Hygienemanagement bei Tuberkulose mit multiresistenten ...

Hygienemanagement bei
Tuberkulose mit multiresistenten
Myobakterien
Alexander Indra
Institut für medizinische Mikrobiologie und Hygiene Wien
Nationale Referenzzentrale für Tuberkulose
Juni 2004

Tuberkulose
● Tuberkulose zählt weltweit neben Aids und Malaria zu den
wichtigsten Infektionserkrankungen
● Bakterien des Mycobacterium-tuberculosis-Komplexes (MTC) sind
die Erreger der Krankheit
● zwischen 30-50% der Weltbevölkerung sind mit dem Erreger
infiziert
● bei ca. 10% der Infizierten bricht die Erkrankung aus und
wird vor allem als Lungentuberkulose manifest
● die Infektion mit HI-Viren prädisponiert, an TB zu erkranken
Hygienemanagement bei Tuberkulose mit multiresistenten Myobakterien 2

Tuberkulose
die häufigste Form der Tuberkulose ist die Lungentuberkulose,
• es kommt dabei zu einer lokalen Vermehrung (Granolom) der Erreger
innerhalb des Lungengewebes
• brechen die Granulome in Bronchialäste ein, können die Erreger über
das Sputum ausgehustet werden (offene Tuberkulose)
• Müdigkeit, Nachtschweiß, Fieber und Gewichtsverlust sind
neben Husten die häufigsten Symptome
• nicht jede Lungentuberkulose muss eine offene Tuberkulose sein
weitere Formen sind v.a. Knochen-Tb, Urogenital-Tb und Haut-Tb,
diese sind in den seltensten Fällen infektiös
Hygienemanagement bei Tuberkulose mit multiresistenten Myobakterien 3

Wie erfolgt die Infektion?
Die wesentlichste Infektionspforte des Menschen ist der
Resprationstrakt
Die Inhalation von tuberkulosebakterienhaltigen Aerosolen
(Luft/Flüssigkeits-Feststoff-Gemisch) gilt als die einzige
bedeutsame Infektionsart
kleine bakterienhaltige Aerosol-Tröpfchen können Stunden in
der Luft schweben und sind aufgrund ihrer Größe auch gut
alveolargängig
die Dauer der Exposition ist ein entscheidender Faktor
für die Infektion
Hygienemanagement bei Tuberkulose mit multiresistenten Myobakterien 4

Tuberkuloseinfektion
die Freisetzung der Bakterien durch einen Patienten mit offener
Tuberkulose erfolgt v.a.
– Husten
– Niesen
– Singen
– Sprechen
Kaum infektiös sind am Boden sedimentierte Tröpfchen und
getrocknetes Sputum
Hygienemanagement bei Tuberkulose mit multiresistenten Myobakterien 5

Tuberkulosediagnostik
Aufgrund des langsamen Wachstums von Mycobacterium
tuberculosis ist eine Schnelldiagnostik notwendig
Schnelldiagnostik
•Mikroskopie mittels Ziehl-Neelsen oder
Auramin/Rhodamin-Färbung
•Thoraxröntgen
•PCR
Infektkettenuntersuchungen
•Thoraxröntgen
•Tuberkulin-Hauttest nach Mendel-Mantoux
Hygienemanagement bei Tuberkulose mit multiresistenten Myobakterien 6

wann ist ein Patient mit Tb infektiös?
• jeder Patient mit einem positiven Mikroskopiebefund gilt als
hoch infektiös
– in diesen Fall scheidet man ca. 10.000 Bakterien/ml Sputum
aus
• mikroskopisch negative Patienten, die jedoch bei der Kultur positiv
sind, sind ebenfalls als infektiös anzusehen
– dies ist durch eine Studie San Francisco nachgewiesen worden
– darin wurde gezeigt, daß Patienten mit einem positiven
Mikroskopiebefund ein 5x höheres Infektionsrisiko darstellen als
Patienten, die trotz eines negativen Mikroskopiebefunds eine postive
Kultur hatten
• die Ansteckungsgefahr sinkt schon nach 2 Tagen Therapie
um das 20fache und nach 14 Tagen um das 1000fache
Hygienemanagement bei Tuberkulose mit multiresistenten Myobakterien 7

