Dr. Andreas Tecklenburg, Hannover

Weiterentwicklung des DRG-Systems
Dr. Andreas Tecklenburg
Vizepräsident/Leitender Ärztlicher Direktor der Medizinischen Hochschule
Hannover
Lieber Herr Debatin,
meine Damen und Herren!
Wir haben heute bereits gehört, dass das DRG-System ein lernendes System
ist. Nun gibt es lernende Systeme auf verschiedenen Stufen, doch das löst
nicht das Problem der immer knapper werdenden Ressourcen. Die Medizin
bringt in jedem Jahr echte Innovationen hervor, die einer Nicht-Steigerung
der finanziellen Mittel gegenüberstehen (Abb. 1), was zu einer Schere führt.
Medizinischer Fortschritt
Überdurchschnittl.
Leistungen
Landesbasisfallwert
Infrastrukturkosten
Verschwendung (!)
Kosten
„Diktierte Preise“
Budgets
Kein Wettbewerb
DRG (Erlöse)
Abb. 1: Verhältnis von Kosten und Erlösen aus den DRG
Wenn die Kosten schneller als die Erlöse steigen, schneiden sich beide Kurven,
und es kommt zu einer Schieflage. Eine aktuelle Rechnung, die Herr
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von der Schulenburg, ein Lehrstuhlinhaber für Versicherungsmathematik,
angestellt hat, belegt, dass die Kosten in der Universitätsmedizin pro Patient
und Fall jährlich um 6 % steigen (2,5 % Personalkosten, 1,5 % Sachkosten, 2
% medizinischer Fortschritt), wohingegen die Erlöse um nur 0,5 % steigen.
Damit fährt die Universitätsmedizin bildlich gesprochen mit Volldampf gegen
eine Betonwand. Alle Versuche, mit Managementverfahren gegen diese
Schere anzukämpfen, müssen scheitern, wie das gerade geschilderte Beispiel
der UKMG GmbH sehr deutlich gezeigt hat.
Die diktierten Preise des DRG-Systems kontrastieren zu den Problemen der
Universitätsmedizin. Die Universitätsklinika unterscheiden sich deutlich
von anderen Krankenhäusern, denn sie sind mit ganz wenigen Ausnahmen
Maximalversorger mit Forschungsauftrag und weisen ein wesentlich spezialisierteres
Spektrum (z. B. Lungen-Tx an der MHH) auf. Sie sind als Sekundär-
oder sogar Tertiärbetreuer darauf angewiesen, von anderen Krankenhäusern
Patienten zu übernehmen, die einer besonders aufwendigen Therapie
und Betreuung bedürfen. Das immer wieder angesprochene „Cherry Picking“
funktioniert bei den Universitätsklinika nicht. Das hat sich im vergangenen
Jahr bei der EHEC-Epidemie gezeigt, als die drei Universitätsklinika
Hamburg, Schleswig-Holstein und Hannover mit riesigem Aufwand die
Therapie der Patienten übernahmen. Dabei wurden die zusätzlichen Kosten
nicht vom System übernommen, den Klinika blieben die enormen Verluste.
Die Kritik der Krankenkassen an den hohen Kosten brachte eine sehr schädliche
Rückwirkung auf die Mitarbeiter, die sich mit Nachtarbeit und Überstunden
für die Betreuung der Patienten eingesetzt hatten.
Eine Mischkalkulation ist in der Universitätsmedizin praktisch nicht möglich,
kompliziertere Fälle können nicht finanziert werden. Das Preissystem
der DRG kehrt im übrigen die Lage sogar um, denn durch die höheren Kosten
an den Universitätsklinika, die zumindest teilweise in den DRG abgebildet
sind, erhalten die anderen nicht-universitären Krankenhäuser faktisch
einen Universitätszuschlag.
Das DRG-System entwickelt sich ständig weiter, seit 2004 erscheint in jedem
Jahr ein neuer Katalog. Die Kliniken können Eingaben machen, die dann
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vom InEK bewertet werden (Abb. 2), und das Verfahren funktioniert eigentlich
gut. Fairerweise muss man sagen, dass für die Universitätsklinika das
DRG-System grundsätzlich mehr Vorteile als Nachteile erbracht hat.
Prozeduren, Nebendiagnosen, Alter, ....
