungen durch die Österreichischen Krankenversicherungsträger:
Seit Inkrafttreten der neuen gesetzlichen Regelungen mit Beginn des heurigen Jahres
(ASVG-Novelle, Heilmittel-Bewilligungs- und Kontroll-Verordnung) ist die Bewilligung für
Heilmittel von der Vertragsärztin/dem Vertragsarzt selbst von der Krankenkasse
einzuholen und darf nicht mehr auf Dritte (PatientIn, ApothekerIn) übertragen werden.
Unter folgenden Voraussetzungen ist eine Bewilligung durch den chefärztlichen Dienst
für die Kostenübernahme einer magistralen Zubereitung notwendig:
- Überschreitung der frei verschreibbaren Höchstmengen (siehe dazu auch rosa
Seiten des Erstattungskodex):
Darreichungsform
Pulver und Pulvermischungen
Abgeteilte Pulver, Kapseln
Suppositorien
Höchstmenge
200 g
30 Tagesdosen (max. 90 Stk.)
24 Stk.
./6

- 6 -
Darreichungsform
Flüssige Arzneimittel (ausgenommen Tinkturen
und Tropfen)
Tinkturen und reine Mischungen aus Tinkturen
Tropfen aller Art (ohne Separandum oder
Venenum)
Topische Arzneimittel (Cremes, Gels, Pasten,
Salben, Emulsionen)
Tees
Hustensirup lt. ÖAB
300 g
100 g
100 g
100 g
Höchstmenge
500 g bei IND Psoriasis, Neurodermitis, Ichthyosis
vulgaris, Mycosis fungoides
100 g
200 g oder Überschreitung des 14. Lebensjahres
- Infusionen, wenn eine der magistralen Zubereitung entsprechende Arzneispezialität
zugelassen und im Handel ist, oder wenn es sich um eine Mischung von
Arzneispezialitäten handelt.
- Verarbeitung von Substanzen, die lt. Österreichischer Arzneitaxe (ebenfalls in den
rosa Seiten des Erstattungskodex nachzulesen) chefarztpflichtig sind.
- Verarbeitung von Substanzen, die nicht in der Österreichischen Arzneitaxe
angeführt sind.
- Verarbeitung von Arzneispezialitäten, die nicht im Erstattungskodex enthalten sind
Achtung: Die jeweils geltenden Bestimmungen zur Bewilligung bzw. Dokumentation
von Arzneispezialitäten sind zu beachten!
- Verarbeitung von Arzneispezialitäten unter Überschreitung der für sie jeweils
gültigen Abgabebeschränkungen: zB Verarbeitung von einer Arzneispezialität in
einer Menge, die die freie Verschreibbarkeit überschreitet.
Ökonomische Betrachtung:
Angesichts der angespannten finanziellen Situation der österreichischen
Krankenversicherungsträger ist die Frage berechtigt, welchen Stellenwert magistrale
Verordnungen einnehmen. Die magistrale Rezeptur sollte selbstverständlich nicht nur
als Kostenfaktor bzw. Verlustbringer angesehen werden, sondern als eine individuelle
Behandlungsmöglichkeit für die Versicherten und ihre Angehörigen. Insbesondere in
der Dermatologie kann das Behandlungsziel vielfach nur mit individuellen Rezepturen
erreicht werden. Bei Verschreibungen einer magistralen Zubereitung ist jedoch
unbedingt zu berücksichtigen, dass durch den Preis für die Arbeit der Apothekerin/des
Apothekers sowie das Gefäß Mehrkosten entstehen.
• Mischungen mehrerer Spezialitäten
Eine reine Mischung von zwei oder mehreren Arzneispezialitäten ist unökonomisch und
höchstens bei Vorliegen schlechter Compliance seitens der PatientInnen in Erwägung
zu ziehen. In der Praxis werden derartige Mischungen aber oftmals mit dem
./7

- 7 -
vordergründigen Zweck verordnet, für die Patientin/den Patienten Rezeptgebühren zu
sparen.
Solche Rezepturen beinhalten mitunter bis zu fünf Arzneispezialitäten. Zum Preis für die
Arzneimittel (zB topische Arzneimittel, orale Antihypertonika) kommen die Vergütung für
die Arbeit der Apothekerin/des Apothekers und das Gefäß. Der/dem Versicherten
werden bis zu vier Rezeptgebühren erspart, die im Endeffekt zur Lasten der
Allgemeinheit gehen. Ob dieselbe Freisetzung und Wirksamkeit bei den zusammen
gemischten Arzneispezialitäten wie bei den jeweiligen Einzelpräparaten gegeben ist, ist
allerdings nicht belegt.
Zu der Kategorie der unökonomischen Verschreibungen gehören weiters magistrale
Zubereitungen, die Ersatz für nicht mehr auf dem Markt befindliche, in der Regel
obsolete Arzneispezialitäten oder für generell nicht mehr erstattungsfähige Präparate
sind.
Der Stellenwert von magistralen Zubereitungen im Spektrum der der Ärztin/dem Arzt
zur Verfügung stehenden therapeutischen Maßnahmen sollte weder über- noch
unterbewertet werden, allerdings sollte jeder Verschreibung eine strenge Kosten-
Nutzen-Analyse vorausgehen.
Literatur:
1 Empfehlung der GD Gesellschaft für Dermopharmazie: Wirkstoffdossiers für externe dermatologische
Rezepturen, Juni 2005
2 C. Valenta, Salbengrundlagen; ÖAZ 16 (2005), 770-773
3 U.-F. Haustein, J. Barth, E. Fickweiler: Moderne Arzneimitteltherapie