Ausgabe März 2002 - Antibiotika - bei der NÖGKK

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THERAPIE-TIPPS
Nr. 6 März 2002
ANTIBIOTIKA
Eine der häufigsten Aufgabenstellungen in der Allgemeinpraxis ist die Therapie
banaler Infekte. Es gibt kaum einen Erwachsenen, der nicht zumindest einmal
während eines Jahres daran erkrankt. Volkswirtschaftlich gesehen ist der
Schaden, der durch die infektbedingten Arbeitsausfälle entsteht, beträchtlich.
Der Arzt ist in jedem Einzelfall gefordert zu entscheiden, ob der Einsatz von
Antibiotika sinnvoll bzw. notwendig ist. Neben rein medizinischen Faktoren
müssen auch profane Überlegungen in den Entscheidungsprozess
miteinbezogen werden. Ist die regelmäßige Einnahme des Medikamentes
gewährleistet? Kann zugewartet werden, oder steht ein Wochenende bevor, das
eine kurzfristige Kontrollvisite verhindert?
Nicht zu vergessen ist auch die individuelle Einstellung des Patienten zur
Antibiotikaeinnahme.
Compliance
Viele Patienten fordern in Unkenntnis der Tatsache, dass ein Großteil dieser
Erkrankungen durch Viren verursacht wird, Antibiotika. Sie erhoffen sich durch
die Einnahme einerseits ein schnelleres Abklingen der Symptome und
andererseits auch eine Verkürzung der Arbeitsunfähigkeit. Eine andere
Patientengruppe deren Krankheitsbild den Einsatz von Antibiotika erforderlich
machen würde, lehnt diese ab. Der häufigste Grund ist die Angst vor
Nebenwirkungen. Besonders problematisch ist es, wenn die Antibiotikatherapie
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zwar begonnen wird, der Patient aber mit der Begründung, die Medikamente
seien „zu stark“, eigenmächtig nur die halbe Dosis einnimmt. Oft wird sofort nach
Symptombesserung, ohne Rücksprache mit dem behandelnden Arzt, die
Medikation abgesetzt. Häufig liegt hier die Ursache der sogenannten
Therapieversager. Auch bewirkt die unvollständige Abtötung der Erreger eine
ideale Voraussetzung für die Selektion resistenter Keime.
In diesen Fällen ist der Arzt gefordert durch umfassende Aufklärung eine
entsprechende Compliance zu erreichen. Der Patient sollte verstehen, warum bei
oralen Antibiotika das Dosierungsintervall und der richtige Einnahmezeitpunkt für
die erfolgreiche Therapie unumgänglich sind. Es muss auch klargestellt werden,
dass die vorgeschriebene Einnahmedauer unbedingt einzuhalten ist.
Wahl des Antibiotikums - Resistenz
Im ambulanten Bereich muss fast immer ohne Erregernachweis mit einer
Antibiotikatherapie begonnen werden. Diese als „ungezielte“ Therapie
bezeichnete Vorgehensweise muss natürlich „kalkuliert“ erfolgen. Zur
„kalkulierten“ Chemotherapie gehört, dass bei der Auswahl der Antibiotika deren
antibakterielle Aktivität, die Pharmakokinetik, die Infektionslokalisation, das
mögliche Erregerspektrum und die derzeitige Resistenzsituation sorgfältig
berücksichtigt werden 1 . Um Informationen über die aktuelle Resistenzsituation
der häufigsten Erreger wichtiger Krankheitsgruppen gegenüber klinisch
relevanten Antibiotika zu erhalten, werden in regelmäßigen Abständen
entsprechende Multicenter-Studien durchgeführt. Diese ergeben in Österreich
eine noch sehr günstige Lage gegenüber Penicillinen und Cephalosporinen. Die
Daten der Makrolide zeigen aber deutlich, dass es auch in Österreich bereits
teilweise zu Resistenzbildung der Pneumokokken gekommen ist. 2
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Abbildung 1: Anzahl der Packungen für NÖGKK-Versicherte,
ausgewertet nach Antibiotikagruppen
Packungen
140.000
120.000
100.000
80.000
60.000
40.000
20.000
Penicilline
Breitbandpenicilline
Cephalosporine
Tetracycline
Gyrasehemmer
Makrolide
Trimethoprim
Andere Antibiotika
0
4Q1999/
1Q2000
2Q2000/
3Q2000
4Q2000/
1Q2001
In Niederösterreich ist, wie auch aus Abbildung 1 hervorgeht, die Gesamtzahl der
Antibiotikaverordnungen zwar leicht rückläufig, der Trend zur Verordnung von
Makroliden jedoch ungebrochen.
