Nuklearmedizinische Endokrinologie - Abteilung Nuklearmedizin ...

Nuklearmedizinische
Endokrinologie
Abteilung Nuklearmedizin

Die vergrößerte Schilddrüse

Sonographie

Sonographie
Echonormal: Normale Follikel oder wenig Grenzflächen
Schallkopf
Normalbefund
Normale SD

Sonographie
Echoarm: viele Grenzflächen
Schallkopf
Normalbefund
Lymphozyten

Diffuse echoarme Struma
• Immunogene
Hyperthyreose
• Autoimmunthyreoiditis
(AIT)
• Z.n. Operation
• Z.n. Radioiodtherapie
• fortgeschrittene
Thyreoiditis De Quervin
Volumen: 25 ml
Volumen: 27 ml

Knoten die man meist nicht
punktieren muß
• Echonormaler/reicher Knoten
• Spongiformer Knoten
• “Kometenschwanz” Knoten
• Vorwiegend cystischer Knoten
Volumen: 25 ml
• Knoten mit peripherer Volumen: 27 ml Vaskularisation

Echonormaler/reicher Knoten
Malignomwahrscheinlichkeit:1-3%
Normalbefund
Echonormaler Knoten
In der Regel: Adenom
Punktion nur bei klinischem Verdacht

Spongiformer Knoten

Spongiformer Knoten

Kleiner echoarmer Knoten mit
“Kometenschwanz”

Vorwiegend cystischer Knoten

Periphere Vaskularisation

Hashimoto “Streuselkuchen”

Knoten die man meist punktieren
muß
• Echoarmer Knoten
• Knoten mit Mikrokalk
• Länger als Breiter (“Ei”)
• Vorwiegend solide Knoten ( ev. mit gering
Volumen: 25 ml
zystischer Komponente)
Volumen: 27 ml
• Knoten mit zentraler Vaskularisation

Echoarmer Knoten
Echoarm: Kleine Follikel oder viele Grenzflächen
Schallkopf
Mikrofollikuläres Adenom
Papilläres Karzinom

Echoarmer Knoten

Follikuläres Adenom oder Karzinom

Follikuläres Adenom oder Karzinom

Mikrokalk

Mikrokalk

Mikrokalk

Mikrokalk

Mikrokalk

Länger als Breiter ( “Ei”)

Unscharfe Randbegrenzung /
Spiculae

Mikrokalk / Spiculae

Zentrale Hyperperfusion

Grundlagen der Szintigraphie
Intravasalraum
Stroma
Follikellumen
Kolloid
TSH
TSH-R
c-AMP
TPO
J -
NIS
Pendrin
J -
J
Organifizierung
99m
Tc
NIS-Expression
TG-Expression
TPO-Expression
TG
T3/T4
T3/T4

Dyshormogenese der Schilddrüse

Intravasalraum
Stroma
Follikellumen
Kolloid
4
3
5
TPO
DUOX1+2
TSH
TSH-R
c-AMP
J -
J
Organifizierung
J -
NIS
Pendrin
99m
Tc 1 NIS-Expression
2
TG-Expression
TPO-Expression
Kopplung
Dejodierung
TG
Protease
6
7
8
9
T3/T4
T3/T4

Normalbefund

Quantitative Szintigraphie: Uptake
%

Basisszintigramm
Hypopyse
TSH
Schilddrüse
T3/T4
Uptake: 0,5-7%
Repräsentiert TSHregulierbares
und nicht
regulierbares Gewebe

Suppressionszintigramm
Hypopyse
TSH
Schilddrüse
T3/T4
Endogen
Exogen
Uptake: 1,2%
Repräsentiert TSH
unabhängiges Gewebe

Formen der Autonomie

Diffus echoarme Schilddrüse subklinische oder
manifeste Hyperthyreose
20
18
16
TcTUs bei AIT und MB
14
12
10
8
Tc-Uptake in %
6
4
2
0
M. Basedow
AIT
10% / 90% Perzentile
25% / 75%
Perzentile
Media
n

Schilddrüsenknoten
(echoreich – gleich - arm)

Heißer Knoten

Kalter Knoten
Papilläres SD-Karzinom
Karzinomwahrscheinlichkeit 10 - 30%
Punktion