Therapie der Tuberkulose
die Therapie der Tuberkulose dauert im kürzesten Fall 6 Monate
aufgrund der langen Therapiedauer besteht die Gefahr der
Resistenzbildung, deshalb muss mit mehr als zwei wirksamen
Medikamenten gleichzeitig behandelt werden
Isoniazid und Rifampizin sind die wirksamsten Medikamente
bei MDR-Tuberkulose kann in den meisten Fällen nur noch mit
Medikamenten therapiert werden, die eine deutlich schwächere
Wirkung als Isoniazid und Rifampizin haben
Hygienemanagement bei Tuberkulose mit multiresistenten Myobakterien 8

Multiresistente Tuberkulose
multiresistente Tuberkulose (MDR-Tb) ist eines der
größten globalen Gesundheitsprobleme
• Nach der Definition der WHO gilt ein Tuberkuloseerreger als
multiresistent, wenn zumindest die beiden wichtigsten
Medikamente Isoniazid (INH) und Rifampicin (Rif) gleichzeitig
resistent sind
• MDR-Tuberkulose tritt vor allem in den Ländern der früheren UdssR
auf
• die Behandlung ist kostspielig und kann unter Umständen länger
als 24 Monate dauern
• in einigen Fällen ist gar kein Medikament mehr wirksam und
somit kann keine Behandlung mehr erfolgen
Hygienemanagement bei Tuberkulose mit multiresistenten Myobakterien 9

Tuberkulosesituation
in Europa 2001
Melderate / 100 000
0 - 19
20 - 49
50 +
Outside region
Andorra
Malta
Monaco
San Marino
Quelle: EuroTb
Hygienemanagement bei Tuberkulose mit multiresistenten Myobakterien 10

Entwicklung der Tuberkulose in
Österreich
seit Beginn der 2. Republik sinkt die Anzahl der
Neuerkrankungen kontinuierlich
in den letzten Jahren hat sich die Inzidenz bei ca. 12 eingependelt
problematisch ist derzeit der Anstieg der
multiresistenten (MDR)-Fälle
Hygienemanagement bei Tuberkulose mit multiresistenten Myobakterien 11

Tuberkulose in Österreich
1954 bis 2002
14.000
12.000
10.000
8.000
6.000
4.000
2.000
0
1954 1957 1960 1963 1966 1969 1972 1975 1978 1981 1984 1987 1990 1993 1996 1999 2002
Hygienemanagement bei Tuberkulose mit multiresistenten Myobakterien 12

Multi-Drug-Resistant (MDR)-
Tuberkulose in Österreich
12
10
8
6
4
Erkrankte mit
österreichischer
Staatsbürgerschaft
Erkrankte ohne
österreichische
Staatsbürgerschaft
2
0
1998 1999 2000 2001 2002 2003
Hygienemanagement bei Tuberkulose mit multiresistenten Myobakterien 13

Besteht eine Infektionsgefahr
im Spital?
• die Inzidenz von Mendel-Mantoux Positiven bei
Spitalsangestellten ist höher als in der Gesamtbevökerung 1
• vor allem auf Stationen und Spitälern, in denen selten Tb-Fälle
auftreten, ist mit einer höheren Gefahr einer Übertragung zu rechnen,
als auf spezialisierten Abteilungen 2
• ein sehr hohes Risiko herrscht im ambulanten Bereich 2
– hier spielt vor allem der häufige Kontakt zu noch nicht
identifizierten und unbehandelten Patienten einen große Rolle
» 1.) Menzis et al. NEJM 1995
» 2.) Rudaz-Beguin et al. Tubercle and Lung Dis 1996
Hygienemanagement bei Tuberkulose mit multiresistenten Myobakterien 14

infektionsgefährdete Mitarbeiter
im Spital
es handelt sich vor allem um
●
●
●
●
Krankenpflegepersonal/Ärzte
Labormitarbeiter
Mitarbeiter und Ärzte in Pathologien
Reinigungskräfte
Hygienemanagement bei Tuberkulose mit multiresistenten Myobakterien 15

Infektionsgefahren erkennen ist die
beste Prävention
Als infektiösgefährlich gilt ein Patient
• bei bekannter positiver Tuberkulosediagnostik
• Patienten mit positivem Hauttest
• Patienten mit blutigem Husten
• Patienten mit Tuberkulose in der Krankengeschichte und Tb-
Verdacht
• Patienten aus Ländern mit einer hohen Inzidenz und Tb-Verdacht
• Patienten aus Ländern mit hoher MDR-Raten und Tb-Verdacht
• Patienten mit HIV-Infektion und Tb-Verdacht
Hygienemanagement bei Tuberkulose mit multiresistenten Myobakterien 16

