Therapie bei Störungen aus dem Autismusspektrum: Was wirkt?!
Therapie bei Störungen aus dem Autismusspektrum: Was wirkt?!
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<strong>Therapie</strong> <strong>bei</strong> <strong>Störungen</strong><br />
<strong>aus</strong> <strong>dem</strong> Autismus Spektrum:<br />
<strong>Was</strong> <strong>wirkt</strong> ?!<br />
Priv.-Doz. Dr. med. Judith Sinzig<br />
Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie<br />
und Psychotherapie, LVR-Klinik Bonn
Autismus-Spektrum<br />
Frühkindlicher<br />
Autismus<br />
Atypischer<br />
Autismus/<br />
TES nnb.<br />
High-<br />
Functioning-<br />
Autismus<br />
Asperger-<br />
Syndrom<br />
Geistige Behinderung,<br />
Keine Sprache<br />
Überdurchschnittliche Intelligenz,<br />
Gute Sprache<br />
„Low-Functioning“<br />
„High-Functioning“<br />
Broad Autism<br />
Phenotype
Interventionsziele<br />
Kontaktbereitschaft<br />
Sprachverständnis<br />
Sprachproduktion<br />
Gestenverständnis<br />
Kommunikative Kompetenz<br />
Kulturechniken / Alltagsverhalten<br />
„kognitive Empathie“<br />
Soziale Kompetenz
Erwartungen der Eltern<br />
Frühe und sichere Diagnose<br />
Frühbehandlung<br />
Förderung in der Familie<br />
Optimale schulische Förderung<br />
Wohnortnahe Tagesbetreuung<br />
Kooperation von Schule und Jugndhilfe
Erwartungen der Betroffenen<br />
Lebenswichtiges lernen<br />
Integration optimieren<br />
Aufklärung über Behinderung<br />
Möglichst autonome Lebensformen<br />
Ansprechen von Partnerschafts- und<br />
Sexualproblemen<br />
Berufliche Eingliederung /<br />
Sinnstiftende Beschäftigung
Rolle der Therapeutenvariable<br />
Der Behandler ist Informant und<br />
Prognostiker<br />
Er lenkt die Erwartungen der Eltern<br />
Durch niedrigen Ansatz schafft er<br />
Erfolgserlebnisse<br />
Sie verbessern die Compliance der Eltern<br />
Compliance bringt Vertrauen in die Ziele<br />
des Behandlers
Unerfüllbare Erwartungen<br />
Frühbehandlung behebt die Behinderung<br />
Abwarten begünstigt Spracherwerb<br />
Optimale kognitive Förderung sichert<br />
berufliche Eingliederung<br />
Verbleib in der Familie garantiert bestes<br />
Eingliederungsergebnis<br />
Umfeld muss sich an die sozialen Defizite<br />
anpassen
Altersabhängigkeit<br />
Säuglings- und Kleinkindalter<br />
Schulalter<br />
Jugendalter<br />
Ausbildung/Beruf
Aufgaben in der Adoloszenz<br />
Information über den Charakter der<br />
eigenen Erkrankung<br />
Bei depressiver Reaktion ggf. stützende<br />
Psychotherapie<br />
Hilfe <strong>bei</strong> der psychosexuellen Entwicklung<br />
Ablösung der verlängerten Bindungen an<br />
die Herkunftsfamilie
Rechtliche Hindernisse<br />
Vor Eingliederungshilfe für Seelisch<br />
Behinderte muss Krankenversorgung<br />
erschöpft sein<br />
Förderung nach SGB XII reduziert<br />
Kosten<strong>bei</strong>träge, finanziert aber keine<br />
Elternar<strong>bei</strong>t
Symptomorientierte Interventionen<br />
Psychoedukativ-behaviorale Ansätze<br />
Pharmakotherapeutische Ansätze<br />
Komplementäre Ansätze<br />
Alternative Ansätze<br />
Weniges ist empirisch gestützt, Fehlen<br />
robuster Daten erschwert Vergleiche,<br />
Studiendesigns sind unzureichend
Nötige Studienvor<strong>aus</strong>setzungen<br />
Ausreichende Stichproben<br />
Randomisierung nach einheitl. Diagnostik<br />
Standardisierte Protokolle<br />
Umfassende Symptomlisten<br />
Ausreichende Compliance<br />
Externe Evaluation<br />
Längsschnitte mit Katamnesen
Psychotherapieforschung<br />
Efficacy =<br />
– Therapeutische Wirksamkeit unter<br />
Idealbedingungen<br />
versus<br />
Efficiency =<br />
– Therapeutische Wirksamkeit unter<br />
Realbedingungen
Rahmenbedingungen<br />
Es gibt keine k<strong>aus</strong>ale <strong>Therapie</strong> für<br />
<strong>Störungen</strong> des autistischen Spektrums<br />
Nach heutigem Kenntnisstand könnte eine<br />
solche <strong>Therapie</strong> nur in einer sehr frühen<br />
Intervention in gestörte cerebrale<br />
Entwicklungsprozesse bestehen<br />
(Testosteron-Hypothese; pathologische<br />
Genexpression)
Erstellung des Behandlungsplans I<br />
Psychoedukation<br />
Einsatz<br />
verhaltenstherapeutischer<br />
Vorgehensweisen: Analyse defizitären<br />
Verhaltens, früher systematischer Aufbau<br />
fehlender Verhaltensweisen, dafür Abbau von<br />
Verhaltensexzessen notwendig<br />
Einsatz der Eltern als Kotherapeuten
Erstellung des Behandlungsplans II<br />
Psychopharmakologie?<br />
Gruppenpsychotherapie?<br />
Spezifische <strong>Therapie</strong>programme?