Fazit
• Indikation zur Szintigraphie: Knoten und Hyperthyreose
• Quantitative Szintigraphie:
– Risikostratifizierung der Autonomie
– Differenzierung autoimmune Hyperthyreose Diffus echoarme
Schilddrüse: Immunthyreopathie
• Szintigraphisch kalte Knoten sind malignomverdächtig
• Sonographischer Malignomverdacht: Echoarm,
Mikrokalk, zentrale Hyperperfusion, unscharfer Rand,
„Eierform“

Radioiodtherapie am Beispiel des
M. Basedow

Indikation zur RIT bei M. Basedow
• Absolute Indikation
– Rezidivhyperthyreose
• Relative Indikation
– Erstmanifestation und
• hohes SD-Volumen
(> 40 ml): R 75%
• Hohe TRAK-Werte
(> 10 IU/l) R 85-98%
• Jugendliches Alter
(< 40 Jahre): R 70%
• T-3 dominante
Hyperthyreose: R 95%
• eO: R 70%

Differentialindikation zur RIT bei M.
Basedow
Radioiodtherapie
Struma 40 ml; Strumen mit lokalen
Kompressionssymptomen
Malignom nicht auszuschließen
Kein erhöhtes Operationsrisiko
Schwere eO
Rasche Beseitigung der Erkrankung erforderlich
• Bei schwangeren Patientinnen mit einem hohen
Thyreostatikaverbrauch ( Operation im 2. Trimenon)
• Bei allergischen Reaktionen auf sämtliche Thionamide
•· Bei schweren Nebenwirkungen einer thyreostatischen
Therapie
• Bei einer geplanten Amiodarone-Therapie aus vitaler
Indikation
• Bei der thyreotoxen Krise
Nicht an der Schilddrüse voroperierte Patienten
Strahlenangst

Vorbereitung zur I-131-
Therapie: TSH
Autonomie M. Basedow Iodmangelstruma
TSH= supprimiert TSH= beliebig TSH= normal
Thyreostatika: absetzten!

I-131: Kinetik
• Resorbtion:
– oberer Dünndarm
• Transport (NIS):
– Schilddrüse
– Magen: Belegzellen
– Speicheldrüsen: Azinuszellen
• Ausscheidung:
– Niere
– via Magen-Darm

I-131: Mikrodosimetrie
0,5mm
0,05-0,5mm
• β und γ- Strahler
• HWZ (phys): 8,02
Tage
• Mittlere RW: 0,5mm
(90% der Dosis)
• Maximale RW: 2,2 mm

I-131: Zelluläre Effekte
0,5mm
0,05-0,5mm
• Nekrose
• Apoptose
• Initial:
– Ödem
– entzündliche Reaktion
• Spät:
– Fibrose
– Gefässobliteration

Dosimetrie
Aktivität:
Herddosis x Zielvolumen x Faktor
maximale Speicherung x HWZeff

Vorbereitung zur I-131-Therapie:
Radioiodtest
Uptake
HWZ
ZEIT
Maximale Speicherung und effektive HWZ

Ablatives Dosiskonzept
Schilddrüsenvolumen
TRAB: intrathyreoidale Lymphozyten
TRAB: extrathyreoidale Lymphozyten

Ablatives Dosiskonzept
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
80Gy 150Gy 200Gy >250Gy
Erfolgsrate
Hypothyreose
Meller et al. 1999
n=345

Ablatives Dosiskonzept
TRAB 40 U/l
2 ml SD-Rest
Massive Hyperthyreose

RIT und Krebsmortalität
RIT benigner SD-Erkrankungen (Franklyn et al. 2000; n=7417)
p

RIT und Krebsmortalität
RIT maligner SD-Erkrankungen (Sawka et al. 2009; n=16502)
Pat. ohne RIT vs. Patienten nach RIT
•„Quasi-Schwellenwert“ von 200 mCi
•Absolutes Risiko für ein nach RIT Malignom ca. 1% höher als bei nicht therapierten SD-Ca
Patienten

RIT und M. Basedow
endokrine Orbitopathie (eO)
RIT
TRAB
HLA-DR
CD44
APC
Fibroblast
CD44
CD4
TSH-R
VCAM-1
LFA-1
T-LZ
ICAM-1
VLA-4
B-LZ
Myozyt
IF-gamma, IL-1,IL-6,IL-8, IL-10, TNF-alpha
TGF-beta, ORF, PDGF, IGF-1
Akkumulation extrazellulärer Matrix (GAG)
Intraorbitale Druck und Volumenzunahme