A B C D E F G
Bewertete DRG 1149 – frei verhandelbare DRG 40
Rein teilstationäre DRG 5 (davon bewertete 1)
Gesamt-Anzahl (2012) – 1193 DRG
Abb. 2: Schema zur Struktur des DRG-Systems in Deutschland
Die Kurve der Entwicklung des Systems ist aber nun asymptotisch auf einem
Spitzenlevel angekommen und geht nicht weiter, weil das ganze System der
DRG-Kalkulation auf der Gauß'schen Glockenkurve einer Normalverteilung
beruht und sich diese Normalverteilung auch in jedem einzelnen Krankenhaus
abbilden wird. Auch die universitäre Medizin hat eine Gauß'sche Normalverteilung
der Fälle, doch diese ist nach rechts verschoben (Abb. 3).
Durch diese Rechtsverschiebung liegt der Mittelwert der Fallschwere rechts
vom Mittelwert des InEK, und der Großteil der Patienten liegt mit den Kosten
im rot schraffierten Bereich außerhalb des vom InEK kalkulierten Systems.
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DRG-Erlös
Fallschwere
Nicht-universitäres Haus Universität Mehrkosten
Abb. 3: Realität der Verteilung der Fallschwere an einem Universitätsklinikum
Patienten mit seltenen Erkrankungen oder einer Kombination von Erkrankungen
werden hier nicht abgebildet, so z. B. die Kinder, die eine Lebertransplantation
benötigen. Deren Fallzahl ist zu klein, so dass das InEK
nicht bereit ist, diese Zahl zu kalkulieren. Somit erhalten die Universitätsklinika
dafür nur eine Erwachsenen-DRG, jedoch sind die Kinder doppelt so
lange auf einer Intensivstation und brauchen einen deutlich höheren Pflegeund
Betreuungsaufwand. Im Überschlag kostet eine Lebertransplantation im
Kindesalter etwa 30.000 Euro, die nicht finanziert werden.
An der MHH wurde diese Patientengruppe analysiert und nur die Patienten
dort eingerechnet, deren Kosten über 20.000 Euro lagen, aber weniger als 50
% der Kosten durch die DRG-Erlöse wieder einbrachten. Das sind an der
MHH etwa 250 bis 450 Fälle pro Jahr. Pro Fall entstand ein Defizit von
25.000 bis 30.000 Euro, was einer Unterdeckung von etwa 6,5 Mio. Euro entspricht
(Abb. 4). Zwar ist die Zahl dieser „Kosten-Ausreißer“ über die Jahre
etwas kleiner geworden, doch hat sich der durchschnittliche Aufwand kaum
vermindert. Diese Patienten müssen mehrfach operiert werden oder werden
vorbehandelt mit komplizierten Erkrankungen von außen übernommen.
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Abb. 4: Vergleich der Unterdeckung der Kosten an der MHH bei gesonderter Betrachtung
der Extremkostenfälle (EKF)
Dabei können schnell Minuserlöse von 70.000 Euro bei einem Patienten entstehen,
die nicht dem vorbehandelnden Krankenhaus, sondern dem Universitätsklinikum
zur Last fallen (Abb. 5).
Extremkosten-
Extremkosten-
Extremkosten-
Fälle mit ICU +
Fälle
Fälle mit ICU
Übern.v.extern
Fallzahl 249 162 29
Kosten Gesamt 11.205.405 € 7.627.101 € 1.738.311 €
Erlöse Gesamt 4.090.601 € 2.898.808 € 606.006 €
davon DRG-Erlöse 3.492.705 € 2.547.738 € 526.737 €
davon Zusatzentgelte 597.896 € 351.070 € 79.269 €
Unterdeckung -7.114.804 € -4.728.293 € -1.132.305 €
Unterdeckung pro Fall -28.574 € -29.187 € -39.045 €
Abb. 5: Unterdeckung der Extremkostenfälle in Fallzahlen und Summen
Die Komplexitätsrate (PCCL) ist bei diesen Fällen etwa doppelt so hoch wie
bei den übrigen Patienten (Abb. 6).