Evidenz<br />
Ia<br />
Ib<br />
Iia<br />
Iib<br />
III<br />
IV<br />
Evidenz aufgrund von Metaanalysen von<br />
randomisierten, kontrollierten Studien<br />
Evidenz von mindestens einer randomisierten,<br />
kontrollierten Studie<br />
Evidenz aufgrund von mindestens einer kontrollierten<br />
Studie ohne Randomisation<br />
Evidenz aufgrund von mindestens einer experimentellen<br />
Studie<br />
Evidenz aufgrund nicht-experimenteller, deskriptiver<br />
Studien, wie z. B. Vergleichsstudien, Korrelationsstudien<br />
und Fall-Kontroll-Studien<br />
Evidenz aufgrund von Berichten der<br />
Experten<strong>aus</strong>schüsse oder Expertenmeinungen und /<br />
oder klinischer Erfahrungen anerkannter Autoritäten
Leitlinien der deutschen<br />
Fachgesellschaften I<br />
Elternaufklärung<br />
Kognitive Verhaltensmodifikation zum<br />
Abbau von Theory-of-Mind-Defiziten (IV)<br />
Sozialer Kompetenzaufbau = mehr<br />
Kommunikation = weniger Exzesse;<br />
Vorgehen nach Loovas, ABA (I), aber<br />
Langzeitwirkung nicht besser als TEACCH
Leitlinien der deutschen<br />
Fachgesellschaften II<br />
Förderung von Spielverhalten und<br />
Alltagspraxis unter Betonung von<br />
Interaktionselementen; TEACCH (II)<br />
Verbesserung sozialer Fertigkeiten und<br />
der Kommunikationsfähigkeit durch<br />
Aktivitäten mit Peers (IV)<br />
Nicht mehr als ein oder zwei Ziele<br />
gleichzeitig angehen
Leitlinien der deutschen<br />
Fachgesellschaften III<br />
Sprachaufbau nach Einsicht in die soziale<br />
Bedeutung, im Kontext sozialen Handelns<br />
in Einzelelemente zerlegen (IV)<br />
Förderung von Sprachverständnis und<br />
Sprachproduktion durch Aufgaben,<br />
Alltagsaufforderungen nachzukommen<br />
Frühe Sprachanbahnung wegen des<br />
Zeitfensters bis ins 8.Lebensjahr, danach<br />
Kommunikationsalternativen (PECS, II)
Leitlinien der deutschen<br />
Fachgesellschaften IV<br />
Ergänzende Pharmakotherapie (I,II)<br />
- Impulsivität, Ritualisierungen, Zwänge,<br />
Angst, Selbstverletzung, Aggressivität,<br />
Stimmungsschwankungen = SSRIs<br />
- Aggressivität, repetitives Verhalten,<br />
Stereotypien, Angst, Gereiztheit<br />
= atypische Neuroleptika (Risperdal, Ziprasidon,<br />
Abilify)
Leitlinien der deutschen<br />
Fachgesellschaften IV<br />
- Hyperaktivität, Konzentrationsstörungen =<br />
Stimulanzien, Atomoxetin<br />
- Ggf. Kombination Stimulantien/Atypika (IV)<br />
- Stimulantien analog zu ADHD, womöglich<br />
nur wirksam <strong>bei</strong> echter Komorbidität.<br />
Wirkung auf äußere Ablenkung leichter<br />
testbar als auf „innere“ Ablenkung
Leilinien der deutschen<br />
Fachgesellschaften V<br />
Krankengymnastik <strong>bei</strong> motorischen<br />
Defiziten (V)<br />
Sensorisch-motorische Integrationsbehdlg.<br />
im Kontext von Interaktionen vereinzelt<br />
Moderates Festhalten <strong>bei</strong> exzessiven<br />
Auto- und Heteroaggressionen<br />
Zur Kontaktaufnahme Musik-oder<br />
Reittherapie ohne Symptombesserung
Psychoedukativ-behaviorale<br />
Ansätze<br />
TEACCH (Schopler 1996)<br />
Verschiedene unkontrollierte Studien mit<br />
ähnlichen Ergebnissen, eine kontrollierte Studie<br />
von Ozonoff & Cathcart<br />
Umfassendes, auf Autonomie zielendes<br />