RIT und M. Basedow
endokrine Orbitopathie (eO) Glukokorticoide
RIT
TRAB
HLA-DR
CD44
APC
Fibroblast
CD44
CD4
TSH-R
VCAM-1
LFA-1
T-LZ
ICAM-1
VLA-4
B-LZ
Myozyt
IF-gamma, IL-1,IL-6,IL-8, IL-10, TNF-alpha
TGF-beta, ORF, PDGF, IGF-1
Akkumulation extrazellulärer Matrix (GAG)
Intraorbitale Druck und Volumenzunahme

Durchführung der I-131-
Therapie
Die Vorstellung..
..und die Wirklichkeit

Durchführung der I-131-
Therapie

Durchführung der I-131-
Therapie

Durchführung der I-131-
Therapie

Fazit
• Radioiodtherapie nur nach Radioiodtest
und stationär
• Die Indikation zur RIT sollte bei Patienten
mit hohem Rezidivrisiko frühzeitig erfolgen
• Ein ablatives Konzept ist zu favorisieren
• Eine differenzierte Glukokortikoidprophylaxe
ist essentiell

Hyperparathyreoidismus
• Primärer HPT
– Kalzium ++
– Phosphat --
• Primärer HPT
– Kalzium --
– Phosphat ++
• 80% Adenom
– in 97% solitär
– bis 15% ektop
• 15% Hyperplasie
• 5% Karzinom
• Niereninsuffizienz
• Malabsorbtionssyndrom

NSD-Szintigraphie mit 99mTc-MIBI
Uptake in SD und NSD
HWZ in der SD: 60 Min.
HWZ in der NSD: ca. 120 Min.
• Protokolle mit 2 Radionukliden • 2-Phasenprotokoll
99mTc-MIBI
99mTcO4
10 Min.p.i.
Subtraktion
120
Min.p.i.

NSD-Szintigraphie mit 99mTc-MIBI
99mTc-MIBI-Szintigraphie
20 Min. p.i. 120 Min. p.i.

NSD-Szintigraphie mit 99mTc-MIBI

Zugewinn durch 99mTc-MIBI-NSD-
SPECT
Planar 2h.p.i.
SPECT 2,2 h.p.i.

Indikationen zur NSD-Szintigraphie
-Bilaterale Exploration-
• Primäreingriff: keine
Indikation
• Rezidiv: obligat
-minimal invasiv-
• obligat

Minimal invasive Chirurgie
• Vorteile minimal
invasiver
Verfahren:
– Bessere kosmetische
Ergebnisse
– weniger schmerzhaft
– kürzere OP-Dauer
– kürzere Hospitalisation
• Voraussetzungen für
minimal invasive
Verfahren:
– Eindrüsenerkrankung
– präoperative
Lokalisationsdiagnostik
– eindeutige zervikale
Lokalisation
– qPTH-Assay

Sonographie bei Eindrüsenerkrankungen:
echoarm bis echofreie, selten echonormale Läsion
ev. Mikrokalk, cystisch, häufig mit echoreichem
Randsaum
Hypervaskularisiert
1 2 3 4
1.Ovalär elongiert
2. Ovalär
3. Rundlich
4.Tropfenförmig

Sonographie bei Eindrüsenerkrankungen:

Szintigraphie und Therapie von
Tumoren des
neuroektodermalen Systems
mit I-123 /131-MIBG

Szintigraphie und Therapie von Tumoren
des neuroektodermalen Systems mit I-
123-MIBG
• Radiopharmakon:
– I-123-MIBG
• Pharmakokinetik:
– Aufnahme über
Monamintransporter
– Speicherung in
präsynaptischen Vesikeln
• Indikation:
– Staging und Restaging
neurektodermaler Tumore
Noradrenalin
I-123-MIBG

Szintigraphie mit I-123-MIBG

Szintigraphie mit I-123-MIBG
Diagnose: solitäres Phäochromozytom li.