Infektionsgefahren erkennen ist die
beste Prävention
• einem Verdacht sollte immer nachgegangen werden
• die Diagnostik ist kostengünstig und sehr sicher
aus diesem Grund hat das amerikanische „Center for Disease Control
and Prevention“ mit „THINK TB“ ein treffendes Motto geprägt
Hygienemanagement bei Tuberkulose mit multiresistenten Myobakterien 17

Faktoren die die Übertragung
begünstigen
• spätes Erkennen der Tuberkulose
– hohe Erregerausscheidung, viele Kontaktpersonen
• MDR-Tuberkulose
• ungenügende Isolierung der Patienten
• schlechte Verhaltenscompliance
• ungünstige Belüftungsverhältnisse in den Patientenzimmern
– Überdruck im Zimmer, schlechte Luftzirkulation
• künstliche Beatmung
• absaugen der Atmenwege
• chirurgische Eingriffe
• Sektionen
Hygienemanagement bei Tuberkulose mit multiresistenten Myobakterien 18

Grundsätze zur Verhütung einer
Infektion
• Früherkennung und adäquate Behandlung
– alle Untersuchungen belegen, daß eine schnelle Diagnose und
adäquate Behandlung die beste Prävention darstellt
– an die Möglichkeit von Tuberkulose denken („THINK TB“)
– sofortige bakteriologische Abklärung
– Einleitung einer adäquaten Therapie
– sofortige Isolierung des Patienten mit vermuteter oder bestätigter
Tuberkulose
Hygienemanagement bei Tuberkulose mit multiresistenten Myobakterien 19

Grundsätze zur Verhütung einer
Infektion
Isolierung von Patienten mit infektiöser Tb
• auch der Verdacht auf infektiöse Tb sollte zur Isolierung führen
• wöchentliche bakteriologische Diagnostik ist zu empfehlen
• die Dauer der Isolierung ist von dem Verhalten des Patienten und
der Diagnostik abhängig
• MDR-Tb Patienten müssen immer in Einzelzimmern
untergebracht werden
Hygienemanagement bei Tuberkulose mit multiresistenten Myobakterien 20

Grundsätze zur Verhütung einer
Infektion
normalerweise kann die Isolierung nach 2 Wochen
aufgehoben werden, wenn das Übertragungsrisiko durch
• gute Therapiecompliance und Medikamentenverdräglichkeit
• Verschwinden von Fieber und Husten
• Verschwinden von Bakterien im Sputum
• kein Verdacht auf MDR-TB
abgenommen hat
Hygienemanagement bei Tuberkulose mit multiresistenten Myobakterien 21

Grundsätze zur Verhütung einer
Infektion
• Schutzmaßnahmen in Bereichen mit hohen Infektionsrisiko
–FFP2- oder FFP3-Masken für das Personal in
–Bronchioskopieräumen
–OPs
–Autopsiesälen
–Zimmern von MDR-Patienten
–HEPA-Filter, seperate Lüftungssysteme
–UV-Anlagen
–OP-Management
–Operationen an das Ende des Programms legen
» OP nach Ende der Operation als septisch kennzeichnen
–geeignete Desinfektionsmittel verwenden
Hygienemanagement bei Tuberkulose mit multiresistenten Myobakterien 22

Grundsätze zur Verhütung einer
Infektion
Personalschutzmaßnahmen
• keine Schwangeren
• Mitarbeiter mit geschwächtem Immunsystem (HIV, Diabetes,
Kortisontherapie)
• Betriebsärztliche Kontrolle
• Kontaktlisten
• Personalweiterbildung
–nur ein gut ausgebildetes Personal, bis hin zum
Raumpflegepersonal, kann sich richtig vor Infektionen schützen
Hygienemanagement bei Tuberkulose mit multiresistenten Myobakterien 23