Programm.<br />
Fertigkeitenentwicklung unter Einbeziehung der<br />
Eltern<br />
Von vorhandenen Kompetenzen <strong>aus</strong>, individuell,<br />
jeweils im funktionalen Kontext<br />
Visuelles Lernen, Verhaltensprofil PEP-R
Grundprinzipien<br />
Zwei-Wege-Ansatz:<br />
- Anpassung des Lebens- und<br />
Lernumfeldes an die individuellen<br />
Bedürfnisse des Einzelnen<br />
- Erwerb von Neuem, Ausweitung von<br />
Kompetenzen<br />
Strukturierte Unterweisung und Förderung<br />
(z.B. visuelle Strukturierung durch Tagespläne)
Tages-/ Stundenpläne:<br />
Strukturierung der Zeit<br />
fertig
Strukturierung von Aktivitäten<br />
Beispiel: Toilettengang<br />
(Visualisierung der<br />
Abfolge):<br />
Beispiel: Teekochen<br />
(Visualisierung der<br />
Abfolge in einem<br />
Handbuch; Bereitstellung<br />
der Utensilien)<br />
Beispiel: Tisch decken<br />
(Visualisierung durch<br />
Tischset-Schablone)
Psychoedukatov-behaviorale<br />
Ansätze II<br />
Loovas und Applied Behavior Analysis<br />
Training voraka<strong>dem</strong>ischer Fertigkeiten in<br />
Stufen zerlegt unter Verstärkung<br />
Fester individueller Lehrplan mit hohem<br />
Zeitaufwand (40 St/Woche)<br />
Wiederholung zur Verfestigung<br />
Reduktion unerwünschten Verhaltens<br />
durch Wegfall positiver Konsequenzen
Grundprinzipien von ABA<br />
Applied (verbessern von gesellschaftlich bedeutsamen<br />
Verhalten)<br />
Behavioral (Verhalten muss messbar sein)<br />
Analytic (funktionale Beziehung zwischen manipulierten<br />
Ereignisse und Verhalten)<br />
Technological (Verfahren sind replizierbar)<br />
Conceptually Systematic (konzeptionelle Grundsätze<br />
der Verfahren und Interpretationen sollten beschrieben werden)<br />
Effective (Verbesserung des Verhaltens zu einen praktischen<br />
Grad)<br />
Generality (anhaltend, erscheint in verschiedenen<br />
Umgebungen und / oder verbreitet sich auf andere<br />
Verhaltensweisen die nicht direkt behandelt worden sind)
Psychoedukativ-bevaviorale<br />
Loovas und ABA<br />
Ansätze II<br />
Eine unkontrollierte Studie mit schwachem<br />
Design<br />
Ergebnisse waren nicht replizierbar<br />
Hohe Elternzufriedenheit<br />
Wirkung überschätzt<br />
Schlechte Kosten-Nutzen-Relation
Psychoedukativ-behaviorale<br />
Ansätze III<br />
Mit visueller Unterstützung unabhängig<br />
vom Sprachniveau Sinn in<br />
Kommunikationsprozessen sehen<br />
Reale Objekte oder Bilder werden <strong>bei</strong>m<br />
Wortschatzaufbau benutzt<br />
PECS (Lori & Frost) Symbollernen,<br />
Symboldifferenzierung u. –kombination<br />
Nur methodich schwache Studien!
Psycheduktativ-behaviorale<br />
Ansätze IV<br />
„Soziale Geschichten“ von Carol Gray -<br />
Kind soll sozialen Kontext erklären<br />
- Soll soziales Verständnis verbessern<br />
-Geeignet für Asperger und Highfunctioning<br />
Autismus<br />
- Theoretisch gut. Evaluation schwach
Psychoeduktiv-behaviorale<br />
Ansätze V<br />
Einbeziehung der Eltern<br />
Für Transfer als notwendig erachtet,<br />
außer<strong>dem</strong> ökonomisch<br />
Stressquelle, wirklicher Gewinn unklar<br />
Eltern gewinnen Kontrollgefühl, besseren<br />
Erziehungsstil, Kinder generalisieren eher<br />
Keine Evaluation elternvermittelter Behdlg.