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Extremkosten-
Gesam tfälle
Extremkosten-
Extremkosten-
F ä lle m it IC U +
der MHH
Fälle
F ä lle m it IC U
Übern.v.extern
Fallzahl 43.723 249 162 29
Verw eildauer 8,3 41,5 42,3 45,0
Verw eildauer In te n s iv 0,7 7,1 11,0 19,9
OP pro Fall 0,6 6 ,6 8 ,0 8 ,3
Diagnosen pro Fall 6,3 14,1 14,6 16,1
*
PCCL 1,7 3 ,6 3 ,7 3 ,9
in te rn v e rle g t 12,1% 53,0% 67,3% 62,1%
externe Übernahme 6,3% 15,7% 17,9% 100,0%
Mortalität 1,8% 9,2% 12,3% 31,0%
Abb. 6: Verteilung der Extremkostenfälle bei Berücksichtigung des Patient Clinical
Complexity Level (PCCL)
Am Beispiel der Extracorporalen Membranoxygenierung (ECMO) werden
diese Probleme ganz besonders deutlich. Die ECMO wurde an der MHH in
den vergangenen Jahren bei der H1N1-Epidemie und bei der EHEC-
Epidemie eingesetzt. Eine komplette Intensivstation der MHH wurde für
diese Patienten genutzt und fiel damit für alle übrigen intensivpflichtigen
Patienten aus. Als Innovation wurden die Patienten dabei nicht sediert, sondern
blieben während der ECMO wach, was für die Patienten angenehmer
war und die Zahl der Komplikationen durch Sedation verminderte, aber
auch den Pflegeaufwand deutlich vergrößerte. Für die Kosten bedeutete das
aber, dass bei jedem dieser Patienten etwa 70.000 Euro weniger abgerechnet
werden konnten, denn der wache Anästhesie-Patient wird im DRG-System
so nicht abgebildet.
Ein ähnliches Problem der Intensivmedizin besteht bei den Dialysen. Bei einer
aktuell durchgeführten Befragung wusste etwa ein Drittel der Dialyseärzte
nicht oder nur ungenau, wieviel Volumen während der Dialyse überhaupt
gefiltert wird. Je näher man sich aber am Standard einer normalen Dialyse
bewegt, umso größer sind die Erlösverluste. So erscheint es, als würde
das DRG-System ein leitlinienkonformes Vorgehen bestrafen, denn die Leitlinien
werden durch die DRG nicht abgebildet.
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Welche Forderungen bestehen?
Wir brauchen eine Finanzierung der Extremkostenfälle, die die Schere zwischen
den Kosten und den Erlösen aufhebt und einen patientenbezogenen
Gesamtschweregrad berücksichtigt. Es muss möglich sein, für Kosten, die
mit mehr als 10.000 Euro über den Erlösen liegen, oder für Leistungen bei
einem PCCL > 3 eine Kostenerstattung zu beantragen.
Der „Innovationsstau“ bei den neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden
(NUB) führt zu weiteren Verlusten. Wenn am 1. August eines Jahres
ein neues Verfahren eingeführt und ein NUB-Antrag am 31. Oktober desselben
Jahres gestellt wird, wird darüber erst nach dem 1. Januar des Folgejahres
im InEK entschieden. Selbst bei einem positiven Bescheid muss nun
über die Innovation noch mit den Krankenkassen verhandelt werden, so
dass für den Zeitraum August bis Dezember ohne einen Erlös und bis zur
Bestätigung durch die Krankenkassen mit einem unsicheren Erlös gearbeitet
werden muss. Das Finanzierungssystem teilt somit Innovationen in einen
12-Monats-Rhythmus ein. Eine Einführung einer wirklichen Innovation
zum falschen Zeitpunkt bringt keinen finanziellen Nutzen, sondern verursacht
ein tatsächliches Defizit.
Wir können für die Weiterentwicklung des DRG-Systems aus Sicht der Universitätsklinika
folgende Forderungen formulieren:
• Innovationen müssen schneller finanziert und kontinuierlich in das
System eingeführt werden
• Für DRG-Ausreißer ab einer Mindestgröße von 10.000 Euro muss es
eine Lösung geben (z. B. durch einen Antrag an den MDK für die
Kostenerstattung)
• Einführung eines Zuschlages für die Aus- und Weiterbildung (wie
z. B. in Kanada) analog zur Finanzierung der Krankenpflegeschulen in
Deutschland
• Monistische Finanzierung (Bezahlung der Investitionen auch aus
Krankenkassengeldern), damit Investitionen gesichert sind
• Sonderregelungen für anerkannte Epidemien
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• Keine Mehrerlösausgleiche für unkontrollierbare Leistungen (z. B. Polytraumata,
Frühgeborene) und für politisch gewollte Leistungen (z. B.
Transplantationen)

Diskussion
Debatin
Wie wäre eine Verbesserung des DRG-Kataloges bei Kindern und Erwachsenen
möglich? Würde die Reduktion der inzwischen über 1.000 DRG-
Ziffern einen Vorteil bringen?