technische Schutzmaßnahmen bei
der Isolierung von Patienten
diese Maßnahmen gelten vor allem bei MDR-Tb, sind jedoch auch
bei allen anderen infektiösen Tb-Formen zu empfehlen
•technische Raumlüftung mit mindestens 6-fachem Luftwechsel pro
Stunde (Frischluft ist der beste Schutz)
•Unterdruck des Isolierraums gegenüber den umgebenden Räumen
•geeignete Luftführung im Isolierraum (die Luft soll überall
hinkommen)
•die Abluft muss über geeignete Filter nach außen geführt werde
(HEPA)
•eine Schleuse sollte vorhanden sein, um den Druckanstieg im Raum
zu verhindern
Hygienemanagement bei Tuberkulose mit multiresistenten Myobakterien 24

technische Schutzmaßnahmen bei
der Isolierung von Patienten
Hygienemanagement bei Tuberkulose mit multiresistenten Myobakterien 25

technische Schutzmaßnahmen bei
der Isolierung von Patienten
Hygienemanagement bei Tuberkulose mit multiresistenten Myobakterien 26

organisatorische Maßnahmen bei
der Isolierung von Patienten
•der Isolierraum muss gekennzeichnet werden
•Zutrittsregelung für den Raum ist zu empfehlen
•Hygieneanweisungen für den Patienten sind nötig
– während des Hustens ist der Mund mit Zellstoff zu schützen
– produziertes Sputum ist in Zellstoff zu spucken und in einen
verschließbaren Sack zu verwerfen
– MDR-Patienten sollen während der Visite, Pflege und
Raumreinigung eine FFP1-Maske ohne Ausatemventil tragen
– Patienten sollen während des Transports zu Untersuchungen eine
FFP1-Maske ohne Ausatemventil tragen
Hygienemanagement bei Tuberkulose mit multiresistenten Myobakterien 27

Personenschutzmaßnahmen
während der Isolierung
•Arbeitnehmer müssen bei Betreten des Isolierraums geeignete
Atemschutzmasken tragen
– FFP2-Masken mit Ventil gelten als ausreichend bei „normalen“
Tuberkulose-Patienten
– bei MDR-Patienten sollten alle sich im Raum aufhaltenden
Personen eine FFP3-Maske mit Ventil tragen
•die Masken können/sollen
– mehrmals von der GLEICHEN Person verwendet werden
– richtig und dicht angelegt werden
– sauber und kontaminationsfrei aufbewahrt werden
– bei Verschmutzung gewechselt werden
Hygienemanagement bei Tuberkulose mit multiresistenten Myobakterien 28

Personenschutzmaßnahmen
außerhalb des Isolierzimmers
das Tragen von Atemschutz außerhalb
des Isolierzimmers wird empfohlen
•bei therapeutischen/diagnostischen Eingriffen
bei positiven- oder Verdachtspatienten
•Patiententransport
•Autopsien
•Labor
Schutzhandschuhe
•Transport oder Verarbeitung von Sekreten/Blut/Körperflüssigkeiten
Überschürzen
•bei möglicher Kontamination der Arbeitskleidung
Hygienemanagement bei Tuberkulose mit multiresistenten Myobakterien 29

Effizienz der Schutzmaßnahmen
Vor allem in den USA sind nach Einführung der beschriebenen
Schutzmaßnahmen Untersuchungen über deren Effizienz
durchgeführt worden
Blumberg et al. ermittelten in einen 1000-Betten-Spital in Atlanta
nach Einführung der CDC-Richtlinien, dass
• der Kontakt von nicht TB-Patienten mit infektiösen Patienten
von 4,5 auf 0,6 Kontakten pro Monat sank
• innerhalb des Untersuchungszeitraums von 6 Monaten die
Tuberkulinkonversionsrate beim Personal von 3,3% auf 0,4%
abnahm
• diese und andere Untersuchungen die Effizienz der eingeführten
Maßnahmen zeigen
Hygienemanagement bei Tuberkulose mit multiresistenten Myobakterien 30

Zusammenfassung
• MDR-Tb und „normale“-Tb sind in den meisten Situationen
krankenhaushygienisch gleich zu behandeln
– Einzelzimmerisolation des Patienten ist jedoch im Falle von
MDR-Tb immer durchzuführen
• der beste Schutz vor Infektion ist
– eine rasche Identifikation der Patienten ( THINK TB )
– eine Isolierung der Patienten
– eine adäquate Therapie unter Einbeziehung der
Laborinformationen
– Ausbildung der Arbeitnehmer über die Gefährdung
– persönliche Schutzmaßnahmen (Masken ...)
– technische Schutzmaßnahmen
Hygienemanagement bei Tuberkulose mit multiresistenten Myobakterien 31