Eine große retrospektive Studie an mehr als 29 000 Patienten zeigte zB, dass
der Einsatz der teuren sogenannten second-line Antibiotika, bei der Behandlung
der akuten unkomplizierten Sinusitis, keine statistisch signifikanten Vorteile
gegenüber den älteren und kostengünstigeren first-line Antibiotika erbrachte. Die
durchschnittlich errechneten Therapiekosten differierten jedoch beträchtlich. 3
An dieser Stelle darf nicht unerwähnt bleiben, dass bereits eine breite Palette an
generischen Antibiotika verfügbar ist.
Penicillinallergie
Bei der Anamneseerhebung wird von relativ vielen Patienten eine
Penicillinallergie angegeben, die sich bei genauer Befragung oft als andere
Nebenwirkung wie Diarrhoe herausstellt. Bei der Durchführung der
entsprechenden Hauttests wurde nur in 10 - 20 % der Fälle tatsächlich ein
positives Ergebnis gefunden. Bei negativer Anamnese war der Prozentsatz der
positiven Hauttestung 5 %. Bei negativem Hauttest (aber positiver
Allergieanamnese) kam es bei der Gabe von Penicillin nur bei 2 % der Patienten
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zu allergischen Reaktionen, wobei in keinem Fall ein bedrohlicher Zwischenfall
beobachtet wurde. Diese Zahlen wurden in drei voneinander unabhängigen
Evidence-Based-Analysen erhoben. Es wird darin auch die Forderung nach einer
strukturierten Dokumentation der allergischen Reaktionen erhoben, um zwischen
echten Allergien und unspezifischen Reaktionen unterscheiden zu können.
Fragen, die bei Erhebung einer Allergieanamnese gestellt werden sollten:
• Alter beim Auftreten der Reaktion?
• Erinnert sich der Patient selbst an die allergische Reaktion bzw. von wem
stammt seine Information?
• Welches Zeitintervall lag zwischen Therapiebeginn und Auftreten der
Reaktion?
• Welche Symptome waren vorhanden?
• Was wurde wegen der allergischen Reaktion unternommen?
• Was war der Grund der Therapie?
• Welche Medikamente wurden gleichzeitig oder unmittelbar davor
eingenommen und warum?
• Was passierte nach Absetzen der Therapie?
• Wurden andere Antibiotika vor oder nach der allergieauslösenden Medikation
eingenommen und wenn ja, was war das Resultat? 4
In der Folge sollen einige häufig auftretende Infektionskrankheiten und deren
Therapie kurz dargestellt werden:
Akute Otitis media
Symptome der akuten Otitis media
‣ Ohrschmerzen
‣ Paukenerguss mit Schalleitungsschwerhörigkeit
‣ Fieber
‣ Beeinträchtigung des Allgemeinbefindens
‣ Typischer Trommelfellbefund
‣ Ohrzwang und Ernährungsstörungen bei Kleinkindern
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Welche Erreger sind zu erwarten?
80 % viral, nur 20 % bakterielle Superinfektion 5 durch Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae, A-Streptokokken, Staphylococcus aureus
und Moraxella catarrhalis.
Welche allgemeinen Maßnahmen sind zielführend?
1. Abschwellende Nasentropfen: diese führen zu einer Verbesserung der
Belüftung im Mittelohr und vorhandenes Sekret kann über die Eustachische
Röhre abfließen (keine Ohrentropfen).