Tecklenburg
Die vollständige Herausnahme aller Kinder-DRG und damit die Schaffung
eines einheitlichen DRG-Kataloges und die zusätzliche Bezahlung eines Alterszuschlages
wäre eine einfache Lösung. Dieser Alterszuschlag wäre beim
Neugeborenen entsprechend hoch und würde mit dem Lebensalter degressiv
abnehmen. Eine damit dann auch verbundene Reduktion der DRG-Ziffern
würde günstig sein, da sie die Fehlerträchtigkeit des Systems vermindern
würde. Zudem setzt das DRG-System ein „incentive“, was entsprechend
durch ein „upcoding“ ausgenutzt wird. Einfachere Systeme sind transparenter
und unterbinden einen solchen Missbrauch.
Marsch
Mit der Einführung eines totalen Wettbewerbes wurde eine Einführung des
Kostenerstattungsprinzips ausgeschlossen. Wo bestehen denn seitens der
Politik Chancen der Umsetzung eines derartigen Vorschlages?
Tecklenburg
Es besteht Anlass für Optimismus, denn die ständige Anmahnung dieser
Probleme in den entsprechenden Kreisen ließ bereits erkennen, dass man
von einer Akzeptanz nicht weit entfernt ist. Es geht dabei um eine relativ
kleine Zahl von Fällen und nicht um den Umbau des gesamten Systems.
Koch
Die Analysen am UKE zur EHEC-Epidemie zeigten, dass zwar die Kosten zu
einem Teil durch die Krankenkassen refinanziert wurden – jedoch nicht in
vollem Umfang. Dennoch ist aber durch die Umorganisation des Krankenhausbetriebes
und die Image-Effekte ein Umsatzeinbruch von geschätzt zehn
Mio. Euro entstanden, der nicht ersetzt wurde.
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Tecklenburg
Das trifft auch für die MHH zu, wo infolge der Betreuungserfordernisse eine
internistische Intensivstation nur für EHEC-Patienten genutzt werden
musste.
Blasberg
Das DRG-System ist so komplex, dass sehr genaue Summen bis zu Cent-
Beträgen und bereits zahlreiche Zuschläge vorgegeben werden, dennoch sind
sehr unterschiedliche Diagnosen in einer Gruppe zusammengefasst.
Tecklenburg
Das DRG-System ist nicht als Diagnose-Statistik gedacht und zu verwenden.
Vielmehr wurden die DRG nach einem ökonomisch vergleichbaren Aufwand
aufgestellt.
Debatin
Es gab einen gigantischen Administrationsaufwand zur Erfassung und Verarbeitung
der Daten im DRG-System. In Frankreich hatte man einen Aufwand
von damals zehn Mrd. alten Franc für die Einführung des DRG-
Systems kalkuliert. Für Deutschland wurden solche Zahlen nicht kommuniziert.
Tecklenburg
Die sinkende Zahl von Beratungen zum DRG-System zeugt von der Etablierung
und Praktikabilität.
Neugebauer
Wie kann mit den neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden
(NUB) die Patientenkommunikation abgebildet werden?
Tecklenburg
Solche Überlegungen sind zu begrüßen, denn das DRG-System zwingt zu
einer Behandlung von immer mehr Patienten in immer kürzerer Zeit. Die
Medizin kann aber nicht wie ein Industriebetrieb die Taktzeiten immer weiter
verkürzen. Die Patienten bemerken und beklagen den geringer werdenden
Kontakt zu Ärzten und Pflegepersonal und die Mitarbeiter sind mit ihrem
Beruf unzufrieden, denn sie spüren den immer kürzer werdenden Kontakt
zum Patienten als Mangel, unabhängig von der überbordenden Bürokratie.
Das gilt ganz besonders für „sprechende Disziplinen“, wie die Kinderund
Jugendmedizin.
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Debatin
Gerade bei den komplexen Fällen wird die Patientenzuwendung überhaupt
nicht abgebildet. Der aus der Betriebswirtschaft der Industrie übernommene
Ansatz ist dort ganz besonders falsch.
Schrade
Die Universitätsmedizin hat immer versucht, das DRG-System so zu verbessern,
dass sich dieses System für die Universitäten günstig dargestellt hat.
Diese Meinung hat sich in den Köpfen der Politik auch festgesetzt. Nun erfolgt
ein argumentatorischer Schwenk auf „ungünstig“. Man sollte sich auf
einige wenige Punkte beschränken und diese der Politik dann auch begründet
darlegen. Die im Referat vorgestellte Liste erscheint zu lang und wird so
keine Akzeptanz erfahren.
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