Antrag auf Unterhaltsvorschuss - Hochsauerlandkreis
Antrag auf Unterhaltsvorschuss - Hochsauerlandkreis
Antrag auf Unterhaltsvorschuss - Hochsauerlandkreis
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<strong>Antrag</strong> <strong>auf</strong> Unterhaltsleistung<br />
nach dem <strong>Unterhaltsvorschuss</strong>gesetz<br />
Eingangsstempel der Behörde<br />
Formular in Druck- oder Blockschrift ausfüllen<br />
1. <strong>Antrag</strong> für das eheliche Kind / die ehelichen Kinder das nichteheliche Kind / die nichtehelichen Kinder<br />
Name, Vorname Geburtsdatum Geburtsort<br />
Name, Vorname Geburtsdatum Geburtsort<br />
Name, Vorname Geburtsdatum Geburtsort<br />
vom Tag der <strong>Antrag</strong>stellung an auch schon für die Zeit vor dem Tag der <strong>Antrag</strong>stellung und zwar vom<br />
Staatsangehörigkeit der Kinder: deutsch andere Staatsangehörigkeit:<br />
Datum<br />
an<br />
2. <strong>Antrag</strong>stellerin Mutter Vater<br />
Name, Vorname Geburtsdatum Geburtsort<br />
Anschrift<br />
ledig verheiratet getrennt lebend geschieden verwitwet<br />
Telefon<br />
Datum<br />
eingetragene (gleichgeschlechtliche) Lebenspartnerschaft<br />
Sorgerecht: gemeinsam alleiniges<br />
Staatsangehörigkeit: deutsch andere Staatsangehörigkeit:<br />
Sofern nicht deutsche<br />
Staatsangehörigkeit:<br />
<strong>Antrag</strong> <strong>auf</strong> Asyl<br />
wurde gestellt Aufenthaltserlaubnis liegt vor, und zwar unbefristet befristet bis:<br />
3. Anderer, barunterhaltspflichtiger Elternteil<br />
Zu- / Vorname Geburtsdatum Geburtsort<br />
Anschrift<br />
ledig verheiratet getrennt lebend geschieden verwitwet<br />
Telefon<br />
Datum seit<br />
verstorben eingetragene (gleichgeschlechtliche) Lebenspartnerschaft<br />
Staatsangehörigkeit:<br />
Beruf arbeitslos seit in Anstalt lebend seit Krankenkasse<br />
Arbeitgeber / Anstalt (Name, Anschrift)<br />
monatlicher Durchschnittslohn (netto)<br />
4. Angaben zum Kind / zu den KIndern<br />
Die Vaterschaft<br />
ist festgestellt ja nein<br />
Die Ehelichkeit des Kindes / der Kinder<br />
wird angefochten durch Ehemann Ehefrau<br />
Das Kind lebt / Die Kinder leben bei der Muttter beim Vater seit<br />
Die Hausgemeinschaft der Eltern des Kindes / der Kinder ist beendet seit dem<br />
Es besteht eine Beistandschaft / Amtsvormundschaft ja nein<br />
5. Angaben zum Unterhalt<br />
Unterhalt ist noch nicht festgesetzt<br />
Eine Klage ist anhängig beim Amtsgericht:<br />
Klage ist in Vorbereitung durch Rechtsanwalt:<br />
51.01 11/08 indd<br />
vom<br />
Unterhalt ist<br />
festgesetztfest monatlich DM / EUR ab durch Urkunde Urteil Beschluss Vereinbarung Vertrag<br />
AZ.:<br />
Jugendamt Amtsgericht Anwalt / Notar Name, Ort
noch 5. Angaben zum Unterhalt<br />
Zahlung erfolgte bisher nicht unregelmäßig regelmäßig, aber:<br />
Letzte Zahlung: EUR am Unterhaltsrückstand EUR<br />
Zahlungseingang der<br />
letzten drei Monate<br />
1.<br />
am<br />
Vom familienfernen unterhaltspflichtigen Elternteil werden gezahlt:<br />
EUR<br />
2.<br />
am<br />
EUR<br />
für den Zeitraum<br />
vom<br />
3.<br />
am<br />
bis<br />
EUR<br />
- Schulden für die Wohnung, in dem das Kind lebt / die Kinder leben ja nein<br />
- Beiträge für Betreuung in Kindertageseinrichtungen und der Kindertagespflege ja nein<br />
- Beiträge für Musikunterricht o. ä. ja nein<br />
6. Angaben zum Kindergeld u. a. Leistungen<br />
Kindergeld bzw. kindergeldähnliche<br />
Leistung: ist beantragt wird bezogen durch <strong>Antrag</strong>steller/in anderen Elternteil dritte Person<br />
Das Kind hat / Die Kinder haben<br />
Anspruch <strong>auf</strong> Waisenrente<br />
bzw. Schadensersatzleistung<br />
bei der:<br />
Anschrift des Renten- / Versicherungsträgers, Versicherungsnummer und Aktenzeichen<br />
Sozialhilfe für das Kind /<br />
die Kinder ist beantragt wird bezogen. Zuständiges Sozialamt:<br />
<strong>Unterhaltsvorschuss</strong><br />
wurde für das Kind / die<br />
Kinder schon einmal<br />
beantragt / gewährt<br />
ja beim Jugendamt: für den Zeitraum von:<br />
nein<br />
bis<br />
7. <strong>Unterhaltsvorschuss</strong> soll gezahlt werden <strong>auf</strong><br />
Bank / Geldinstitut Kto. BLZ<br />
Kontoinhaber<br />
8. Sonstige Angaben<br />
-z. B. Grund der Unterhaltsverweigerung; Hinweise, die zum Auffinden des Unterhaltspflichtigen oder zur Heranziehung zum Unterhalt führen; welche<br />
Bemühungen zur Sicherung des Unterhaltsanspruchs des Kindes / der Kinder unternommen wurden. Leben noch andere ehegemeinsame Kinder<br />
beim anderen Elternteil?<br />
9. Schlusserklärung<br />
Ich versichere die Richtigkeit meiner Angaben und verpflichte mich, alle Änderungen unverzüglich mitzuteilen, die für die Leistung nach<br />
dem <strong>Unterhaltsvorschuss</strong>gesetz von Bedeutung sind. Mir ist bekannt, dass eine Verletzung dieser Pflichten als Ordnungswidrigkeit geahndet<br />
werden kann.<br />
Das Merkblatt zum <strong>Unterhaltsvorschuss</strong>gesetz habe ich erhalten.<br />
Ich erteile gleichzeitig bis <strong>auf</strong> Widerruf der zuständigen Behörde mein Einverständnis, die für die Durchführung des UVG erforderlichen<br />
Auskünfte einzuholen und die notwendigen Daten <strong>auf</strong> Datenträgern abzuspeichern. Eine Weitergabe der gespeicherten Daten ist nur im<br />
Rahmen des § 14 Datenschutzgesetz NW (DSG NW) in Verbindung mit §§ 67 bis 73 SGB X gestattet.<br />
Soweit mir Angaben zum anderen Elternteil und zum Unterhalt nicht bekannt sind, erteile ich hiermit mein Einverständnis, die Akte der<br />
Amtsvormundschaft bzw. Unterhaltsbeistandschaft hinzuziehen.<br />
Ort, Datum<br />
Unterschrift<br />
51.01 r 11/08 indd
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