2. Analgetika/Antiphlogistika
Welches Antibiotikum stellt das Mittel der 1. Wahl dar?
‣ Cephalosporine
‣ Amoxicillin mit oder ohne Clavulansäure
‣ Alternativen: Makrolide bei Penicillinallergie, neuere Fluorchinolone
Wie lange sollte die Antibiotikatherapie durchgeführt werden?
‣ 5 Tage bei der unkomplizierten akuten Otitis 6
‣ längere Therapie nur bei Kinder unter 2 Jahren oder Risikopatienten (z.B.
rezidivierende Otitiden) 7
20,00
15,00
10,00
€ 11,-- € 11,50
€ 11,--
€ 14,50
5,00
0,00
Aminopenicilline
Aminopenicilline+
β-Lactamaseinhibitor
Cephalosporine
Makrolide
Legende: Kosten einer 5-tägigen peroralen flüssigen Therapie der akuten
unkomplizierten Otitis media bei einem 18 kg schweren Kind
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Akute Angina Tonsillaris
Symptome der bakteriellen Tonsillitis
‣ Plötzlicher Beginn mit hohem Fieber
‣ Kopfschmerzen
‣ Schluckbeschwerden
‣ Speichelfluss
‣ Rötung und Schwellung der Gaumenmandel mit oder ohne Beläge
‣ Petechien am weichen Gaumen
‣ Bei Kindern auch Erbrechen und Bauchschmerzen
Welche Erreger sind zu erwarten?
In etwa 95 % der Fälle sind Streptokokken der Gruppe A die Erreger der
bakteriellen Angina Tonsillaris. 8 Sehr selten Haemophilus influenzae,
Staphylokokken oder Pneumokokken.
Welches Antibiotikum stellt das Mittel der 1. Wahl dar?
‣ Penicillin V
Wegen der möglichen Folgeerkrankungen wie Rheumatisches Fieber oder
Streptokokken Glomerulonephritis sollte sobald als möglich mit einer
antibiotischen Therapie begonnen werden.
Mittel der ersten Wahl stellt auf Grund des Erregerspektrums Penicillin V dar. Es
wirkt gezielt, schont dabei die übrige Körperflora und es gibt praktisch keine
resistenten Isolate bei Streptokokken. Auch bei möglicherweise notwendiger
Erhöhung der Dosis besteht eine gute Verträglichkeit. 9
Alternativen: Cephalosporine, Makrolide
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Wie lange soll die Antibiotikatherapie durchgeführt werden?
10 Tage
60,00
50,00
40,00
€ 42,--
€ 47,--
30,00
20,00
€ 18,50
10,00
0,00
Penicilline Makrolide Cephalosporine
Legende: Kosten einer 10-tägigen Therapie der
Angina Tonsillaris bei einem Erwachsenen
Akute eitrige Sinusitis
Symptome der akuten eitrigen Sinusitis
‣ Tief sitzender, dumpfer und bohrender Kopf- und Gesichtsschmerz –
Verstärkung durch Bücken und Pressen
‣ Behinderung der Nasenatmung
‣ Purulentes Sekret
Welche Erreger sind zu erwarten?
Häufig Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae;
selten Staphylokokken, Streptococcus pyogenes, Moraxella catarrhalis, u.a.
Welche allgemeinen Maßnahmen sind zielführend?
1. Abschwellende Nasentropfen: wichtig sind v.a. die Aufklärung über die
richtige Applikation - in Rückenlage mit überstrecktem Kopf - sowie die
Beschränkung der Therapiedauer auf 10 Tage („Privinismus“)
2. Analgetika/Antiphlogistika
3. Nasenspülung mit salinen Lösungen
4. Dampfinhalation oder Rotlichtbestrahlung (immer nach Applikation der
Nasentropfen)
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Welches Antibiotikum stellt das Mittel der 1. Wahl dar?