Experiment zum Förderort<br />
Magliati, Charman Howlin 2007<br />
Intensive H<strong>aus</strong>behandlung junger Kinder<br />
mit ASS ist nicht besser als Förderung im<br />
Sonderkindergarten<br />
N=44, 23-53 Monate alt. 2 Jahre Behdlg.<br />
IQ und Sprache sind die besten<br />
Prädiktoren
Erfahrungen zum Schwerpunkt<br />
Maximale Schulabschlüsse können<br />
soziale Defizite nicht <strong>aus</strong>gleichen<br />
Abiturienten mit High-Functioning<br />
Autismus sind selten studierfähig<br />
Entscheidend für eine berufliche<br />
Eingliederung sind Sprache und soziale<br />
Kompetenz
Unwirksame Vorgehensweisen<br />
Psychodynamische, aufdeckende<br />
Behandlung<br />
Vorgehen nach Delacato, Delphintherapie,<br />
Haltetherapie, Gestützte Kommunikation,<br />
Skotopisches Sensitivitätstraining<br />
Gabe von Sekretin, Megavitamindosen,<br />
Spurenelementen, gluteinfreier Kost<br />
Sprachanbahnung nach <strong>dem</strong> 8.Lebensjahr
Exkurse<br />
Behandlungsversuche mit Oxytocin<br />
Behandlungsversuche mit Neurofeedback
Survey on<br />
treatment<br />
as usual<br />
Salomone et al., 2012
Polytherapy index<br />
N. of therapies<br />
Hours/week<br />
used<br />
N (%) Med Mod Max M (SD)<br />
No therapy 118 (8.3) / / / /<br />
1 therapy 240 (16.9) 1 1 45 4.07 (7.62)<br />
2 therapies 417 (29.3) 3 2 64 6.70 (9.32)<br />
3 therapies 342 (24.9) 5.5 3 62 8.92 (8.96)<br />
4 therapies 189 (13.3) 7.5 4 87 11.61 (11.17)<br />
5 therapies 75 (5.3) 11 6 88.5 17.82 (18.63)<br />
6-9 therapies 32 (2.3) 15.75 15 119.5 26.89 (29.68)
Additional aids<br />
N. of<br />
aids<br />
used<br />
N (%)<br />
No aids 286 (20.1)<br />
1 aid 384 (27.0)<br />
2 aids 379<br />
(26.7)<br />
3 aids 243 (17.1)<br />
Type of aid N (%)<br />
PECS 845 (59.4)<br />
SIGN LANGUAGE 205 (14.4)<br />
TEACCH 276 (19.4)<br />
VISUAL AIDS 716 (50.4)<br />
SOCIAL STORIES 383 (26.9)<br />
4-5 aids 130 (9.4)
Use of medication<br />
N. of medications<br />
used<br />
N (%)<br />
No medication 1136<br />
(79.9)<br />
Type N (%)<br />
Atypical<br />
antipsychotics<br />
127<br />
(8.9)<br />
1 medication 151 (10.6)<br />
2-3 medications 88 (6.2)<br />
Sleep<br />
medication<br />
Stimulants<br />
(Ritalin)<br />
77 (5.4)<br />
53 (3.7)<br />
4-5 medications 4 (0.3)<br />
Other symptoms 39 (2.7)
Use of “alternative” approaches<br />
N. of<br />
approaches<br />
used<br />
N (%)<br />
None 746 (52.5)<br />
1 approach 293 (20.6)<br />
2 approaches 186 (13.1)<br />
3 approaches 101 (7.1)<br />
Type of<br />
approach<br />
N (%)<br />
Diet (any) 365 (25.7)<br />
Pet therapy 200 (14.1)<br />
Sensory integ.<br />
th.<br />
198 (13.9)<br />
Homeopathy 143 (10.1)<br />
Massage 99 (7.0)<br />
4-12<br />
approaches<br />
72 (5.1)<br />
All other<br />
approaches<br />
313 (0.2-<br />
3.0)
Ethische Fragen<br />
Gleichgewicht zwischen der Notwendigkeit von<br />
Interventionen und den Ressourcen des<br />
Patienten/ Familie berücksichtigen<br />
Umfassende Information über mögliche<br />
Interventionen und deren wissenschaftlich<br />
nachgewiesene Wirksamkeit<br />
Kosten/Nutzen Relation
<strong>Therapie</strong>unabhängige<br />
Veränderungen<br />
Dietz et al 2007 untersuchten<br />
Entwicklung <strong>bei</strong> Autismus und Intelligenzminderung<br />
und gesunden Kontrollen<br />
Tests <strong>bei</strong> 24 und 43 Monaten<br />
Bei einem Drittel der autistischen Kinder<br />
IQ-Anstieg von15 oder mehr Punkten<br />
Prädiktoren: Expressive Sprache und<br />
Autismusscore, nicht <strong>Therapie</strong>!
Fazit<br />
Behandlungsplan sorgfältig planen<br />
Efficacy vs. Efficiency beachten<br />
Eltern = Kotherapeuten (Psychoedukation und<br />
VT-Verständnis notwendige Basis)
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