Szintigraphie mit I-123-MIBG
• Vorteil:
• Ganzkörpersuchmethode
• 10% multifokal
• 10% extraadrenal
• 10% maligne
• Sensitivität:
– 85-95%
• Spezifität:
– 95-100%

Szintigraphie mit I-123-MIBG
Ventral
Dorsal
I-123 MIBG: Metastasierendes Phäochromozytom

Neuroblastom
Ventral
Dorsal

Neuroblastom
Ventral
Dorsal

MIBG: Therapie

Nuklearmedizinische
Aspekte in bei
neuroendokrinen Tumoren

SMS-Analoga und sst-Rezeptoren
• SMS-Analoga
SMS
• Sst-Rezeptor
– GPCR
– 5 Subtypen
– Internalisierung
– Recycling
In-111-DTPA
Octreotide
Y-90-DOTA
Octreotide

sst-Rezeptor positive Gewebe
• Neuroendokrine Tus
– HVL
– MTC
– SCLC
– GEP-Tumore
– Neuroblastom
– Paragangliom
– Phäochromozytom
• Andere Tus
– non-SCLC
– Meningeom
– Astrozytom
– Mamma-Ca
• Granulome/Entzündung
– HD, NHL
– M. Wegener, Sarkoidose
Karzinoide: sst 1: 70%, sst 2: 90-100%, sst 3-5: 0-56%

[ 111 In-DTPA-D-Phe1]Octreotide ( 111 In-
Pentetreotide)
• Kinetik:
– Rasche glomeruläre
Filtration
– Tubuläre Reabsorbtion
und Stapelung
– Uptake in HVL, SD,
Speicheldrüsen, Leber,
Milz, Nieren, Blase, und
via Gallenblase→ Darm
– Bindung: sst-2/3/5

• Sensitivität:
111
In-Pentetreotide
Klinische Ergebnisse beim „Karzinoid“
– 83-100% [Göttingen: 88%]
– 30% der SMS-positiven
Läsionen werden mit anderen
Modalitäten übersehen
– Szintigraphie führt zu einer
Änderung der Therapie bei ca.
20% der Patienten
• Spezifität:
– 93%-97 vs. 63 -78%
(konventionelle Diagnostik)
– Göttingen: 95% vs. 53%
( z.B. Krenning 1999, Chiti et al. 1998 )

111
In-Pentetreotide
Klinische Ergebnisse bei anderen Tumoren

Ga-68 DOTA-TOC TOC PET
Höhere Sensitivität der PET durch schnellere Clearance des Tracers,
niedrigeren Organuptake und PET-Technologie

Ga-68 DOTA-TOC
TOC
PET-CT

90
Y-DOTATOC-Therapie
• Kritische Organe:
– Knochenmark (2Gy)
– Niere (23 Gy)
• CR: 5%
• PR: 18%
• SD: 69%
• PD: 8%
• 4x50 mCi /qm 90 Y-DOTATOC :
– Nierendosis: 8-22 Gy (AS:
Reduktion der Dosis bis 60%)
– KM-Dosis: 0,1-0,21
• Lymphozytopenie (3 / 4): 23%
• Grad3 Anämie: 3%
• Grad 3 NI: 2%
Daten: Basel Bad Berka (Waldherr et
al. 2005, Baum 2007)

90
Y-DOTATOC
Prätherapeutisch
Posttherapeutisch

177
Lu[Tyr3]octreotate (DOTATATE)
• Y-90-DOTATOC
– HWZ: 2,3d
– Eßmax: 2,27 MeV
– RW (max): 12 mm
(150 Zelldurchmesser)
• Lu-177-DOTATATE
– HWZ: 6,8d
– Eßmax: 0,5 MeV
– RW(max): 2,3 mm
(20 Zelldurchmesser)
– im Vergleich zu Y-90 DOTATOC
9-fach höhere Affinität zu sst-2
– Geringere Nierendosis

177
Lu[Tyr3]octreotate (DOTATATE)
• Kritische Organe:
– Knochenmark (2Gy)
– Niere (23 Gy)
• 600-800 mCi 177 Lu-
DOTATATE:
– Leukopenie (3): 1%
– Thrombopenie (3): 0%
– Anämie (3): 0%
– Niere: kein signifikanter Effekt
(Nierendosis

177
Lu[Tyr3]octreotate (DOTATATE)
Prätherapeutisch
Posttherapeutisch
(Kwekkeboom et al. 2002)

Fazit
• beim Karzinoid ist 111 In-Pentetreotide sensitiv und spezifisch im:
– Nachweis der in-vivo Expression von sst-2/3/5-Rezeptoren
– Staging und Restaging der Erkrankung
– in der Evaluation vor geplanter Radiopeptid-Therapie
•
90 Y-DOTATOC
– ist eine gut verträgliche und wirkungsvolle Therapieoption bei
fortgeschrittener Erkrankung
•
177
Lu-DOTATATE
– Erscheint bei kleineren Tumoren und in der Re-Therapie attraktiv