‣ Cephalosporine
‣ Amoxicillin mit oder ohne Clavulansäure
‣ Alternativen: Makrolide, Clindamycin oder Fluorchinolone 1
Wie lange soll die Antibiotikatherapie durchgeführt werden?
7 – 14 Tage 10
50,00
40,00
€ 40,--
30,00
20,00
10,00
€ 14,--
0,00
Aminopenicilline
Cephalosporine
Legende: Kosten einer 10- tägigen Antibiotikatherapie der
akuten Sinusitis bei einem Erwachsenen.
Harnwegsinfekt
Symptome des akuten unkomplizierten Harnwegsinfekts
‣ Dysurie und/oder Pollakisurie
‣ Schmerzen im Unterbauch
‣ Unklares Fieber
‣ Kontinenzprobleme
Welche Erreger sind zu erwarten?
60 – 80 % E. coli, je 5 % Enterokokken, Proteus, Klebsiella, Enterobacter und
Pseudomonas aeruginosa 11
Welche allgemeinen Maßnahmen sind zielführend?
1. Erhöhte Trinkmenge
2. Wärmeapplikation bei Schmerzen
3. Ev. Analgetika und/oder Spasmolytika
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Welches Antibiotikum stellt das Mittel der 1. Wahl dar?
‣ Trimethoprim und Co-trimoxazol
Welchem von den Beiden der Vorzug gegeben werden soll, wird in der Literatur
kontroversiell diskutiert 12 13 .
Alternativen: Cephalosporine, Gyrasehemmer
Wie lange soll die Antibiotikatherapie durchgeführt werden?
1. Einmaltherapie (= One-shot-Therapie) allerdings weniger sicher als die
2. Kurzzeittherapie über 3 Tage
20,00
15,00
€ 16,--
10,00
5,00
€ 3,70
0,00
Trimethoprim
Gyrasehemmer
Legende: Kosten der 1-3-tägigen Antibiotikatherapie des
akuten unkomplizierten Harnwegsinfektes bei einem Erwachsenen
Übersicht oraler Antibiotika in fester Form (lt. HMV Stand 1/2002)
Penicilline Zusammensetzung Name
Phenoxymethylpenicillin Ospen®
Phenoxymethylpenicillin-
Kalium
Megacillin®
Penbene®
Penstad V®
Pen V®
Star Pen®
Breitbandpenicilline Zusammensetzung Name
Amoxicillin
Amoxihexal®
Amoxilan®
Amoxistad®
Clamoxyl®
Eramox®
Gonoform®
Ospamox®
Supramox®
Bacampicillin HCl Penglobe®
Flucloxacillin
Floxapen®
Pivmecillinam HCl Selexid®
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-
Breitbandpenicilline mit
Betalaktamasehemmer
Zusammensetzung
Amoxicillin,
Clavulansäure
Name
Sultamicillin
Cephalosporine Zusammensetzung Name
Cefaclor
Amoclan®
Amoxicomp®
AmoxiPlus®
Augmentin®
Clavamox®
Xiclav®
Unasyn®
CEC Hexal®
Ceclor®
Cefastad®
Cefadroxil
Duracef®
Cefalexin
Cephalobene®
Keflex®
Ospexin®
Sanaxin®
Cefixim
Aerocef®
Tricef®
Cefpodoxim
Biocef®
Otreon®
Cefuroxim
Zinnat®
Tetracycline Zusammensetzung Name
Doxycyclin
Doxybene®
Doxycyclin®
Doxydyn®
Doxyhexal®
Doxystad®
Supracyclin®
Vibramycin®
Minocyclin
Auramin®
Minocin®
Minostad®
Gyrasehemmer Zusammensetzung Name
Ciprofloxacin
Ciproxin®
Fleroxacin
Quinodis®
Levofloxacin
Tavanic®
Lomefloxacin
Uniquin®
Moxifloxacin
Avelox®
Norfloxacin
Floxacin®
Norfloxacin®
Urobacid®
Zoroxin®
Ofloxacin
Tarivid®
Makrolide Zusammensetzung Name
Azithromycin
Zithromax®
Clarithromycin
Klacid®
Erythromycin
Eryhexal®
Erystad®
Erythrocyn®
Erythromycin®
Meromycin®
Josamycin
Josalid®
Roxithromycin
Roxithrostad®
Roxithromycin®
Rulide®
Spiramycin
Rovamycin®
Trimethoprim Zusammensetzung Name
Trimethoprim
Motrim®
Solotrim®
Trimethoprim®
Triprim®
Sulfonamid-
Zusammensetzung Name
Kombinationen
Trimethoprim/
Sulfamethoxazol
Bactrim®
Cotribene®
Cotrimoxazol®
Eusaprim®
Oecotrim®
Trimethoprim/Sulfametrol Lidaprim®
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- 11
-
Andere Antibiotika Zusammensetzung Name
Clindamycin
Clindac®
Clindamycin®
Dalacin®
Lanacine®
Fosfomycin
Monuril®
Fusidinsäure Natriumsalz Fucidin®
Metronidazol
Anaerobex®
Metronidazol®
Trichex®
Paromomycin
Humatin®
Rifampicin
Rifoldin®
Rimactan®
Die preisgünstigsten Präparate je Wirkstoff sind grün dargestellt.
Packungen und Kosten der NÖGKK für Antibiotika
(10/2000 bis 3/2001)
Ausgaben in Mio. EURO
2,1
1,8
1,5
1,2
0,9
0,6
0,3
27.200
79.400
Packungen
51.600
15.300
36.900
97.600
14.900
110
90
70
50
30
10
0,0
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Penicilline
Breitbandpenicilline
Cephalosporine
Ausgaben
Tetracycline
Gyrasehemmer
Packungen
Makrolide
Trimethoprim
1 Naber K.G., Vogel F. et.al., Rationaler Einsatz oraler Antibiotika in der Praxis
Empfehlungen einer Expertenkommission der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e.V.
Chemotherapie Journal 1998 (7) 1: 16-26
2 Gattringer R.,Mrass P.E., Buxbaum A., Graninger W. et.al.
Wirksamkeit von Cefpodoxim und anderen oralen Antibiotika gegenüber Erregern von
Atemwegsinfektionen in Österreich Antibiotika Monitor 5/6/00
www.ahc-net.at/001/antibiotika_monitor/56_00_4htm
3 Piccirillo Jay F., Mager Douglas E., et.al.; Impact of First-Line vc Second-Line Antibiotics for
the Treatment of Acute Uncomplicated Sinusitis
JAMA 2001 (286) 15 : 1849-1856
4 Salkind Alan R. et.al., Is This Patient Allergic to Penicillin? An Evidence-Based Analysis of the
Likelihood of Penicillin Allergy
JAMA 2001 (285) 19 : 2498-2505
5 Vogel F. et.al., Rationaler Therapie bakterieller Atemwegsinfektionen - Empfehlungen einer
Expertenkommission der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chermotherapie e.V.
Chemotherapie Journal 2000 (9) 1: 3-23
6 Kozyrskyj A. et.al, Treatment of Acute Otits Media With Shortened Course of Antibiotics
./12

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-
JAMA 1998 (279) 21: 1736-1742
7 Adam D., Tröster K.; Kurzzeittherapie bei bakteriellen Infektionen im HNO- und
Atemwegsbereich mit oralen Antibiotika
Chemotherapie J 2001 (10) 4: 128-132
8 Mittermayer H., Antibiotika Monitor 2000 3: 6
www.ahc-net.at
9 Graninger W, Antibiotika Monitor 2000 3: 6
www.ahc-net.at
10 Initiative Arznei und Vernunft Vernünftiger Umgang mit Medikamenten - Infekt 1/1998
11 Simon C., Stille W., Antibiotika Therapie in Klinik und Praxis
10. Aufl. Schattauer 2000 : 492
12 Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin
AWMF Nr. 053/ 001/ 3
13 Scholz H., Schwabe U., Taschenbuch der Arzneibehandlung
11.Aufl. G.Fischer 1997 :526)